Puknuće križnih ligamenata koljenskog zgloba: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

ICD-10 kod

S83.5. Uganuće i ruptura (stražnjeg/prednjeg) križnog ligamenta koljenskog zgloba.

Što uzrokuje puknuće križnog ligamenta u koljenu?

Prednji i stražnji križni ligamenti sprječavaju pomicanje potkoljenice naprijed i natrag. Kod jakog djelovanja sile na tibiju udarcem usmjerenim odostraga i naprijed, prednji križni ligament pukne, a kada se sila primijeni u suprotnom smjeru, pukne stražnji križni ligament. Prednji križni ligament strada mnogo češće od stražnjeg, budući da se može oštetiti ne samo opisanim mehanizmom, već i pretjeranom rotacijom potkoljenice prema unutra.

Simptomi puknuća križnog ligamenta u koljenskom zglobu

Žrtva se žali na bol i nestabilnost u koljenskom zglobu, koji su se pojavili nakon ozljede.

Dijagnoza rupture križnog ligamenta koljenskog zgloba

Anamneza

Anamneza ukazuje na odgovarajuću ozljedu.

Inspekcija i fizički pregled

Zglob je uvećan zbog hemartroze i reaktivnog (traumatskog) sinovitisa. Pokreti u koljenskom zglobu su ograničeni zbog boli. Što više slobodne tekućine komprimira živčane završetke sinovijalne membrane, to je sindrom boli intenzivniji.

Pouzdani znakovi rupture križnih ligamenata su simptomi "prednje i stražnje ladice", koji su karakteristični za rupturu istoimenih ligamenata.

Simptomi se provjeravaju na sljedeći način. Pacijent leži na kauču na leđima, ozlijeđeni ud je savijen u koljenskom zglobu dok plantarna površina stopala ne bude u ravnini kauča. Liječnik sjedi okrenut prema unesrećenom tako da pacijentovo stopalo leži na njegovom bedru. Uhvativši gornju trećinu potkoljenice unesrećenog objema rukama, ispitivač pokušava je naizmjenično pomicati naprijed i natrag.

Ako je potkoljenica pretjerano pomaknuta prema naprijed, to se naziva pozitivnim simptomom "prednje ladice"; ako je pomaknuta unatrag, to se naziva "stražnja ladica". Pokretljivost potkoljenice treba provjeriti na obje noge, jer baletani i gimnastičari ponekad imaju mobilni ligamentni aparat koji simulira rupturu ligamenta.

Simptom "prednje ladice" može se testirati na drugi način - korištenjem metode koju je predložio G. P. Kotelnikov (1985.). Pacijent leži na kauču. Zdravi ud je savijen u koljenskom zglobu pod oštrim kutom. Bolna noga se postavlja na njega područjem poplitealne jame.

Pacijenta se zamoli da opusti mišiće i lagano pritisne distalni dio noge. Kada se ligament podere, proksimalni dio noge lako se pomiče prema naprijed. Ova jednostavna metoda može se koristiti i tijekom radiografije kao dokumentarni dokaz prisutnosti pomaka noge prema naprijed. Opisana tehnika je jednostavna. To je od velike važnosti pri provođenju rutinskih pregleda velikih skupina stanovništva.

U kroničnim slučajevima, klinička slika rupture križnog ligamenta sastoji se od znakova nestabilnosti koljenskog zgloba (iščašenje potkoljenice pri hodanju, nemogućnost čučnja na jednoj nozi), pozitivnih simptoma "ladice", brzog zamora uda, statičke boli u kuku, donjem dijelu leđa i zdravom udu. Objektivni znak je atrofija mišića ozlijeđene noge.

Čvrsto zavijanje koljenskog zgloba ili nošenje ortoze za koljeno privremeno olakšava hodanje, daje samopouzdanje pacijentu i smanjuje hromost. Međutim, dugotrajna upotreba ovih pomagala dovodi do atrofije mišića, što smanjuje rezultat kirurškog liječenja.

Laboratorijske i instrumentalne studije

Rendgenskim pregledom može se otkriti ruptura interkondilarne eminencije.

[ 1 ], [ 2 ]

Liječenje rupture križnog ligamenta koljenskog zgloba

Konzervativno liječenje rupture križnog ligamenta koljenskog zgloba

Konzervativno liječenje ruptura križnih ligamenata koljenskog zgloba koristi se samo kod nepotpunih ruptura ili u slučajevima kada se operacija iz nekog razloga ne može izvesti.

Zglob se probuši, hemartroza se eliminira, u šupljinu se uvodi 0,5-1% otopina prokaina u količini od 25-30 ml. Zatim se od ingvinalnog nabora do kraja prstiju nanosi kružni gipsani zavoj u trajanju od 6-8 tjedana. UHF se propisuje od 3. do 5. dana. Indicirana je statička gimnastika. Hodanje na štakama dopušteno je od 10. do 14. dana. Nakon skidanja gipsanog zavoja propisuje se elektroforeza prokaina i kalcijevog klorida na koljenski zglob, ozokerit, ritmička galvanizacija mišića bedara, tople kupke i terapija vježbanjem.

Značajke dijagnostike i konzervativnog liječenja ozljeda ligamenata koljenskog zgloba.

• Simptomi koji ukazuju na zatajenje lateralnih ili križnih ligamenata ne mogu se odmah nakon ozljede utvrditi zbog boli. Studija se provodi nakon što je hemartroza eliminirana i zglob anesteziran.
• Nužno je provesti rendgenski pregled kako bi se identificirali avulzijski prijelomi i isključilo oštećenje kondila femura i tibije.
• Ako se, nakon što je oteklina splasnula, gipsani zavoj olabavi, potrebno ga je premjestiti (promijeniti).

Kirurško liječenje rupture križnog ligamenta koljenskog zgloba

Kirurško liječenje rupture križnih ligamenata koljenskog zgloba uključuje šivanje poderanih ligamenata, ali to se rijetko radi zbog tehničkih poteškoća izvođenja operacije i niske učinkovitosti. U kroničnim slučajevima koriste se različite vrste plastike. Vrsta imobilizacije i vremenski okvir isti su kao i kod konzervativnog liječenja. Potpuno opterećenje na nozi dopušteno je najranije 3 mjeseca nakon plastične operacije.

Kirurško liječenje ozljeda križnih ligamenata koljenskog zgloba. II Grekov (1913.) prvi je izveo plastičnu operaciju prednjeg križnog ligamenta koristeći tehniku koju je razvio. Sastojala se od sljedećeg. Slobodni transplantat sa široke fascije bedra, uzet s ozlijeđenog uda, provodi se kroz kanal izbušen u vanjskom kondilu femura i zašiva se na poderani ligament. Ovaj princip kirurgije kasnije su koristili M. I. Sitenko, A. M. Landa, Gay Groves, Smith, Campbell i drugi, koji su u tehniku kirurške intervencije uveli temeljno nove elemente.

Najčešće korištena metoda je Gay Groves-Smithova.

Zglob koljena se otvara i pregledava. Uklanja se potrgani meniskus. Rez duž vanjske površine bedra dug je 20 cm. Iz široke fascije bedra izrezuje se traka duga 25 cm i široka 3 cm, sašije se u cijev i odreže na vrhu, ostavljajući hranidbenu peteljku na dnu. U vanjskom kondilu femura i unutarnjem kondilu tibije buše se kanali kroz koje se provlači formirani transplantat. Kraj transplantata se čvrsto zateže i zašije na posebno pripremljeno koštano ležište unutarnjeg kondila femura, čime se istovremeno stvaraju prednji križni ligament i unutarnji kolateralni ligament. Ud se fiksira gipsanim zavojem s koljenskim zglobom flektiranim pod kutom od 20° tijekom 4 tjedna. Zatim se imobilizacija uklanja i započinje rehabilitacijski tretman bez opterećenja uda, koji je dopušten tek 3 mjeseca nakon operacije.

Posljednjih godina za obnovu ligamenata koriste se ne samo autografti, već i sačuvane fascije, tetive uzete od ljudi i životinja, kao i sintetički materijali: lavsan, najlon itd.

Za obnovu križnih ligamenata s različitim stupnjevima nestabilnosti koljenskog zgloba, klinika je razvila nove i poboljšane kirurške metode koje se mogu podijeliti u tri skupine:

• otvoreno - kada se koljenski zglob otvori tijekom operacije;
  • zatvoreno - kroz male rezove instrument prodire u zglobnu šupljinu, ali se artrotomija ne izvodi;
  • ekstraartikularno - instrument ne ulazi u zglobnu šupljinu.

Otvorene metode rada

Plastična operacija prednjeg križnog ligamenta koljenskog zgloba s unutarnjim meniskusom.

U literaturi su poznate metode operacija korištenjem meniskusa. Međutim, one nisu dobile široku primjenu.

Godine 1983. G. P. Kotelnikov razvio je novu metodu plastične operacije meniskusa prednjeg križnog ligamenta, koja je prepoznata kao izum. Koljenski zglob se otvara Payreovim unutarnjim parapatelarnim rezom. Izvodi se revizija. Ako se otkrije oštećenje meniskusa u području stražnjeg roga ili longitudinalna ruptura, subtotalno se mobilizira na mjesto pripoja prednjeg roga. Presječeni kraj se šiva kromnim katgut nitima.

Tanko šilo-vodilica promjera 3-4 mm koristi se za formiranje kanala u femuru u smjeru od mjesta pričvršćivanja prednjeg križnog ligamenta na femur do lateralnog kondila. Ovdje se u mekom tkivu pravi rez duljine 3 cm. Izlaz u kanal sa strane zgloba proširuje se do dubine od 4-5 cm drugim šilom promjera jednakog veličini meniskusa. Konci se izvode vodećim šilom kroz kanal na lateralnom epikondilu. Uz njihovu pomoć, stražnji rog meniskusa ubacuje se u kanal, primjenjuje se optimalna napetost, a niti se fiksiraju na meko tkivo i periost femura. Ud se savija pod kutom od 100-110°.

Nedavno se hipertrofirano masno tkivo prišiva na meniskus radi poboljšanja prehrane, s obzirom na to da je dobro opskrbljen krvlju. Dugotrajna promatranja pacijenata omogućila su A. F. Krasnovu da povuče analogiju između masnog tkiva koljenskog zgloba i omentuma trbušne šupljine. Upravo se to svojstvo masnog tkiva sada koristi u takvim operacijama. Daljnji tijek operacije je sljedeći. Pacijentova noga se pažljivo ispruži u koljenskom zglobu pod kutom od 5-0°. Rana se sloj po sloj šiva ketgutom. Kružni gipsani zavoj nanosi se od vrhova prstiju do gornje trećine bedra.

Metoda autoplastike prednjeg križnog ligamenta s tetivom semitendinosus mišića. Ova se metoda uspješno koristi u kliničkoj praksi. Takva se operacija može izvesti kada je nemoguće koristiti meniskus za autoplastiku.

Rez se radi na mjestu pričvršćivanja "guščje noge" na tibiji (duljine 3-4 cm) ili se Payra rez povećava. Drugi rez se radi u donjoj trećini unutarnje površine bedra, duljine 4 cm. Ovdje se izolira tetiva polutetinoznog mišića i uzima na držač.

Posebnim ekstraktorom tetiva tetiva se mobilizira potkožno do mjesta pričvršćivanja "guščje noge". Trbuh polutetivnog mišića zašiva se na trbuh susjednog gracilis mišića. Tetivni dio polutetivnog mišića se odreže, a tetiva se izvodi kroz rez na tibiji. Od tuberkule tibije prema unutra se pravi korak od 1,5-2 cm i formira kanal u tibiji i femuru. Kut u koljenskom zglobu je 60°. Treći rez mekog tkiva dug 3-4 cm pravi se na mjestu izlaza šila na bedru. Koristeći kromirane niti koje su prethodno korištene za šivanje kraja tetive, ona se izvodi kroz rez na bedru kroz kanale formirane u koštanim epifizama. Zglob se ispruži do kuta od 15-20°. Tetiva se povlači i fiksira u tom položaju periostom i mekim tkivima bedra. Rezovi se šivaju ketgutom. Kružni gipsani zavoj se nanosi od vrhova prstiju do gornje trećine bedra tijekom 5 tjedana.

Zatvorene metode operacije

Cijela povijest razvoja kirurgije je želja liječnika da ponude najučinkovitije metode kirurškog liječenja, uzrokujući minimalnu traumu. Kirurška intervencija kod patologije koljenskog zgloba također treba uzeti u obzir kozmetički učinak.

Takozvane zatvorene metode restauracije ligamentnog aparata koristili su neki domaći i strani kirurzi. Međutim, mnogi su naknadno napustili te metode, navodeći kao argument nepotpunost dijagnostike ozljeda koljenskog zgloba i teškoću promatranja preciznih topografskih smjerova pri formiranju kanala. Posljednjih godina u literaturi su se ponovno pojavili izolirani radovi o primjeni zatvorene ligamentne plastike. Sam pojam "zatvorena plastična kirurgija", međutim, ne odgovara sasvim stvarnosti, budući da se tijekom operacije rade mali rezovi za umetanje šila. Kroz kanale u kostima postoje komunikacije između zglobne šupljine i vanjske okoline. Stoga se "zatvorena" kirurška intervencija treba shvatiti kao intervencija izvedena bez artrotomije.

Trenutno je akumulirano određeno iskustvo, predložene su nove metode plastične kirurgije zatvorenog ligamenta i razvijene su indikacije za takve kirurške zahvate. U pravilu, plastičnu kirurgiju zatvorenog ligamenta izvodimo kod pacijenata sa subkompenziranim i dekompenziranim oblicima posttraumatske nestabilnosti koljenskog zgloba.

Plastična operacija prednjeg križnog ligamenta. Prije operacije priprema se transplantat: sačuvana tetiva ili (ako nije dostupna) vaskularna lavsanska proteza. Poseban fiksator u obliku trozupca fiksira se na kraj transplantata lavsanskim ili kromiranim katgut nitima. Izrađen je od tantala ili nehrđajućeg čelika. Operacija je sljedeća. Pacijentova noga se savija pod kutom od 120°, povlače se od tibijalne kvrge prema unutra za 1,5-2 cm i formiraju kanal u smjeru interkondilarne jame femura, slijepo završavajući u epifizi.

Šilo se uklanja, a transplantat se ubacuje kroz cijev koja je ostala u kanalima tibije i femura posebnim vodičem, prvo trozubacom. Cijev se uklanja iz zgloba i transplantat se izvlači. Zubi trozubaca se otvaraju i pričvršćuju na spužvastu kost stijenki kanala. Pacijentova noga se ispruži pod kutom od 15-20°, transplantat se fiksira na periost tibije kromnim katgutom ili lavsan nitima. Rana se zašije. Napravi se kontrolna rendgenska snimka. Nanosi se kružni gipsani zavoj od vrhova prstiju do gornje trećine bedra tijekom 5-6 tjedana.

Plastika prednjeg križnog ligamenta autotetivom. Uz opisanu metodu, za obnovu prednjeg križnog ligamenta koristi se plastika ligamenta autotetivom semitendinosus mišića, uz očuvanje mjesta njegovog pričvršćivanja u području "guščje noge" na tibiji. Kirurška tehnika je ista kao i za križni ligament prema GP Kotelnikovu. s metodom otvorene plastike prednjeg križnog ligamenta. Artrotomija se, naravno, ne izvodi. Razdoblje imobilizacije je 5 tjedana.

Ekstraartikularne kirurške metode

Varijanta zatvorenih metoda obnove ligamenta koljenskog zgloba je ekstraartikularna plastična kirurgija. Prilikom izvođenja, kirurški instrument uopće ne prodire u zglobnu šupljinu. Indikacije za takve operacije su sljedeće.

• Prethodne kirurške intervencije na koljenskom zglobu, kada su ponovljene artrotomije vrlo nepoželjne, jer ubrzavaju razvoj artroze.
• Nestabilnost u zglobu na pozadini deformirajuće gonartroze stadija II-III. U takvim slučajevima, artrotomija pogoršava destruktivno-distrofični proces.
• Rupture ligamenata koljenskog zgloba bez oštećenja drugih intraartikularnih struktura. Za razjašnjenje dijagnoze prvo se provodi sveobuhvatan pregled zgloba artroskopijom.

Plastična kirurgija prednjeg križnog i kolateralnog ligamenta. Koštani kanali se formiraju iz malih rezova (2-4 cm) ispod medijalnog i lateralnog epikondila i iznad tibijalne kvrge. Autotransplantat izrađen od široke fascije bedra provlači se kroz njih subfascijalno na peteljci za hranjenje. Nakon zatezanja transplantata s tibijom flektiranom pod kutom od 90°, fiksira se na ulazu i izlazu u periost. Kružni gipsani zavoj s koljenom flektiranim pod kutom od 140° primjenjuje se 5 tjedana.

Metoda dinamičke plastične kirurgije prednjeg križnog ligamenta. U slučaju ruptura prednjeg križnog ligamenta, dobar učinak daje operacija čija je svrha stvaranje aktivno djelujućeg ekstraartikularnog ligamenta, osiguravajući dinamičku podudarnost u zglobu. Operacija se propisuje pacijentima sa subkompenziranim i dekompenziranim oblicima nestabilnosti koljenskog zgloba.

Kroz dva reza od 1 cm, u tibiji se napravi poprečni kanal promjera 4-5 mm, 1 cm iznad njezine kvrge. Kroz njega se provuče transplantat (traka široke fascije bedra ili sačuvane tetive), fiksiran na ulaznoj i izlaznoj točki kromnim katgutom.

Na bedru se naprave još dva reza od 4 cm u projekciji tetive semitendinosusa s unutarnje strane i tetive bicepsa s vanjske strane. Krajevi grafta provlače se kroz tunele formirane s obje strane, potkožno ekstrakapsularno u rezove. Pacijentova noga se savije u koljenskom zglobu pod kutom od 90°, graft se navuče i fiksira za mišiće semitendinosusa i bicepsa kromnim katgutom. Rane se sašiju. Kružni gipsani zavoj se nanosi od vrhova prstiju do gornje trećine bedra (pacijentova noga se savije pod kutom od 140° u koljenskom zglobu).

Ova metoda dinamičke plastične kirurgije omogućuje korištenje sile mišića fleksora potkoljenice kako bi se aktivno spriječilo pomicanje njezina proksimalnog dijela prema naprijed tijekom hodanja. U fazi fleksije potkoljenice, kada su mišići fleksora napregnuti, transplantat u obliku slova U se isteže, budući da je jedan od njegovih dijelova fiksiran intimno, intraosealno (fascio- ili tenodeza), a druga dva kraja su spojena s mišićima fleksora izvana i iznutra. Ove točke fiksacije pomiču se adekvatno radu mišića. Prednja dislokacija potkoljenice (prednja nestabilnost) najčešće se javlja u fazi fleksije zgloba, ali aktivno djelujući ligament ga drži, te u svakoj fazi pokreta ligament prima optimalnu napetost i osigurava dinamičku podudarnost zglobnih površina. Novonastali ligament djeluje fiziološki, bez narušavanja biomehanike pokreta u zglobu.

Približno razdoblje nesposobnosti

Konzervativnim liječenjem, radna sposobnost se vraća nakon 2,5-3 mjeseca. Nakon kirurškog liječenja, rad se može nastaviti nakon 3,5-4 mjeseca.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]