Erythema migrans

Posljednji mjeseci proljeća, ljeta i tople jeseni sezona su aktivnosti mnogih insekata, uključujući iksodidne krpelje. Sukladno tome, ovo je ujedno i vrijeme vrhunca učestalosti infekcija koje prenose takvi krpelji. Najčešćom takvom infekcijom smatra se lajmska borelioza, ili krpeljna borelioza, ili lajmska bolest. Tipičan znak ove patologije je erythema migrans, kožna manifestacija bolesti koja se javlja na području ugriza zaraženog krpelja. Uzročnik prodire u ljudsku kožu slinom insekta. Infekcija se dijagnosticira i liječi na odjelu za zarazne bolesti primjenom antibiotika i simptomatske terapije. [ 1 ]

Epidemiologija

Erythema migrans je zarazna kožna lezija koja se javlja uglavnom nakon uboda insekta koji prenosi boreliozu. Infekcija se vrlo brzo širi, pa eritem ima tendenciju brzog povećanja.

Bolest se razvija bez obzira na dob, rasu ili spol osobe. Većina slučajeva javlja se kod osoba u dobi između 21 i 60 godina.

Najčešće mjesto razvoja eritema migransa je gornji i donji dio trupa, glava i gornji ekstremiteti.

Migracijski eritem je početni stadij borelioze, koja je endemska u Sjedinjenim Državama, Australiji, europskim zemljama i Sibiru. U velikoj većini slučajeva bolest se registrira tijekom tople sezone.

Prvi opis erythema migrans napravio je prije više od stoljeća liječnik Afzelius, a nešto kasnije dr. Lipschutz. Međutim, bit bolesti razjašnjena je tek relativno nedavno - 70-80 godina XX. stoljeća, kada je izoliran uzročnik i opisana infekcija borelioza. Do danas se erythema migrans praktički povezuje s ovom infekcijom i smatra se svojevrsnim pokazateljem lajmske bolesti (drugi naziv borelioze).

Uzroci migrirajućeg eritema

Najčešći uzročnik eritema migrans je spiroheta iz roda Borrelia, koja je izravno povezana s krpeljima Ixodes. Zajedno sa slinom insekta tijekom ugriza, spiroheta ulazi u ljudska tkiva. Na koži zahvaćenog područja razvijaju se karakteristični znakovi.

Iz zone prodiranja limfom i krvotokom, infekcija se širi na unutarnje organe, zglobove, limfne čvorove, živčani sustav. Mrtve spirohete oslobađaju endotoksičnu tvar u tkiva, što povlači za sobom niz imunopatoloških procesa.

Općenito možemo navesti dva osnovna (najčešća) uzroka razvoja eritema migrans, a svi su posljedica napada grinja:

• Ugriz zaraženog krpelja Ixodes dammini ili pacificus;
• Ugriz krpelja usamljene zvijezde ili Amblyomma americanum.

Krpelj se može "uvući" na kožu osobe tijekom šetnje parkom ili šumom. Ovi insekti mogu živjeti u travi, grmlju i drveću, a mogu ih prenositi ptice, glodavci i druge životinje. Prijenosnici zaraze prilično su rašireni: u našoj zemlji mogu se naći gotovo svugdje, posebno u ljetnoj sezoni. [ 2 ]

Faktori rizika

Glavnu rizičnu skupinu za razvoj eritema migransa mogu opisati radnici šumarskih organizacija, lovci i ribari, ljudi koji rade na seoskim parcelama, u vrtovima i povrtnjacima, kao i oni koji redovito posjećuju šumske plantaže kako bi sakupljali bobice i divlje bilje.

I turisti i obični turisti koji vole provoditi slobodno vrijeme bliže prirodi mogu patiti od uboda krpelja i razvoja eritema migrans. Stručnjaci ne savjetuju posjećivanje područja mogućih staništa insekata bez posebne potrebe, a posebno u razdoblju od svibnja do srpnja. Ako ipak morate ići u šumu, poželjno je odabrati utabane staze, bez zalaska u šipražje. Usput, krpelji su uočljiviji na svijetlim odjevnim predmetima.

Imunološka obrana osobe od velike je važnosti u razvoju eritema migrans. Na pozadini snažnog imuniteta, eritem se često ne manifestira: međutim, to ne znači da ulazak uzročnika borelioze u tkiva neće dovesti do infekcije i daljnjeg razvoja infektivno-upalnog procesa. [ 3 ]

Patogeneza

Uzročnik eritema migrans najčešće je gram-negativna bakterija Borrelia spirochete, koju prenose zaraženi krpelji.

Obično u prirodi ovi insekti žive u šumskim parkovima, na obalama rijeka i jezera, u blizini masovnih travnatih i cvjetnih nasada. Osoba se može zaraziti ugrizom: upravo s ovog mjesta na koži počinje razvoj eritema migrans. Nije važno koliko brzo se krpelj ukloni iz tijela: infekcija ulazi u tijelo odmah u trenutku ugriza, zajedno sa slinom insekta.

Tijekom napada, grinja ugrize kožu, narušavajući njezin integritet. Dio patogena se taloži izravno u rani, ostatak se širi krvotokom i limfnim tokom po cijelom tijelu, zadržavajući se u limfnim čvorovima.

Erythema migrans smatra se nedvosmislenim i tipičnim znakom početka borelioze ili lajmske bolesti. Proširenje kliničke slike s pojavom multiorganske zahvaćenosti primjećuje se otprilike četiri tjedna nakon početka eritema. Međutim, otprilike 30% pacijenata s boreliozom ne pokazuje erythema migrans. Stručnjaci to pripisuju individualnim osobitostima ljudskog imuniteta, kao i količini infiltrirane infekcije i virulenciji bakterija.

Infektivni agens prodire u tkiva, a u najdublje slojeve - zahvaljujući limfnim žilama. Razvija se upalni proces s alergijskom komponentom. Odvijaju se eksudativni, proliferativni procesi uz sudjelovanje stanica zaštitnog i retikulo-endotelnog sustava, limfocita i makrofaga. Patogen je vezan, jer ga strukture percipiraju kao strano sredstvo. Istodobno se stimulira proliferacija stanica, oštećenje tkiva u području ugriza zacjeljuje.

Izravno migrirajući eritem posljedica je pretjerane reakcije kožne vaskularne mreže, inhibicije cirkulacije krvi i povećanog tlaka plazme na kapilare. Kao rezultat toga, određena količina plazme se oslobađa u dermis, počinje edem i razvija se točka koja strši iznad zdrave kože. Dalje u dermis dolazi do migracije T-limfocita vaskularnog sustava: oni vrše kontrolu nad "nepozvanim gostima" i uništavaju preostali patogen. Eritem nastaje iz središnje zone ugriza. U području izvorne lezije upalni odgovor se smiruje, a rubovi se nastavljaju povećavati na štetu T-limfocita i staničnih struktura dermisa. Migrirajući eritem ima tendenciju centrifugalnog povećanja.

Simptomi migrirajućeg eritema

Na koži na mjestu ugriza stvara se crvenkasta papula koja se svakodnevno povećava u promjeru ("širi"). To povećanje može trajati od jednog do nekoliko tjedana. Promjer mrlje često prelazi 50 mm. Kako se papula povećava, središnji dio eritema postaje blijed.

Slična reakcija javlja se i u području ugriza: najčešće su zahvaćeni gornji dio trupa, stražnjica i ekstremiteti. Granice mjesta su obično spljoštene, bez znakova ljuštenja. Patologija se gotovo nikada ne nalazi na plantarnim i dlanovnim površinama.

Kronični erythema migrans je vrsta zarazne dermatoze uzrokovane borelijama koje su ušle u tkiva nakon uboda krpelja. Neke žrtve, osim erythema migransa, imaju i ozbiljnije manifestacije bolesti, posebno meningitis.

Područje ugriza obično je ljubičasto-crvenkasta mrlja koja se pojavljuje nakon određenog vremena nakon lezije. Patološki element se brzo širi i poprima ovalni, polukružni ili prstenasti oblik. Prosječna veličina mrlje je 50-150 mm. U pravilu, osobu ugrize samo jedan kukac, pa je mrlja obično usamljena.

Subjektivni osjećaji su uglavnom odsutni, nema pritužbi na pozadini crvenila kože. Nakon nekog vremena, erythema migrans postupno nestaje, često ostavljajući za sobom neobičan trag u obliku pigmentirane mrlje, koja se također s vremenom izravnava i posvjetljuje.

Pojedini pacijenti mogu se žaliti na trnce, blagi svrbež i opću nelagodu. Ako se pridruže komplikacije, klinička slika se proširuje i nadopunjuje novim relevantnim simptomima. [ 4 ]

Prvi znakovi

Krpeljni eritem migrans obično se pojavljuje 3-30 dana nakon uboda krpelja. Međutim, u nekim slučajevima inkubacija može trajati i do 90 dana.

Područje eritema ima izgled ružičaste ili crvenkaste mrlje s papulom u području uboda insekta. Formacija ima malu konveksnost, obris se stalno povećava i mijenja. Kada je dodirnete, možete osjetiti laganu toplinu. Kako se povećava, središnja zona postaje svjetlija, eritem dobiva izgled prstena. Početni stadij kod pojedinih pacijenata može biti popraćen blagim svrbežom, bolnom nelagodom.

Drugi pozadinski simptomi mogu uključivati:

• Poremećaji spavanja;
• Blagi porast temperature;
• Slabost, stalni osjećaj umora;
• Glavobolja, vrtoglavica.

Faze

Erythema migrans kod Lymeove bolesti ima 3 stadija:

• Lokalizirano rano;
• Rano se proširio;
• Kasno.

Između rane i kasne faze obično postoji vremenski period bez očitih simptomatskih manifestacija.

Razložimo svaku od faza zasebno.

1. Erythema migrans kod borelioze je osnovni rani simptom i javlja se kod većine pacijenata. Početak njegovog razvoja je pojava crvenkaste mrlje poput papule na području kože uboda krpelja. Znak se pojavljuje otprilike mjesec dana nakon uboda, ali se može pojaviti i ranije - čak i trećeg ili četvrtog dana. Važno je da ne znaju svi pacijenti da ih je napao kukac: mnogi to ne shvaćaju i stoga u početku ne obraćaju pažnju na crvenilo. S vremenom se crveno područje "širi", formira se zona svjetlucanja između središnjeg i perifernog dijela. Središte je ponekad zadebljano. Ako se ne liječi, erythema migrans obično se povlači unutar otprilike mjesec dana.
2. Diseminirani rani stadij pokazuje znakove širenja patogena po cijelom tijelu. Nakon završetka prvog stadija i nestanka eritema migrans, koji nije pravilno liječen, na koži se pojavljuju brojni prstenasti sekundarni elementi, bez zbijenog središnjeg dijela. Osim toga, pojavljuju se neuromialgija i znakovi slični gripi (opća nelagoda, ukočenost okcipitalnih mišića i vrućica). Takvi simptomi ponekad traju nekoliko tjedana. Zbog nespecifičnosti kliničke slike, bolest se često pogrešno dijagnosticira, pa se liječenje pogrešno propisuje. Kod nekih pacijenata, osim gore navedenih simptoma, javljaju se bolovi u donjem dijelu leđa, dispepsija, grlobolja, povećanje slezene i limfnih čvorova. Klinička slika drugog stadija eritema migrans često je nestabilna i brzo se mijenja, ali stalni znakovi su opće loše zdravlje i gubitak snage, koji traju prilično dugo - više od mjesec dana. Kod nekih pacijenata postoji fibromialgični sindrom karakteriziran raširenom boli, umorom. Odmah se znakovi eritema migrans na koži mogu ponovno pojaviti, ali u blažoj varijaciji. Neurološki poremećaji se pridružuju (oko 15% slučajeva) prethodeći razvoju artritisa. Najčešće su takvi poremećaji predstavljeni limfocitni meningitis, kranijalni neuritis, radikuloneuropatije. Poremećaji miokarda (mioperikarditis, atrioventrikularne blokade) primjećuju se u manje od 10% slučajeva.
3. Ako nema daljnjeg liječenja, erythema migrans i infektivne lezije prelaze u sljedeći, kasni stadij, koji se razvija nekoliko mjeseci ili čak godina nakon lezije koju prenose krpelji. Većina pacijenata razvija artritis, a zglobovi postaju otečeni i bolni. Moguće je stvaranje, pa čak i ruptura Bakerovih cista. Među uobičajenim znakovima bolesti su opća nelagoda, slabost, blagi porast temperature. U daljnjem nedostatku terapije razvija se atrofija u obliku kroničnog akrodermatitisa, polineuropatije, encefalopatije.

Obrasci

Eritem je abnormalno crvenilo kože ili crvenkasti osip uzrokovan povećanim protokom krvi u kapilare - i nije u svim slučajevima problem posljedica ulaska spiroheta Borrelia u tkiva. Erythema migrans se kategorizira u nekoliko vrsta, a svaka ima svoje specifične znakove i uzroke.

• Darierov migrirajući eritem je rijetka i slabo istražena bolest. Manifestira se na pozadini simptoma pogoršanja latentne virusne infekcije izazvane Epstein-Barr virusom. Patogeneza ove vrste eritema još uvijek nije jasna.
• Migrirajući eritem nodosum je specifična vrsta upalnog procesa u masnom tkivu (panikulitis), koji se karakterizira pojavom palpabilnih bolnih potkožnih čvorića crvenkaste ili ljubičasto-crvene nijanse, češće u potkoljenicama. Patologija nastaje kao posljedica izazivanja sistemske bolesti streptokoknom infekcijom, enterokolitisom i sarkoidozom.
• Nekrolitički erythema migrans izaziva razvoj glukagonoma, koji nastaje iz α-stanica gušterače kod pacijenata sa šećernom bolešću. Patologija se manifestira cikličkim eritematoznim osipom s površinskim mjehurićima na rubovima, uz osjećaj svrbeža ili peckanja. Histološkim pregledom utvrđuje se nekroza gornjih epidermalnih slojeva s oticanjem i nekrotiziranim keratinocitima.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz je najčešći tip patologije, što je početna faza u razvoju krpeljne borelioze (Lymeove bolesti).
• Gammelov erythema migrans je specifičan kožni osip, svrbež, prugast, girlandast, koji se javlja na pozadini onkoloških procesa u tijelu. Eritem ima izgled stotina prstenastih elemenata koji podsjećaju na urtikariju, ali su razasuti po cijelom trupu. Često je mrlja slična posjekotini drveta ili tigrovoj koži. Glavna značajka bolesti je brza promjena obrisa, što u potpunosti opravdava naziv migratornog (promjenjivog) crvenila.

Komplikacije i posljedice

Erythema migrans najčešće prolazi otprilike mjesec dana nakon početka (ponekad i nakon nekoliko mjeseci). Na koži ostaju prolazne ljušteće, pigmentirane mrlje. Pacijent će neko vrijeme osjećati blagi svrbež, utrnulost i smanjenu osjetljivost na bol.

Ako se erythema migrans ne liječi ili se liječi nepravilno, patologija prelazi u kronični oblik: rastući upalni proces doprinosi razvoju atrofičnih i degenerativnih poremećaja - prvenstveno u živčanom sustavu. Pacijenti počinju imati problema sa spavanjem, pažnja i pamćenje se pogoršavaju, javlja se emocionalna labilnost, stalan osjećaj tjeskobe. Budući da su takve reakcije posljedica demijelinizacije živčanih vlakana, kod pacijenta napreduje encefalomijelitis, razvija se encefalopatija s epileptičkim napadajima. Mogu biti zahvaćeni kranijalni živci (optički, vestibulokohlearni). Patološki simptomi poput tinitusa, vrtoglavice, smanjene oštrine vida, iskrivljenja vizualne percepcije. Daljnjim oštećenjem leđne moždine dolazi do poremećaja osjetljivosti i utrnulosti u bilo kojem od kralježaka.

Dijagnostika migrirajućeg eritema

Dijagnozu erythema migrans postavlja liječnik zarazne bolesti, uzimajući u obzir informacije dobivene pregledom i razgovorom s pacijentom. U većini slučajeva, vizualni pregled je dovoljan za postavljanje dijagnoze, posebno u slučaju dokazanog uboda krpelja. U ranoj fazi, laboratorijska dijagnoza nije toliko informativna, jer se erythema migrans otkriva prije pojave pozitivnih rezultata seroloških testova. [ 5 ]

Za potvrdu zarazne prirode bolesti provode se krvne pretrage (antitijela na boreliju, enzimski imunosorbentni test ili ELISA). Studija se smatra pozitivnom ako se otkriju sljedeći pokazatelji:

• IgM prema Borreliji je 1:64 ili više;
• IgG prema Borreliji je 1:128 ili više.

Takve studije nisu uvijek indikativne, pa se provode nekoliko puta, s određenim vremenskim razmakom.

U područjima endemskim za Lymeovu bolest, mnogi pacijenti se javljaju liječnicima zbog sličnih simptoma bolesti, ali bez dokaza o erythema migrans. Kod takvih osoba, povišeni titar IgG u odnosu na normalni titar IgM može ukazivati na prošlu infekciju, ali ne na akutnu ili kroničnu infekciju. Takvi slučajevi mogu dovesti do produljene i nepotrebne terapije antibioticima ako se pogrešno protumače.

Instrumentalna dijagnostika uključuje mikroskopiju različitih biomaterijala: krvi, cerebrospinalne tekućine, limfe, intraartikularne tekućine, uzoraka biopsije tkiva itd. Testovi kulture su relativno rijetki, budući da je klijanje kultura borelioze prilično naporan i dugotrajan proces.

Ako nema osipa u obliku eritema migrans, postaje teže postaviti ispravnu dijagnozu.

Diferencijalna dijagnoza

Ovisno o kliničkim manifestacijama, erythema migrans se često mora razlikovati od drugih bolesti:

• Akutna respiratorna infekcija;
• Ružičaste šindre;
• Oteklina eritematoznog tipa;
• Alergijski proces kao odgovor na ubod insekta.

U južnoameričkim državama i na atlantskoj obali, ubodi insekata Amblyomma americanum mogu uzrokovati osip sličan erythema migransu, praćen nespecifičnim sistemskim znakovima. Međutim, razvoj borelioze u ovoj situaciji je isključen.

Liječenje migrirajućeg eritema

Pacijenti s umjerenim ili kompliciranim tijekom erythema migrans primaju se na Odjel za infektivne bolesti radi bolničkog liječenja. Blagi slučajevi mogu se liječiti ambulantno.

Za neutralizaciju uzročnika bolesti koriste se antibiotici tetraciklinske skupine ili polusintetski penicilini (injekcije i interna primjena lijekova). Kod kroničnog eritema migrans prikladno je koristiti cefalosporinske lijekove najnovije generacije (posebno ceftriakson ). [ 6 ]

Obavezno je provesti simptomatsku terapiju:

• Detoksikacijski tretman, korekcija acidobazne ravnoteže (primjena otopina glukoze i soli);
• Liječenje protiv edema (primjena diuretika u obliku Furosemida, Reoglumana).

Za optimizaciju kapilarne cirkulacije krvi u tkivima propisati:

• Kardiovaskularni lijekovi ( Cavinton, Trental, Instenon);
• Antioksidansi (tokoferol, askorbinska kiselina, aktovegin );
• Nootropni lijekovi, vitamini B skupine;
• Lijekovi protiv bolova i protuupalni lijekovi ( indometacin, paracetamol, meloksikam);
• Sredstva koja optimiziraju neuromuskularne procese (Proserin, Distigmin).

Liječenje je dugotrajno, propisuje ga liječnik individualno.

Prevencija

Osnovne metode sprječavanja eritema migrans iste su kao i one za sprječavanje infekcije boreliozom.

Potrebno je obratiti pozornost na pravilan odabir odjeće prilikom odlaska na posao ili odmora na otvorenom, šetnje parkom ili šumskim pojasom. Obavezno je koristiti pokrivalo za glavu, bilo da se radi o šeširu, panami ili šalu. Odjeću je bolje odabrati svijetle boje, s dugim rukavima. Optimalno je ako će manžete u području ruku i potkoljenica biti guste, na elastičnoj traci. Cipele bi trebale biti zatvorene.

Na odjeću i izložene dijelove tijela (isključujući lice) preporučuje se nanošenje posebnih repelenti - vanjskih pripravaka koji odbijaju insekte, uključujući krpelje.

Kada se vratite kući - nakon šetnje, odmora ili nakon radne smjene - trebali biste pažljivo pregledati svoju odjeću, tijelo i kosu na prisutnost krpelja.

Također je potrebno znati osnovna pravila za uklanjanje insekta, ako prodre u tijelo. Krpelja treba čvrsto uhvatiti na razini prodiranja u kožu, koristeći čiste pincete ili jednostavno čistim prstima držati insekta pod pravim kutom, uvrnuti ga i izvući. Područje ugriza treba tretirati antiseptičkom otopinom (na primjer, bilo kojom alkoholnom losionom, votkom itd.). Poželjno je krpelja staviti u čistu staklenku i odnijeti ga u najbližu sanitarno-epidemiološku stanicu (SES) radi procjene vjerojatnosti infekcije. Ako nema mogućnosti pregleda insekta, on se spaljuje.

Nastala rana se redovito pregledava i mjeri tjelesna temperatura četiri tjedna. To je potrebno kako bi se pravovremeno otkrili prvi znakovi patologije. Obratite se liječniku ako se na zahvaćenom području utvrde sljedeći simptomi:

• Crvenilo s jarko označenim obrisima, promjera 30 mm ili više;
• Bol u glavi, vrtoglavica nepoznatog porijekla;
• Bol u lumbalnom dijelu tijela;
• Povećanje temperature iznad 37,4°C.

Neki stručnjaci preporučuju profilaktičku primjenu antibiotika (penicilin, tetraciklin, cefalosporini) nakon uboda krpelja:

• U roku od pet dana ako je antibiotska terapija započeta od prvog dana ugriza;
• U roku od 14 dana ako su od ugriza prošla tri ili više dana.

Samostalno davanje antibiotika je neprihvatljivo: lijekove propisuje liječnik zaraznih bolesti na temelju sumnji i simptoma.

Prognoza

Prognoza za život je povoljna. Međutim, ako se ne liječi, bolest može postati kronična, s daljnjim oštećenjem živčanog sustava, zglobova, smanjenom radnom sposobnošću i invaliditetom. U mnogim slučajevima pacijenti moraju ograničiti svoju profesionalnu aktivnost ako je popraćena prekomjernim opterećenjima zahvaćenih organa.

Suvremeni pristup liječenju eritema migrans uvijek pretpostavlja složen učinak: upravo pod takvim uvjetima možemo govoriti o najvećoj učinkovitosti i povoljnoj prognozi za pacijente.