Ankilozirajući spondilitis i bol u leđima

Ankilozantni spondilitis, ili Behterevljeva bolest, sistemska je bolest koju karakterizira upala aksijalnog skeleta i velikih perifernih zglobova, noćna bol u leđima, ukočenost leđa, pogoršanje kifoze, konstitucijski simptomi i prednji uveitis. Dijagnoza zahtijeva radiografski dokaz sakroiliitisa. Liječenje uključuje NSAID-e ili antagoniste faktora tumorske nekroze i fizičku potporu za održavanje pokretljivosti zglobova.

Ankilozirajući spondilitis je tri puta češći kod muškaraca nego kod žena, s početkom najčešće između 20. i 40. godine života. 10 do 20 puta je češći kod srodnika prvog stupnja nego u općoj populaciji. Rizik od razvoja ankilozantnog spondilitisa kod srodnika prvog stupnja koji nose alel HLA-B27 iznosi oko 20%. Povećana učestalost HLA-B27 kod bijelaca ili HLA-B7 kod crnaca ukazuje na genetsku predispoziciju. Međutim, stopa podudarnosti kod jednojajčanih blizanaca iznosi oko 50%, što ukazuje na ulogu čimbenika okoliša. U patofiziologiji bolesti sugerira se imunološki posredovana upala.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kako se manifestira ankilozirajući spondilitis?

Na početku je najčešći simptom bol u leđima, ali bolest može započeti i u perifernim zglobovima, posebno kod djece i žena, rijetko s akutnim iridociklitisom (iritis ili prednji uveitis). Ostali rani simptomi i znakovi mogu uključivati smanjeni opseg pokreta prsnog koša zbog generaliziranog oštećenja kostovertebralnih zglobova, subfebrilno stanje, umor, anoreksiju, gubitak težine i anemiju.

Bol u leđima često se javlja noću i varira u intenzitetu, s vremenom postaju konstantnija. Jutarnja ukočenost, koja se obično ublažava aktivnošću, i grč paraspinalnih mišića razvijaju se postupno. Savijanje tijela ili položaj nagnut prema naprijed ublažava bol i grč paraspinalnih mišića. Stoga je kifoza česta kod neliječenih pacijenata. Može se razviti teški artritis zgloba kuka. U kasnijim fazama pacijenti doživljavaju povećanu kifozu, gubitak lumbalne lordoze i fiksni položaj nagnut prema naprijed koji narušava ventilacijski kapacitet pluća i onemogućuje ležanje na leđima. Mogu se razviti deformirajuća artroza i tendinitis Ahilove tetive.

Sistemska manifestacija bolesti javlja se u 1/3 pacijenata. Recidivirajući akutni prednji uveitis je čest, ali obično prolazi sam od sebe. Rjeđe ima produljeni tijek i uzrokuje smanjenje vida. Neurološke znakove povremeno uzrokuju kompresijska radikulopatija ili išijas, prijelomi ili subluksacije kralježaka, sindrom cauda equina. Kardiovaskularne manifestacije mogu uključivati aortnu insuficijenciju, aortitis, perikarditis, poremećaje srčane vodljivosti, koji mogu biti asimptomatski. Dispneja, kašalj i hemoptiza mogu biti posljedica netuberkulozne fibroze i šupljina u gornjim režnjevima pluća, a tome se može pridružiti i sekundarna infekcija (aspergiloza). Rijetko ankilozantni spondilitis uzrokuje sekundarnu amiloidozu. Potkožni čvorići se ne javljaju.

Druge spondiloartropatije

Druge spondiloartropatije mogu se razviti u vezi s gastrointestinalnim bolestima (ponekad nazvanim gastrointestinalnim artritisom), kao što su upalni enteritis, kirurška anastomoza i Whippleova bolest. Juvenilna spondiloartropatija je asimetrična, najizraženija u donjim ekstremitetima i najčešće se javlja između 7. i 16. godine života. Spondiloartropatija se može razviti kod pacijenata bez karakterističnih obilježja drugih specifičnih spondiloartropatija (nediferencirana spondiloartropatija). Liječenje artritisa kod ovih spondiloartropatija isto je kao i kod reaktivnog artritisa.

Kako prepoznati ankilozirajući spondilitis?

Na ankilozirajući spondilitis treba posumnjati kod pacijenata, posebno mladih odraslih osoba, s noćnim bolovima u leđima i kifozom, smanjenom ekskurzijom prsnog koša, Ahilovim tendinitisom ili nespecificiranim prednjim uveitisom. Najveću zabrinutost trebaju imati srodnici prvog koljena osoba s ankilozirajućim spondilitisom. Treba provesti sljedeće pretrage: sedimentaciju eritrocita (ESR), C-reaktivni protein, leukocitnu formulu. Imunoglobulin M, reumatoidni faktor, antinuklearna antitijela određuju se samo kada periferni artritis pobudi sumnju na drugu bolest. Ne postoje specifični laboratorijski testovi, ali rezultati mogu pojačati slučaj ili ga isključiti u korist bolesti koje oponašaju ankilozirajući spondilitis. Ako sumnja na bolest ostane i nakon pretraga, pacijentu treba napraviti lumbosakralnu rendgensku snimku kako bi se utvrdio sakroileitis i potvrdila dijagnoza.

Alternativno, ankilozirajući spondilitis može se dijagnosticirati korištenjem modificiranih njujorških kriterija. Prema tim kriterijima, pacijent mora imati radiografski dokaz sakroiliitisa i jedno od sljedećeg:

1. ograničenje pokretljivosti lumbalne kralježnice i u sagitalnoj ravnini (pregled sa strane) i u frontalnoj ravnini (pregled sa stražnje strane);
2. ograničenje ekskurzije prsnog koša u usporedbi s dobnom normom;
3. Anamneza upalne boli u leđima. Anamnestičke razlike između upalne i neupalne boli u leđima su: početak prije 40. godine života, postupno povećanje, jutarnja ukočenost, poboljšanje tjelesnom aktivnošću, trajanje dulje od 3 mjeseca prije traženja liječničke pomoći.

SE i drugi reaktanti akutne faze (npr. C-reaktivni protein) su nedosljedno povišeni u bolesnika s aktivnom bolešću. Testovi na reumatoidni faktor i antinuklearna antitijela su negativni. HLA-27 marker nema dijagnostičku vrijednost.

Rane radiografske abnormalnosti su pseudo-proširenje zbog subhondralnih erozija, nakon čega slijedi skleroza ili kasnije sužavanje, pa čak i prekomjerni rast sakroilijačnog zgloba. Promjene su simetrične. Rane promjene u kralježnici predstavljene su naglašavanjem granica tijela kralježaka sa sklerozom kutova, točkastom kalcifikacijom ligamenata i jednim ili dva sindesmofita u razvoju. Kasne promjene dovode do stvaranja "bambusove kralježnice" zbog istaknutosti sindesmofita, difuzne paraspinalne kalcifikacije ligamenata i osteoporoze; ove promjene su zabilježene kod nekih pacijenata koji su bolesni dulje od 10 godina.

Promjene tipične za Behterevljevu bolest mogu se ne otkriti na rendgenskim snimkama nekoliko godina. CT ili MRI otkrivaju promjene ranije, ali ne postoji konsenzus o njihovoj upotrebi u rutinskoj dijagnostici.

Hernija diska može uzrokovati bol i radikulopatiju koja nalikuje ankilozantnom spondilitisu, ali bol je ograničena na kralježnicu, obično je akutnije simptomatska i nema pridružene sustavne manifestacije ili abnormalnosti laboratorijskih testova. CT ili MRI mogu se koristiti za razlikovanje hernije diska od ankilozantnog spondilitisa kada je potrebno. Zahvaćenost samo sakroilijačnog zgloba može oponašati ankilozirajući spondilitis kada postoji infekcija. Tuberkulozni spondilitis može oponašati ankilozirajući spondilitis.

Difuzna idiopatska skeletna hiperostoza (DISH) javlja se uglavnom kod muškaraca starijih od 50 godina i može imati kliničke i radiografske sličnosti s Behterevljevom bolešću. Pacijent primjećuje bol u kralježnici, ukočenost i latentno ograničenje pokreta. Radiološki, DISH otkriva masivnu osifikaciju ispred prednjeg uzdužnog ligamenta (kalcifikacija nalikuje kapljicama rastopljenog voska svijeće ispred i sa strane kralježaka), pojavu koštanih mostova između kralježaka, koji obično zahvaćaju vratne i donje torakalne kralješke. Međutim, prednji uzdužni ligament je netaknut i često retrahiran, sakroilijakalni i vertebralni apofizni zglobovi nemaju erozije. Dodatni diferencijalni kriteriji su ukočenost, koja nije naglašena ujutro, i normalna sedimentacija eritrocita (ESR).

Kako liječiti ankilozirajući spondilitis?

Ankilozantni spondilitis karakteriziraju izmjenjiva razdoblja umjerene do teške upale s razdobljima male ili nikakve upale. Uz pravilno liječenje, većina pacijenata doživljava minimalan ili nikakav invaliditet i puni život unatoč ukočenosti leđa. Kod nekih pacijenata bolest je teška i progresivna, što dovodi do teških, onesposobljavajućih deformiteta. Prognoza je loša kod pacijenata s refraktornim uveitisom i sekundarnom amiloidozom.

Cilj liječenja je smanjenje boli, održavanje funkcionalnog stanja zglobova i sprječavanje visceralnih komplikacija.

NSAID-i smanjuju bol, potiskuju upalu zglobova i grčeve mišića, čime povećavaju opseg pokreta, olakšavaju terapiju vježbanjem i sprječavaju kontrakture. Mnogi NSAID-i su učinkoviti kod bolesti poput ankilozantnog spondilitisa, ali podnošljivost i toksičnost lijekova diktiraju izbor. Dnevna doza NSAID-a trebala bi biti minimalna učinkovita, ali maksimalne doze mogu biti potrebne ako je bolest aktivna. Pokušaj prekida uzimanja lijekova treba provoditi postupno tijekom nekoliko mjeseci, pod uvjetom da su simptomi zglobova i aktivnost bolesti odsutni.

Sulfasalazin može pomoći u smanjenju perifernih simptoma zglobova i laboratorijskih markera upale. Periferne simptome zglobova također može smanjiti metotreksat. Sistemski kortikosteroidi, imunosupresivi i drugi modificirani antireumatski lijekovi nemaju dokazanu učinkovitost i općenito se ne smiju koristiti. Sve je više dokaza da su biološki lijekovi (npr. etanercept, infliksimab, adalimumab) učinkoviti u liječenju upalnih bolova u leđima.

Ispravno izvođenje terapijskih vježbi zahtijeva vježbe za posturalne mišiće (npr. posturalni trening, terapijska gimnastika), maksimalnu aktivaciju mišića koji suzbijaju potencijalne deformacije (npr. ekstenzori su poželjniji od fleksora). Čitanje u ležećem položaju s osloncem na laktove ili jastuk, čime se ispravljaju leđa, može pomoći u održavanju pokretljivosti leđa.

Intraartikularni depo kortikosteroidi mogu biti korisni, posebno kada jedan ili dva periferna zgloba imaju težu upalu od drugih, što omogućuje tjelovježbu i rehabilitaciju. To može biti učinkovito kada sistemski lijekovi nisu učinkoviti. Injekcije kortikosteroida u sakroilijakalni zglob ponekad pomažu u smanjenju težine sakroiliitisa.

Akutni uveitis se obično liječi lokalnim kortikosteroidima i midriaticima. Kod teškog artritisa kuka, totalna artroplastika kuka može dramatično poboljšati pokretljivost.