Dijagnoza arterijske hipertenzije

Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je dobiti podatke o životnoj povijesti i bolesti, kao i o nasljednom teretu kardiovaskularnih bolesti u obitelji, pri čemu je potrebno razjasniti dob manifestacije kardiovaskularne patologije kod srodnika. Analizira se tijek trudnoće i poroda kako bi se identificirala moguća perinatalna patologija.

Potrebno je saznati o svim konfliktnim situacijama u obitelji i školi, poremećajima spavanja i odmora (nedostatak sna), dobiti informacije o prirodi prehrambenih navika, obraćajući posebnu pozornost na nepravilnu, neuravnoteženu prehranu, prekomjerni unos soli (sklonost dosoljavanju već kuhane hrane). Navodi se prisutnost loših navika: konzumacija alkohola, pušenje, uzimanje određenih lijekova (amfetamin, presorni lijekovi, steroidi, triciklički antidepresivi, oralni kontraceptivi), droge i drugi stimulansi, uključujući one biljnog podrijetla (aditivi za hranu). Potrebno je procijeniti tjelesnu aktivnost: hipodinamija ili, naprotiv, povećana razina tjelesne aktivnosti (sportske aktivnosti, što može dovesti do sindroma sportskog prenaprezanja).

Razjašnjavaju se djetetove tegobe (glavobolja, povraćanje, poremećaji spavanja), razina krvnog tlaka i trajanje arterijske hipertenzije, te se razjašnjava prethodno primijenjena antihipertenzivna terapija.

Provodi se temeljit pregled pacijenta. Pozornost se posvećuje stanju kože. Promjene na koži mogu biti manifestacije jedne od bolesti koje uzrokuju simptomatsku arterijsku hipertenziju. Kod feokromocitoma se često opažaju mrlje u obliku mliječne kave. Livedo reticularis je karakterističan simptom periarteritis nodosa. Prisutnost strija karakteristična je za hiperkortizolizam. Neurofibromatozni čvorovi ukazuju na mogućnost Recklinghausenove bolesti. Povećana vlažnost kože karakteristična je za tireotoksikozu ili sindrom vegetativno-vaskularne distonije.

Tijekom pregleda, oticanje jugularnih vena procjenjuje se kao kriterij za vensku hipertenziju. Auskultacija šuma iznad karotidne arterije treba se procijeniti kao mogući simptom aortoarteritisa, povećana štitnjača može ukazivati na hipo- ili hipertireozu.

Auskultacija obuhvaća i srčanu regiju i trbušnu šupljinu kako bi se otkrila stenoza bubrežnih krvnih žila. Potrebno je odrediti pulsaciju u perifernim arterijama kako bi se otkrila asimetrija i/ili smanjena pulsacija, što omogućuje sumnju na koarktaciju aorte ili aortoarteritis. Prilikom pregleda abdomena isključuju se lezije koje zauzimaju prostor (Wilmsov tumor, aneurizma abdominalne aorte, policistična bolest bubrega). Auskultacija šuma iznad aorte ili bubrežnih arterija može odražavati prisutnost koarktacije aorte, stenoze bubrežne arterije.

Procjena spolnog razvoja provodi se pomoću Tannerove ljestvice.

EKG je obavezna dijagnostička metoda. Procjenjuje znakove atrijskog preopterećenja i stanje terminalnog dijela ventrikularnog kompleksa kako bi se otkrila povećana osjetljivost beta-adrenergičkih receptora na kateholamine. Smanjenje ST segmenta i zaglađivanje T vala indikacije su za test na droge s obzidanom u dozi od 0,5 mg/kg.

Ehokardiografija je obavezna dijagnostička metoda koja nam omogućuje prepoznavanje:

• znakovi hipertrofije lijeve klijetke (debljina interventrikularnog septuma i stražnjeg zida lijeve klijetke je veća od 95. percentila distribucije ovog pokazatelja);
• povećanje mase miokarda lijeve klijetke (preko 110 g/m2 ⁾;
• poremećena dijastolička funkcija lijeve klijetke, smanjena relaksacija lijeve klijetke (smanjenje ranog vrha dijastoličkog punjenja E/A <1,0 prema podacima transmitralnog Doppler protoka), što služi kao kriterij za stabilne oblike arterijske hipertenzije i odražava prisutnost dijastoličke disfunkcije hipertrofičnog tipa.

Srčana hemodinamika procjenjuje se na temelju pokazatelja srčanog i moždanog minutnog volumena; ukupni periferni vaskularni otpor izračunava se neizravno pomoću Frank-Poiseuilleove formule:

OPSS = BP _prosječno x 1333 x 60 + MO,

Gdje je BP srednji hemodinamski arterijski tlak (BP = 1/3 pulsnog BP + DBP); MO je minutni volumen cirkulacije krvi (MO = udarni volumen x HR).

Ovisno o pokazateljima minutnog volumena i ukupnog perifernog vaskularnog otpora, razlikuju se tri vrste hemodinamike: eukinetička, hiperkinetička i hipokinetička.

Karakteristike hemodinamskih tipova kod zdrave djece

Vrsta hemodinamike	Centralni hemodinamski parametri
	Srčani indeks, l/ m2	Ukupni periferni vaskularni otpor, dina/cm/s*
		Normalan	Povećano	Smanjeno
Eukinetički	3.1-4.6	1057.-1357.	>1375	<1057
Hiperkinetički	>4,6	702-946	>946	<702
Hipokinetički	<3,1	1549.-1875.	>1B75	<1549

Rendgenski pregled je praktički neinformativan, osim u slučajevima koarktacije aorte, kada se utvrdi specifičan znak - erozija rebara.

Pregledom fundusa otkriva se suženje i vijugavost malih arterija, a moguće i proširenje vena fundusa.

Stanje autonomnog živčanog sustava mora se procijeniti pomoću kliničkih tablica za procjenu početnog autonomnog tonusa, autonomne reaktivnosti (prema podacima kardiointervalografije) i autonomne podrške aktivnosti (prema rezultatima klinoortostatskog testa).

Ehoencefalografija se izvodi u slučajevima čestih pritužbi na glavobolje, kliničkih znakova hipertenzivnog sindroma kako bi se isključila intrakranijalna hipertenzija.

Reoencefalografija omogućuje otkrivanje poremećaja vaskularnog tonusa u moždanim žilama, otežanog venskog odljeva. Kod djece s hiper- i hipokinetičkim tipovima hemodinamike često se primjećuje smanjenje punjenja krvlju. Dobiveni podaci služe kao indikacija za propisivanje lijekova za poboljšanje mikrocirkulacije.

Ultrazvučni pregled bubrega u kombinaciji s testovima urina je probir za isključivanje bubrežne geneze arterijske hipertenzije; ako je potrebno, izvodi se ekskretorna urografija.

Biokemijska studija uključuje sljedeće testove:

• određivanje lipidnog spektra krvi (ukupni kolesterol, trigliceridi; kolesterol lipoproteina visoke gustoće);
• provođenje testa tolerancije glukoze (za pretilost);
• određivanje razine kateholamina (adrenalin, norepinefrin, ako se sumnja na feokromocitom - vanililmandelična kiselina);
• procjena aktivnosti renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (određivanje razine renina, angiotenzina i aldosterona).

Metoda dnevnog praćenja arterijskog tlaka

Dnevno praćenje arterijskog tlaka omogućuje provjeru početnih odstupanja u dnevnom ritmu i veličini arterijskog tlaka, te provođenje diferencijalne dijagnostike različitih oblika arterijske hipertenzije.

Tijekom dnevnog praćenja arterijskog tlaka izračunavaju se sljedeći parametri: prosječne vrijednosti arterijskog tlaka (sistolički, dijastolički, srednji hemodinamski puls) po danu, danu i noći; indeksi vremena arterijske hipertenzije u različitim razdobljima dana (danju i noći); varijabilnost arterijskog tlaka u obliku standardne devijacije, koeficijenta varijacije i dnevnog indeksa.

Prosječne vrijednosti arterijskog tlaka (sistolički, dijastolički, srednji hemodinamski, puls) daju osnovnu predodžbu o razini arterijskog tlaka pacijenta i točnije odražavaju stvarnu razinu arterijske hipertenzije nego pojedinačna mjerenja.

Vremenski indeks hipertenzije omogućuje procjenu vremena porasta arterijskog tlaka tijekom dana. Ovaj pokazatelj izračunava se postotkom mjerenja koja prelaze normalne vrijednosti arterijskog tlaka tijekom 24 sata ili zasebno za svako doba dana. Vremenski indeks koji prelazi 25% za sistolični krvni tlak definitivno se smatra patološkim. U slučaju labilnog oblika arterijske hipertenzije vremenski indeks varira od 25 do 50%, a u slučaju stabilnog oblika prelazi 50%.

Dnevni indeks daje ideju o cirkadijalnoj organizaciji dnevnog profila krvnog tlaka. Izračunava se kao razlika između prosječnih dnevnih i noćnih vrijednosti krvnog tlaka kao postotak dnevnog prosjeka. Većina zdrave djece obično ima 10-20% niži krvni tlak noću u usporedbi s dnevnim vrijednostima. Postoje četiri moguće varijante ovisno o vrijednosti dnevnog indeksa.

Vrijednosti 50. i 95. percentila krvnog tlaka prema podacima 24-satnog praćenja kod djece i adolescenata ovisno o visini (Soergel i sur., 1997.)

Visina, cm	Krvni tlak tijekom dana, mmHg		Krvni tlak tijekom dana, mmHg		Krvni tlak tijekom noći, mmHg
	50. percentil	95. percentil	50. lercentil	95. percentil	50. percentil	95. percentil

Dječaci

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Djevojke

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normalno smanjenje krvnog tlaka noću: dnevni indeks krvnog tlaka varira između 10 i 20% (u literaturi na engleskom jeziku takve se osobe klasificiraju kao "dippers").
• Nema smanjenja krvnog tlaka noću: dnevni indeks manji od 10% (takve se osobe klasificiraju kao "ne-diperi").
• Prekomjerno sniženje krvnog tlaka noću: dnevni indeks veći od 20% („prekomjerni padovi“).
• Povišenje krvnog tlaka noću: dnevni indeks manji od 0% („noćni vršci“).

Normalno, djeca nemaju vrijednosti noćnog krvnog tlaka koje premašuju prosječne dnevne vrijednosti („noćni vršci“). Takav dnevni profil krvnog tlaka tipičan je za osobe sa simptomatskom arterijskom hipertenzijom.

Kod zdrave djece minimalne vrijednosti prosječnog hemodinamskog arterijskog tlaka opažaju se u 2 sata ujutro, zatim arterijski tlak raste i doseže prvi vrhunac u 10-11 sati, umjereno se smanjuje u 16 sati, a drugi vrhunac se primjećuje u 19-20 sati.

Metoda dnevnog praćenja arterijskog tlaka neophodna je za diferencijalnu dijagnozu različitih oblika arterijske hipertenzije.

Podaci dnevnog praćenja krvnog tlaka kod djece omogućuju izbjegavanje prekomjerne dijagnoze arterijske hipertenzije otkrivanjem porasta krvnog tlaka zbog pretjerane anksiozne reakcije povezane s liječničkim pregledom - fenomen "hipertenzije bijelog mantila". Učestalost fenomena "hipertenzije bijelog mantila" među djecom s arterijskom hipertenzijom, prema našim podacima, iznosi 32%, dok dnevni profil krvnog tlaka pokazuje kratkotrajne poraste krvnog tlaka iznad norme, dok prosječne vrijednosti krvnog tlaka ostaju unutar dopuštenih vrijednosti.

Kriteriji za dijagnosticiranje labilnih oblika arterijske hipertenzije na temelju podataka dnevnog praćenja krvnog tlaka su sljedeći:

• porast prosječnih vrijednosti sistoličkog i/ili dijastoličkog krvnog tlaka od 90. do 95. percentila distribucije tih parametara za odgovarajuće pokazatelje rasta;
• prekoračenje standardnih vrijednosti vremenskog indeksa arterijske hipertenzije tijekom dana i/ili noći za 25-50%;
• povećana varijabilnost krvnog tlaka.

Dijagnostički kriteriji za stabilne oblike arterijske hipertenzije temeljeni na 24-satnom monitoringu krvnog tlaka navedeni su u nastavku:

• porast srednjih vrijednosti sistoličkog i/ili dijastoličkog krvnog tlaka iznad 95. percentila distribucija tih parametara za odgovarajuće pokazatelje rasta;
• prekoračenje standardnih vrijednosti vremenskog indeksa arterijske hipertenzije tijekom dana i/ili noći za više od 50%.

Dnevno praćenje arterijskog tlaka omogućuje razvoj diferencijalnih dijagnostičkih kriterija za propisivanje nelijekovane vegetotropne ili hipotenzivne terapije. Nelijekovne metode korekcije visokog arterijskog tlaka indicirane su za povremena povećanja (s "hipertenzijom bijelog mantila"). Djeca s fenomenom "hipertenzije bijelog mantila" podliježu dugotrajnom dispanzerskom promatranju kao djeca s rizikom od razvoja arterijske hipertenzije. Dnevno praćenje arterijskog tlaka omogućuje procjenu učinkovitosti hipotenzivne terapije, utvrđivanje ispravnih intervala između doza lijekova tijekom dana i izbjegavanje neopravdano visokih doza hipotenzivnih lijekova.

Test doziranog fizičkog opterećenja pruža važne informacije za dijagnosticiranje arterijske hipertenzije u djece i adolescenata. Omogućuje određivanje tolerancije na fizičko opterećenje, identificiranje maladaptivnih hemodinamskih promjena koje se javljaju tijekom fizičkog opterećenja (hipertenzivni tip hemodinamike). Adolescenti s arterijskom hipertenzijom karakteriziraju se nižim pokazateljima snage izvršenog opterećenja i volumena izvršenog rada. Smanjenje tjelesne performanse tipičnije je za adolescente sa stabilnom arterijskom hipertenzijom.

Djeca s arterijskom hipertenzijom tijekom testa s doziranim fizičkim opterećenjem imaju više razine DBP i SBP u usporedbi s djecom s normalnim krvnim tlakom. Učestalost hipertenzivne reakcije krvnog tlaka na fizičko opterećenje (razina krvnog tlaka iznad 170/95 mm Hg) iznosi 42% u labilnom obliku arterijske hipertenzije, a 80% u stabilnom obliku.

Dijagnoza oštećenja ciljnih organa

Pravovremena dijagnostika oštećenja ciljnih organa, prvenstveno otkrivanje remodeliranja srca i promjena u vaskularnoj stijenci, izuzetno je važna za određivanje stadija bolesti i procjenu prognoze djece s visokim krvnim tlakom. Visoki krvni tlak doprinosi aterosklerotskom oštećenju krvnih žila. Ovaj stav potvrđen je podacima morfološke studije stanja kardiovaskularnog sustava kod adolescenata i mladih odraslih osoba koji su umrli kao posljedica nesreća. Utvrđena je bliska veza između povišenog krvnog tlaka i težine aterosklerotskog procesa u aorti i koronarnim arterijama, kao i pojave hipertrofije miokarda. Ove obrasce potvrdili su rezultati neinvazivnih metoda za dijagnosticiranje oštećenja krvnih žila, poput eho-doplerografije, kod mladih osoba s arterijskom hipertenzijom. Utvrđeno je da je porast krvnog tlaka u djetinjstvu povezan s povećanjem debljine prosječne i unutarnje dimenzije intime-medije karotidnih arterija već u dobi od 20-30 godina.

Hipertrofija lijeve klijetke najočitiji je znak oštećenja ciljnih organa kod arterijske hipertenzije. Trenutno je najinformativnija neinvazivna metoda za dijagnosticiranje hipertrofije miokarda Dopplerova ehokardiografija. Glavni kriterij za dijagnosticiranje hipertrofije miokarda lijeve klijetke je masa miokarda. Prema preporukama IV izvješća o dijagnozi i liječenju arterijske hipertenzije Nacionalnog obrazovnog programa, za procjenu mase miokarda lijeve klijetke treba koristiti sljedeću formulu:

LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Gdje je LVM masa miokarda lijeve klijetke (g), IVST je debljina IVS-a (cm), EDD je end-dijastolička dimenzija lijeve klijetke (cm), a LPDT je debljina stražnjeg segmenta lijeve klijetke (cm).

S obzirom na to da je masa miokarda usko povezana s pokazateljima težine i visine, informativniji kriterij za hipertrofiju lijeve klijetke je indeks mase lijeve klijetke, koji izjednačava utjecaj prekomjerne tjelesne težine na ovaj pokazatelj. Indeks mase lijeve klijetke izračunava se kao omjer LVM-a i vrijednosti visine (m) podignut na potenciju 2,7. Zatim se vrijednost ovog pokazatelja uspoređuje s tablicama percentila. Jedinstveni, takozvani tvrdi kriterij koji ukazuje na prisutnost hipertrofije je indeks LVM-a jednak ili veći od 51 g/m²² ^. Ova vrijednost odgovara 99. percentilu pokazatelja kod djece i adolescenata. Ova vrijednost indeksa LVM-a usko je povezana s visokim rizikom od nepovoljnih ishoda arterijske hipertenzije kod odraslih bolesnika. Hipertrofija miokarda otkrivena je kod 34-38% djece i adolescenata s arterijskom hipertenzijom. Oko 55% adolescenata s arterijskom hipertenzijom ima indeks LVM-a veći od 90. percentila, a kod 14% prelazi 51 g/ ^m².

Arterijska hipertenzija povezana je s procesom remodeliranja miokarda. Dakle, koncentrična hipertrofija miokarda, koja služi kao prediktor visokog rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija u odraslih, zabilježena je kod 17% djece, dok je kod 30% zabilježena ekscentrična hipertrofija, povezana s nižim rizikom od komplikacija u odrasloj dobi. Otkrivanje hipertrofije lijeve klijetke izuzetno je važno, budući da služi kao apsolutna indikacija za propisivanje antihipertenzivne terapije. Treba naglasiti da određivanje LMMI indeksa treba provoditi dinamički kako bi se procijenila učinkovitost terapije. Otkrivanje hipertrofije lijeve klijetke nepovoljniji je prognostički faktor za procjenu težine arterijske hipertenzije u usporedbi s promjenama debljine karotidne arterije (indeks intime/medije) i otkrivanjem mikroalbuminemije.

Nekoliko studija pokazalo je povezanost između hipertenzije i retinopatije.

Dijagnostika psiholoških karakteristika adolescenata s arterijskom hipertenzijom

Osjetljivost kardiovaskularnog sustava adolescenata na emocionalne utjecaje određena je konstitucionalno-tipološkim i osobnim karakteristikama. U tom smislu, preporučljivo je u plan pregleda za adolescente s arterijskom hipertenzijom uključiti psihološko testiranje pomoću Eysenckovog, Spielbergerovog i Wolffovog testova. Izbor ovih testova posljedica je njihovog visokog informativnog sadržaja u kombinaciji s lakoćom provedbe. Njihova provedba ne zahtijeva sudjelovanje psihologa i dostupna je pedijatru ili kardiologu.

Eysenckov test omogućuje prepoznavanje karakteroloških značajki adolescenata. Ekstraverzija se shvaća kao osobine ličnosti poput društvenosti, društvenosti, aktivnosti, vedrina, optimizma, agresivnosti, individualnosti. Ekstraverzija je tipična za adolescente. Introverzija se shvaća kao osobine ličnosti poput suzdržanosti, sklonosti introspekciji i unutarnjim iskustvima, stroge kontrole nad emocijama i osjećajima. Introverzija je tipičnija za adolescente s arterijskom hipertenzijom.

Introverzija je kombinirana s povećanom simpatikotonskom aktivnošću. Emocionalna labilnost je naznačena visokim rezultatima na ljestvici neuroticizma.

Veza između arterijske hipertenzije i anksioznosti je dobro poznata. Prema akademiku B. D. Karvasarskom, anksioznost je mentalno stanje u kojem je odlučujući faktor stanje neizvjesnosti. Spielbergerov test omogućuje nam prepoznavanje razine i osobne i reaktivne anksioznosti. Osobna anksioznost je karakterološka značajka pojedinca, reaktivna anksioznost je reakcija na stresnu situaciju. Adolescenti s arterijskom hipertenzijom karakterizirani su povišenom razinom i reaktivne i osobne anksioznosti prema Spielbergerovom testu.

Wolfov test omogućuje prepoznavanje bihevioralnih značajki karakterističnih za tipove A i B ponašanja. Klasične psihološke karakteristike ponašanja tipa A su žeđ za natjecanjem, osjećaj nedostatka vremena, agresivnost, neprijateljstvo, svrhovitost, želja za vodstvom, visok stupanj kontrole nad ponašanjem u situacijama koje prijete neželjenim ishodima za ispitanika. Djeca s ponašanjem tipa A su razdražljiva pod stresom i agresivna tijekom igre. Tip A je češći kod dječaka nego kod djevojčica. Osim toga, dječaci imaju veću vjerojatnost da imaju takve komponente ponašanja tipa A kao što su agresija i žeđ za natjecanjem, što je povezano s većim oslobađanjem kateholamina. Ovi čimbenici mogu doprinijeti većoj predispoziciji muškaraca u usporedbi sa ženama za kardiovaskularne bolesti. Ponašanje tipa A karakterizira se češćim oštećenjem vaskularnog endotela.

Dakle, psihološko testiranje nam omogućuje prepoznavanje maladaptivnih karakteristika ponašanja, poput povećane anksioznosti i sklonosti agresivnim reakcijama, koje zahtijevaju psihološku korekciju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]