Retinitis pigmentosa: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Pigmentni retinitis (točniji izraz je "pigmentarna retinalna distrofija", budući da u ovom procesu nema upale, difuzna retinalna distrofija s predominantnim oštećenjem štapićastog sustava. Pigmentni retinitis (pigmentarna degeneracija mrežnice, tapetoretinalna degeneracija) je bolest karakterizirana oštećenjem pigmentnog epitela i fotoreceptora s različitim tipovima nasljeđivanja: autosomno dominantnim, autosomno recesivnim ili spolno vezanim. Prevalencija je 1:5000. Nastaje kao posljedica stvaranja defekata u genetskom kodu, što rezultira abnormalnim sastavom specifičnih proteina. Tijek bolesti s različitim tipovima nasljeđivanja ima neke značajke. Gen rodopsina je prvi identificirani gen, čije mutacije uzrokuju razvoj pigmentnog retinitisa s autosomno dominantnim tipom nasljeđivanja.

[ 1 ]

Način nasljeđivanja retinitis pigmentose

Dob početka, brzina progresije, prognoza vidnih funkcija i povezane oftalmološke značajke često su povezane s načinom nasljeđivanja. Mutacije u genu rodopsina su najčešće. Elektrokupogram se može pojaviti sporadično ili imati autosomno dominantan, autosomno recesivan ili X-vezan način nasljeđivanja, a može biti i dio nasljednih sindroma, obično autosomno recesivnih.

• Izolirano, bez nasljednog tereta, je uobičajeno.
• Autosomno dominantni oblik je čest i ima bolju prognozu.
• Autosomno recesivna bolest je česta i ima lošiju prognozu.
• X-vezano - najrjeđe i ima najtežu prognozu. Fundus ženskih nositeljica može biti normalan ili imati metalni tapetalni refleks, atrofične ili pigmentirane fokuse.

Simptomi pigmentnog retinitisa

Pigmentni retinitis se manifestira u ranom djetinjstvu i karakterizira ga trijada simptoma: tipična pigmentirana žarišta na srednjoj periferiji fundusa i duž venula (nazivaju se koštana tijela), voštana bljedoća optičkog diska i sužavanje arteriola.

Pacijenti s retinitis pigmentosom mogu s vremenom razviti pigmentne promjene u makularnoj regiji zbog degeneracije fotoreceptora, što je popraćeno smanjenjem oštrine vida, odvajanjem stražnjeg staklovitog tijela i taloženjem osjetljivog pigmenta u njemu. Makularni edem može se pojaviti zbog prodiranja tekućine iz žilnice kroz pigmentni epitel, a kako proces napreduje, preretinalna makularna fibroza. Pacijenti s retinitis pigmentosom imaju veću vjerojatnost od opće populacije da imaju druze optičkog diska, stražnju subkapsularnu kataraktu, glaukom otvorenog kuta, keratokonus i miopiju. Žilovica ostaje dugo intaktna i uključena je u proces tek u kasnim fazama bolesti.

Noćna sljepoća, ili niktalopija, nastaje zbog oštećenja štapićastog sustava. Adaptacija na tamu je oštećena već u početnoj fazi bolesti, prag osjetljivosti na svjetlost je povećan i u štapićastom i u čepićastom dijelu.

Atipični oblici retinitisa pigmentosa

Drugi oblici retinitis pigmentose uključuju invertirani retinitis pigmentosu (centralni oblik), nepigmentirani retinitis pigmentosu, točkasti retinitis pigmentosu i pseudopigmentirani retinitis. Svaki od ovih oblika ima karakterističnu oftalmoskopsku sliku i elektroretinografske simptome.

1. Sektorski retinitis pigmentosa karakteriziraju promjene u jednom kvadrantu (obično nazalnom) ili polovici (obično donjem). Napreduje sporo ili uopće ne napreduje.
2. Pericentralni retinitis pigmentosa, kod kojeg se pigmentacija proteže od optičkog diska do temporalnih arkada i nazalno.
3. Retinitis pigmentosa s eksudativnom vaskulopatijom karakterizira oftalmoskopska slika slična Coatsovoj bolesti s lipidnim naslagama u perifernoj mrežnici i eksudativnim odljepljivanjem mrežnice.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Retinitis pigmentosa inverta (centralni oblik)

Za razliku od tipičnog oblika pigmentnog retinitisa, bolest počinje u makularnom području i oštećenje sustava čunjića je značajnije nego sustava štapića. Prije svega, smanjuje se centralni i kolorni vid, pojavljuje se fotofobija (preosjetljivost). U makularnom području primjećuju se karakteristične pigmentne promjene, koje se mogu kombinirati s distrofičnim promjenama na periferiji. U takvim slučajevima jedan od glavnih simptoma je odsutnost dnevnog vida. U vidnom polju nalazi se centralni skotom, na ERG-u su komponente čunjića značajno smanjene u usporedbi s komponentama štapića.

Retinitis pigmentosa bez pigmenta

Naziv je povezan s odsutnošću pigmentnih naslaga u obliku koštanih tijela, karakterističnih za retinitis pigmentosa, uz prisutnost simptoma sličnih manifestacijama retinitis pigmentosa i nezabilježenog ERG-a.

Retinitis pigmentosa albicans

Karakterističan oftalmoskopski znak su višestruke bijele točkaste mrlje po cijelom očnom fundusu sa ili bez pridruženih promjena pigmenta („tkivo izjedeno moljcima“). Funkcionalni simptomi slični su simptomima retinitis pigmentose. Bolest se mora razlikovati od stacionarne kongenitalne noćne sljepoće i fundus albipunctatus.

Pseudopigmentni retinitis

Pseudopigmentni retinitis je nenasljedna bolest. Može biti uzrokovan upalnim procesima u mrežnici i žilnici, nuspojavama lijekova (tioridazin, meliril, klorokin, deferoksamin, klofazamin itd.), stanjima nakon traume, odljepljivanjem mrežnice itd. Fundus pokazuje promjene slične onima kod pigmentnog retinitisa. Glavni razlikovni simptom je normalan ili blago smanjen ERG. U ovom obliku nikada nema nezabilježenog ili oštro smanjenog ERG-a.

Trenutno ne postoji patogenetski utemeljen tretman za retinitis pigmentosu. Nadomjesna ili stimulirajuća terapija je neučinkovita. Pacijentima s retinitis pigmentosom preporučuje se nošenje tamnih zaštitnih naočala kako bi se spriječili štetni učinci svjetlosti, odabir maksimalne korekcije vidne oštrine naočalama te propisivanje simptomatskog liječenja: u slučaju makularnog edema - sistemska i lokalna primjena diuretika (inhibitori ugljične anhidraze), poput diakarba, diamoksa (acetazolamida); u prisutnosti zamućenja leće, kirurško liječenje katarakte radi poboljšanja vidne oštrine, u prisutnosti neovaskularizacije provodi se fotokoagulacija krvnih žila radi sprječavanja komplikacija, propisuju se vaskularni lijekovi. Pacijenti, njihova rodbina i djeca trebaju proći genetsko savjetovanje, pregled drugih organa i sustava kako bi se isključile sindromske lezije i druge bolesti.

Identifikacija patološkog gena i njegovih mutacija osnova je za razumijevanje patogeneze bolesti, predviđanje tijeka procesa i pronalaženje načina racionalne terapije.

Trenutno se pokušavaju transplantirati stanice pigmentnog epitela i neuronske stanice mrežnice iz tjedan dana starog embrija. Obećavajući novi pristup liječenju retinitis pigmentose uključuje gensku terapiju temeljenu na subretinalnoj primjeni adenovirusa koji sadrži zdrave minikromosome unutar svoje kapsule. Znanstvenici vjeruju da virusi, prodirući u stanice pigmentnog epitela, pomažu u zamjeni mutiranih gena.

Generalizirana nasljedna retinalna distrofija povezana sa sistemskim bolestima i metaboličkim poremećajima

Postoje mnogi sistemski poremećaji koji su kombinirani s atipičnim oblicima pigmentnog retinitisa. Do danas je poznato oko 100 bolesti s različitim očnim poremećajima, uzrokovanih kršenjem metabolizma lipida, ugljikohidrata, proteina. Nedostatak unutarstaničnih enzima dovodi do genskih mutacija, što određuje različite genetske patologije, uključujući nestanak ili distrofiju fotoreceptorskih stanica.

Specifične sistemske bolesti povezane s retinitis pigmentosom uključuju poremećaje metabolizma ugljikohidrata (mukopolisaharidoze), lipida (mukolipidoze, fukozidoze, serozne lipofuscinoze), lipoproteina i proteina, lezije središnjeg živčanog sustava, Usherov sindrom, Lawrence-Moon-Bardet-Biedlov sindrom itd.

Dijagnoza retinitisa pigmentoze

Funkcionalne metode ispitivanja omogućuju otkrivanje progresivnih promjena fotoreceptora. Tijekom perimetrije na srednjoj periferiji (30-50°) nalaze se prstenasti potpuni i nepotpuni skotomi, koji se šire prema periferiji i centru. U kasnoj fazi bolesti vidno polje se koncentrično sužava na 10°, očuvan je samo centralni tubularni vid.

Odsutnost ili nagli pad ukupnog ERG-a patognomoničan je znak retinitisa pigmentosa.

Lokalni ERG ostaje normalan dugo vremena, a promjene nastaju kada je u patološki proces uključen i sustav konusa makularne regije. Nosioci patološkog gena imaju smanjeni ERG i produljeno latentno razdoblje ERG b-vala, unatoč normalnom fundusu.

Dijagnostički kriterij za retinitis pigmentosa su bilateralne lezije, smanjen periferni vid i progresivno pogoršanje funkcionalnog stanja štapićastih fotoreceptora. Klasična trijada retinitis pigmentosa: smanjeni kalibar arteriola

• pigmentacija mrežnice u obliku "koštanih tijela"
• voštana bljedoća optičkog diska.

Pigmentni retinitis se manifestira kao niktalopija u trećem desetljeću života, ali se može javiti i ranije.

Dijagnostički kriteriji za retinitis pigmentosa

• Sužavanje arteriola, nježna intraretinalna pigmentacija nalik prašini i RPE defekti, oftalmoskopska slika pigmentnog retinitisa sine pigmenlo. Rjeđi je "bijelo-mjehurićavi" retinitis - bijele mrlje, čija je gustoća maksimalna u ekvatorijalnom području.
• Na srednjoj periferiji nalaze se velike perivaskularne naslage pigmenta u obliku "koštanih tijela".
• Oftalmoskopska slika je mozaična zbog atrofije RPE i izloženosti velikih korioidnih žila, izraženog suženja arteriola i voštane bljedoće optičkog diska.
• Makulopatija može biti atrofična, "celofanska" ili se manifestirati kao cistični makularni edem, koji se ublažava sistemskom primjenom acetazolamida.
• Skotopski (štapićasti) i miješani elektroretinogrami su smanjeni; kasnije se smanjuje i fotopski elektroretinogram.
• Elektrookulogram je subnormalan.
• Adaptacija na tamu je spora i neophodna je u ranim fazama kada dijagnoza zahtijeva pojašnjenje.
• Centralni vid je oštećen.
• Perimetrija otkriva prstenasti skotom na srednjoj periferiji, koji se širi prema centru i periferiji. Središnji dio vidnog polja ostaje netaknut, ali se s vremenom može izgubiti.
• FAG nije potreban za dijagnozu. Otkriva difuznu hiperfluorescenciju zbog "konačnih" defekata PE, male zone hipofluorescencije (zaštita pigmentom).

[ 5 ], [ 6 ]

Diferencijalna dijagnoza retinitisa pigmentosa

Klorokinska retinopatija u terminalnoj fazi

• Sličnost: bilateralna difuzna atrofija RPE koja demaskira velike korioidne žile i stanjivanje arteriola.
• Razlike: Pigmentne promjene razlikuju se od promjena "koštanog tijela"; atrofija optičkog diska bez voštanog bljeda.

Terminalna tioridazinska retinopatija

• Sličnost: bilateralna difuzna atrofija RPE.
• Razlike: promjene pigmenta u obliku plaka, nema niktalopije.

Terminalni sifilitički neuroretinitis

• Sličnosti: izraženo sužavanje vidnih polja, sužavanje krvnih žila i pigmentne promjene.
• Razlike: niktalopija je slabo izražena, promjene su asimetrične, s blagim ili izraženim demaskiranjem koroide.

Retinopatija povezana s rakom

• Sličnosti: niktalopija, suženje vidnog polja, vazokonstrikcija i elektroretinogram s blijeđenjem.
• Razlike: brza progresija, manje ili nikakve pigmentne promjene.

Povezane sistemske bolesti

Retinitis pigmentosa, posebno atipični, može biti praćen širokim rasponom sistemskih bolesti. Najčešće kombinacije su:

1. Bassen-Kornzweigov sindrom, autosomno dominantni poremećaj, uzrokovan je nedostatkom b-lipoproteina, što rezultira crijevnom malapsorpcijom.
   • simptomi: spinocerebelarna ataksija i akantocitoza periferne krvi;
   • retinopatija - na kraju prvog desetljeća života. Pigmentne kvržice su veće nego kod klasičnog retinitis pigmentosa i nisu ograničene na ekvator; karakteristične su periferne promjene "bijelih točaka";
   • ostali simptomi: oftalmoplegija i ptoza;
   • Svakodnevno uzimanje vitamina E za smanjenje neuroloških promjena.
2. Refsumova bolest je autosomno recesivna urođena pogreška metabolizma: nedostatak enzima fitanska kiselina 2-hidroksilaza dovodi do povećane razine fitanske kiseline u krvi i tkivima.
   • simptomi: polineuropatija, cerebelarna ataksija, gluhoća, aiosmija, kardiomiopatija, ihtioza i povećana razina proteina u cerebrospinalnoj tekućini u odsutnosti pinocitoze (inverzija citoalbumina);
   • Retinopatija se manifestira u drugom desetljeću života generaliziranim promjenama tipa "sol i papar".
   • ostale manifestacije: katarakta, mioza, zadebljanje kornealnih živaca;
   • Liječenje: prije svega plazmafereza, kasnije - dijeta bez fitanske kiseline, koja može spriječiti napredovanje sistemskih poremećaja i distrofije mrežnice.
3. Usherov sindrom je autosomno recesivni poremećaj koji se kod 5% djece manifestira kao teška gluhoća, a u oko 50% slučajeva kao kombinacija gluhoće i sljepoće. Retinitis pigmentosa razvija se u predpubertetu.
4. Kearns-Sayreov sindrom je mitohondrijska citopatija povezana s delecijama mitohondrijske DNA. Retinitis pigmentosa je atipičan i karakteriziran je taloženjem pigmentnih grudica, pretežno u središnjoj mrežnici.
5. Bardet-Biedlov sindrom karakteriziraju mentalna retardacija, polidaktilija, pretilost i hipogonadizam. Retinitis pigmentosa je težak: 75% pacijenata oslijepi do 20. godine života, a neki razviju makulopatiju tipa "bull's-eye".

[ 7 ], [ 8 ]

Liječenje pigmentoze retinitisa

Trenutno ne postoji lijek za retinitis pigmentosa, ali postoje tretmani i mogućnosti liječenja koji usporavaju napredovanje bolesti i poboljšavaju kvalitetu života pacijenata.

Konzervativno liječenje

• Vitaminska terapija: Studije su pokazale da uzimanje vitamina A u nekim slučajevima može usporiti napredovanje bolesti. Međutim, vitamin A treba uzimati samo pod nadzorom liječnika zbog rizika od hipervitaminoze.
• Omega-3 masne kiseline: Postoje preliminarni dokazi da dodaci prehrani s omega-3 masnim kiselinama mogu pomoći u usporavanju gubitka vida.

Proizvodi za zaštitu od sunca

Korištenje sunčanih naočala za zaštitu očiju od ultraljubičastog i plavog svjetla može pomoći u usporavanju napredovanja bolesti.

Progresivne metode liječenja

• Genska terapija: Nedavna istraživanja usmjerena su na ispravljanje genetskih defekata koji uzrokuju retinitis pigmentosa. Na primjer, 2017. godine FDA je odobrila prvu gensku terapiju na svijetu za liječenje nasljednog poremećaja mrežnice uzrokovanog mutacijama u specifičnom genu zvanom RPE65.
• Implantacija mikroelektroničkih uređaja: Istražuju se i razvijaju različite vrste retinalnih implantata koji mogu do određene razine vratiti vid kod pacijenata s retinitis pigmentosom.
• Matične stanice: Istraživanje terapije matičnim stanicama ima za cilj popraviti oštećene mrežnice.

Potporne tehnologije

• Korištenje posebnih vizualnih uređaja poput teleskopskih naočala, elektroničkih povećala i softvera za čitanje zaslona može pomoći pacijentima da se bolje snađu u okolini i održe neovisnost.

Način života i prehrana

• Održavanje zdravog načina života, uključujući redovitu tjelovježbu i uravnoteženu prehranu bogatu antioksidansima, može podržati cjelokupno zdravlje i usporiti napredovanje bolesti.

Liječenje retinitis pigmentose treba biti sveobuhvatno i individualizirano, uzimajući u obzir stadij bolesti, genetske karakteristike i opće zdravstveno stanje pacijenta. Redovito promatranje kod oftalmologa važno je za praćenje bolesti i prilagodbu strategije liječenja.

Prognoza

Dugoročna prognoza je loša, s promjenama u fovealnoj zoni koje uzrokuju postupno smanjenje centralnog vida. Dnevna suplementacija vitaminom A može usporiti napredovanje.

Opća prognoza

• Oko 25% pacijenata zadržava oštrinu vida potrebnu za čitanje tijekom cijele radne dobi, unatoč odsutnosti elektroretinograma i sužavanju vidnog polja na 2-3.
• Do 20. godine života, oštrina vida kod većine ljudi je >6/60.
• Do 50. godine života, mnogi pacijenti imaju oštrinu vida <6/60.

Povezana očna patologija

Pacijente s retinitis pigmentosom treba redovito pratiti kako bi se otkrili drugi uzroci gubitka vida, uključujući i one koji se mogu liječiti.

• Stražnja subkapsularna katarakta otkriva se kod svih vrsta retinitis pigmentose, a kirurška intervencija je učinkovita.
• Glaukom otvorenog kuta - kod 3% pacijenata.
• Kratkovidnost je česta.
• Keratokonus se rijetko dijagnosticira.
• Promjene u staklastom tijelu: odvajanje stražnjeg staklastog tijela (često), periferni uveitis (rijetko).
• Druze optičkog diska su češće nego u normalnoj populaciji.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]