Dijagnostika nezavisnog antilopijskog savjestaja

Kada se dijagnosticira mladenački spondilitis, treba voditi prema postojećim klasifikacijskim i dijagnostičkim kriterijima koji se temelje na kombinaciji anamnestičkih podataka, kliničkih manifestacija i potrebnih minimalnih dodatnih studija:

• Radiografija zdjelice;
• Rendgenski, MRI i CT kralježnice i perifernih zglobova (u prisutnosti kliničkih podataka);
• pregled oftalmologa na raspršenom svjetlu kako bi se potvrdila prisutnost i priroda uveitisa;
• funkcionalno ispitivanje srca;
• imunogenetska analiza (tipizacija HLA-B27).

Najprihvatljivije, opće prihvaćeni klasifikacijski kriteriji za skupinu juvenilnog spondilitis - kriteriji predloženi Europska grupe za proučavanje spondiloartropatije (ESSG), koje su vrlo cijenjen od osjetljivosti i specifičnosti u okviru studije međunarodnih multicentričnih.

Kriteriji klasifikacije Europske skupine za proučavanje spondiloartropatija

• Bol u kralježnici i / ili artritis (asimetrična, pretežno donjih ekstremiteta).
• Jedan ili više sljedećih kriterija (trenutni ili prethodni):
  • Prisutnost prve ili drugog stupnja rođaka spondilitis, psorijaza, reaktivni artritis, Crohnovu bolest ili ulcerozni kolitis;
  • psorijaza;
  • upalna bolest crijeva (Crohnova bolest ili ulcerozni kolitis, potvrđena radiografski ili endoskopski);
  • uretritis, cervicitis ili akutni proljev koji se dogodio 1 mjesec prije pojave artritisa;
  • povremena bol u stražnjici;
  • bol u petama;
  • sakroilitis, potvrđen radiografski (bilateralni II-IV stupanj ili jednostrani III-IV stupanj).

Kriteriji spondiloartritis klasifikacija optimalni razlikovati ovaj raspon bolesti s juvenilni reumatoidni artritis, međutim, nametanje ove skupine u pogledu dijagnoze formulacije neprikladna, jer to znači da pojam „nediferenciranog spondiloartritis” i dijagnosticirana prema ICD-10 dijagnoze kod i za M46, odnosno van naslovima juvenilni artritis (M08). Dijagnoza juvenilni kronični artritis (JCA) najprikladnije se odnosi prespondilicheskih fazi juvenilni ankilozantni spondilitis, kada je bolest još uvijek ne ispunjava kriterije općeprihvaćena AC. Da je to dijagnoza omogućuje ne svjesno pogrešne dijagnoze juvenilnog reumatoidnog artritisa u onim situacijama u kojima je vjerojatnost daljnjih spondilitisa. Usmjeriti pažnju na predviđenom ishodu opravdano dijagnoza formulacija JCA specifikacija čine „HLA-B27 povezane” u onih pacijenata koji su se podvrgnuli immunogenetic Istraživanje je identificiran HLA-B27 antigen.

Provjera dijagnoze maloljetničkog ankilozantni spondilitis je nadležan samo ako po općeprihvaćenim međunarodnim kriterijima ankilozantni spondilitis, od kojih je najčešći sada su ovlašteni modificirati kriterije New York. Imajte na umu da su ti kriteriji orijentirana uglavnom na očite neuspjeha kralježnice i radiografskog dokaz sacroiliitis. Ova činjenica čini ga teško koristiti ove kriterije za postavljanje dijagnoze ranim fazama bolesti, osobito kod djece, uzimajući u obzir karakteristike maloljetnika početi kasniti sudjelovanje u aksijalnom skeletu i teškoće u provjeri radiološke sacroiliitis u djece i adolescenata zbog nepotpunosti procesa okoštavanja skeleta.

Modificirani kriteriji u New Yorku za ankilozantni spondilitis

Kriteriji	Simptomi
Rendgenski	Sacroiliitis: bilateralni stupanj II ili jednostrani III-IV stupanj
Klinički kriteriji	Bol i krutost u donjem dijelu leđa, u trajanju od najmanje 3 mjeseca, smanjuju se u fizičkim vježbama, a ne prolaze nakon odmora Ograničenje pokretljivosti lumbalne kralježnice u sagitalnim i frontalnim ravninama Smanjenje ekskurzije na prsima u odnosu na dobnu normu
Dijagnoza kriterija ankilozantnog spondiloartritisa	Dijagnoza određenog ankilozantnog spondilitisa određena je prisutnošću X-zraka i barem jednim kliničkim kriterijem Vjerojatno se sumnja na vjerojatan ankilozantni spondilitis, zasnovan samo na kliničkim kriterijima ili samo radiološkim

Tu su i međunarodni dijagnostički kriteriji (posebno dizajniran za dijagnozu maloljetničkog ankilozantni spondilitis skupina njemačkih reumatologa), poznat u literaturi kao kriterija Garmisch-Partenkirhten da, unatoč visokoj osjetljivosti i specifičnosti nisu do sada priznata i ne dopustiti potvrditi dijagnozu maloljetničkog ankilozantni spondilitis ,

Kriteriji yuvenilynogo ankiloziruyushtego ankilozantnog spondilartritisa (Garmisch-Partenkirchen 1987)

Glavni kriteriji	Dodatni kriteriji
Asimetrični pauartartitis (manje od pet zglobova), pretežno donjih ekstremiteta u debi bolesti (u prva 3 mjeseca)	Polyartritis (više od četiri zglobova) u nastanku bolesti
Entezopatiya	Muški spol
Bol u lumbosakralnoj regiji	Dob od početka bolesti više od 6 godina
Akutni Iridocyclitis	Prisutnost antigena HLA-B27
	Obiteljska agregacija za bolesti iz seronegativne spondiloartritisne skupine

Dva glavna kriterija ili jedan ili dva glavna i dva dodatna su vjerojatna mladenački ankilozantni spondilitis; isti kriteriji i radiološki autentični sacroileitis (bilateralni stupanj II ili jednostrano, barem stupanj III) - određeni mladenački ankilozantni spondilitis.

Vancouver dijagnostički kriteriji za maleni psorijatični artritis

Određeni maleni psorijatični artritis: artritis i tipično psorijazni osip ili artritis i tri od slijedećih ("malih") kriterija:

• promjene u noktima (simptom "bubuljica", onikoliza);
• psorijaza u rođacima prvog ili drugog stupnja srodstva;
• osip kao psorijaza;
• dactylitis.

Mogući maleni psorijatični artritis: artritis i dva od četiri manja kriterija.

Glavni kriteriji dijagnoze Reiterove bolesti kod djece (trojka promjena):

• artritis;
• konyunktivit;
• uretritis.

Dijagnoza enteropatskog artritisa (protiv pozadine kroničnih upalnih bolesti crijeva) stavlja se u prisutnost:

• artritis;
• kronična bolest crijeva (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis), potvrđena endoskopskim i histološkim pregledom.

Važan aspekt dijagnoze juvenilnog ankilozantnog spondilitisa - fizički pregled s procjenom funkcionalnog stanja kralježnice. Radna grupa ASAS (međunarodna stručna skupina, koja prikuplja kliničke i znanstvene podatke pomoću stručnih mišljenja i statističkih pristupa za bolju uvažavanje i razumijevanje evolucije AU) preporučuje za procjenu pokretljivost kralježnice je lako primjenjive metode procjene, objektivno odražavaju promjene u svim dijelovima kralježnice.

Kako prepoznati ograničenje pokreta u sagitalnoj ravnini koristi Thomayer simptom - određivanje udaljenosti od ruke do poda na maksimalnu naprijed nagib bez savijanja koljena. Normalno, to ne bi trebao biti veći od 5 cm. Treba imati na umu da bolesnici s ograničenom pokretljivosti kralježnice, ali uz dobru pokretljivost u hip joint može doći do poda, lumbalne kralježnice istovremeno će usmjeravati, bez uobičajenog za zdrave osobe luka konveksnost prema gore. Ovaj test se primjenjuje na pedijatrijskoj populaciji ne posjeduje potrebnu specifičnost, jer se često određuje u djece i adolescenata s ne-upalne ortopedske patologije i svakidašnjem povrede držanje i fizičke deconditioning dijete.

Da bi se procijenila mobilnost lumbalne kralježnice, koristi se Schoberov test: u položaju pacijenta, koji stoji na sredini stražnjeg dijela, označava točku na imaginarnoj liniji koja povezuje stražnje gornje vrhove ileuma. Zatim označite drugu točku, 10 cm iznad prve. Zatim se od bolesnika traži da se savijati što je više moguće, bez savijanja koljena, a na tom položaju se mjeri udaljenost između dvije točke. Obično se treba povećati na 15 cm ili više. Treba uzeti u obzir da se u ovom testu procjenjuje funkcionalni status lumbalne kralježnice, što kasnije utječe mladenački ankilozantni spondilitis poslije donjeg dijela prsišta. Više informativan je izmijenjeni Shoberov test koji se razlikuje od prethodnog, jer označava dvije točke 5 i 15 cm iznad linije koja povezuje stražnje gornje dijelove kostiju iliac. Strani znanstvenici na temelju populacijskih studija u djece i adolescenata različitih spola i dobi utvrđeni su i svedeni na odgovarajuće tablice normalne vrijednosti za modificirani Schoberov test.

U kriterijima dijagnostike uzimaju se u obzir ograničenja pokretljivosti lumbalne kralježnice u dva ravnina, pa je stoga potrebno procijeniti kretanje lumbalne kralježnice i na frontalnoj ravnini. Za to se u ovom poglavlju koristi mjerenje lateralnog savijanja. Prvo, odrediti udaljenost između vrha srednjeg prsta i pod, nakon čega je pacijent traži da se savijati u stranu (bez trup naprijed i savijanja koljena), a ta udaljenost mjeri se opet pomoću okomite linije koja stoji na podu. U tom se slučaju procjenjuje razlika između početne udaljenosti i udaljenosti nakon nagiba. Obično ta razlika mora biti najmanje 10 cm.

Kako bi se procijenila funkcija prsne kralježnice, obavlja se Ottov test, određujući udaljenost između dvije točke: na razini kralježnice kralježnice VII i 30 cm ispod. U pravilu, kada se naginje, povećava se za 5-7 cm. Treba naglasiti da je potrebno provesti ovaj test s maksimalnim ispravljanjem leđa prije početka mjerenja. Slaba je specifičnost, jer bolesnici s maloljetnom kyfozom (Scheuerman-Mau bolest) često pokazuju niže vrijednosti u usporedbi s bolesnicima s mladenačkim ankilozantnim spondilitisom.

Ograničenje prsima izlet - važan test nametnuti u kriterijima za dijagnozu ankilozantni spondilitis, što može ukazivati na sudjelovanje u patološkom procesu obalnih-kralježnice i rebara-torakalne zglobova. Izlet prsima - razlika između njegova opsega tijekom nadahnuća i izdisaja na razini IV rebra. U normi (prema spolu i dobi) trebao bi biti najmanje 5 cm.

Sa potrebno je sudjelovanje u postupku vratne kralježnice za procjenu mobilnosti u svim smjerovima, kao u maloljetničkom ankilozantni spondilitis, za razliku od degenerativne bolesti diska, prekršio sve vrste pokreta. Savijanja vratne kralježnice ocjenjuje mjerenjem udaljenosti bradu prsne kosti, koji se normalno trebao biti 0 cm. Kako bi se utvrdila ozbiljnost vratne korištenja kifoze simptom Forestier, mjerenjem udaljenosti od zatiljka do zida instalaciju pacijenta natrag na zid pritisne protiv lopatice njemu, stražnjice i pete , Nemogućnost da se zid vrat-na-pokazuje lezije vratne kralježnice, a udaljenost, izražava se u centimetrima, može poslužiti kao dinamičan pokazatelj njegove ozbiljnosti.

Okreće i nagibi u vratnoj kralježnici mjere se pomoću goniometra, a obično kut rotacije mora biti najmanje 70 °, a bočni kut nagiba mora biti najmanje 45 °.

Instrumentalne studije pomažu u otkrivanju upalnih i strukturnih promjena na mišićno-koštanom sustavu.

Radiološka procjena poraza aksijalnog skeleta u djece i adolescenata predstavlja značajne poteškoće zbog nepotpunosti procesa okoštavanja skeleta. Poznato je da je X-ray zdjelice u djetinjstvu netaknutoj zglobne površine sakroilijačnih zgloba ne može izgledati glatko i jasno, oni su često nejednoliko slotovi imaju širinu koja se može pogrešno tumačiti kao manifestaciju sacroiliitis. Međutim, čak i uz znatan ozbiljnosti zone može prepoznati zametne neosporne radiološki sakroilijačnih zglobova, npr osteosclerosis s tzv fenomen psevdorasshireniya zajedničkog prostora eksprimirani ili izoliranih eroziju kosti s „spojnice”, odgovarajuće fazi III, pa čak i potpuna ankiloze.

Postoji nekoliko stupnjeva radiološke procjene sacroiliitisa. Najčešća i nadaleko poznata podjela na četiri faze prema Kellgrenu (uključena u dijagnostičke kriterije).

X-zračne faze sacroileitisa prema Kellgrenu (New York kriteriji)

Faza	Promjene	Značajke
0	Norma	Nema promjena
1	Sumnja na sacroiliitis	Sumnja na promjene (zamagljeni rubovi zglobova)
II	Minimalno	Mala lokalna područja erozije ili skleroze bez promjena u širini zajedničkog prostora
III	Umjeren	Umjereno ili značajno izraženi znakovi sakroilitisa: erozija, skleroza, proširenje, sužavanje ili djelomična ankiloza zgloba
IV	Značajan	Značajne promjene s potpunom ankilozom zgloba

Ti su kriteriji slični pet faza sacroileitisa kojeg je predložio C. Dale. Zajedničke značajke za obje ocjene:

• Promjene u prvoj fazi su sumnjive za sacroiliitis, tj. Subchondralna osteoskleroza, neke neujednačenosti i nejasnoće zglobnih površina, što ne isključuje mogućnost normalne rendgenske slike povezane s dobi;
• koraku II su očite patološke promjene (izraženo osteosclerosis ne samo već zdjelične sakralni strane spoja prostora, psevdorasshirenie zajednički prostor i / ili ograničena područja s erozija).

Prema klasifikaciji Dale razlikuju se faze psorijatičnog artritisa (jednostrane promjene) i lib (bilateralne promjene); Stadij III detaljnije odražava mogućnost regresije subhondralne skleroze i prisutnost erozije; Faza IV - djelomična ankiloza (formalno odgovara trećem stupnju prema Kellgrenu); V stadij - kompletna ankiloza. Za kvantitativnu procjenu lezija nadređenih odjela kralješnice, stručna skupina ASAS predložila je indeks radiološke progresije BASRI-a, ocijenjenog u kuglicama na sljedećim pozicijama.

• Rendgenska faza sacroileitisa (0-4 boda).
• Radiografske promjene u kralježnici (izravna i lateralna projekcija lumbalne i lateralne projekcije cervikalne kralježnice) s ocjenom težine promjena u svakom segmentu u sljedećim razredima:
  • 0 je norma (bez promjene)
  • I - sumnja (nema očitih promjena);
  • II - minimalne promjene (erozija, kvadratizacija, skleroza ± syndesmofiti na dva kralješka i više);
  • III - umjerene promjene (syndesmophytes od više od tri kralješka ± fuzija dva kralješka);
  • IV - značajne promjene (fuzija s uključenjem više od tri kralješka).

Uporaba u dijagnostici lezija aksijalnog skeleta, posebno sakroi Leith, CT pruža neprocjenjivu pomoć u identificiranju promjena u slučaju nedovoljne informacije sadržaja radiografiju. Mogućnost dobivanja presjeka slike na sakroilijačnih zgloba omogućuje vizualizirati strukturne promjene u svim dijelovima zajedničkih praznine i dobiti puno precizniji sliku prvih promjena kostiju (kontinuirano nestanka refleksne koštane ploče, lokalna erozija, subhondralna osteosclerosis, psevdorasshirenie razmak). Rano otkrivanje upalne promjene sakroileialnyh zglobova i strukturama koje prekrivaju kralježnicu što pomaže MR, međutim, metodologiju primjene ove metode u dijagnostici unije Južne Afrike još treba u studiju i poboljšanja.

Metode ultrazvučne slike mogu potvrditi sinovitis u perifernim zglobovima, što je važno za procjenu aktivnosti i taktike liječenja.

Promjene u laboratorijskim parametrima u maloljetničkom ankilozantni spondilitis nespecifični i ne može pružiti nikakvu značajnu prednost u dijagnostici, niti u formulaciji liječenja. Kao podacima raznih autora, i naših opažanja u 1/4 bolesnika s maloljetničkom ankilozantni spondilitis, kao iu ankilozantni spondilitis odraslih, ESR vrijednosti i drugim pokazateljima ostrovospalitelnyh nikad premašiti normalne vrijednosti. U isto vrijeme druge 1/4 pacijenata karakteriziranih visokom aktivnošću humoralnog često nastoji postojanosti i povezana, u pravilu, s težinom perifernog artritisa.

Određeni klinički značaj je HLA-testiranje, osobito identifikacija antigena i B27 uključeni u CREG - B7 rpynny ( «reaktivna grupa» igrača). Važno je napomenuti da su immunogenetic studije su provedena ne samo dijagnostički, prognostički ulogu kao-B27 antigen je prisutan u genotipu nisu svi pacijenti s maloljetnike ankilozantni spondilitis (75-90%), ali svojim prisustvom definira neke značajke bolesti. Prijevoz HLA-B27-antigena povezana s većom učestalošću od poliartritis, tarzita, uključujući male zglobove ruku i nogu, dactylitis, uveitis, upornost laboratorijske visoke aktivnosti i veće apsolutne mjere aktivnosti, posebice, CRP i IgA.

Diferencijalna dijagnostika

U tih stupnjeva u kojima je prikazana klinička slika bolesti sindrom izolirani zglobne važan dijagnostički diferencijal vrijednost dobije kvalitativno svojstvo artritisa koji se prvenstveno razlikovati juvenilni ankilozantni spondilitis, te bolesti krug spondilartritis.

Diferencijacija juvenilni ankilozantnog spondilitisa i drugi malodobni spondiloartropatije temelje uglavnom na anamnestičkim podacima kronološkim svezi s akutne epizode bolesti ili trbušne infekcije urinogenous i pacijent ili najbliži rođaka kožni psorijaza, Crohnova bolest ili ulcerativni kolitis. Potrebno je još jednom naglasiti da je jasna razlika maloljetnik ankilozantni spondilitis druge spondiloartropatije nije uvijek moguće zbog općenitosti glavnih kliničkih znakova, tendencija prijeći između sindroma i bolesti ove grupe priliku da se formira kliničku sliku maloljetničkog ankilozantni spondilitis u ishod bilo spondilitisa.

Nužan uvjet za diferencijalnoj dijagnozi juvenilnog spondilitis - uklanjanje svih bolesti ne-reumatskih prirode, u stanju izazvati slično mladenačkim ankilozantni spondilitis kliničkih simptoma: sepsu i infekcija (tuberkuloznih, brutselloznogo et al.) Artritis ili sacroiliitis, različitih patoloških stanja uređaja lokomotornog neupalnih geneza (displazija osteochondropathy et al.). U rijetkim slučajevima, možda ćete morati razlikovati s hematološkim bolestima ili novoobrazrovaniyami. Dodatni maligniteti „reumatski maska”, naročito zglobne sindrom, ossalgiya i bol u leđima, najčešće javljaju u sistemske bolesti krvi, neuroblastoma, i primitivni neuroektodermalni tumori grupe (Ewingov sarkom i dr.).

U akutnim lokalnim simptomima aksijalnih skeletnih lezija s značajnim sindromom boli i odsutnosti perifernog artritisa, dijete prije svega zahtijeva uklanjanje ne reumatskih bolesti.

Akutne manifestacije artritisa u ograničenom broju zglobova, osobito u kombinaciji s znakovima periartikularne lezije, zahtijevaju isključivanje osteomijelitisa, akutnih, subakutnih i kroničnih multifokalnih. Za potonje također tipičnim simptomima aksijalnog skeleta, ponekad sa značajnim komponente boli, i na duge naravno - razvoj uništenja ne samo perifernih zglobova, ali i od tijela kralješaka.

Indikacije za konzultacije drugih stručnjaka

• Oculist. Na raspršenom svjetlu, svakih 3-6 mjeseci, svi pacijenti s maloljetnim artritisom su ispitani kako bi se isključili subklinički razvoj uveitisa i komplikacija liječenja lijekovima; s oligoartikularnom varijantom malignih artritisa da se isključi subklinički razvoj uveitisa i komplikacija lijekova s ranijim debi i prisutnosti ANF.
• Endokrinolog. Potreba za praćenje bolesnika s juvenilni artritis isključiti supkliničkog razvoj uveitisa i medicinskih komplikacija s teškim simptomima egzogenog hiperkortizolizmom, displazija, poremećenom tolerancijom glukoze.
• Otorinolaringolog. Inspekcija je neophodna za pronalaženje i dezinfekciju žarišta kronične infekcije u nazofarinku.
• Stomatolog. Utvrdite propadanje zuba, displaziju rasta čeljusti, zubi i ugriza. Pregledajte bolesnike s sumnjivim "suhim sindromom" (Sjogrenov sindrom).
• TB stručnjaka. Potrebna je konzultacija uz pozitivnu Mantouxovu reakciju, limfadenopatiju, kako bi se riješila mogućnost korištenja antikitokinskog liječenja s TNF-a blokatora.
• Podijatar. Pacijenti se ispituju funkcionalnim neuspjehom zglobova, rastom kostiju duljine, sublukcijama, za razvoj mjera rehabilitacije, određivanju indikacija za kirurško liječenje.
• Genetičar. Konzultacija je neophodna za više malih razvojnih anomalija, sindroma povezivanja vezivnog tkiva.

[1], [2], [3], [4]