Bol kod dijabetičke polineuropatije

Dijabetička polineuropatija je česta komplikacija šećerne bolesti. Najčešće varijante oštećenja perifernog živčanog sustava kod šećerne bolesti su distalna simetrična senzorna i senzomotorna polineuropatija. Isti ti oblici polineuropatije najčešće su praćeni sindromom boli. Dijabetička polineuropatija je najčešći uzrok neuropatske boli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologija

Prema većini autora, učestalost sindroma boli kod dijabetičke polineuropatije doseže 18-20%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza

Patogenetski mehanizmi razvoja dijabetičke polineuropatije su složeni i multifaktorski. Hiperglikemija uzrokovana dijabetesom melitusom uzrokuje metaboličke poremećaje poput unutarstanične akumulacije sorbitola, prekomjerne glikacije proteina, oksidativnog stresa, koji značajno narušavaju strukturu i funkcije neurona. Oštećuju se i endotelne stanice, što dovodi do mikrovaskularne disfunkcije. Nastala hipoksija i ishemija dodatno aktiviraju procese oksidativnog stresa i oštećenja živaca. Nedostatak neurotrofičnih čimbenika također se smatra važnim patogenetskim mehanizmom za razvoj dijabetičke polineuropatije.

Što se tiče mehanizama razvoja boli kod dijabetičke polineuropatije, glavnim faktorom smatra se oštećenje finih senzornih vlakana koja osiguravaju osjetljivost na bol. Od velike važnosti su mehanizmi periferne i centralne senzibilizacije, generiranje impulsa iz ektopičnih žarišta zahvaćenih živaca, prekomjerna ekspresija natrijevih kanala itd.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi bol kod dijabetičke polineuropatije

Sindrom boli kod dijabetičke polineuropatije karakterizira kombinacija pozitivnih i negativnih senzornih fenomena. Tipične tegobe su trnci i utrnulost u stopalima i potkoljenicama, koji se pojačavaju noću. Istodobno, pacijenti mogu osjećati oštru, probodeću, pulsirajuću i žareću bol. Neki pacijenti osjećaju alodiniju i hiperesteziju. Svi gore navedeni poremećaji klasificiraju se kao pozitivni senzorni simptomi neuropatske boli. Negativni simptomi uključuju bol i temperaturnu hipoesteziju, koje su umjereno izražene u početnim fazama bolesti i lokalizirane su u distalnim dijelovima nogu, ali kako bolest napreduje, šire se proksimalno i mogu se javiti u rukama. Tetivni refleksi su obično smanjeni, a mišićna slabost ograničena je na mišiće stopala.

Rjeđe se bol može javiti kod dijabetičke asimetrične neuropatije uzrokovane vaskulitičkim procesom u epineuriju. Ovaj oblik se obično razvija kod starijih osoba s blagim dijabetesom melitusom (često čak i nedijagnosticiranim). Bol se javlja u donjem dijelu leđa ili u području kuka i širi se niz nogu s jedne strane. Istodobno se primjećuje slabost i stanjivanje mišića bedara i zdjelice s iste strane. Oporavak je obično dobar, ali ne uvijek potpun.

Dijabetesnu torakolumbalnu radikulopatiju karakterizira bol u kombinaciji s kožnom hiperestezijom i hipoestezijom u području inervacije zahvaćenih korijena. Ovaj oblik dijabetičke polineuropatije često se razvija kod starijih bolesnika s dugom anamnezom dijabetesa melitusa i, u pravilu, teži usporavanju oporavka funkcija.

Uz izražen porast koncentracije glukoze u krvi (ketoacidoza), može se razviti akutna bolna neuropatija, koja se manifestira jakom peckajućom boli i gubitkom težine. Alodnija i hiperalgezija su vrlo izražene, a senzorni i motorički deficiti su minimalni.

Liječenje bol kod dijabetičke polineuropatije

Liječenje dijabetičke polineuropatije uključuje dva smjera - smanjenje težine sindroma boli (simptomatska terapija) i vraćanje funkcije zahvaćenih živaca (patogenetska terapija). U potonjem slučaju koriste se tioktinska kiselina, benfotiamin, faktori rasta živaca, inhibitori aldoze reduktaze, inhibitori protein kinaze C itd. Patogenetska terapija je od najveće važnosti i uvelike određuje prognozu, ali istovremeno obično nije popraćena brzim kliničkim poboljšanjem (potrebni su dugotrajni ponovljeni tečajevi) i ima mali učinak na sindrom boli, koji je vrlo često vodeći faktor smanjenja kvalitete života pacijenata. Stoga se kod pacijenata sa sindromom boli paralelno provodi simptomatska terapija usmjerena na ublažavanje neuropatske boli.

Za ublažavanje neuropatske boli kod dijabetičke polineuropatije koriste se različite nefarmakološke metode (kirurška dekompresija peronealnog živca, laserska terapija, akupunktura, magnetska terapija, biofeedback, transkutana električna neurostimulacija), ali njihova učinkovitost do danas nije dokazana, pa je osnova liječenja terapija lijekovima - antidepresivi, antikonvulzivi, opioidi i lokalni anestetici. Posebno treba naglasiti da jednostavni analgetici i NSAID-i nisu učinkoviti kod neuropatske boli.

• Od antidepresiva, amitriptilin (25-150 mg/dan) je najučinkovitiji. Preporučuje se započeti liječenje niskom dozom (10 mg/dan), koja se postupno povećava. Istodobno, osim što blokira ponovnu pohranu norepinefrina i serotonina, amitriptilin (i drugi triciklički antidepresivi) blokiraju postsinaptičke m-kolinergičke receptore, kao i alfa1-adrenergičke receptore i histaminske receptore, što uzrokuje niz neželjenih učinaka (suha usta, sinusna tahikardija, zatvor, zadržavanje urina, konfuzija, oštećenje pamćenja, pospanost, ortostatska hipotenzija, vrtoglavica). Tricikličke antidepresive treba koristiti s oprezom kod pacijenata sa srčanom patologijom, glaukomom, retencijom urina ili autonomnim poremećajima. Kod starijih pacijenata mogu uzrokovati neravnotežu i kognitivno oštećenje. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina imaju manje nuspojava, ali klinička ispitivanja provedena na pacijentima s neuropatskom boli kod dijabetičke polineuropatije (fluoksetin, paroksetin) pokazala su samo ograničenu učinkovitost. Posljednjih godina, druge klase antidepresiva, poput venlafaksina i duloksetina, pokazale su se učinkovitima.
• Učinkovitost antikonvulziva prve generacije u liječenju neuropatske boli povezana je s njihovom sposobnošću blokiranja natrijevih kanala i inhibicije ektopične aktivnosti u presinaptičkim senzornim neuronima. Kod bolnog oblika dijabetičke polineuropatije, karbamazepin je učinkovit u 63-70% slučajeva, ali njegova primjena često uzrokuje neželjene nuspojave (vrtoglavica, diplopija, proljev, kognitivno oštećenje). Brojne studije zabilježile su pozitivan učinak pri primjeni fenitoina i valproične kiseline. Iskustvo s primjenom antikonvulziva druge generacije kod dijabetičke polineuropatije općenito je vrlo ograničeno. Podaci o učinkovitosti topiramata, okskarbazepina, lamotrigina su malobrojni i kontradiktorni. Ohrabrujući rezultati dobiveni su za gabapentin i pregabalin. Učinkovitost pregabalina u liječenju neuropatske boli kod odraslih dokazana je u 9 kontroliranih kliničkih ispitivanja (trajanje primjene - do 13 tjedana). Mehanizam djelovanja gabapentina i pregabalina temelji se na vezanju na α2 _sigma podjedinicu potencijalno ovisnih kalcijevih kanala perifernih senzornih neurona. To dovodi do smanjenja ulaska kalcija u neuron, što rezultira smanjenjem ektopične aktivnosti i oslobađanjem glavnih medijatora boli (glutamat, norepinefrin i supstanca P). Oba lijeka se dobro podnose. Najčešće nuspojave su vrtoglavica (21,1%) i pospanost (16,1%). Na temelju randomiziranih kliničkih ispitivanja predložene su praktične preporuke za primjenu ovih lijekova u liječenju neuropatskih bolnih sindroma. Gabapentin treba propisati u dozi od 300 mg/dan i postupno povećavati do 1800 mg/dan (ako je potrebno - do 3600 mg/dan). Pregabalin, za razliku od gabapentina, ima linearnu farmakokinetiku, njegova početna doza je 150 mg/dan, ako je potrebno, doza se može povećati na 300 mg/dan nakon 1 tjedna. Maksimalna doza je 600 mg/dan.
• Upotreba opioida je ograničena zbog rizika od razvoja opasnih komplikacija, kao i mentalne i fizičke ovisnosti. Zato se ne koriste široko u liječenju bolne dijabetičke polineuropatije. Dva randomizirana kontrolirana ispitivanja dokazala su učinkovitost tramadola (400 mg/dan) - lijek je značajno smanjio težinu boli i povećao socijalnu i fizičku aktivnost. Tramadol ima nizak afinitet za opioidne mu-receptore, a također je inhibitor ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina. Prema mnogim istraživačima, vjerojatnost zlouporabe tramadola je mnogo niža nego kod drugih opioida. Najčešće nuspojave su vrtoglavica, mučnina, zatvor, pospanost i ortostatska hipotenzija. Kako bi se smanjio rizik od nuspojava i ovisnosti, tramadol treba započeti s niskim dozama (50 mg 1-2 puta dnevno). Ako je potrebno, doza se povećava svaka 3-7 dana (maksimalna doza - 100 mg 4 puta dnevno, za starije pacijente - 300 mg/dan).
• Klinički podaci o upotrebi lokalnih anestetika (flaster s lidokainom) za neuropatsku dijabetičku bol ograničeni su na otvorene studije. Treba imati na umu da lokalna primjena anestetika može smanjiti bol samo na mjestu primjene, tj. njihova je primjena preporučljiva kod pacijenata s malim područjem distribucije boli. Očito je da preciznije preporuke za upotrebu lokalnih anestetika zahtijevaju dodatne kontrolirane studije. Kapsaicin je lokalni anestetik dobiven iz mahuna ljutih crvenih paprika ili čilija. Smatra se da se mehanizam djelovanja kapsaicina temelji na iscrpljivanju tvari P u završecima perifernih senzornih živaca. U jednoj studiji, lokalna primjena kapsaicina (tijekom 8 tjedana) smanjila je intenzitet boli za 40%. Treba napomenuti da se bol često pojačava pri prvoj primjeni kapsaicina. Najčešće nuspojave su crvenilo, peckanje i trnci na mjestu primjene kapsaicina. Općenito, uzimajući u obzir kriterije medicine utemeljene na dokazima, gabapentin ili pregabalin mogu se preporučiti kao lijekovi prve linije za liječenje sindroma boli kod dijabetičke polineuropatije. Lijekovi druge linije uključuju antidepresive (duloksetin, amitriptilin) i tramadol. Praktično iskustvo pokazuje da je u nekim slučajevima preporučljiva racionalna polifarmakoterapija. U tom smislu, najprihvatljivija je kombinacija antikonvulziva (gabapentin ili pregabalin), antidepresiva (duloksetin, venlafaksin ili amitriptilin) i tramadola.

Prevencija

Glavni uvjet za sprječavanje razvoja polineuropatije smatra se normoglikemijom, ali to nije moguće postići u svim slučajevima, stoga bolest, u pravilu, ima progresivan tijek.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]