Dijagnoza arterijske hipertenzije

Ako je povijest važno da se informacije iz povijesti života i bolesti, kao i nasljedne abnormalnosti kardiovaskularnih bolesti u obitelji, te potrebu razjasniti dobi nastupanja kardiovaskularnih bolesti u rodbini. Analizirati tijek trudnoće i porođaja kako bi se utvrdila moguća perinatalna patologija.

Potrebno je vidjeti ako postoje sukobi u obitelji i školi, sna i odmora (sna), za dobivanje informacija o prirodi prehrambenim navikama, s fokusom na nepravilan, neuravnotežene prehrane, prekomjerni unos soli (sklonost dosalivaniyu već kuhanu hranu). Navedite prisutnost loše navike: konzumacija alkohola, pušenje, uzimanje određenih lijekova (amfetamin, krvnog tlaka droga, steroide, triciklički antidepresivi, oralni kontraceptivi), lijekova i drugih stimulansa, uključujući i povrća proishozheniya (dodatke prehrani). Potrebno je procijeniti fizičku aktivnost: fizička neaktivnost, ili, naprotiv, povećanu razinu fizičke aktivnosti (trening u sportskim sekcijama, što može dovesti do sindroma sportskog prenapona).

Očistite pritužbe djeteta (glavobolja, povraćanje, poremećaji spavanja), razina krvnog tlaka i trajanje arterijske hipertenzije, razjasnite prethodno provedenu antihipertenzivnu terapiju.

Provedite temeljito ispitivanje pacijenta. Obratite pozornost na stanje kože. Promjene u koži mogu biti manifestacije jedne od bolesti koje uzrokuju simptomatsku arterijsku hipertenziju. Mrlje boje "kave s mlijekom se često promatraju s feokromocitomom. Mreža je tipičan simptom nodularnog periarteritisa. Prisutnost striae karakteristična je za hiperkortisolizam. Neurofibromozni čvorovi upućuju na mogućnost Recklinghausenove bolesti. Povećana vlažnost kože je karakteristična za tireotoksiku ili sindrom vegetotvaskularne distonije.

Na pregledu, oticanje vaskularnih vena je ocijenjeno kao kriterij venske hipertenzije. Auskultacija buke iznad karotidne arterije treba smatrati mogućim simptomom aortoarteritisa, a povećanje štitnjače može ukazivati na hipo- ili hipertireozu.

Auskultacija obuhvaća i područje srca i trbušnu šupljinu kako bi se utvrdila stenoza bubrežnih žila. Potrebno je utvrditi pulsiranje u perifernim arterijama kako bi se otkrila asimetrija i / ili smanjila pulsiranje, što omogućava sumnju na koagulaciju aorte ili aortoarteritisa. Pri ispitivanju trbuha izuzeti su voluminozne formacije (Wilmsov tumor, abdominalna aortna aneurizma, policistična bubrežna bolest). Auskultacija buke preko aorte ili bubrežnih arterija može odražavati koartaciju aorte, stenozu renalnih arterija.

Procjena seksualnog razvoja provodi se na Tannerovoj ljestvici.

EKG je obavezna metoda dijagnoze. Znakovi preopterećenja atrija i stanje krajnjeg dijela ventrikularnog kompleksa procjenjuju se kako bi se otkrila povećana osjetljivost beta-adrenoreceptora na kateholamine. Smanjenje ST segmenta i ravnanje T vala je pokazatelj za provedbu uzorka lijeka obzidanom iz izračuna 0,5 mg / kg.

Ekokardiografija - obvezna metoda dijagnoze - omogućuje vam prepoznavanje:

• znakovi hipertrofije lijeve klijetke (debljina intervencijskog septuma i stražnje stijenke lijeve klijetke iznad 95. Percentila raspodjele ovog indeksa);
• povećanje mase lijevog ventrikula (više od 110 g / m ² );
• poremećena funkcija lijeve klijetke dijastolički smanjeni lijevog ventrikula (smanjenje opuštanje pik ranije dijastoličkog punjenja E / A <1.0 po transmitral protoka Doppler) koja služi kao kriterij za stabilnih oblika hipertonije i dijastoličkom disfunkcijom odražava prisutnost hipertrofične tipa.

Kardijalna hemodinamika procjenjuje se srčanim i udarnim izbacivanjem, OPSS se izračunava neizravno pomoću formule Frank-Poiseuille:

OPSS = _A 1333 h 60 + M,

Gdje je AD srednji hemodinamski krvni tlak (BP = 1/3 puls BP + DBP); MO - minutni volumen cirkulacije (MO = volumen udara x HR).

Ovisno o parametrima minutnog volumena i OPSS-u, razlikuju se tri tipa hemodinamike: eukinetski, hiperkinetički i hipokinetički.

Karakteristike hemodinamskih tipova u zdravoj djeci

Vrsta hemodinamike	Indeksi središnje hemodinamike
	Srčani indeks, l / m 2	Ukupna periferna vaskularna otpornost, dyne / cm / s *
		Normalan	Povećan	Nizak
Eukineticheskmy	3,1-4,6	1057-1357	> 1375	<1057
Hiperkinetski	> 4,6	702-946	> 946	<702
Hipo-	<3.1	1549-1875	> 1В75	<1549

Ispitivanje rendgenskim pregledom praktički je neformativno, osim u slučajevima koagulacije aorte, kada je određena specifična značajka - rebrasta.

Ispitivanje fundusa omogućuje detekciju suženja i kruženosti malih arterija, eventualno dilatacije vene fundusa.

Procjena autonomnog živčanog sustava treba provoditi pomoću tablice za kliničku evaluaciju autonomnog izvora ton, autonomni reaktivnost (podaci cardiointervalography) i vegetativnim prateće djelatnosti (rezultati klinoortostatičkog uzorak).

Ehoencefalografija se provodi uz česte pritužbe na glavobolje, kliničke znakove hipertenzijskog sindroma, kako bi se isključila intrakranijalna hipertenzija.

Rheoencefalografija omogućuje otkrivanje kršenja vaskularnog tonusa u cerebralnim žilama, teškim venskim odmakom. Djeca s hiper- i hipokinetičkim tipovima hemodinamike često primjećuju smanjenje vaskularnog krvnog punjenja. Dobiveni podaci služe kao pokazatelj za primjenu lijekova za poboljšanje mikrocirkulacije.

Ultrazvučni pregled bubrega u kombinaciji s analizom mokraće - screening radi isključivanja bubrežne geneze arterijske hipertenzije, ako je potrebno, izvodi izlučujuću urografiju.

Biokemijski pregled uključuje sljedeće analize:

• određivanje lipidnog spektra krvi (ukupni kolesterol, trigliceridi, kolesterol lipoproteina visoke gustoće);
• provođenje testa tolerancije glukoze (za pretilost);
• određivanje razine kateholamina (epinefrin, norepinefrin, u slučaju sumnje na pheochromocytoma - vanililmandelinska kiselina);
• procjena aktivnosti renin-angiotenzin-aldosteron sustava (određivanje razine renina, angiotenzina i aldosterona).

Metoda svakodnevnog praćenja arterijskog tlaka

Dnevno praćenje arterijskog tlaka omogućuje nam da potvrdimo početna odstupanja u dnevnom ritmu i krvnom tlaku, ponašamo diferencijalnu dijagnozu različitih oblika arterijske hipertenzije.

Pri dnevnom praćenju arterijskog tlaka izračunavaju se sljedeći parametri: prosječne vrijednosti arterijskog tlaka (sistolički, dijastolički, prosječni hemodinamski puls) za dan, dan i noć; indeksi vremena arterijske hipertenzije u različitim razdobljima dana (dan i noć); varijabilnost krvnog tlaka u obliku standardne devijacije, koeficijenta varijacije i dnevnog indeksa.

Srednja vrijednost sistoličkog krvnog tlaka, dijastoličkog (, znači hemodinamski, impuls) pružaju osnovno razumijevanje razine krvnog tlaka kod pacijenta točnije odražava pravu razinu hipertenzije od jednog mjerenja.

Vremenski indeks hipertenzije omogućuje procjenu vremena povećanja krvnog tlaka tijekom dana. Ovaj pokazatelj izračunava se iz postotka mjerenja koja prelaze normalne vrijednosti krvnog tlaka tijekom 24 sata ili odvojeno za svaki dan dana. Indeks vremena koji prelazi 25% za SBP se nedvosmisleno tretira kao patološki. S labilnim oblikom hipertenzije, indeks vremena kreće se od 25 do 50%, a stabilni oblik prelazi 50%.

Dnevni indeks daje ideju cirkadijanske organizacije dnevnog profila krvnog tlaka. Izračunava se kao razlika između srednje dnevne i noćne vrijednosti krvnog tlaka u postocima dnevnog prosjeka. Za većinu zdrave djece, noćno smanjenje krvnog tlaka je 10-20% u odnosu na dnevne stope. Postoje četiri opcije, ovisno o vrijednosti dnevnog indeksa.

Vrijednosti 50. I 95. Percentila arterijskog tlaka iz dnevnog praćenja djece i adolescenata kao funkcije rasta (Soergel et al., 1997)

Visina, cm	Krvni tlak tijekom dana, mm Hg.		BP tijekom dana, mmHg.		Krvni tlak tijekom noći, mmHg.
	50. Percentil	95. Percentil	50. Lercentile	95. Percentil	50. Percentil	95. Percentil

Dječaci

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Djevojke

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normalno smanjenje krvnog tlaka noću: dnevni indeks krvnog tlaka varira od 10 do 20% (na engleskom jeziku, takve se osobe naziva "dippers" ).
• Nedostatak smanjenja krvnog tlaka noću: dnevni indeks je manji od 10% (takve osobe su klasificirane kao "n-dippers" ).
• Prekomjerno smanjenje arterijskog tlaka noću: dnevni indeks je više od 20% ( "over-dippers" ).
• Povišenje krvnog tlaka noću: dnevni indeks je manji od 0% (" noćni peakers" ).

U pravilu, djeca ne promatraju vrijednosti noćnog krvnog tlaka, prekoračujući prosječne dnevne vrijednosti ("noćni"). Takav dnevni profil arterijskog tlaka je karakterističan za osobe s simptomatskom arterijskom hipertenzijom.

U zdrave djece, minimalne vrijednosti promatrane prosječne hemodinamski krvni tlak u 2 ujutro, krvni tlak dodatno povećava i dostiže prvi vrhunac za 10-11 sati, umjereno smanjen na 16 sati, a drugi vrh promatrane u 19-20 sati.

Metoda dnevnog praćenja arterijskog tlaka nužna je za diferencijalnu dijagnostiku različitih oblika arterijske hipertenzije.

To ambulantno praćenje tlaka u krvi u djece izbjeglo overdiagnosis hipertenzije zbog otkrivanja povišenog krvnog tlaka zbog previsokih zabrinjavajuće reakcije povezane s medicinskim pregledima - fenomen „bijeli kaput hipertenzija”. Učestalost „bijelo krzno hipertenzija” fenomen među hipertenzivne djece, kako nam je poznato, je 32%, dok je u dnevnim krvnog tlaka profil primijetio krvnog tlaka prolazni up iznad normalne, dok je prosječna vrijednost krvnog tlaka ostati u prihvatljivim granicama.

Kriteriji za dijagnosticiranje labilnih oblika arterijske hipertenzije iz podataka dnevnog praćenja arterijskog tlaka su sljedeći:

• povećanje srednjih vrijednosti sistoličkog i / ili dijastoličkog arterijskog tlaka od 90. Do 95. Percentila raspodjele tih parametara za odgovarajuće indekse rasta;
• prekoračujući normativne vrijednosti indeksa vremena hipertenzije tijekom dnevnog i / ili noćnog vremena za 25-50%;
• povećana varijabilnost krvnog tlaka.

Navedeni su kriteriji za dijagnozu stabilnih oblika arterijske hipertenzije prema podacima dnevnog praćenja arterijskog tlaka:

• povećanje srednjih vrijednosti sistoličkog i / ili dijastoličkog arterijskog tlaka iznad 95. Percentila raspodjele tih parametara za odgovarajuće indekse rasta;
• višak normativnih vrijednosti vremenskog indeksa hipertenzije tijekom dnevnog i / ili noćnog vremena za više od 50%.

Dnevno praćenje arterijskog tlaka omogućuje nam razviti diferencijalne dijagnostičke kriterije za imenovanje vegetativne ili antihipertenzivne terapije bez lijekova. Nefarmakološke metode za ispravak visokog krvnog tlaka naznačene su povremenim povećavanjem (s "hipertenzijom bijelog kaputa"). Djeca s fenomenom "bjelance s visokim krvnim tlakom" podložna su dugoročnom praćenju kao dio rizične skupine za razvoj hipertenzije. Svakodnevno praćenje krvnog tlaka omogućava procjenu učinkovitosti antihipertenzivne terapije, kako bi se ustanovili ispravni intervali između doza lijeka tijekom dana kako bi se izbjegle nerazumno visoke doze antihipertenzivnih lijekova.

Uzorak s doziranom tjelesnom aktivnošću daje važne informacije za dijagnozu hipertenzije kod djece i adolescenata. To vam omogućuje da odredite toleranciju na tjelesnu aktivnost, kako biste utvrdili disadaptivne hemodinamske promjene koje se javljaju pri izvršenju fizičkog napora (hipertenzivna vrsta hemodinamike). Za adolescente s arterijskom hipertenzijom karakteriziraju niži pokazatelji kapaciteta tereta i količine obavljenog posla. U većoj mjeri, smanjenje fizičkog učinka karakteristično je za adolescente s stabilnom arterijskom hipertenzijom.

Djeca s arterijskom hipertenzijom imaju veću razinu DBP i SBP u usporedbi s djecom s normalnim vrijednostima krvnog tlaka tijekom testiranja fizičke vježbe. Učestalost hipertenzivne reakcije arterijskog tlaka na fizičko opterećenje (razina krvnog tlaka više od 170/95 mm Hg) je 42% s labilnim oblikom arterijske hipertenzije, sa stabilnim - 80%.

Dijagnoza oštećenja ciljnih organa

Pravodobna dijagnoza oštećenja ciljnih organa, prvenstveno otkrivanje pregradnje srca i promjena vaskularne stijenke iznimno je važna za određivanje stadija bolesti i procjenu prognoze djece s visokim krvnim tlakom. Povišeni krvni tlak doprinosi aterosklerotičnoj vaskularnoj oštećenosti. Ta je pozicija potvrdila i podaci morfološke studije stanja kardiovaskularnog sustava u adolescenata i mlađih odraslih osoba koji su poginuli zbog nesreće. Uspostavljen je bliski odnos između povećane razine arterijskog tlaka i ozbiljnosti aterosklerotskog procesa u aortu i koronarnim arterijama, kao i pojave hipertrofije miokarda. Ovi obrasci potvrdili su i rezultati neinvazivnih metoda za dijagnosticiranje vaskularnih lezija, kao što je eko-dopplerografija, kod mladih osoba s arterijskom hipertenzijom. Utvrđeno je da je porast arterijskog tlaka u djetinjstvu povezan s povećanjem debljine srednje i unutarnje dimenzije karotidnih arterija intima medija u dobi od 20-30 godina.

Hipertrofija lijeve klijetke najistaknutije je obilježje oštećenja ciljnih organa u hipertenziji. Trenutno, najsigurnija neinvazivna metoda za dijagnosticiranje miokardijalne hipertrofije je Dopplerova ehokardiografija. Glavni kriterij za dijagnosticiranje miokardijalne hipertrofije lijeve klijetke je masa miokarda. Prema preporukama IV izvješća o dijagnostici i liječenju hipertenzije Nacionalnog programa odgoja i obrazovanja za procjenu mase lijevog ventrikularnog miokarda treba se koristiti sljedeća formula:

MMLZH = 0,8 h (1,04hMMP + KDR + TZSLZH) ³ - KD ³ +0,6,

Gdje MMLV - lijeve klijetke masa (g) IVST - interventrikularni septum debljina (cm) BAK - lijeva površina krajnjeg dijastoličkog ventrikularnog (cm) TZSLZH - debljina sgenki stražnje lijeve klijetke (cm).

Budući da je masa miokarda usko povezana s težinom i visinom, informativniji kriterij za lijevu ventrikularnu hipertrofiju je indeks lijeve klijetke mase, izravnavajući učinak prekomjerne težine na ovaj pokazatelj. Indeks lijeve ventrikularne mase izračunat je kao odnos LVDM prema vrijednosti rasta (m), podignut na snagu od 2,7. Zatim se vrijednost ovog pokazatelja uspoređuje s tablicama percentila. Jedini takozvani strogi kriterij koji ukazuje na prisutnost hipertrofije je indeks LVDM, jednak ili veći od 51 g / m ^2.7. Ova vrijednost odgovara 99. Percentilu pokazatelja u djece i adolescenata. Ova vrijednost LVDM indeksa usko je povezana s visokim rizikom od štetnih ishoda hipertenzije kod odraslih pacijenata. Hipertrofija miokarda je otkrivena u 34-38% djece i adolescenata s arterijskom hipertenzijom. Oko 55% adolescenata s arterijskom hipertenzijom ima LVDM indeks iznad 90. Percentila, a 14% premašuje 51 g / m2 ^2,7.

Arterijska hipertenzija povezana je s procesom preoblikovanja miokarda. Na primjer, koncentrični hipertrofija miokarda, koje je predviđeno da imaju visok rizik od kardiovaskularnih komplikacija kod odraslih, zabilježeno je u 17% djece, 30% došlo ekscentričan hipertrofiju, konjugata s manje rizika od komplikacija u odrasloj dobi. Otkrivanje hipertrofije lijeve klijetke izuzetno je važno, jer služi kao apsolutna indikacija za imenovanje antihipertenzivne terapije. Treba naglasiti da bi definicija LVDM indeksa trebala biti provedena u dinamici kako bi se procijenila učinkovitost terapije. Detekcija hipertrofije lijeve klijetke - više nepovoljan prognostički faktori za procjenu težini hipertenzije u usporedbi s promjenama u debljini karotidne arterije (intima indeks / medij) i identifikacijski mikroalbuminemii.

Nekoliko je studija pokazalo odnos hipertenzije i retinopatije.

Dijagnoza psiholoških značajki adolescenata s arterijskom hipertenzijom

Osjetljivost kardiovaskularnog sustava adolescenata na emocionalne utjecaje određena je ustavno-tipološkim i osobnim karakteristikama. U tom smislu, u istraživanju adolescenata s arterijskom hipertenzijom, preporučljivo je uključiti psihološko testiranje pomoću testova Eysenck, Spielberger, Wolff. Izbor tih testova je zbog visoke informativnosti u kombinaciji s lakoćom implementacije. Njihovo ponašanje ne zahtijeva sudjelovanje psihologa na raspolaganju pedijatru, kardiologu.

Test Eysenck omogućuje prepoznavanje osobina adolescenata. Pod ekstrovertiranjem se podrazumijevaju osobine ličnosti kao što su društvenost, kontakt, aktivnost, veselje, optimizam, agresivnost, individualnost. Ekstroverzija je tipična za adolescentno razdoblje. Pod introverzijom podrazumijevaju se osobine ličnosti kao suzdržanost, sklonost introspekciji i unutarnjim iskustvima, strogu kontrolu nad emocijama i osjećajima. Za adolescente s arterijskom hipertenzijom, intravertirajuća je tipičnija.

Intraverzija se kombinira s povećanom simpatikotonskom aktivnošću. Na emocionalnu labilnost su visoki indeksi na ljestvici "neuroticizma".

Odnos između hipertenzije i anksioznosti dobro je poznat. Prema mišljenju akademika B.D. Carvaskar, anksioznost je mentalno stanje, odlučujući čimbenik u kojem je stanje nesigurnosti. Spielbergerov test otkriva razinu osobne i reaktivne anksioznosti. Osobna anksioznost je karakter karaktera pojedinca, reaktivna anksioznost je reakcija na stresnu situaciju. Za adolescente s arterijskom hipertenzijom su karakteristične povišene razine reaktivne i osobne anksioznosti u Spielbergerovom testu.

Wolfov test otkriva karakteristike ponašanja karakteristične za ponašanje tipa A i B. Klasične psihološke karakteristike tipa A ponašanje - žeđ za natjecanje, osjećaj nedostatka vremena, agresije, neprijateljstva, predanost, želja za vodstvom, visok stupanj kontrole nad ponašanjem u opasne situacije nepoželjne ishode za tu temu. Djeca s ponašanjem tipa A su razdražljiva pod stresom i agresivna tijekom igre. Tip A je češći kod dječaka nego kod djevojčica. Osim toga, za dječake karakterističnije komponente ponašanja tipa A, poput agresije i žeđi za natjecanjem, povezane s velikim oslobađanjem kateholamina. Ti čimbenici mogu doprinijeti većoj predispoziciji muškaraca u odnosu na žene za kardiovaskularne bolesti. Ponašanje tipa A karakterizira češća oštećenja vaskularnog endotela.

Dakle, psihološko testiranje može otkriti disadaptivna svojstva ponašanja, kao što je povećana anksioznost, sklonost agresivnim reakcijama, koja zahtijeva psihološku ispravku.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]