Dehidracija kod djece i rana toksikoza s egzikozom

Toksikoza s egzikozom u ranom djetinjstvu (intestinalna toksikoza) je sindromski kompleks karakteriziran dehidracijom, oštećenjem središnjeg živčanog sustava i hemodinamskim poremećajima. Toksikoza s egzikozom (TE) je najčešći tip toksikoze. Dehidracija kod djeteta može se razviti u bilo kojoj dobi i s raznim bolestima, ali se češće javlja i teža je kod dojenčadi, posebno male djece.

Prema nekim podacima, više od polovice svih slučajeva TE javlja se u prvoj godini života. U prvim satima bolesti težina stanja ovisi o prisutnosti toksikoze i njezinoj težini, a ne o nozološkom obliku bolesti.

[ 1 ]

Što uzrokuje dehidraciju kod djeteta?

Brzi razvoj dehidracije kod djeteta "osobito u ranoj dobi" olakšavaju osobitosti metabolizma vode i soli organizma u razvoju. Beba ima veći postotak vode u tijelu od odrasle osobe, ali je volumen H2O znatno manji, pa je njezin gubitak uočljiviji. Na primjer, kod odrasle osobe učestalost povraćanja mora biti najmanje 10-20 puta da bi se pojavili znakovi bolesti, a kod bebe - samo 3-5 puta.

Rezerve H2O kod bebe uglavnom su predstavljene izvanstaničnom tekućinom, koja uključuje intravaskularnu tekućinu, najkonstantniju vrijednost koja određuje volumen cirkulirajuće krvi (CBV), i intersticijsku tekućinu, labilniji pokazatelj. Beba ima veću razinu znojenja, što je posljedica visoke frekvencije disanja i veće površine pluća po kilogramu tjelesne težine (u usporedbi s odraslom osobom). Osim toga, beba ima veći gubitak H2O kroz gastrointestinalni trakt, što je povezano s većom učestalošću defekacije, te kroz bubrege (relativno niska koncentracijska sposobnost bubrega dovodi do prekomjernog gubitka vode i soli).

Dehidracija kod djeteta razvija se značajnim gubicima vode i elektrolita, koji se javljaju uglavnom povraćanjem i proljevom. Međutim, može se javiti i povećanjem "neprimjetnih" gubitaka (gubitak vlage kroz dišne putove s jakom disanjem, kroz kožu s hipertermijom itd.).

Najčešće se toksikoza s eksikozom razvija na pozadini zaraznih bolesti, prvenstveno crijevnih infekcija uzrokovanih bakterijama, virusima i protozoama. Dehidracija se kod djece može razviti s upalom pluća (zbog respiratornog zatajenja) i meningitisom (zbog nekontroliranog povraćanja). Za razvoj TE, etiologija osnovne bolesti nije od odlučujuće važnosti.

Dehidraciju kod djeteta mogu uzrokovati i trovanje, opstrukcija gastrointestinalnog trakta (uključujući kongenitalnu anomaliju, poput kongenitalne pilorične stenoze) ili teški metabolički poremećaji (adrenogenitalni sindrom, dijabetes melitus).

Dehidracija kod djeteta može biti i jatrogene prirode: s prekomjernim propisivanjem diuretika, hipertoničnih otopina i proteinskih pripravaka (u obliku infuzija) te korištenjem koncentriranih formula za dojenčad.

Osim toga, potrebno je naglasiti da je najčešći uzrok razvoja sindroma dehidracije crijevna infekcija.

Patogeneza

Oslobađanje vode iz krvnih žila dovodi do iritacije baroreceptora i mobilizacije H2O iz intersticija, a zatim i iz stanica. Gubitak tekućine povećava viskoznost krvi i smanjuje brzinu protoka krvi. U tim uvjetima tijelo reagira povećanjem tonusa simpatičkog živčanog sustava i oslobađanjem hormona: adrenalina, noradrenalina i acetilkolina. Spazam prekapilarnih arteriola javlja se uz istovremeni arteriovenski shunt u tkivima. Ovaj proces je kompenzacijske prirode i dovodi do centralizacije cirkulacije krvi.

Centralizacija krvotoka, pak, usmjerena je na održavanje adekvatne opskrbe krvlju vitalnih organa, prvenstveno mozga i srca. U tom slučaju pate periferni organi i tkiva. Dakle, protok krvi u bubrezima, nadbubrežnim žlijezdama, mišićima, trbušnim organima i koži postaje znatno niži nego što je potrebno za njihovo normalno funkcioniranje. Kao rezultat toga, na periferiji se pojavljuje i pojačava hipoksija, razvija se acidoza, povećava se vaskularna propusnost, poremećeni su procesi detoksikacije i povećava se nedostatak energije. Na pozadini sve veće adrenalne hipoksije povećava se oslobađanje kateholamina, što normalno dovodi do grča prekapilarnih arteriola i centralizacije krvotoka, a u uvjetima acidoze razvija se paradoksalna reakcija: arteriole se šire (grč se zamjenjuje parezom prekapilara s trajnim grčem postkapilara). Dolazi do decentralizacije krvotoka i patološkog taloženja („sekvestracije“) krvi. Značajan dio krvi se odvaja od glavnog krvotoka, što dovodi do naglog poremećaja opskrbe krvlju vitalnih organa. U tim uvjetima dojenče razvija ishemiju miokarda i zatajenje srca; U jetri su poremećene sve vrste metabolizma (glikoliza i glikogeneza, transaminacija itd.). Kao posljedica venske kongestije smanjuje se volumen plućne ventilacije, poremećeni su procesi difuzije kisika i ugljikovog dioksida; smanjuje se bubrežna filtracija. Svi ovi procesi mogu dovesti do hipovolemijskog šoka (šok zbog gubitka H2O).

TE sindrom karakterizira dishidrija - izvanstanična dehidracija u kombinaciji s oticanjem moždanih stanica.

Simptomi dehidracije kod djeteta

Klinički simptomi dehidracije kod djeteta razvijaju se kao posljedica patološkog gubitka vode (povraćanje, proljev, produljena hipertermija, poliurija, pojačano znojenje itd.) i karakteriziraju ih poremećaji živčanog sustava i klinički znakovi.

Promjene u živčanom sustavu dolaze do izražaja: dojenče postaje nemirno, hirovito i pokazuje povećanu razdražljivost (I. stupanj). Osim toga, primjećuje se žeđ, a ponekad čak i povećan apetit (beba pokušava nadoknaditi gubitak tekućine). Klinički znakovi dehidracije kod djeteta su umjereni: blagi pad turgora tkiva, blaga suhoća kože i sluznica, blago udubljena velika fontanela. Može se javiti blaga tahikardija, krvni tlak je obično unutar dobne norme. Opaža se umjereno zgušnjavanje krvi (hematokrit je na gornjoj granici norme ili je neznatno prelazi). Pri proučavanju acidobazne ravnoteže krvi (ABB) otkriva se kompenzirana metabolička acidoza (pH unutar fizioloških granica). Ove promjene karakteristične su za početni stadij dehidracije, što odgovara TE I. stupnja.

Ako se gubici vode i elektrolita s povraćanjem i/ili proljevom nastave, a deficit tjelesne težine prelazi 5% (II. stupanj), tada se tjeskoba bebe zamjenjuje letargijom i inhibicijom, a klinički znakovi dehidracije kod djeteta postaju izraženiji. Odbija piti (jer to pojačava povraćanje), javlja se suha koža i sluznice, turgor tkiva naglo se smanjuje (ako se koža preklopi, ona se polako ispravlja), crte lica postaju oštrije (brada je jasno definirana, oči su "upale"), velika fontanela se spušta. Osim toga, puls se ubrzava, a disanje se povećava, krvni tlak se u većini slučajeva smanjuje, srčani tonovi su prigušeni, razvija se oligurija. Razina hematokrita značajno prelazi normu (za 10-20%), sadržaj eritrocita i hemoglobina u perifernoj krvi povećava se za najmanje 10%, razvija se subkompenzirana metabolička acidoza (pH 7,34-7,25).

Najteži klinički znakovi dehidracije kod djeteta, kao i nepovoljan ishod TE, uočavaju se u III. stadiju, kada deficit vode prelazi 10%. Depresija središnjeg živčanog sustava nastavlja se kao posljedica edema i oticanja moždanih stanica: beba je ravnodušna prema okolini, adinamična, a mogu se razviti i napadaji. Simptomi dehidracije kod djeteta su oštro izraženi: koža je suha, blijeda s izraženom cijanozom kao posljedica venske kongestije; ponekad se otkriva sklerema (koža sa skleremom je hladna, voštana, pastozna), turgor tkiva je oštro smanjen, kožni nabor se gotovo ne ispravlja; jezik je prekriven bijelim premazom i viskoznom, ljepljivom sluzi. Osim toga, karakteristični su prigušeni srčani tonovi, često se razvija bradikardija. U plućima se čuju vlažni (kongestivni) hropci, poremećen je ritam disanja (od tahipneje do Cheyne-Stokesovog i Kussmaulovog ritma). Peristaltika crijeva je smanjena, sve do pareze kao posljedica teških elektrolitskih poremećaja. Razvija se atonija i pareza mjehura, anurija. Tjelesna temperatura je obično snižena, sistolički krvni tlak je značajno niži od dobne norme. Prognostički nepovoljni znakovi: suha rožnica (nema suza i kapci se ne zatvaraju), mekane očne jabučice. Vrijednosti hematokrita i hemoglobina značajno odstupaju od norme. Uočava se dekompenzirana metabolička acidoza (pH < 7,25).

U većini slučajeva, dehidracija kod djeteta može se utvrditi kliničkim znakovima. U ovom slučaju uzima se u obzir priroda razvoja bolesti (počinje li akutno ili postupno), prevladavajući mehanizam gubitka vode (povraćanje ili proljev), brzina disanja i težina temperaturne reakcije.

Značajke kliničkih znakova dehidracije kod djeteta

Kriteriji	Izotonični	Hipotoničan	Hipertenzivan
Priroda početka bolesti	Može biti ljuto	Postupno	Ljutkasto
Prevladavajući mehanizam gubitka tekućine	Umjereno povraćanje i proljev ili jaki proljev i pojačano znojenje	Uporno povraćanje, obilni proljev	Proljev, pojačano znojenje, hipertermija, povraćanje
Gubitak težine	Umjereno (oko 5%)	Više od 10%	Manje od 10%
Žeđ	Umjereno	Nije izraženo	Izraženo
Temperatura	Subfebrilnost	Normalno ili subnormalno	Visok
Koža	Suho	Relativno vlažno i hladno s "mramornim uzorkom", akrocijanoza	Suho i toplo, hiperemično
Sluznice	Suho	Može biti prekriveno ljepljivom sluzi	Vrlo suho (jezik se lijepi za nepce)
Krvni tlak	Normalno ili smanjeno	Nisko	Normalno ili povišeno
Diureza	Oligurija	Oligurija, anurija	Ostaje normalno dugo vremena, zatim - oligurija
Probavni trakt	-	Pareza crijeva	-
Simptomi oka	Nije izraženo	Očne jabučice su upale i mekane.	Očne jabučice su smanjene veličine, mekane, plaču bez suza.
Stanje velike fontanele	Umjereno tone	Tone u mene	Ne tone
Grčevi	Nije tipično	Tonik (bez meningealnih simptoma)	Kloničko-tonični (prisutna je ukočenost okcipitalnih mišića)
Ukupna koncentracija proteina	Povećano	Smanjeno	Povećano
Hematokrit	Povećano	Značajno povećano	Blago povećano
Koncentracija natrija	Norma	Smanjeno	Povećano
Koncentracija kalija	Norma	Smanjeno	Povećano
Osmolarnost	Norma	Smanjeno	Povećano
Ponašanje	Letargija	Letargija, inhibicija, adinamika	Značajna zabrinutost

Izotonična dehidracija kod djece se opaža češće i smatra se najblažim tipom eksikoze, u kojem se gubi ekvivalentna količina vode i soli, javljaju se umjereni metabolički poremećaji. Međutim, opisani su slučajevi teškog tijeka ove vrste patologije s poremećajima svijesti i drugim teškim poremećajima.

Vanjski znakovi dehidracije kod djeteta izraženi su u hipertoničnoj varijanti, a umjereni u hipotoničnoj varijanti, unatoč činjenici da je gubitak težine kod hipotoničnog tipa TE najveći. Također treba napomenuti da postoji nesklad između izražene suhoće kože i sluznica i stanja velike fontanele kod pacijenata s hipertoničnom dehidracijom. U težim slučajevima, povećanje osmotske koncentracije cerebrospinalne tekućine može dovesti do razvoja konvulzija i kome.

Kod akutnog gubitka vode (kod kojeg nije važan samo volumen izgubljene vode, već i brzina TE) u uvjetima brzog porasta cirkulacijskog zatajenja razvija se hipovolemijski šok. Ova vrsta šoka češće se opaža kod pacijenata s hipotoničnom i izotoničnom TE, a mnogo rjeđe kod hipertonične TE. Glavni simptomi hipotoničnog šoka su: snižen krvni tlak, hipotermija, tahikardija i cijanoza. Ako se ne pruži pravovremena pomoć, pacijent umire.

Osim vode i natrijevih iona, dojenčad gube vitalne kalijeve i kalcijeve ione kada povraćaju i imaju proljev.

Hipokalemija se može razviti kao posljedica nedovoljnog unosa kalija hranom, zbog toksikoze s eksikozom s nekontroliranim povraćanjem, proljevom, pri primjeni diuretika, kao i zbog drugih razloga (dugotrajna primjena glukokortikoida, predoziranje srčanim glikozidima itd.). Simptomi hipokalemije:

• Depresija CNS-a;
• hipotonija mišića;
• hiporefleksija;
• pareza i paraliza (može se razviti u teškim slučajevima);
• poteškoće s disanjem;
• tahikardija;
• crijevna pareza;
• poremećena koncentracija bubrega.

Ako koncentracija kalija kritično padne, može doći do srčanog zastoja (u sistoličkoj fazi).

Hiperkalemija se opaža kod brzo razvijajuće hipertenzivne dehidracije, oligurije i anurije, acidoze, predoziranja kalijevim pripravcima itd. Znakovi hiperkalemije:

• povećana ekscitabilnost, mogući razvoj konvulzija;
• Brad i kardija;
• pojačana crijevna peristaltika.

Hiperkalemija također može uzrokovati srčani zastoj (u dijastoličkoj fazi).

Hipokalcemija se razvija kod dojenčadi sa značajnim gubitkom tekućine, kao i kod rahitisa, hipofunkcije paratireoidnih žlijezda, zatajenja bubrega itd. Manifestacije hipokalcemije:

• konvulzivna spremnost, konvulzije;
• bradikardija;
• crijevna pareza;
• zatajenje bubrega (oštećena funkcija bubrega za izlučivanje dušika).

Hiperkalcemija kod toksikoze s eksikozom je izuzetno rijetka.

Klasifikacija

Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija toksikoze s eksikozom. Međutim, postoje 3 stupnja (prema težini kliničkih manifestacija) i 3 vrste (prema omjeru vode i soli u tijelu).

Ozbiljnost dehidracije kod djeteta određena je deficitom tjelesne težine (kao postotak od početne vrijednosti) koji se razvija kao posljedica gubitka tekućine.

1. I (blagi, kompenzirani) razvija se s deficitom tjelesne težine od 3 do 5%. Manifestacije dehidracije kod djeteta su blage i reverzibilne. Nema hemodinamskih poremećaja ili su oni također blagi.
2. II (umjereni, subkompenzirani) - deficit tjelesne težine je od 5 do 10%. Uočavaju se umjerene manifestacije eksikoze. Hemodinamski poremećaji su kompenzirani.
3. III (teški, dekompenzirani) - deficit tjelesne težine prelazi 10%. U slučaju akutnog gubitka vode i, kao posljedica toga, deficita tjelesne težine većeg od 15%, dolazi do smrtnog ishoda. Na ovoj razini izraženi su klinički znakovi i hemodinamska dekompenzacija. Pacijentima je potrebna hitna medicinska pomoć na odjelima intenzivne njege i reanimacije.

Važno je zapamtiti da se gore navedeni postoci deficita tjelesne težine u različitim stupnjevima koriste samo za malu dojenčad (do 5 godina), a nakon 5 godina ovi se pokazatelji mijenjaju prema smanjenju.

Gubitak vode pri različitim stupnjevima dehidracije kod dojenčadi, % tjelesne težine

Dob	Stupnjevi dehidracije
	Ja	Drugi	III.
Do 5 godina	3-5	5-10	>10
Stariji od 5 godina	<3	3-5	>6

Vrste dehidracije kod djece

Pogled	Koncentracija Naa+ u serumu
Izotonični (izoosmolarni, miješani, ekstracelularni)	Unutar normalnih granica
Hipotonični (hipoosmolarni, s nedostatkom soli, ekstracelularni)	Ispod normale
Hipertonični (hiperosmolarni, s nedostatkom vode, unutarstanični)	Iznad normalnog

Koncentracije elektrolita u serumu su normalne

Elektroliti	Koncentracija, mmol/l
Natrij	130-156
Kalij	3,4-5,3
Ukupni kalcij	2,3-2,75
Kalcijev ionizirani	1,05-1,3
Fosfor	1,0-2,0
Magnezij	0,7-1,2
Klor	96-109

Izotonična dehidracija kod djeteta razvija se s relativno jednakim gubicima vode i elektrolita. Koncentracija natrija u krvnoj plazmi kod ovog tipa je unutar normalnog raspona.

Hipotonični poremećaj nastaje kada se uglavnom gube elektroliti. Kod ove vrste dehidracije, osmolarnost plazme se smanjuje (Na+ je ispod normale) i voda se kreće iz krvožilnog korita u stanice.

Hipertenziju karakterizira relativno veći gubitak vode, koji premašuje gubitak elektrolita. Opći gubici, u pravilu, ne prelaze 10%, međutim, zbog povećanja osmotske koncentracije plazme (Na iznad normale), stanice gube vodu i razvija se unutarstanični gubitak vode.

Treba napomenuti da neki autori razlikuju 3 razdoblja TE: prodromalno, vršno razdoblje i razdoblje obrnutog razvoja. Drugi autori, osim stupnjeva i vrsta dehidracije, predlažu i razlikovanje 2 varijante - sa ili bez hipovolemijskog šoka.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dijagnoza dehidracije kod djeteta

Dijagnoza toksikoze s eksikozom postavlja se na temelju kliničkih znakova dehidracije kod djeteta: žeđ, suha koža i sluznice (usna sluznica i konjunktiva), udubljena velika fontanela i očne jabučice, smanjen turgor i elastičnost potkožnog tkiva, smanjena diureza, promjene u središnjem živčanom sustavu (anksioznost ili letargija, pospanost, konvulzije), snižen krvni tlak, hemodinamski poremećaji (bljedilo i cijanoza kože, hladni ekstremiteti), nagli gubitak težine tijekom nekoliko sati ili dana.

Stupanj i vrsta dehidracije kod djeteta, težina elektrolitskih poremećaja pomažu u razjašnjavanju laboratorijskih testova (treba napomenuti da nije uvijek poznato koliko se tjelesna težina smanjila). Određuju se sljedeći laboratorijski pokazatelji:

• hematokrit i koncentracija hemoglobina (kompletna krvna slika);
• koncentracija ukupnih proteina i elektrolita - natrija, kalija, kalcija (biokemijski test krvi);
• Test kiselosti krvi.

U prvoj fazi, vrijednost hematokrita je najčešće na gornjoj granici norme i iznosi 0,35-0,42, u drugoj fazi - 0,45-0,50, a u trećoj fazi može premašiti 0,55 (međutim, ako se kod bebe s anemijom razvije dehidracija, vrijednost hematokrita bit će znatno niža).

Osim toga, kako se TE povećava, povećava se koncentracija hemoglobina i proteina.

U većini slučajeva, TE je popraćena metaboličkom acidozom, čija se težina procjenjuje parametrima acidobazne ravnoteže (ABS) u krvi: pH, koji je normalno 7,35-7,45 (u novorođenčadi, pomak na kiselu stranu do 7,25); višak/manjak baza BE ±3 mmol/l (u novorođenčadi i dojenčadi do +5 mmol/l); HCO3 - 20-25 mmol/l; ukupna koncentracija puferskih baza 40-60 mmol/l.

Ako je nemoguće uzeti uzorak krvi (iz tehničkih razloga) za biokemijsko testiranje, elektrolitski poremećaji (i njihova težina) mogu se procijeniti na temelju EKG promjena.

Kod hipokalemije, na EKG-u se pojavljuju sljedeći znakovi:

• Depresija ST segmenta ispod početne vrijednosti;
• spljošteni, negativni ili bifazni T val;
• povećanje amplitude P vala;
• povećanje trajanja QT intervala.

Hiperkalemiju prate sljedeće promjene:

• visoki T val;
• skraćivanje QT intervala;
• produljenje PQ intervala.

Hipokalcemiju karakterizira:

• produljenje QT intervala;
• smanjenje amplitude T vala;
• skraćivanje PQ intervala.

Hiperkalcemija je rijetka. Kod viška kalcija opaža se sljedeće:

• skraćivanje QT intervala;
• promjena amplitude T vala;
• povećanje PQ intervala.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liječenje dehidracije kod djece

Za uspješno liječenje dehidracije kod djeteta važno je rano započeti etiotropnu terapiju. Budući da su jedan od glavnih uzroka toksikoze s eksikozom crijevne infekcije, antibiotici s djelovanjem protiv gram-negativne mikroflore indicirani su za teške bakterijske oblike bolesti. U većini slučajeva koriste se aminoglikozidi (gentamicin, amikacin), zaštićeni penicilini (amoksicilin + klavulanska kiselina) i cefalosporini treće generacije (ceftriakson, cefotaksim) u dozama prilagođenim dobi, a put primjene je parenteralni. U umjerenim i blagim slučajevima bolesti prednost treba dati lijekovima kao što su probiotici (bifidobacteria bifidum), nitrofuranski lijekovi (furazolidon), specifični bakteriofagi (salmonella, coliproteus itd.).

Sljedeća važna komponenta terapije toksikoze s eksikozom je uklanjanje proljeva i povraćanja. Djeca se podvrgavaju ispiranju želuca (koristiti Ringerovu otopinu u količini od 100 ml po 1 mjesecu života do 1 godine i 1,5-2 litre od 1 godine do 3 godine), propisuje se dijeta natašte. Sastav i količina hrane, kao i učestalost njezina unosa ovise o dobi i težini djetetovog stanja. Opće pravilo za malu dojenčad je "pomlađivanje" prehrane, kada se iz prehrane dojenčeta isključuje dohrana, koriste se majčino mlijeko, tekući fermentirani mliječni proizvodi ("Agusha 1", "Agusha 2", dječji kefir itd.) i prilagođene fermentirane mliječne smjese ("NAN", "Nutrilon" itd.). Povećanje volumena hrane i proširenje prehrane provodi se postupno kako se stanje bebe poboljšava i simptomi nestaju. Osim toga, za normalizaciju peristaltike koriste se metoklopramid (cerucal*) i drugi.

Osnova liječenja dehidracije kod djeteta je rehidracija, čiji je glavni cilj vratiti normalnu količinu i sastav tjelesnih tekućina. Za pravilno provođenje rehidracije potrebno je odrediti volumen vode, njezin sastav i način primjene. U pedijatriji se uglavnom koriste dvije metode primjene tekućine - oralno i parenteralno.

Metoda rehidracije, u kojoj se lijekovi (otopine elektrolita) primjenjuju oralno, obično se koristi kod dojenčadi s eksikozom I. stupnja, a u nekim slučajevima i s II. stupnjem. Prednost se daje oralnoj primjeni tekućine, budući da je ova metoda praktički sigurna za pacijenta i može se provoditi ambulantno (učinkovitost će uvelike ovisiti o tome koliko rano se započne rehidracijska terapija). Postoje posebne rehidracijske otopine za oralnu primjenu (regidron, glukozolan itd.). Za liječenje akutnog proljeva preporučuju se otopine (za oralnu primjenu) sa smanjenom osmolarnošću, budući da smanjenje osmolarnosti otopina dovodi do smanjenja volumena stolice i učestalosti povraćanja; osim toga, postoji rjeđa potreba za prelaskom na infuzijsku terapiju (IT).

U pedijatrijskoj praksi, za oralnu rehidraciju se koristi i „Mrkvina-rižina juha ORS 200“ proizvođača Hipp, na bazi poboljšane otopine elektrolita s optimalnom osmolarnošću.

Sastav standardnih rehidracijskih otopina s normalnom (regidron, glkzhosolan) i smanjenom osmolarnošću (gastrolit)

Komponente rješenja	Regidron	Glukosolan	Gastrolit
Natrij	3,5 (klorid) + 2,9 (citrat)	3,5 (klorid) + 2,5 (bikarbonat)	1,75 (klorid) + 2,5 (bikarbonat)
Kalijev klorid	2,5	1,5	1,5
Glukoza	10	20	14,5

Bebi se također može dati 5%-tna otopina glukoze, uvarak od suhog voća, čaj, mineralna i prokuhana voda (beba često preferira jedno ili drugo piće, što je određeno vrstom dehidracije). Korištenje standardne otopine za rehidraciju (za oralnu primjenu) mora se kombinirati s uvođenjem otopina bez soli; pri korištenju otopina sa smanjenom osmolarnošću nema takve potrebe. Tekućina treba biti na sobnoj temperaturi (kako ne bi izazvala povraćanje), treba je davati frakcijski (iz žlice ili pipete svakih 5-10 minuta).

Indikacija za infuzijsku terapiju je teški stupanj TE s izraženim elektrolitskim i metaboličkim poremećajima. Za njezinu provedbu koriste se koloidne i kristaloidne otopine. Djelovanje koloidnih nadomjestaka za krv temelji se na povećanju koloidno-osmotskog tlaka intravaskularne tekućine i, kao rezultat toga, zadržavanju dijela vode u krvnom žilnom koritu. Najčešće se koriste albumin koncentracije 5 i 10% te reopoliglucin*. Jedna doza 5% albumina i reopoliglucina obično ne prelazi 10 mg/kg (maksimalna dnevna doza 20 mg/kg), za 10% otopinu albumina - 5 mg/kg i 10 mg/kg. Međutim, u većini slučajeva ti volumeni nisu dovoljni, pa se preostali volumen tekućine nadoknađuje 5 ili 10% otopinama glukoze i fiziološkom otopinom (Ringerova otopina*, Trisol* itd.). Stoga se rehidracijska terapija provodi korištenjem nekoliko otopina i u različitim kvantitativnim omjerima. Izbor početne otopine i omjer broja otopina ovise o vrsti dehidracije i težini stanja.

U slučaju hipertonske dehidracije kod djeteta i zadovoljavajuće hemodinamike, terapiju treba započeti 5%-tnom otopinom glukoze koja odmah, praktički bez zadržavanja u vaskularnom koritu, ulazi u intersticij, a zatim u stanice (što je potrebno za ovu vrstu eksikoze). Upotreba koloida kao početne otopine za ovu vrstu TE je kontraindicirana zbog rizika od povećane unutarstanične dehidracije na pozadini povećanog onkotičkog tlaka.

Odabir otopina za rehidracijsku terapiju: omjer volumena otopine glukoze i otopine koja sadrži natrij (koloidne ili kristaloidne) za dojenčad različite dobi

Vrsta dehidracije kod djeteta i početno rješenje	Novorođenčad	1-6 mjeseci	Više od 6 mjeseci
Izotonična (10% otopina glukoze)	3:1	2:1	1:1
Hipertonična (5% otopina glukoze)	4:1	4:1	3:1
Hipotonična (5% otopina albumina)	3:1	2:1	1:1

Kod izotoničke dehidracije, otopina glukoze se također koristi kao početna otopina, ali u većoj koncentraciji (10%). U ovom slučaju, hiperosmolarnost otopine omogućuje neko vrijeme održavanja BCC-a, kao i nadoknađivanje unutarstanične deficijencije nakon što otopina napusti vaskularno korito.

Kod hipotoničnog tipa s hemodinamskim poremećajima, liječenje treba započeti koloidnom ili kristaloidnom otopinom. U većini slučajeva koristi se 5%-tna otopina albumina, rjeđe - drugi nadomjesci plazme. Međutim, primjena reopoliglucina (hiperonkotičkog lijeka) može povećati dehidraciju zbog prijelaza intersticijske tekućine u krvožilni sustav.

Omjer otopina glukoze i otopina koje sadrže natrij ovisi i o vrsti TE i o dobi. Kod novorođenčadi (zbog fiziološke hipernatremije) i kod male dojenčadi (zbog sklonosti hipernatremiji) primjenjuje se manje otopina koje sadrže natrij. Prekomjerna primjena fizioloških otopina opasna je zbog rizika od razvoja hiperosmolarnih stanja.

Volumen tekućine potreban za rehidracijsku terapiju može se izračunati na nekoliko načina. Prilikom izračuna na jedan od načina uzima se u obzir: potreba za vodom (prema dobi), volumen deficita vode (razlika u tjelesnoj težini prije bolesti i u vrijeme pregleda) i volumen patoloških gubitaka.

Fiziološka potreba za vodom kod dojenčadi različite dobi

Dob	Potreba za vodom, ml/(kg h2o)
2-4 tjedna	130-160
3 mjeseca	140-160
6 mjeseci	130-155
9 mjeseci	125-145
12 mjeseci	120-135
2 godine	115-125
4 godine	100-110
6 godina	90-100

Volumen patoloških gubitaka izračunava se na sljedeći način: 10 ml/(kg x dan) za svaki stupanj porasta tjelesne temperature iznad 37 °C, 10-20 ml/(kg x dan) kod kontinuiranog povraćanja i isto kod proljeva (ovisno o težini simptoma). Druga metoda, najpogodnija za praktičnu primjenu, jest izračunavanje dnevnog volumena tekućine prema Denisovoj tablici, koja uzima u obzir stupanj dehidracije kod djeteta i njegovu dob. Što je mlađa dob, to je za isti stupanj dehidracije i koze potrebno više tekućine po kilogramu tjelesne težine.

Dnevni volumen tekućine za rehidracijsku terapiju ovisno o dobi i stupnju dehidracije (prema Denisu), ml/kg

Stupanj dehidracije	Do 1 godine	1-5 godina	5-10 godina
Ja	130-170	100-125	75-100
Drugi	175-200	130-170	110
III.	220	175	130

Omjer količine tekućine primijenjene oralno i količine primijenjene parenteralno može se povećati ili smanjiti (ako je količina tekućine primijenjene oralno nedovoljna, parenteralno primijenjena količina mora se povećati; ako se stanje poboljša i količina tekućine primijenjene oralno poveća, parenteralno primijenjena količina može se smanjiti).

U rehidracijskoj terapiji, koja se mora provoditi od prvih sati razvoja toksikoze s egzikozom, učinkovitost liječenja uvelike ovisi o brzini davanja tekućine pacijentu. Ako pacijent nema znakove hipovolemijskog šoka, tada se u prvih 6-8 sati nadoknađuje volumen tekućine kako bi se ublažila hipovolemija, a u sljedećih 16-18 sati provodi se konačno uklanjanje toksikoze s egzikozom. Od 2. dana liječenja volumen tekućine prvenstveno ovisi o trenutnim gubicima.

Ako se pacijentu dijagnosticira hipovolemijski šok, liječenje započinje koloidnim otopinama: 5% albuminom ili reopoliglucinom. Unutar 1-2 sata koloidne otopine se primjenjuju u dozi od 15-20 ml/kg pod kontrolom arterijskog tlaka. Zatim se, nakon njegovog povećanja, provodi infuzijska terapija, vodeći se općim načelima.

Osim nadoknađivanja gubitka vode, kod TE je potrebno ispraviti elektrolitsku neravnotežu.

Nedostatak natrija (mmol) određuje se formulom:

D(Na+) = (Na+norm. - Na+b.) x MT x K,

Gdje je: D(Na+) deficit (mmol); Na+norm. je normalna koncentracija natrija (obično se 140 mmol/l smatra normalnim); Na+б. je sadržaj natrija u plazmi pacijenta (mmol/l); BM je tjelesna težina (kg); K je koeficijent izvanstanične tekućine (0,5 za novorođenčad, 0,3 za dojenčad, 0,2 za odrasle). (1 ml 10%-tne otopine natrijevog klorida sadrži 1,7 mmol natrija.)

Hiponatremija često ne zahtijeva dodatnu primjenu i može se korigirati primjenom mješavine glukoze, inzulina i kalija, posebno kod male dojenčadi.

Dnevna fiziološka potreba za kalijem iznosi 1,5-2,0 mmol/kg (za tjelesnu težinu do 15 kg - 2,0 mmol/kg, za tjelesnu težinu veću od 15 kg - 1,5 mmol/kg), kada se razvije hipokalemija, izračun nedostatka kalija provodi se pomoću formule:

DK+= (K+norma - K+b) x MT x K

Gdje je DK+ razina nedostatka kalija, mmol; K+norm. se obično smatra normalnom razinom kalija od 5 mmol/l; K+b. je sadržaj kalija u plazmi pacijenta, mmol/l; MT je tjelesna težina, kg; K je koeficijent izvanstanične tekućine. (1 ml 7,5%-tne otopine kalijevog klorida sadrži 1 mmol kalija.)

Za uklanjanje nedostatka kalija u tijelu koriste se otopine kalijevog klorida (4, 7, 5 i 10%). Otopine kalijevog klorida razrjeđuju se u otopini glukoze do koncentracije od 0,5% (maksimalna dopuštena koncentracija kalijevog klorida u glukozi je 1%). Otopine kalijevog klorida primjenjuju se samo kap po kap, brzinom koja ne prelazi 0,4 ml/min. Prilikom primjene kalija potrebno je pratiti diurezu.

Korekcija metaboličke acidoze obično se provodi tijekom liječenja osnovne bolesti (IT s nadoknadom volumena cirkulirajuće krvi, korekcija elektrolitskih poremećaja). Primjena natrijevog bikarbonata preporučljiva je samo ako je acidoza izražena (dekompenzirana), a pokazatelji acidobazne ravnoteže dosegnu kritične vrijednosti (pH <7,25; BE <10 mmol/l; HCO3 <18 mmol/l). Kada se koristi u drugim slučajevima, postoji rizik od razvoja alkaloze.

Učinkovitost terapije procjenjuje se smanjenjem i uklanjanjem kliničkih manifestacija dehidracije, poboljšanjem općeg stanja bebe, porastom težine od najmanje 1-2% dnevno u odnosu na početne podatke, pozitivnom dinamikom laboratorijskih parametara (hematokrit, razina hemoglobina, proteina i elektrolita, acidobazna ravnoteža krvi).

Kakva je prognoza za dehidraciju kod djeteta?

Prognoza ovisi o stupnju TE, dobi dojenčeta, vremenu kontakta s liječnikom i nozološkom obliku bolesti protiv koje se razvila dehidracija.