Bolesti mrežnice

Bolesti mrežnice su vrlo raznolike. Bolesti mrežnice uzrokovane su utjecajem različitih čimbenika koji dovode do patoloških i patoloških fizioloških promjena, što pak određuje poremećaje vidne funkcije i prisutnost karakterističnih simptoma. Među bolestima mrežnice razlikuju se nasljedne i kongenitalne distrofije, bolesti uzrokovane infekcijama, parazitima i alergijskim uzročnicima, vaskularni poremećaji i tumori. Unatoč raznolikosti bolesti mrežnice, patološke i patološke fiziološke manifestacije mogu biti slične u različitim nozološkim oblicima.

Patološki procesi koji se opažaju u mrežnici uključuju distrofije, koje mogu biti genetski određene ili sekundarne, upalu i edem, ishemiju i nekrozu, hemoragije, taloženje tvrdih ili mekih eksudata i lipida, retinoshizu i odljepljivanje mrežnice, fibrozu, proliferaciju i stvaranje neovaskularnih membrana, hiperplaziju i hipoplaziju pigmentnog epitela, tumore, angioidne pruge. Svi ovi procesi mogu se otkriti oftalmoskopijom fundusa.

Mrežnica nema osjetljivu inervaciju, pa su patološka stanja bezbolna. Subjektivni simptomi kod bolesti mrežnice nemaju specifičnost i povezani su samo s disfunkcijom, što je tipično za bolesti ne samo mrežnice, već i vidnog živca. Ovisno o lokalizaciji patološkog procesa, funkcija središnjeg vida, periferni vid je oštećen, otkrivaju se ograničeni gubici u vidnom polju (skotomi) i smanjena je adaptacija na tamu. Nema bolnih osjeta s oštećenjem mrežnice.

Oftalmoskopska slika kod bolesti mrežnice u osnovi se sastoji od četiri elementa:

1. promjene u krvnim žilama, njihovim stijenkama, kalibru i njihovom toku u mrežnici;
2. krvarenje u različitim slojevima mrežnice;
3. zamućenja normalno prozirne mrežnice u obliku difuznih, velikih područja ili ograničenih bijelih mrlja - žarišta;
4. pigmentacija mrežnice u obliku malih točkica i velikih tamnih mrlja.

Upalne bolesti mrežnice (retinitis, retinovaskulitis). Upalni procesi u mrežnici (retinitis) nikada se ne javljaju izolirano zbog bliskog kontakta mrežnice i žilnice. Nakon što započne kao retinitis, proces se brzo širi na žilnicu i obrnuto, stoga se u kliničkoj praksi u većini slučajeva opažaju korioretinitis i retinovaskulitis.

Bolesti mrežnice uzrokovane su raznim endogenim čimbenicima, kao što su:

1. infekcije (tuberkuloza, sifilis, virusne bolesti, gnojne infekcije, toksoplazmoza, paraziti);
2. infektivni i alergijski procesi u mrežnici (reumatizam, kolatenoza);
3. alergijske reakcije;
4. bolesti krvi.

Retinovaskulitis se dijeli na primarni i sekundarni. Primarni se razvijaju u mrežnici kao posljedica opće alergijske reakcije bez prethodnih općih očnih manifestacija.

Sekundarno - posljedica nekog upalnog procesa (uveitis). Mrežnica je sekundarno zahvaćena.

Različiti etiološki čimbenici koji uzrokuju upalne promjene u stražnjem polu fundusa uzrokuju multifokalnu zahvaćenost mrežnice i žilnice u patološkom procesu.

Često oftalmoskopska slika fundusa igra glavnu ulogu u dijagnozi, budući da ne postoje specifični dijagnostički laboratorijski testovi za utvrđivanje uzroka bolesti.

Razlikuju se akutne i kronične upalne bolesti mrežnice. Anamnestički podaci vrlo su važni za postavljanje dijagnoze. Histološki, podjela upalnog procesa na akutni i kronični temelji se na vrsti upalnih stanica koje se nalaze u tkivima ili eksudatu. Akutna upala karakterizira se prisutnošću polimorfonuklearnih limfocita. Kod kronične nematozne upale detektiraju se limfociti i plazma stanice, a njihova prisutnost ukazuje na uključenost imunološkog sustava u patološki proces. Aktivacija makrofaga i divovskih upalnih stanica znak je kronične granulomatozne upale, stoga su imunološke pretrage često bitne ne samo za postavljanje dijagnoze, već i za odabir taktike liječenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi bolesti mrežnice

1. Smanjenje centralnog vida je glavni simptom. Pacijenti s makularnom bolešću prijavljuju oštećenje centralnog vida, što se potvrđuje perimetrijom (pozitivni skotom). Nasuprot tome, kod optičke neuropatije, pacijenti se ne žale na promjene u vidnom polju (negativni skotom).
2. Metamorfopsija (izobličenje percipirane slike) je čest simptom makularne patologije. Nije tipična za optičku neuropatiju.
3. Mikropsija (smanjenje veličine percipirane slike u usporedbi sa stvarnom) rijedak je simptom uzrokovan "razrjeđivanjem" fovealnih čunjića.
4. Makropsija (povećanje veličine percipiranog objekta u usporedbi sa stvarnim) rijedak je simptom uzrokovan "gužvom" fovealnih čunjića.

Oštećen vid boja čest je simptom bolesti vidnog živca u ranoj fazi, ali nije tipičan za blage oblike makularne patologije.

Vid se smanjuje, uočavaju se metamorfopsija, makropsija, mikropsija i fotopsija.

U perifernom vidu - skotomi različitih lokalizacija. Ako se lezija nalazi na periferiji, tada je tipična hemeralopija. Uvijek postoji lezija (skup staničnih elemenata) na fundusu. Ako je lezija lokalizirana u vanjskim slojevima, može se pojaviti mali pigmentni depozit u kom. Ako se lezija nalazi u unutarnjim slojevima, tada u proces može biti uključen i disk vidnog živca (edem, hiperemija).

Kod rinoskulitisa dolazi do narušavanja prozirnosti mrežnice, a u području lezije dolazi do oticanja intersticijske tvari. U preretinalnim slojevima mogu se pojaviti krvarenja - velika, masivna. To je takozvani "sindrom obrnute zdjele". Ako u unutarnjim slojevima krvarenja izgledaju poput pruge, onda su u vanjskim slojevima duboka - u obliku točkica. Pojava pigmenta u području lezije ukazuje na korioretinitis (tj. zahvaćena je vaskularna membrana).

Ako su zahvaćene retinalne žile, nastaje retinovaskularna bolest.

Upalni proces arterija naziva se arteritis. Postoje endoarteritis, periarteritis, panvaskulitis.

Endoarteritis je zadebljanje arterijske stijenke. Lumen krvnih žila je sužen, protok krvi je usporen, ponekad dolazi do potpune obliteracije i ishemijskog edema.

Periarteritis - manžeta (labavo nakupljanje eksudata) oko žile se upali. Prekriva žilu, pa se ne može pratiti cijelom njezinom duljinom.

Panarteritis - zahvaćene su sve stijenke krvnih žila.

Dakle, promjene na mrežnici nastaju kao posljedica oštećenja njezinih krvnih žila, posebno kapilara. Najčešće patološke promjene na krvnim žilama mrežnice su ateromatoza, ateroskleroza, upalne promjene stijenki krvnih žila i distrofični poremećaji.

Kod ateroskleroze i ateroskleroze, stijenke arterija se zadebljaju, lumen se sužava, traka prozirnog protoka krvi postaje tanja, a bijele pruge (stijenke arterije) se šire, boja krvi kroz zadebljanu stijenku čini se žućkastom (arterije nalikuju bakrenoj žici). Jako zadebljane stijenke arterija, posebno arterija trećeg reda, postaju neprozirne, protok krvi ne prosijava, nalikuju sjajnoj srebrnoj žici. Kod ateroskleroze, stijenke arterija postaju gušće, a na mjestima križanja, gdje arterija leži na veni, arterija stišće venu i remeti protok krvi u njoj. Aterosklerotske promjene na stijenkama krvnih žila su neravnomjerne, zbog čega se na mjestima duž toka krvnih žila stvaraju male aneurizme. Kapilare se također mijenjaju i isprva počinju propuštati formirane elemente krvi i plazme u slojeve mrežnice, a kasnije se potpuno uništavaju.

Kod periflebitisa, vene su okružene nježnim zamućenjima u obliku manžeta, koje u većoj ili manjoj mjeri prekrivaju krvnu žilu. Vanjski slojevi vene rastu zbog upalne infiltracije s naknadnom organizacijom u priraslice vezivnog tkiva. Kalibar vene postaje neravnomjeran, na mjestima krvna žila nestaje, skrivajući se u upalnoj infiltraciji ili u priraslicama vezivnog tkiva. Kada je stijenka vene uništena, u staklastom tijelu pojavljuju se krvarenja, ponekad toliko značajna da je oftalmoskopija nemoguća.

Retinalna krvarenja

Vaskularne lezije popraćene su krvarenjima u mrežnici. Ovisno o obliku i veličini krvarenja, moguće je odrediti lokalizaciju krvarenja u slojevima mrežnice. Kada krv teče u vanjske ili srednje slojeve mrežnice, krvarenje ima oblik malih krugova, budući da zauzima prostor između glijalnih potpornih vlakana u obliku stupova okomitih na ravninu mrežnice, koji u svojoj ravnini izgledaju kao okrugle mrlje. Kada krvarenja prelaze iz kapilara u unutarnji sloj - sloj živčanih vlakana, krv se raspoređuje duž tih vlakana i ima oblik pruga. Oko središnje fovee, kao i oko optičkog diska, krvarenja u unutarnje slojeve nalaze se u radijalnim prugama. Krv iz velikih žila, najunutarnjih slojeva mrežnice, istječe između mrežnice i staklastog tijela u obliku velike (4-5 promjera optičkog diska) okrugle "lokvice", čiji je gornji dio svjetliji zbog nakupljanja krvne plazme, a donji dio tamniji zbog spuštenog ugruška s formiranim elementima, koji često tvori horizontalnu razinu.

Vrste retinovaskulitisa:

1. hemoragični - krvarenja i vanjska cirkulacija u mrežnici;
2. eksudativno - prevladavaju pojave eksudacije;
3. proliferativni - ishod angiitisa, koji je popraćen poremećajima cirkulacije (ishemija daje poticaj proliferaciji - stvaranju vezivnog tkiva). Prognoza je teška.

Dijagnoza bolesti mrežnice

1. Vidna oštrina je najvažniji test stanja makularne funkcije i izuzetno se brzo izvodi. Kod pacijenata s makularnom patologijom, vidna oštrina je često niža pri korištenju dijafragmalnog otvora.
2. Biomikroskopija fundusa kontaktnom ili jakom konveksnom lećom omogućuje dobar pregled makule. Monokromatsko svjetlo koristi se i za opću oftalmoskopiju i za otkrivanje najsuptilnijih poremećaja. Korištenje zelenog (crvenog) svjetla omogućuje otkrivanje površinskog oštećenja mrežnice, nabiranja unutarnje granične membrane, cističnog edema i suptilnih kontura odvajanja seroznog neurita. Lezije pigmentnog epitela mrežnice i žilnice najbolje se otkrivaju u svjetlu završnog dijela crvenog spektra.
3. Amslerova mreža je test koji procjenjuje središnjih 10 vidnih polja u probiru i praćenju makularnih bolesti. Test se sastoji od 7 kartica, od kojih svaka sadrži kvadrat sa stranicom od 10 cm:
   • Karta 1 podijeljena je na 400 malih kvadrata sa stranicom od 5 mm, od kojih se svaki opaža pod kutom od 1 kada se mreža prikazuje s udaljenosti od 1/3 metra;
   • Karta 2 slična je Karti 1, ali ima dijagonalne linije koje pomažu pacijentu sa slabim vidom da fokusira pogled;
   • Karta 3 identična je Karti 1, ali sadrži crvene kvadrate. Test pomaže u prepoznavanju poremećaja vida boja kod pacijenata s bolestima vidnog živca;
   • Karta 4 s nasumično raspoređenim točkama rijetko se koristi;
   • Karta 5 s horizontalnim linijama osmišljena je za identifikaciju metamorfopsije u određenom meridijanu, što omogućuje objektivnu procjenu takve pritužbe kao što je otežano čitanje;
   • Karta 6 slična je Karti 5, ali ima bijelu pozadinu i središnje linije su bliže jedna drugoj;
   • Karta 7 sadrži finiju središnju mrežu, čiji se svaki kvadrat opaža pod kutom od 0,5. Test je osjetljiviji. Testiranje se provodi na sljedeći način:
   • pacijent, ako je potrebno, stavlja naočale za čitanje i zatvara jedno oko;
   • Pacijenta se zamoli da s jednim otvorenim okom pogleda izravno u središnju točku i prijavi sva izobličenja, mutne linije ili pune mrlje bilo gdje na mreži;
   • Pacijenti s makulopatijom često prijavljuju valovite linije, dok kod optičke neuropatije linije nisu iskrivljene, ali često odsutne ili postanu mutne.
4. Fotostres. Test se može koristiti u dijagnostici makularne patologije s nejasnom oftalmoskopskom slikom i u diferencijalnoj dijagnozi makulopatije i optičke neuropatije. Test se provodi na sljedeći način:
   • korekcija oštrine vida na daljinu je obavezna;
   • pacijent promatra svjetlo svjetiljke ili indirektnog oftalmoskopa s udaljenosti od 3 cm tijekom 10 sekundi;
   • Vrijeme oporavka nakon fotostresa jednako je vremenu potrebnom pacijentu da pročita bilo koja tri slova iz retka pročitanog prije testa. Normalno - 15-30 sekundi;
   • Test se zatim provodi na drugom, vjerojatno zdravom oku, a rezultati se uspoređuju.

Vrijeme oporavka nakon fotostresa je dulje u usporedbi sa zdravim okom kod makularne patologije (ponekad 50 sekundi ili više), ali nije tipično za optičku neuropatiju.

5. Reakcija zjenica na svjetlost kod bolesti makule obično nije narušena, ali kod blagog oštećenja vidnog živca, narušena konsenzualna reakcija zjenica na svjetlost je rani simptom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]