DIC u ginekologiji

U ginekološkoj praksi, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije najčešće se susreće kod hemoragijskog šoka uzrokovanog različitim razlozima, bakterijskog toksičnog šoka kao komplikacije kriminalnog pobačaja; zamrznute trudnoće, transfuzije nekompatibilne krvi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci DIC

Okidački mehanizam u razvoju DIC sindroma je aktivacija krvnog ili tkivnog tromboplastina zbog hipoksije i metaboličke acidoze bilo kojeg podrijetla, traume, ulaska toksina različite prirode u krvotok itd. Stvaranje aktivnog tromboplastina je prva i najduža faza hemostaze, u kojoj sudjeluju mnogi faktori koagulacije, i plazma (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) i trombocitni (3, I). Pod utjecajem aktivnog tromboplastina uz sudjelovanje kalcijevih iona (faktor IV), protrombin se pretvara u trombin (faza II). U prisutnosti kalcijevih iona i uz sudjelovanje trombocitnog faktora (4), trombin pretvara fibrinogen u fibrin monomer, koji se pak, pod utjecajem plazma faktora XIII i trombocitnog faktora (2), pretvara u netopljive niti fibrinskog polimera (faza III).

Osim promjena u prokoagulantnoj vezi hemostaze, dolazi i do aktivacije trombocitne veze, što dovodi do adhezije i agregacije trombocita uz oslobađanje biološki aktivnih tvari: kinina, prostaglandina, gnetamina, kateholamina itd. Ove tvari mijenjaju propusnost krvnih žila, uzrokuju njihov spazam, otvaranje arteriovenskih šantova, usporavaju protok krvi u mikrocirkulacijskom sustavu, potiču stazu, razvoj sindroma mulja, taloženje krvi i stvaranje tromba. Kao rezultat ovih procesa dolazi do poremećaja opskrbe krvlju tkiva i organa, uključujući vitalne: jetru, bubrege, pluća, neke dijelove mozga.

Kao odgovor na aktivaciju koagulacijskog sustava, aktiviraju se zaštitni mehanizmi usmjereni na obnavljanje poremećene regionalne perfuzije tkiva: fibrinolitički sustav i stanice retikuloendotelnog sustava. Dakle, na pozadini diseminirane intravaskularne koagulacije zbog povećane potrošnje prokoagulanata i povećane fibrinolize, razvija se pojačano krvarenje i formira se trombohemoragični sindrom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi DIC

Simptomi akutnog DIC sindroma uzrokovani su trombotičkim i hemoragijskim poremećajima različite težine, koji se manifestiraju kao:

1. krvarenja u kožu, u sluznice, s mjesta injekcije, ozljeda, kirurških rana i maternice;
2. nekroza nekih područja kože i sluznica;
3. manifestacije iz središnjeg živčanog sustava u obliku euforije, dezorijentacije i zamućenja svijesti;
4. akutno zatajenje bubrega, jetre i pluća.

Stupanj kliničkih manifestacija ovisi o stadiju DIC sindroma. Međutim, klinička dijagnostika DIC sindroma je teška, s jedne strane, jer svi ovi simptomi nisu specifični za ovu patologiju, a s druge strane, jer su simptomi glavnih bolesti i stanja protiv kojih se razvija izuzetno raznoliki. Stoga rezultati laboratorijskih studija hemostaznog sustava dolaze do izražaja u dijagnostici akutnog DIC sindroma krvi.

Akutni DIC karakterizira povećanje vremena zgrušavanja krvi (više od 10 minuta), smanjenje broja trombocita i razine fibrinogena, povećanje vremena rekalcifikacije plazme, protrombinskog i trombinskog vremena te povećanje koncentracije PDP-a i RKMP-a.

Za određivanje faze DIC sindroma nude se sljedeći ekspresni dijagnostički testovi: vrijeme zgrušavanja krvi, spontana liza ugruška, trombin test, određivanje FDP-a etanolnim testom i imunoprecipitacijom, broj trombocita, trombinsko vrijeme, test fragmentacije eritrocita.

Faza I karakterizirana je povećanjem vremena zgrušavanja krvi i trombinskim vremenom te pozitivnim etanolnim testom.

U fazi II DIC sindroma dolazi do umjerenog smanjenja broja trombocita (120-10 ⁹ /l), trombinsko vrijeme je produljeno na 60 s ili više, a detektiraju se PDP i oštećeni eritrociti.

U fazi III, vrijeme zgrušavanja krvi, testni trombin i trombinsko vrijeme su produljeni, broj trombocita se smanjuje na 100 • 10 ⁹ /l, te dolazi do brze lize nastalog krvnog ugruška. Sljedeći pokazatelji karakteristični su za fazu IV: ugrušak se ne stvara, testni trombin je veći od 60 sek, broj trombocita je manji od 60 • 10 ⁹ /l.

Kronični oblik DIC-a karakterizira normalan ili smanjen broj trombocita, normalna ili čak povećana količina fibrinogena, normalno ili blago smanjeno protrombinsko vrijeme, smanjeno vrijeme zgrušavanja krvi i povećanje broja retikulocita. Od posebne važnosti u dijagnozi DIC sindroma je pojava produkata razgradnje fibrina (FDP) i topljivih kompleksa fibrin/fibrinogen monomera (SFMC).

[ 9 ], [ 10 ]

Faze

DIC sindrom se javlja u uzastopnim fazama. MS Machabeln identificira 4 stadija:

1. stadij - hiperkoagulacija povezana s pojavom velike količine aktivnog tromboplastina;
2. stadij - koagulopatija potrošnje povezana sa smanjenjem prokoagulanata zbog njihovog uključivanja u mikrotrombe, uz istovremenu aktivaciju fibrinolize.
3. stadij - nagli pad svih prokoagulanata u krvi do razvoja afibrinogenemije na pozadini izražene fibrinolize. Ovaj stadij karakteriziraju posebno teška krvarenja. Ako pacijent ne umre, tada DIC sindrom krvi prelazi u sljedeću fazu;
4. faza - oporavak, tijekom koje se stanje sustava zgrušavanja krvi postupno normalizira. Međutim, ponekad se u ovoj fazi mogu pojaviti rezultati tromboze i poremećaji regionalne perfuzije organa i tkiva u obliku akutnog zatajenja bubrega, akutnog respiratornog zatajenja (ARF) i/ili cerebrovaskularnog inzulta.

Treba naglasiti da se u kliničkoj praksi pacijentice s DIC sindromom rijetko manifestiraju u tako klasičnom obliku. Ovisno o uzroku koji je uzrokovao njegov razvoj, trajanju patogenog učinka, stanju prethodnog zdravlja žena, jedna od faza može se produžiti i ne prijeći u drugu. U nekim slučajevima postoji prevlast hiperkoagulacije na pozadini blage fibrinolize, u drugima je fibrinoliza vodeća karika u patološkom procesu.

Prema klasifikaciji, razlikuju se sljedeće:

• Stadij I - hiperkoagulacija;
• Stadij II - hipokoagulacija bez generalizirane aktivacije fibrinolize;
• Stadij III - hipokoagulacija s generaliziranom aktivacijom fibrinolize;
• Četvrti stadij - potpuno zgrušavanje krvi.

U stadiju hiperkoagulacije skraćuje se vrijeme zgrušavanja općih koagulogramskih testova, smanjuje se fibrinolitička i antikoagulantna aktivnost. U stadiju II koagulogram pokazuje potrošnju faktora zgrušavanja: smanjen je broj trombocita, protrombinski indeks i aktivnost faktora zgrušavanja krvi - V, VII, VIII. Povećanje razine slobodnog heparina i pojava produkata razgradnje fibrina (FDP) ukazuju na lokalnu aktivaciju fibrinolize. Stadij III karakterizira smanjenje broja trombocita, smanjenje koncentracije i aktivnosti prokoagulanata uz istodobno generalizirano povećanje fibrinolitičke aktivnosti i povećanje slobodnog heparina. Faza potpune inkoagulacije krvi karakterizira se ekstremnim stupnjem hipokoagulacije s izuzetno visokom fibrinolitičkom i antikoagulantnom aktivnošću.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dijagnostika DIC

Vodeća uloga u dijagnostici i liječenju DIC sindroma pripada specijalistima koagulacije. Međutim, ginekolozi se prvi susreću s ovom teškom patologijom, stoga moraju imati potrebno znanje za početak ispravnog, patogenetski opravdanog liječenja prije nego što se specijalisti koagulacije uključe u pružanje terapijskih i reanimacijskih mjera.

[ 16 ]

Liječenje DIC

Liječenje DIC sindroma treba biti strogo individualno, usmjereno na:

1. uklanjanje temeljnog uzroka koji ga je uzrokovao;
2. normalizacija hemodinamike;
3. normalizacija zgrušavanja krvi.

Metode koje se koriste za uklanjanje uzroka DIC-a proizlaze iz prirode ginekološke patologije. Kod žena sa zamrznutom trudnoćom (sindrom zadržavanja mrtvog fetusa u maternici) maternica se mora evakuirati. U septičkim stanjima indicirana je sanacija mjesta infekcije. Akutni oblik DIC-a uzrokovan hemoragijskim šokom zbog poremećene izvanmaternične trudnoće, rupture jajnika i drugih uzroka zahtijeva kiruršku kontrolu krvarenja.

Pristup uklanjanju hemodinamskih poremećaja također bi trebao biti individualan. Akutni oblici DIC sindroma obično se kombiniraju s hemoragijskim šokom, pa mjere za obnavljanje centralne i periferne hemodinamike kod njih imaju mnogo zajedničkog. U takvim slučajevima, prednost se daje punoj "toploj" ili svježe citratnoj krvi za infuzijsko-transfuzijsku terapiju, a među njezinim komponentama koristi se plazma. Režim kontrolirane hemodilucije provodi se u granicama koje ne prelaze 15-25% BCC-a, zbog želatinola, albumina, reopoliglucina i kristaloida poput Ringerove otopine - natrijevog laktata, laktazola. Međutim, treba uzeti u obzir da primjena reopoliglucina u kasnoj fazi procesa i u prisutnosti obilnog krvarenja zahtijeva veliki oprez, budući da njegova prekomjerna primjena može povećati krvarenje. U ovom trenutku poželjno je transfuzirati albumin i plazmu.

Najteži zadatak u liječenju akutnog oblika DIC sindroma je vraćanje normalnih koagulacijskih svojstava krvi, što zahtijeva zaustavljanje intravaskularne koagulacije, smanjenje fibrinolitičke aktivnosti i vraćanje koagulacijskog potencijala krvi. Ovaj zadatak trebao bi riješiti hematolog pod kontrolom koagulograma.

Heparin se primjenjuje intravenski u 100-150 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5%-tne otopine glukoze brzinom od 30-50 kapi/min. Heparin se dozira ovisno o fazi DIC sindroma: u fazi I dopušteno je primijeniti do 5000 U (70 U/kg), u fazama II i III - 2500-3000 U (30-50 U/kg), a u fazi IV heparin se ne može primijeniti. U slučaju predoziranja heparinom koristi se protamin sulfat: 100 U heparina neutralizira se s 0,1 ml 1%-tne otopine protamin sulfata. Ne preporučuje se primjena heparina na velikim površinama rana.

Fibrinolitička aktivnost može se inhibirati inhibitorima životinjskog podrijetla kao što su kontrikal, trasilol i gordoks. Pojedinačna doza kontrikala je 20 000 U (dnevna doza - 60 000 U), trisilol - 25 000 U (100 000 U), gordoks - 100 000 U (500 000 U). Ne preporučuje se intravenska primjena sintetskih inhibitora proteolitičkih enzima (epsilon-aminokaproinska kiselina, pamba), jer uzrokuju stabilizaciju krvnih ugrušaka u mikrocirkulacijskom sustavu, što dovodi do teških poremećaja cirkulacije u bubrezima i mozgu. Ovi lijekovi mogu se koristiti samo lokalno. Inhibitori fibrinolize koriste se prema strogim indikacijama, jer naglo smanjenje fibrinolitičke aktivnosti može dovesti do povećanog intravaskularnog taloženja fibrina. Najbolji učinak postiže se primjenom ovih lijekova u fazama III i IV DIC sindroma.

Najčešće korištena metoda vraćanja koagulacijskih svojstava krvi u akutnom obliku DIC sindroma je nadomjesna terapija. U tu svrhu koristi se "topla" krv donora i svježe citratirana krv, suha nativna i antihemofilna plazma. Krv se transfuzira u početnim dozama do 500 ml. Nakon procjene učinka transfuzije, infuzija krvi se ponavlja. Suha, nativna i/ili antihemofilna plazma koristi se u ukupnoj količini od 250-500 ml. Preporučuje se uzeti u obzir sadržaj fibrinogena u svim primijenjenim lijekovima: u "toploj" krvi donora - u antihemofilnoj plazmi - 4 g/l, u suhoj plazmi - 1 g/l, krioprecipitatu - 10-21 g/l.

Uklanjanje akutnih manifestacija DIC sindroma ne bi trebalo poslužiti kao signal za kraj intenzivne terapije. Tijekom rehabilitacijskog razdoblja potrebno je nastaviti liječenje usmjereno na uklanjanje mogućih manifestacija bubrežnog i jetrenog zatajenja, ispravljanje respiratornih poremećaja, vraćanje homeostaze proteina i elektrolita te sprječavanje infektivnih komplikacija.