Erythema migrans

Posljednjih mjeseci proljetne, ljetne i tople jeseni sezona su aktivnosti mnogih insekata, uključujući ixodidne krpelje. U skladu s tim, ovo je ujedno i vrijeme maksimalne učestalosti infekcija koje nose takvi krpelji. Najčešća takva infekcija smatra se limskom boreliozom ili krpeljom koja se prenosi borelioza, ili lyme bolest. Tipičan znak ove patologije je migrans eritema, kožna manifestacija bolesti koja se javlja u području ugriza zaraženog krpelja. Patogen prodire u ljudsku kožu s fluidom insekta. Infekcija se dijagnosticira i liječi u odjelu zarazne bolesti koristeći antibiotike i simptomatsku terapiju. [1]

Epidemiologija

Eritema migrans je infektivna lezija kože koja se javlja uglavnom nakon ugriza insekata koji nosi boreliozu. Infekcija se širi vrlo brzo, tako da se eritem brzo povećava.

Bolest se razvija bez obzira na dob, rasu ili spol osobe. Većina slučajeva događa se kod ljudi u dobi od 21 do 60 godina.

Najčešće mjesto razvoja eritema migrana je gornji i donji torzo, glava i gornji ekstremiteti.

Migracijski eritem je početna faza Borrelioze, koja je endemična u Sjedinjenim Državama, Australiji, europskim zemljama i Sibiru. U velikoj većini slučajeva bolest se registrira tijekom tople sezone.

Prvi opis eritema migrana napravio je prije više od jednog stoljeća liječnik Afzelius, a nešto kasnije i dr. Lipschutz. Međutim, suština bolesti razjašljena je samo relativno nedavno - u 70-80 godina XX stoljeća, kada je izolirano uzročno sredstvo i opisana infekcija burrelioza. Do danas je eritem migrans praktički povezan s ovom infekcijom i smatra se svojevrsnim pokazateljem Lyme bolesti (drugo ime Borrelioze).

Uzroci erythema migrans

Najčešći uzročni agens eritema migrans je spirochet roda Borrelia, koji je izravno povezan s Ixodes krpeljima. Zajedno s izlučivanjem insekta u pljuvački tijekom zalogaja, spirochete ulazi u ljudska tkiva. Karakteristični znakovi razvijaju se na koži u pogođenom području.

Iz zone prodora s limfnom i protokom krvi, infekcija se širi na unutarnje organe, zglobove, limfne čvorove, živčani sustav. Mrtvi spiroheti oslobađaju endotoksičnu tvar u tkiva, što uključuje brojne imunopatološke procese.

Općenito, možemo imenovati dva osnovna (najčešća) uzroka razvoja eritema migransa, a svi su zbog napada grinje:

• Ugriz zaraženog krpelja ixodes dammini ili pacificus;
• Usamljeni usamljeni krpelj, ili amblyomma americanum.

Krvač može "sisati" na koži osobe dok hodate parkom ili šumom. Ti insekti mogu živjeti u travi, na grmlju i drveću, kao i nošeni na pticama, glodavcima i drugim životinjama. Prijevoznici infekcije prilično su rašireni: u našoj zemlji ih se može naći gotovo svugdje, posebno u ljetnoj sezoni. [2]

Faktori rizika

Glavna rizična skupina za razvoj migrana eritema može se opisati kao radnici šumskih organizacija, lovaca i ribara, ljudi koji rade na parcelama Dacha, u vrtovima i povrtnim vrtovima, kao i oni koji redovito posjećuju šumske plantaže kako bi sakupljali bobice i divlje biljke.

I turisti i obični odmori koji vole provoditi slobodno vrijeme bliže prirodi mogu patiti od ugriza krpelja i razvoja eritema migrana. Specijalisti ne savjetuju posjetiti područja mogućeg staništa insekata bez posebne potrebe, a posebno u razdoblju od svibnja do srpnja. Ako i dalje morate ići u šumu, poželjno je odabrati pretučene staze, bez uranjanja u gustine. Usput, krpelji su vidljiviji na odjevnim predmetima.

Imuna obrana osobe od velike je važnosti u razvoju eritema migrana. U pozadini snažnog imuniteta, eritem se često ne očituje: međutim, to ne znači da ulazak uzročno sredstvo Borrelioze u tkiva neće podrazumijevati infekciju i daljnji razvoj procesa infektivnog upalnog procesa. [3]

Patogeneza

Zarazno sredstvo eritema migrans najčešće je gram-negativna bakterija Borrelia Spirochete, koju nose zaraženi krpelji.

Obično u prirodi ti insekti žive u šumskim parkovima, na obalama rijeka i jezera, u blizini masovne trave i plantaža cvijeća. Osoba je u stanju zaraziti zalogajem: s ovog mjesta na koži započinje razvoj eritema migrana. Nije važno koliko se krpelj uklanja iz tijela: infekcija ulazi u tijelo odmah u trenutku zalogaja, zajedno s izlučivanjem insekta sline.

Tijekom napada, grinja ugrize kožu, razbijajući svoj integritet. Neki se patogen smjesti izravno u ranu, a ostatak se širi krvotokom i limfnim protokom po cijelom tijelu, zadržavajući se u limfnim čvorovima.

Eritem migrans smatra se nedvosmislenim i tipičnim znakom početka Borrelioze ili Lyme bolesti. Proširenje kliničke slike s početkom multiorganove uključenosti zabilježeno je otprilike četiri tjedna nakon početka eritema. Međutim, otprilike 30% bolesnika s burreliozom ne pokazuje migranske eritema. Specijalisti to pripisuju pojedinačnim osobinama ljudskog imuniteta, kao i volumenu infiltrirane infekcije i virulencije bakterija.

Zarazno sredstvo prodire u tkiva i u najdubljim slojevima - zahvaljujući limfnim žilama. Razvija se upalni proces s alergijskom komponentom. Ezudativni, proliferativni procesi javljaju se s sudjelovanjem stanica zaštitnog i retikulo-endotelnog sustava, limfocita i makrofaga. Patogen je vezan, jer ga strukture doživljavaju kao strani agens. Istodobno se stimulira proliferacija stanica, oštećenje tkiva na području ugriza liječi.

Izravno migrirajući eritem posljedica je pretjerane reakcije kožne vaskularne mreže, inhibicije cirkulacije krvi i povećanog tlaka u plazmi na kapilarne žile. Kao rezultat toga, određena količina plazme oslobađa se u dermis, edem započinje i razvija se mjesto koje strši iznad zdrave kože. Nadalje, do dermisa, migracija T-limfocita vaskularnog sustava: oni provode kontrolu nad "nepozvanim gostima" i uništavaju preostali patogen. Eritem potječe iz središnje zone ugriza. U području izvorne lezije, upalni odziv prestaje, a granice se nastavljaju povećavati na štetu T-limfocita i staničnih struktura dermisa. Migracijski eritem teže povećavati centrifugalno.

Simptomi erythema migrans

Crvenkasta papula formira se na koži na mjestu ugriznog i svakodnevno se povećava promjera ("širi"). Ovo proširenje može trajati od jednog do nekoliko tjedana. Dijametrična veličina mjesta često prelazi 50 mm. Kako se papula povećava, središnji dio eritema postaje blijed.

Slična reakcija javlja se na području ugriza: najčešće utječu gornji torzo, stražnjica i ekstremiteti. Granice mjesta obično su spljoštene, bez znakova ljuštenja. Patologija se gotovo nikada ne nalazi na plantarskim i palminim površinama.

Kronični eritemski migrans je vrsta zarazne dermatoze uzrokovane Borrelijom koja je ušla u tkiva nakon ugriza krpelja. Neke žrtve, osim eritema migrana, imaju ozbiljnije manifestacije bolesti, posebno meningitisa.

Područje ugriza obično je ljubičasto-crveno mjesto, što se čini poznatim nakon određenog razdoblja nakon lezije. Patološki element brzo se širi i stječe ovalni, polukružan ili prsten u obliku prstena. Prosječna veličina mjesta je 50-150 mm. U pravilu, osobu ugrize samo jedan insekt, tako da je mjesto obično jedno.

Subjektivni osjećaji uglavnom nisu prisutni, nema pritužbi na pozadinu crvenila kože. Nakon nekog vremena, migrans eritema postupno nestaje, često ostavljajući iza sebe osebujan trag u obliku pigmentiranog mjesta, koji se također s vremenom spljoštava i osvjetljava.

Pojedinačni pacijenti mogu se žaliti na trnce, blago svrbež i opće stanje nelagode. Ako se komplikacije pridruže, klinička slika se proširuje i nadopunjena je novim relevantnim simptomima. [4]

Prvi znakovi

Migrans eritema koji se prenose krpelji obično se pojavljuju 3-30 dana nakon ugriza krpelja. Međutim, u nekim slučajevima razdoblje inkubacije može trajati do 90 dana.

Područje eritema ima izgled ružičastog ili crvenkastog mjesta s papulom na području ugriza insekata. Formiranje ima malu konveksnost, obris se neprestano povećava i mijenja. Kad ga dodirnete, možete osjetiti laganu toplinu. Kako se povećava, središnja zona postaje lakša, eritem stječe izgled prstena. Početni stupanj kod pojedinih bolesnika može biti popraćen blagim svrbežom, bolnom nelagodom.

Ostali pozadinski simptomi mogu uključivati:

• Poremećaji spavanja;
• Lagani porast temperature;
• Slabost, stalni osjećaj umora;
• Bol u glavi, lagana glava.

Faze

Eritema migrans u lajmskoj bolesti ima 3 faze:

• Lokalizirano rano;
• Širi rano;
• Kasno.

Između rane i kasne faze obično postoji vrijeme vremena bez očiglednih simptomatskih manifestacija.

Razdvojimo svaku fazu odvojeno.

1. Migrans eritema u Borreliozi osnovni su rani simptom i nalazi se kod većine bolesnika. Početak njegovog razvoja je pojava crvenkastog mjesta poput papule na području kože za ubod krpelja. Znak se pojavljuje otprilike mjesec dana nakon ugriza, ali može se pojaviti ranije - čak i trećeg ili četvrtog dana. Važno je da svi pacijenti ne znaju da ih je napao insekt: mnogi to ne shvaćaju i zato isprva ne obraćaju pažnju na crvenilo. S vremenom se crvena područja "širi", između središnjih i perifernih dijelova formira se zona lucencije. Središte je ponekad zadebljano. Ako se ne liječe, migrans eritema obično se rješava u roku od otprilike mjesec dana.
2. Diseminirana rana faza pokazuje znakove širenja patogena u cijelom tijelu. Nakon završetka prve faze i nestanka eritema migrana, koji nisu pravilno tretirani, na koži se pojavljuju brojni sekundarni elementi u obliku prstena, bez zbijenog središnjeg dijela. Uz to, pojavljuju se neuromijalgija i znakovi nalik gripi (opća nelagoda, krutost okcipitalnih mišića i groznica). Takvi simptomi ponekad traju nekoliko tjedana. Zbog nespecifičnosti kliničke slike, bolest se često pogrešno dijagnosticira, pa je liječenje propisano pogrešno. Kod nekih bolesnika, pored gore navedenih simptoma, postoje bol u lumbalnoj, dispepsiji, grlobolji, povećanje slezene i limfnih čvorova. Klinička slika druge faze migrana eritema često je nestabilna i brzo se mijenja, ali stalni znakovi su opće loše zdravlje i gubitak snage, koji traju prilično dugo - više od mjesec dana. Kod nekih bolesnika postoji fibromijalgički sindrom koji karakteriziran širokom boli, umor. Odmah se znakovi eritema migrana na koži mogu ponovo pojaviti, ali u lakšoj varijaciji. Neurološki poremećaji pridružuju se (oko 15% slučajeva), koji su prethodili razvoju artritisa. Najčešće su takvi poremećaji predstavljeni limfocitnim meningitisom, kranijalnim neuritisom, radikuloneuropatijama. Poremećaji miokarda (miopericarditis, atrioventrikularne blokade) zabilježeni su u manje od 10% slučajeva.
3. Ako nema daljnjeg tretmana, migranti eritema i zarazne lezije napreduju u sljedeću, kasnu fazu, koja se razvija nekoliko mjeseci ili čak godina nakon lezije krpelja. Većina bolesnika razvija artritis, a zglobovi postaju natečeni i bolni. Moguća je formiranje, pa čak i puknuće pekarnih cista. Među uobičajenim znakovima bolesti su opća nelagoda, slabost, neznatno povećanje temperature. U daljnjoj odsutnosti terapije, atrofija se razvija u obliku kroničnog akrodermatitisa, polineuropatije, encefalopatije.

Obrasci

Eritem je nenormalno crvenilo kože ili crvenkasti osip uzrokovan povećanim protokom krvi u kapilare - a ne u svim slučajevima problem je zbog ulaska spiroketa Borrelia u tkiva. Eritema migrans je kategorizirana u nekoliko sorti, a svaka ima svoje specifične znakove i uzroke.

• Darierovi eritem migrans je rijetka i slabo razumljiva bolest. Manifestira se u pozadini simptoma pogoršanja latentne virusne infekcije koje izaziva virus Epstein-Barr. Patogeneza ove vrste eritema još uvijek nije jasna.
• Migrirajući eritem nodosum specifična je vrsta upalnog procesa u masnom tkivu (pannikulitis), što je karakterizirano pojavom palpabilnih bolnih potkožnih čvorova crvenkaste ili ljubičasto-crvene nijanse, češće u donjim nogama. Patologija se javlja kao rezultat provociranja sistemske bolesti sa streptokoknom infekcijom, enterokolitisom i sarkoidozom.
• Nekrolitički migranci eritema izazivaju razvoj glukagonoma, koji proizlazi iz α-stanica gušterače u bolesnika s dijabetesom melitusom. Patologija se očituje cikličkim eritematoznim osipom s površnim mjehurićima na rubovima, popraćenim osjećajem svrbeža ili spaljivanja. Histološki pregled određuje nekrozu gornjih epidermalnih slojeva s oticanjem i nekrotiziranim keratinocitima.
• Eritemski migrans Afzelius Lipschutz najčešća je vrsta patologije, što je početna faza u razvoju krpelja-rorrelioze (Lyme bolest).
• Gammelovi eritemski migrans specifičan je osip kože, svrbež, prugast, nalik na vijenac, koji se javlja u pozadini onkoloških procesa u tijelu. Eritem ima izgled stotina elemenata u obliku prstena koji nalikuju urtikariji, ali raštrkani po cijelom torzu. Često je mjesto slično rezanju drveća ili koži tigra. Glavno obilježje bolesti je brza promjena obrisa, što u potpunosti opravdava naziv migracijskog (promjenjivog) crvenila.

Komplikacije i posljedice

Eritema migrans najčešće se rješava oko mjesec dana nakon početka (ponekad nakon nekoliko mjeseci). Prolazno ljuskanje, pigmentirane mrlje ostaju na koži. Pacijent će neko vrijeme osjetiti blagu svrbež, utrnulost i smanjenu osjetljivost na bol.

Ako se migranti eritema ne tretiraju ili ne liječe pogrešno, patologija se pretvara u kronični oblik: rastući upalni proces doprinosi razvoju atrofičnih i degenerativnih poremećaja - prvenstveno u živčanom sustavu. Pacijenti počinju imati problema sa spavanjem, pažnjom i pamćenjem pogoršavaju se, postoji emocionalna labilnost, stalni osjećaj anksioznosti. Budući da su takve reakcije posljedica demijelinizacije živčanih vlakana, pacijent napreduje encefalomijelitis, encefalopatiju s epileptičkim napadajima. Mogu utjecati kranijalni živci (optički, vestibulokohlear). Takvi patološki simptomi kao što su zujanje u ušima, vrtoglavica, smanjena oštrina vida, izobličenje vizualne percepcije. S daljnjim oštećenjem leđne moždine, osjetljivost se poremeti i u bilo kojem od odjeljaka kralježaka događa se.

Dijagnostika erythema migrans

Dijagnozu eritema migrana postavlja liječnik zarazne bolesti, uzimajući u obzir informacije dobivene ispitivanjem i intervjuiranjem pacijenta. U većini slučajeva vizualni pregled je dovoljan za postavljanje dijagnoze, posebno u slučaju dokazanog ugriza krpelja. U ranoj fazi laboratorijska dijagnoza nije toliko informativna, jer se detektira eritemski migrans prije nego što se pojave pozitivni rezultati seroloških testova. [5]

Da bi se potvrdila zarazna priroda bolesti, provodi se ispitivanja krvi (antitijela na Borreliju, test imunosorbensa povezanih s enzimom ili ELISA). Studija se smatra pozitivnim ako se otkriju sljedeći pokazatelji:

• IgM do Borrelia je 1:64 ili više;
• IgG do Borrelia je 1: 128 ili više.

Takve studije nisu uvijek indikativne, pa se izvode nekoliko puta, s određenim vremenskim intervalom.

U područjima endemična za lajmsku bolest, mnogi pacijenti prisutni liječnicima za slične simptome bolesti, ali bez dokaza o migrantima eritema. U takvih pojedinaca povišeni IgG titar protiv normalnog IgM titra može ukazivati na prošlu infekciju, ali ne i akutnu ili kroničnu infekciju. Takvi slučajevi mogu dovesti do dugotrajne i nepotrebne antibiotske terapije ako se pogrešno protumače.

Instrumentalna dijagnostika uključuje mikroskopiju različitih biomaterijala: krv, cerebrospinalnu tekućinu, limfu, intraartikularne tekućine, uzorke biopsije tkiva itd. Testovi kulture su relativno rijetki, jer je klijanje kultura burelioze prilično intenzivan i vremenski konzumiranje procesa.

Ako nema osipa u obliku eritema migrans, postaje teže napraviti ispravnu dijagnozu.

Diferencijalna dijagnoza

Ovisno o kliničkim manifestacijama, migrans eritema često se mora razlikovati od drugih bolesti:

• Akutna respiratorna infekcija;
• Ružičaste šindre;
• Eritematozni tip oteklina;
• Alergijski postupak kao odgovor na ugriz insekata.

U južnoameričkim državama i atlantskoj obali, ujeda insekata Amblyomma Americans može uzrokovati osip sličan migrantima eritema praćenog nespecifičnim sistemskim znakovima. Međutim, razvoj Borrelioze u ovoj situaciji ne dolazi u obzir.

Liječenje erythema migrans

Bolesnici s umjerenim ili kompliciranim tijekom migranskih eritema primljeni su u odjel za zarazne bolesti radi liječenja u bolnici. Blaga slučajeva se mogu tretirati kao ambulanta.

Da bi se neutralizirali zarazno sredstvo bolesti, koriste se antibiotici tetraciklinske skupine ili polusintetičkih penicilina (injekcije i unutarnja primjena lijekova). U kroničnim migrantima eritema prikladno je koristiti Cephalosporin lijekove najnovije generacije (posebno, ceftriaxone ). [6]

Obavezno je provoditi i simptomatsku terapiju:

• Tretman detoksikacijom, korekcija ravnoteže kiseline-baze (primjena otopina za glukozu salt);
• Antiedema tretman (primjena diuretika u obliku furosemida, reogluman).

Za optimizaciju cirkulacije kapilarne krvi u tkivima propisuju:

• Kardiovaskularni lijekovi (Cavinton, trental, incenon);
• Antioksidanti (tokoferol, askorbinska kiselina, actovegin );
• Nootropni lijekovi, vitamini B-grupe;
• Protiv bolova i protuupalni lijekovi (Indometacin, paracetamol, meloksikam);
• Sredstva optimiziraju neuromuskularne procese (proserin, distigmin).

Liječenje se produžava, a liječnik propisuje na individualnoj osnovi.

Prevencija

Osnovne metode sprječavanja migrana eritema iste su kao i za sprečavanje infekcije Borreliozom.

Potrebno je obratiti pažnju na pravilan odabir odjeće kada idete na posao ili se odmara na otvorenom, hodajući parkom ili šumskim pojasom. Obvezno je koristiti pokrivač, bilo da se radi o šeširu, Panami ili šal. Odjeća je bolje odabrati svijetle boje, s dugim rukavima. Optimalno, ako će manšete u području ruku i potkoljenica biti guste, na elastičnoj traci. Cipele bi trebale biti zatvorene.

Na odjeći i izloženim dijelovima tijela (bez lica) preporučuje se nanijeti posebne repelente - vanjske pripravke koji odbijaju insekte, uključujući krpelje.

Kad se vratite kući - nakon šetnje, odmora ili nakon radne smjene - trebali biste pažljivo pregledati odjeću, tijelo i kosu za krpelje.

Također je potrebno znati osnovna pravila za uklanjanje insekta, ako prodire u tijelo. Krvač treba čvrsto shvatiti na razini prodiranja u kožu, koristeći čiste pincete ili samo čiste prste da se insekt drži pod pravim kutom, uvrnite ga i izvučete. Područje ugriza treba tretirati antiseptičkom otopinom (na primjer, bilo koji losion za alkohol, votka itd.). Poželjno je staviti krpelj u čistu staklenku i odvesti ga do najbliže sanitarne-epidemiološke stanice (SES) kako bi se procijenila vjerojatnost infekcije. Ako ne postoji mogućnost ispitivanja insekta, on se spaljuje.

Rezultirajuća rana se redovito pregledava, a tjelesna temperatura mjeri se četiri tjedna. To je potrebno kako bi se pravovremeno otkrilo prve znakove patologije. Žalba liječnika trebala bi postati obavezna ako se utvrdi da pogođeno područje ima takve simptome:

• Crvenilo s jarko označenim obrisima, s dijametričnom veličinom od 30 mm ili više;
• Bol u glavi, vrtoglavica nepoznatog podrijetla;
• Bolovi u lumbama;
• Povećanje temperature na 37,4 ° C.

Neki stručnjaci preporučuju profilaktičku primjenu antibiotika (penicilin, tetraciklin serija, cefalosporini) nakon ugriza krpelja:

• U roku od pet dana ako je antibiotska terapija započela od prvog dana zalogaja;
• U roku od 14 dana ako je prošlo tri dana ili više od ugriza.

Samo-primjena antibiotika je neprihvatljiva: lijek je propisan liječnik zarazne bolesti na temelju sumnji i simptoma.

Prognoza

Prognoza za život je povoljna. Međutim, ako se ne liječi, bolest može postati kronična, s daljnjim oštećenjem živčanog sustava, zglobova, s oštećenom sposobnošću rada i invaliditeta. U mnogim slučajevima pacijenti moraju ograničiti svoju profesionalnu aktivnost, ako je popraćena prekomjernim opterećenjima pogođenih organa.

Suvremeni pristup liječenju migrana eritema uvijek pretpostavlja složen učinak: pod takvim uvjetima možemo razgovarati o najvećoj učinkovitosti i povoljnom prognozi za pacijente.