Shankroid: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Chancroid (sinonimi: treća venerična bolest, meki šankr, venerični ulkus) nalazi se u zemljama Afrike, Azije, Amerike. Međutim, zbog rasta međunarodnih odnosa i turizma, infekcija se može unijeti.

Chancroid je endemski u nekim područjima Sjedinjenih Država, a javljaju se i izolirane epidemije. Pokazalo se da je Chancroid kofaktor u prijenosu HIV-a, a zabilježene su visoke stope HIV infekcije među pacijentima s chancroidom u Sjedinjenim Državama i drugim zemljama. Oko 10% pacijenata s chancroidom može biti koinficirano s T. pallidum i HSV-om.

Uzroci i patogeneza mekog čankra. Uzročnik mekog čankra je streptobacil Haemophilis Dukrey, kojeg su prvi put opisali Ferrary, a istovremeno i OV Peterson 1887., Ducrey 1889., zatim N. Krefting 1892., M. Unna 1892. Streptobacil je kratki (1,5-2 μm), tanki (0,5-0,6 μm) štapić promjera s nekoliko zaobljenih krajeva i suženjem u sredini. Smješten je pojedinačno ili paralelno poprečno u obliku lanaca (5-25 štapića), po čemu je i dobio naziv streptobacil. Uzročnik po izgledu podsjeća na osmice, bučice, rjeđe - na vrstu koka. U početnim fazama bolesti štapić se nalazi ekstracelularno, a u kasnim oblicima - intracelularno. Ne sadrži endotoksine i ne oslobađa toksine. Mikrob brzo umire kada se zagrije (na temperaturi od 50° C - unutar 5 minuta). U gnoju, bacili zadržavaju virulenciju do 6-8 dana na sobnoj temperaturi, do 10 dana - na niskoj temperaturi.

Epidemiologija čankroida. Infekcija se javlja izravnim kontaktom, isključivo tijekom spolnog odnosa. Uzročnik se nalazi na genitalijama, rjeđe na unutarnjoj strani bedara, perianalno, rijetko na cerviksu i vagini. Chancroidi su opisani na usnoj sluznici i prstima. Rijetko se infekcija prenosi predmetima. Muškarci su češće pogođeni, a žene mogu biti nositelji bacila. Nakon bolesti ne postoji imunitet. Inkubacija za muškarce je 2-3 dana, ponekad 2-3 tjedna, za žene - od 2-3 tjedna do 3-5 mjeseci.

Simptomi šankroida. Na mjestu unošenja mikroba razvija se mala jarko crvena mrlja. Sljedećeg dana se preko mrlje stvara papula, a zatim se razvija mjehur s prozirnim sadržajem. Sadržaj mjehura postaje mutan i stvara se gnojna tekućina. Nakon 3-4 dana, pustula se otvara i stvara se ulkus, blago uzdignut iznad razine zdrave kože, sklon perifernom rastu i doseže do 1,0-1,5 cm. Ulkus je okruglog, nepravilnog oblika, rubovi su mu izjedeni, podkopani, mekan, s neravnim mekim dnom. Dno je prekriveno žućkasto-sivim premazom. Rubovi ulkusa su uzdignut i imaju oštar upalni rub. Palpacija pokazuje da baza ulkusa ima meku konzistenciju. Ulkusi u zaglavnom žlijebu su izuzetno zbijeni. Streptobacili se otkrivaju iz gnojnog iscjetka ulkusa šankroida. Kod muškaraca je ulkus bolan, dok kod žena bol može biti odsutna ili beznačajna. Broj ulkusa se može povećati zbog autoinokulacije. Primarni ulkus može se nalaziti u središtu, a oko njega se formiraju "kćeri" meki ulkusi. Progresija se zaustavlja nakon 2-4 tjedna, gnojni iscjedak, broj ulkusa i upalni proces postupno se smanjuju, uslijed čega ulkusi granuliraju i stvaraju se ožiljci. Bez komplikacija, šankroid zacjeljuje za 1-2 mjeseca.

Osim tipičnih oblika šankroida, razlikuju se i druge atipične vrste:

• povišeni chancroid, kod kojeg je baza ulkusa podignuta zbog granulacije, zbog čega je ulkus blago podignut iznad površine okolne kože;
• serpentinozni šankroid, karakteriziran sporim perifernim rastom jednog od rubova ulkusa;
• folikularni chancroid, koji nastaje kao rezultat prodiranja patogena u izlučne kanale lojnih žlijezda ili folikula dlake, što dovodi do stvaranja pojedinačnih i višestrukih čvorova, u čijem se središtu nalaze duboki čirevi s gnojnim iscjedkom;
• šankroid u obliku lijevka - javlja se rijetko, na koronarnom žlijebu penisa, ograničen je, u obliku konusa s zbijenjem, u podnožju se nalazi čir, a vrh prodire u potkožno tkivo;
• difterični šankroid, kod kojeg je ulkus dubok, dno je prekriveno gustim prljavo žutim fibrinoidnim premazom. Traje dugo;
• impetiginozni šankroid, karakteriziran pojavom mjehura koji dugo traju. Sadržaj se suši, stvarajući krastu. Nakon uklanjanja kraste otkriva se sljedeće: duboki ulkus;
• herpetični šankroid, klinički sličan jednostavnom vezikularnom lihenu. Sklon je autoinokulaciji. Razvija se ingvinalni limfadenitis. Streptobacili se nalaze u sadržaju vezikula;
• nodularni chancroid - zbijanje se palpira u podnožju lezije;
• šankroid, karakteriziran pojavom bolnih pukotina s izraženom reakcijom. Lokaliziran u naborima kože;
• gangrenozni šankroid, koji nastaje kao rezultat prodiranja anaerobnih mikroba i fusospiriloze. Čirevi u ovom slučaju rastu periferno, duboka tkiva se raspadaju, što rezultira čirima s potkopanim rubovima, a ispod njih - dubokim prolazima, što kod muškaraca može dovesti do uništenja kavernoznih tijela i, kao rezultat toga, do amputacije penisa s jakim krvarenjem;
• fagedenični šankroid, koji se od gangrenoznog razlikuje po odsutnosti demarkacijske linije i progresiji gangrene prema unutra i duž periferije. Javlja se zimica, tjelesna temperatura raste, a ponekad se razvija i sepsa.
• miješani šankroid, koji se razvija kao rezultat istovremenog ili uzastopnog prodiranja streptobacila i blijedog trepopema. U ovom slučaju, prvo se pojavljuje šankroid, a zatim sifilis. Stvaranje šankroidnog ulkusa događa se za 2-3 dana, a sifilitičnog ulkusa - za 3-4 tjedna. Detekcija patogena je važna.

Komplikacije čankroida. Limfangitis je česta komplikacija čankroida, jer su u proces uključene limfne žile stražnjeg dijela penisa kod muškaraca i stidnih usana kod žena. Žila postaje gusta vrpca, koja nije povezana s kožom, a proteže se od ulkusa do limfnih čvorova. Koža postaje hiperemična i otečena, ali se stvaraju gusti čvorići. Mogu se otopiti ili ulcerirati.

Bubo. Opaženo u 40-50% pacijenata. Javlja se 2-4 tjedna nakon što streptobacil prodre u regionalne limfne čvorove, najčešće u ingvinalne limfne čvorove. Razvoj buboa pojačava se fizičkim naporom i primjenom kauterizirajućih lijekova. U patološki proces uključen je jedan ili više limfnih čvorova. Razvojem periadenitisa, limfni čvorovi se mogu međusobno spojiti i formirati konglomerate. Koža iznad čvora je hiperemična, edematozna, bolna, tjelesna temperatura raste i javlja se malaksalost. Kasnije upala jenjava, središte omekšava i javljaju se fenomeni fluktuacije. Koža postaje tanja i propada, iz nastale šupljine oslobađa se velika količina gnoja pomiješanog s krvlju, ponekad šupljina granulira i stvara se ožiljak. Često se bubo pretvara u veliki ulkus, često okružen novim lezijama (hankrotični bubo). Kod nekih žrtava proces je trom, uz stvaranje hladnih apscesa, formiraju se duboki, fistulozni prolazi (goitrozni bubo). Adenopatija se može pojaviti nekoliko tjedana ili mjeseci nakon liječenja.

Fimoza. Razvija se kao rezultat stvaranja višestrukih ulkusa na unutarnjem sloju kožice ili uz njezin rub, što povećava veličinu penisa zbog oticanja kožice. Koža postaje hiperemična, otvor prepucijalne vrećice se sužava, a opaža se obilan gnojni iscjedak, povišena tjelesna temperatura i bol.

Parafimoza. Rijetko se razvija, dolazi do prisilnog omotavanja edematoznog prepucija iza glavića, što komprimira penis u žlijebu glavića i dovodi do poremećaja cirkulacije krvi. Glava penisa otiče, povećava se u volumenu, boja postaje plavkasta, razvija se jaka bol, može se formirati nekroza glavića i kožice.

Laboratorijska dijagnostika. Za otkrivanje streptobacila potrebni su ulkusi i gnojni iscjedak iz otvorenih ili neotvorenih limfnih čvorova (bubona). Za to se područja s kojih će se uzeti materijal očiste, nanesu na staklo i oboje Romanovsky-Giemsa metodom ili metilenskim plavilom; negativni su kada se boje prema Gramu. Preparat treba obojiti nakon laganog zagrijavanja. Ako su rezultati negativni, može se koristiti metoda autoinokulacije primjenom gnoja ili komadića odbačenih iz ulceroznih žarišta nekrotičnog tkiva.

Definitivna dijagnoza mekog čankra zahtijeva izolaciju čiste kulture H. ducreyi na posebnim medijima koji nisu komercijalno dostupni; čak i s tim medijima, osjetljivost je manja od 80% i obično je niža. Vjerojatna dijagnoza (i za liječenje i za nadzor) može se postaviti ako pacijent ima jedan ili više bolnih genitalnih ulkusa i (a) nema dokaza o infekciji T. pallidum pregledom ulkusnog eksudata u tamnom polju ili serološkim testiranjem na sifilis najmanje 7 dana nakon pojave ulkusa i (b) izgled i položaj ulkusa i regionalna limfadenopatija, ako su prisutne, tipični su za mekog čankra, a HSV test je negativan. Kombinacija bolnog ulkusa i osjetljivih limfnih čvorova u preponama (koji se nalaze u trećine pacijenata) potvrđuje prisutnost mekog čankra, a ako je ova kombinacija popraćena gnojenjem limfnih čvorova, gotovo je patognomonična. Očekuje se da će PCR uskoro postati široko dostupna metoda za dijagnosticiranje mekog čankra.

Liječenje šankroida. Koriste se antibiotici i sulfonamidi. Azitromicin (azimed) se propisuje u dozi od 1,0 g oralno jednom ili ceftriakson 250 mg intramuskularno jednom, ili eritromicin 500 mg 4 puta dnevno tijekom 7 dana, ili ciprofloksacin 500 mg 2 puta dnevno tijekom 3 dana.

Uspješno liječenje čankroida rezultira izlječenjem, povlačenjem kliničkih simptoma i sprječavanjem prijenosa infekcije na druge. U slučaju opsežnih lezija, ožiljci se mogu pojaviti unatoč uspješnom liječenju.

Preporučene sheme

Azitromicin 1 g oralno jednom

Ili ceftriakson 250 mg intramuskularno (IM) jednom

Ili ciprofloksacin 500 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 3 dana

Ili eritromicin baza 500 mg oralno 4 puta dnevno tijekom 7 dana

NAPOMENA: Ciprofloksacin je kontraindiciran kod trudnica ili dojilja te kod osoba mlađih od 18 godina.

Sva četiri režima su učinkovita za liječenje mekog šankra u bolesnika s HIV infekcijom. Azitromicin i ceftriakson imaju prednost što se primjenjuju u jednoj dozi. Nekoliko izolata s otpornošću na ciprofloksacin ili eritromicin zabilježeno je diljem svijeta.

Druga razmatranja za liječenje pacijenata

Liječenje HIV-om zaraženih pacijenata i pacijenata koji nisu obrezani može biti manje učinkovito nego kod pacijenata koji nisu zaraženi HIV-om ili koji su obrezani. Kada se dijagnosticira mekani šankr, treba istovremeno provesti testiranje na HIV. Serološke testove na sifilis i HIV treba ponoviti nakon 3 mjeseca ako su početni rezultati ovih testova bili negativni.

Naknadno promatranje

Pacijente treba ponovno pregledati 3 do 7 dana nakon početka terapije. Uz uspješno liječenje, ulkusi se simptomatski poboljšavaju unutar 3 dana, a objektivno unutar 7 dana od početka terapije. Ako se ne uoči kliničko poboljšanje, liječnik treba razmotriti sljedeće mogućnosti: a) pogrešna dijagnoza, b) koinfekcija drugom spolno prenosivom bolešću, c) pacijent je zaražen HIV-om, d) nepridržavanje liječenja ili e) uzročni soj H. ducreyi je otporan na propisani lijek. Vrijeme potrebno za potpuno zacjeljivanje ovisi o veličini ulkusa; veliki ulkus može zahtijevati više od 2 tjedna liječenja. Osim toga, zacjeljivanje je sporije kod nekih neobrezanih muškaraca čiji se ulkus nalazi ispod kožice. Fluktuirajući limfni čvorovi trebaju dulje da se klinički povuku nego da ulkus zacijeli, a čak i uz uspješno liječenje može biti potrebna drenaža. Incizija i drenaža bubona mogu biti poželjniji od aspiracije sadržaja špricom jer drenaža zahtijeva manje naknadnih postupaka, iako je aspiracija jednostavniji postupak.

Upravljanje seksualnim partnerima

Osobe koje su imale spolni kontakt s pacijentima s čankroidom unutar 10 dana prije pojave kliničkih simptoma kod ovih pacijenata trebale bi biti pregledane i liječene, čak i ako nemaju simptome bolesti.

Posebne napomene

Trudnoća

Sigurnost azitromicina kod trudnica i dojilja nije utvrđena. Ciprofloksacin je kontraindiciran tijekom trudnoće. Nije bilo izvješća o štetnim ishodima trudnoće ili abnormalnostima fetusa s čankroidom.

HIV infekcija

Pacijente koji su koinficirani HIV-om treba pomno pratiti. Tim pacijentima mogu biti potrebni dulji ciklusi terapije od onih preporučenih u ovim smjernicama. Cijeljenje ulkusa može biti odgođeno kod HIV-om zaraženih pacijenata, a bilo koji režim može biti neučinkovit. Budući da su podaci o terapijskoj učinkovitosti preporučenih režima ceftriaksona i azitromicina kod HIV-om zaraženih pacijenata ograničeni, oni se mogu koristiti kod tih pacijenata ako je dostupno praćenje. Neki stručnjaci predlažu korištenje 7-dnevnog ciklusa eritromicina kod HIV-om zaraženih pacijenata.

[ 1 ]