Bol u dijabetičkoj polineuropatiji

Dijabetska polineuropatija je česta komplikacija dijabetesa melitusa. Najčešće varijante oštećenja perifernog živčanog sustava kod šećerne bolesti su distalne simetrične senzorske i senzomotorne polineuropatije. Ti isti oblici polineuropatije često prate sindrom boli. Dijabetska polineuropatija je najčešći uzrok neuropatske boli. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologija

Prema većini autora, incidencija sindroma boli u dijabetičkoj polineuropatiji doseže 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogeneza

Patogenetski mehanizmi razvoja dijabetičke polineuropatije složeni su i multifaktorični. Hiperglikemija je posljedica dijabetes melitusa, metabolički poremećaji, kao što su uzroci intracelularne nakupljanje sorbitola, prekomjerne proteina glikacija, oksidativni stres, znatno narušava strukturu i funkciju neurona. Također su oštećene endotelne stanice, što dovodi do microvaskularne disfunkcije. Razvijajući se kao posljedica hipoksije i ishemije, još više aktivira procese oksidativnog stresa i oštećenja živaca. Važan patogenetski mehanizam za razvoj dijabetičke polineuropatije smatra se nedostatkom neurotrofnih čimbenika.

S obzirom na mehanizme razvoja boli u dijabetičkoj polineuropatiji, glavni faktor je oštećenje fine osjetilnih vlakana koja pruža osjetljivost na bol. Važni mehanizmi su mehanizmi periferne i središnje senzibilizacije, stvaranje impulsa iz ektopičnih žarišta pogođenih živaca, prekomjerno izražavanje natrijevih kanala itd.

[16], [17], [18], [19]

Simptomi bol u dijabetičkoj polineuropatiji

Sindrom boli u dijabetičkoj polineuropatiji karakterizira kombinacija pozitivnih i negativnih osjetilnih fenomena. Tipične pritužbe - osjećaj trnjenja i utrnulosti u stopalima i nogama koje se pojačavaju noću. Istodobno, pacijenti mogu osjetiti oštre, pucanje, pulsiranje i bol. Kod nekih pacijenata je zabilježena alodinija i hiperestezija. Svi gore navedeni poremećaji pripisuju se pozitivnim osjetilnim simptomima neuropatske boli. Negativni simptomi uključuju bol i temperatura hypoesthesia, koja je u početnom stadiju bolesti izraženu umjereno i nalaze se u distalnim dijelovima nogu, ali progresija proširiti proksimalno i mogu se pojaviti na rukama. Tendonski refleksi, u pravilu, su smanjeni, a slabost mišića ograničena je na mišiće stopala.

Manje često, bol može doći kod dijabetičke asimetrične neuropatije uzrokovane vaskulitnim procesom u epineuriumu. Ovaj se oblik obično razvija kod starijih osoba s blagim dijabetesom (često čak i nedijagnosticiranim). Bol se javlja u donjem dijelu leđa ili u području zgloba kuka i širi se nogom na jednoj strani. U tom slučaju, imajte na umu slabost i gubitak težine mišića kuka, zdjelice na istoj strani. Oporavak je obično dobar, ali nije uvijek dovršen.

Dijabetska thorako- lumbalna radikulopatija karakterizira bol u kombinaciji s kožnom hiperestezijom i hipestezijom na području inervacije zahvaćenih korijena. Ovaj oblik dijabetičke polineuropatije često se javlja kod starijih bolesnika s dugom poviješću dijabetesa i, u pravilu, ima tendenciju usporiti oporavak funkcija.

Uz značajno povećanje koncentracije glukoze u krvi (ketoacidoza), akutna bolna neuropatija može se razviti, koja se manifestira jakom boli koja uzrokuje spaljivanje i smanjenjem tjelesne težine. Vrlo izražena alodinija i hiperalgezija, a senzorni i motorni nedostaci su minimalni.

Liječenje bol u dijabetičkoj polineuropatiji

Liječenje dijabetičke polineuropatije obuhvaća upute 2 - smanjenje bolnog sindroma (simptomatska terapija) i obnove funkcije pogođenog živca (patomehanizam terapija). U tom slučaju, lipoične kiseline, benfotiamin, faktora rasta živaca, inhibitori aldoza reduktaze, protein kinaze C i sur. Patogenu terapija je presudna i uglavnom određuje prognozu, ali u isto vrijeme, to obično nije popraćena brzom kliničkog poboljšanja (zahtijeva duga ponovlejene ) i ima mali učinak na bol, što je često vodeći faktor smanjuje kvalitetu života pacijenata. Stoga, kod pacijenata sa sindromom boli paralelno simptomatske terapije usmjerene na ublažavanje neuropatske boli.

Za ublažavanje neuropatske boli kod dijabetičke polineuropatije koristeći razne ne-farmakoloških postupaka (kirurškog dekompresija peronealnom živcu, laserske terapije, akupunktura, magnetske terapije, biofeedback, transkutano electroneurostimulation), ali njihova učinkovitost do sada dalje nedokazana tako jedno liječenje lijekova - antidepresivi antikonvulzivi, opijati i lokalne anestetike. Treba naglasiti da su jednostavne analgetici i nesteroidni protuupalni lijekovi nisu učinkoviti za neuropatsku bol.

• Od najdjelotvornijih antidepresivi amitriptilin (25-150 mg / dan). Preporučuju početka liječenja s malom dozom (10 mg / dan), koji se postupno povećana. Istovremeno, osim blokiranjem povratnog unosa noradrenalina i serotonina, amitriptilin (i drugi triciklički antidepresivi) blokira postsinaptičke m nekolinergik receptore i alfa 1-adrenoceptora i gistaminovge receptora, što je rezultiralo brojnim neželjenim učincima (suha usta, sinusnu tahikardiju, zatvor, urinarna retencija, zbunjenost, oštećenja memorije, pospanost, ortostatska hipotenzija, vrtoglavica). Triciklički antidepresivi treba oprezno u bolesnika s bolesti srca, glaukoma, urinatnom retencijom i autonomnim poremećaja. U starijih osoba, oni mogu uzrokovati neravnotežu i kognitivnih poremećaja. Selektivni inhibitori reapsorpcije serotonina su manje nuspojava, ali Klinička ispitivanja u bolesnika s neuropatskom boli dijabetičke polineuropatije (fluoksetin, paroksetin) su pokazali samo ograničenu učinkovitost. U posljednjih nekoliko godina, pokazalo učinkovitost druge razrede antidepresiva kao što su venlafaksin i duloksetin.
• Učinkovitost antikonvulzivi 1. Generacije u liječenju neuropatske boli povezane s njihove sposobnosti da blokiraju natrijeve kanale i spriječiti ectopic aktivnost u presinaptičkih senzornih neurona. Kad bolna dijabetička polineuropatija oblik karbamazepin učinkoviti u 63-70% slučajeva, ali ako se primjenjuje često imaju neželjene nuspojave (vrtoglavica, diplopija, proljev, kognitivne poremećaje). Nekoliko je studija pokazalo pozitivan učinak pri uporabi fenitoina i valproinske kiseline. Iskustva s dijabetičnom polineuropatijom antikonvulzivima druge generacije kao cjeline vrlo su ograničena. Podaci o učinkovitosti topiramata, okskarbazepina, lamotrigina su mali i kontradiktorni. Pouzdani su rezultati dobiveni s obzirom na gabapentin i pregabalin. Djelotvornost pregabalina u liječenju neuropatske boli kod odraslih pokazana je u 9 kontroliranih kliničkih ispitivanja (trajanje prijema - do 13 tjedana). Mehanizam djelovanja gabapentina i pregabalina temelji se na vezanju na ₂ sigma podjedinicu potencijala ovisnih kalcijevih kanala perifernih senzornih neurona. To dovodi do smanjenja unosa kalcija u neuron, čime se smanjuje ektopijsku aktivnost i oslobađanje medijatora glavnih boli (glutamat, noradrenalina i supstanca P). Oba lijeka imaju dobru podnošljivost. Najčešće nuspojave su vrtoglavica (21,1%) i pospanost (16,1%). Na temelju provedenih randomiziranih kliničkih ispitivanja, predložene su praktične preporuke za uporabu ovih lijekova u liječenju sindroma neuropatske boli. Gabapentin treba propisati dozom od 300 mg / dan i postupno povećati do 1800 mg / dan (ako je potrebno - do 3600 mg / dan). Pregabalin ima razliku gabapentin linearnu farmakokinetiku, njegova početna doza je 150 mg / dan, ako je potrebno, nakon 1 tjedna doza se može povećati na 300 mg / dan. Maksimalna doza je 600 mg / dan.
• Mogućnosti korištenja opioida su ograničene zbog rizika od razvoja opasnih komplikacija, kao i mentalne i fizičke ovisnosti. Zato nisu pronašli široku primjenu u liječenju bolne dijabetičke polineuropatije. U 2 randomizirana kontrolirana ispitivanja pokazala se učinkovitost tramadola (400 mg / dan), lijek značajno smanjio bol i povećala društvenu i tjelesnu aktivnost. Tramadol ima slab afinitet za opioidne mu receptore i također je inhibitor ponovne pohrane serotonina i norepinefrina. Prema mnogim istraživačima, vjerojatnost zlouporabe tramadola je znatno niža od ostalih opioida. Najčešće nuspojave su vrtoglavica, mučnina, konstipacija, pospanost i ortostatska hipotenzija. Da bi se smanjio rizik od nuspojava i ovisnosti, tramadol treba započeti s malim dozama (50 mg 1-2 puta dnevno). Ako je potrebno, doza se povećava svakih 3-7 dana (maksimalna doza iznosi 100 mg 4 puta dnevno, za starije osobe - 300 mg / dan).
• Klinički podaci o primjeni lokalnih anestetika (flaster s lidokainom) u neuropatskoj dijabetičkoj boli ograničeni su na otvorene studije. Treba imati na umu da lokalna primjena anestetika može smanjiti bol samo na mjestu primjene, tj. Njihova uporaba je poželjna kod bolesnika s malim područjem boli. Očito, za preciznije preporuke o korištenju lokalnih anestetika potrebne su dodatne kontrolirane studije. Kapsaicin je lokalni anestetik koji se dobiva od mahuna crvenog papra ili chili paprike. Vjeruje se da se mehanizam djelovanja kapsaicina temelji na iscrpljivanju zaliha tvari P u završetku perifernih senzorskih živaca. U jednoj studiji, lokalna primjena kapsaicina (u roku od 8 tjedana) omogućila je smanjenje težine boli za 40%. Treba napomenuti da se s prvom primjenom kapsaicina bol često pojačava. Najčešće nuspojave su crvenilo, peckanje i trnci na mjestu primjene kapsaicina. Općenito, uzimajući u obzir kriterije dokazane medicine kao prve linije lijekova za liječenje boli u dijabetičkoj polineuropatiji, preporučuje se gabapentin ili pregabalin. Za lijekove druge linije, antidepresivi (duloksetin, amitriptilin) i tramadol mogu biti uključeni. Praktično iskustvo pokazuje da je u nekim slučajevima racionalna polifarmakoterapija svrhovita. U tom smislu, najprihvatljiviji kombinacija antikonvulziv (gabapentin ili pregabalin), antidepresivi (duloksetin, venlafaksin ili amitriptilin) i tramadola.

Prevencija

Glavni uvjet za sprečavanje razvoja polineuropatije smatra se normoglikemijom, ali se ne može postići u svim slučajevima, dakle, bolest, u pravilu, ima progresivni put. 

[20], [21], [22], [23],