Erythema migrans

Posljednji mjeseci proljeća, ljeta i tople jeseni sezona su aktivnosti mnogih insekata, uključujući iksodidne krpelje. Sukladno tome, to je i vrijeme vrhunca incidencije infekcija koje prenose takvi krpelji. Najčešćom takvom infekcijom smatra se lyme borelioza, odnosno borelioza koju prenose krpelji, iliLajmska bolest. Tipičan znak ove patologije je erythema migrans, kožna manifestacija bolesti koja se javlja na području uboda zaraženog krpelja. Uzročnik prodire u ljudsku kožu s tekućinom sline insekta. Infekcija se dijagnosticira i liječi na odjelu za zarazne bolesti uz primjenu antibiotika i simptomatske terapije. [1]

Epidemiologija

Erythema migrans je infektivna lezija kože koja se javlja uglavnom nakon ugriza kukca nositelja borelioze. Infekcija se širi vrlo brzo, pa se eritem brzo povećava.

Bolest se razvija bez obzira na dob, rasu ili spol osobe. Većina slučajeva se javlja kod ljudi u dobi od 21 do 60 godina.

Najčešće mjesto razvoja erythema migrans je gornji i donji dio trupa, glava i gornji ekstremiteti.

Migrirajući eritem početni je stadij borelioze, koja je endemična u SAD-u, Australiji, europskim zemljama i Sibiru. U velikoj većini slučajeva bolest se registrira tijekom tople sezone.

Prvi opis erythema migrans dao je prije više od jednog stoljeća liječnik Afzelius, a nešto kasnije dr. Lipschutz. Međutim, bit bolesti razjašnjena je tek relativno nedavno - 70-80 godina XX. stoljeća, kada je izoliran uzročnik i opisana infekcija borelioza. Do danas je erythema migrans praktički povezana s ovom infekcijom i smatra se svojevrsnim pokazateljem lajmske bolesti (drugo ime borelioze).

Uzroci erythema migrans

Najčešći uzročnik erythema migrans je spiroheta iz roda Borrelia, koja je u izravnom srodstvu s iksodnim krpeljima. Zajedno s izlučivanjem sline insekta tijekom ugriza, spiroheta ulazi u ljudska tkiva. Na koži zahvaćenog područja razvijaju se karakteristični znakovi.

Iz zone prodiranja s protokom limfe i krvi, infekcija se širi na unutarnje organe, zglobove, limfne čvorove, živčani sustav. Mrtve spirohete ispuštaju endotoksičnu tvar u tkiva, što za sobom povlači brojne imunopatološke procese.

Općenito, možemo navesti dva osnovna (najčešća) uzroka za razvoj erythema migrans, a svi su posljedica napada grinja:

• ugriz zaraženog krpelja Ixodes dammini ili pacificus;
• Lone star ugriz krpelja, ili Amblyomma americanum.

Krpelj se može "usisati" na kožu čovjeka dok šeta parkom ili šumom. Ovi insekti mogu živjeti u travi, na grmlju i drveću, kao i nositi se na pticama, glodavcima i drugim životinjama. Nosioci infekcije prilično su rašireni: u našoj zemlji mogu se naći gotovo posvuda, osobito u ljetnoj sezoni. [2]

Faktori rizika

Glavna rizična skupina za razvoj erythema migrans može se opisati kao radnici šumarskih organizacija, lovci i ribari, ljudi koji rade na parcelama dacha, u vrtovima i povrtnjacima, kao i oni koji redovito posjećuju šumske plantaže radi sakupljanja bobičastog i divljeg voća. bilje.

I turisti i obični turisti koji vole provoditi svoje slobodno vrijeme bliže prirodi mogu patiti od ugriza krpelja i razvoja erythema migrans. Stručnjaci ne savjetuju posjećivanje područja mogućih staništa insekata bez posebne potrebe, a posebno u razdoblju od svibnja do srpnja. Ako ipak morate ići u šumu, poželjno je odabrati utabane staze, bez poniranja u šikare. Inače, krpelji su uočljiviji na svijetlim odjevnim predmetima.

Imunološka obrana osobe je od velike važnosti u nastanku erythema migrans. U pozadini snažnog imuniteta, eritem se često ne očituje: međutim, to ne znači da ulazak uzročnika borelioze u tkiva neće dovesti do infekcije i daljnjeg razvoja infektivno-upalnog procesa. [3]

Patogeneza

Uzročnik erythema migransa najčešće je gram-negativna bakterija Borrelia spirochete koju prenose zaraženi krpelji.

Obično u prirodi ovi insekti žive u šumskim parkovima, na obalama rijeka i jezera, u blizini masovnih travnatih i cvjetnih plantaža. Čovjek se može zaraziti ugrizom: s ovog mjesta na koži počinje razvoj erythema migrans. Nije važno koliko brzo se krpelj izvadi iz tijela: infekcija ulazi u tijelo odmah u trenutku ugriza, zajedno sa slinom insekta.

Tijekom napada, grinja grize kožu, razbijajući njen integritet. Dio patogena taloži se izravno u ranu, ostatak se širi krvotokom i limfnim tokom po tijelu, zadržavajući se u limfnim čvorovima.

Erythema migrans smatra se nedvosmislenim i tipičnim znakom početka borelioze, odnosno lajmske bolesti. Proširenje kliničke slike s pojavom zahvaćenosti više organa primjećuje se otprilike četiri tjedna nakon pojave eritema. Međutim, oko 30% bolesnika s boreliozom ne pokazuje erythema migrans. Stručnjaci to pripisuju individualnim osobitostima ljudskog imuniteta, kao i volumenu infiltrirane infekcije i virulenciji bakterija.

Infektivni agens prodire u tkiva, au najdubljim slojevima - zahvaljujući limfnim žilama. Razvija se upalni proces s alergijskom komponentom. Eksudativni, proliferativni procesi odvijaju se uz sudjelovanje stanica zaštitnog i retikulo-endotelnog sustava, limfocita i makrofaga. Patogen je vezan, budući da ga strukture percipiraju kao strano sredstvo. Istodobno se potiče proliferacija stanica, oštećenje tkiva u području ugriza zacjeljuje.

Izravno migrirajući eritem posljedica je pretjerane reakcije kožne vaskularne mreže, inhibicije cirkulacije krvi i povećanog pritiska plazme na kapilarne žile. Kao rezultat toga, određena količina plazme se oslobađa u dermis, počinje edem i razvija se točka koja strši iznad zdrave kože. Dalje do dermisa dolazi do migracije T-limfocita vaskularnog sustava: oni kontroliraju "nepozvane goste" i uništavaju preostali patogen. Eritem potječe iz središnje zone ugriza. U području izvorne lezije upalni odgovor jenjava, a granice se nastavljaju povećavati na račun T-limfocita i staničnih struktura dermisa. Migrirajući eritem teži centrifugalnom porastu.

Simptomi erythema migrans

Na koži na mjestu ugriza stvara se crvenkasta papula koja se svakodnevno povećava u promjeru („širi“). Ovo povećanje može trajati od jednog do nekoliko tjedana. Promjer pjege često prelazi 50 mm. Kako se papula povećava, središnji dio eritema postaje blijed.

Slična reakcija javlja se iu području ugriza: najčešće su zahvaćeni gornji dio torza, stražnjica i ekstremiteti. Granice mrlje su obično spljoštene, bez znakova ljuštenja. Patologija se gotovo nikada ne nalazi na površini tabana i dlanova.

Kronični erythema migrans vrsta je zarazne dermatoze koju uzrokuju borelije koje su nakon uboda krpelja ušle u tkiva. Neke žrtve, osim eritema migransa, imaju ozbiljnije manifestacije bolesti, posebno meningitis.

Područje ugriza je obično ljubičasto-crvenkasta mrlja, koja postaje poznata nakon određenog vremena nakon lezije. Patološki element se brzo širi i dobiva ovalni, polukružni ili prstenasti oblik. Prosječna veličina pjega je 50-150 mm. U pravilu, osobu ugrize samo jedan kukac, pa je mjesto obično jedno.

Subjektivni osjećaji uglavnom su odsutni, nema pritužbi na pozadini crvenila kože. Nakon nekog vremena erythema migrans postupno nestaje, često ostavljajući za sobom osebujan trag u obliku pigmentirane mrlje, koja se također s vremenom izravnava i posvjetljuje.

Pojedini pacijenti mogu se žaliti na trnce, blagi svrbež i opću nelagodu. Ako se pridruže komplikacije, klinička slika se proširuje i nadopunjuje novim relevantnim simptomima. [4]

Prvi znakovi

Krpeljni migrans erythema obično se javlja 3-30 dana nakon uboda krpelja. Međutim, u nekim slučajevima razdoblje inkubacije može trajati i do 90 dana.

Područje eritema ima izgled ružičaste ili crvenkaste mrlje s papulom u području uboda insekta. Formacija ima malu konveksnost, obris se stalno povećava i mijenja. Kada ga dodirnete, možete osjetiti laganu toplinu. Kako se povećava, središnja zona postaje svjetlija, eritem poprima izgled prstena. Početna faza kod pojedinih pacijenata može biti popraćena blagim svrbežom, bolnom nelagodom.

Drugi pozadinski simptomi mogu uključivati:

• poremećaji spavanja;
• blagi porast temperature;
• slabost, stalni osjećaj umora;
• bol u glavi, ošamućenost.

Faze

Erythema migrans kod lajmske bolesti ima 3 stadija:

• rano lokaliziran;
• rano rano;
• kasno.

Između ranog i kasnog stadija obično postoji vremenski odmak bez očitih simptomatskih manifestacija.

Razdvojimo svaku od faza zasebno.

1. Erythema migrans u boreliozi osnovni je rani simptom i nalazi se u većine bolesnika. Početak njegovog razvoja je pojava crvenkaste mrlje poput papule u području kože uboda krpelja. Znak se javlja otprilike mjesec dana nakon ugriza, no može se pojaviti i ranije – već treći ili četvrti dan. Važno je da ne znaju svi pacijenti da ih je napao kukac: mnogi to ne shvaćaju i stoga isprva ne obraćaju pozornost na crvenilo. S vremenom se crvenilo "širi", između središnjeg i perifernog dijela formira se zona prosvjetljenja. Središte je ponekad zadebljano. Ako se ne liječi, erythema migrans obično nestaje unutar otprilike mjesec dana.
2. Rani diseminirani stadij pokazuje znakove širenja uzročnika po tijelu. Nakon završetka prve faze i nestanka erythema migransa, koji nije pravilno liječen, na koži se pojavljuju brojni sekundarni elementi u obliku prstena, bez zbijenog središnjeg dijela. Dodatno se javljaju neuromijalgija i znakovi slični gripi (opća nelagoda, ukočenost zatiljnih mišića i povišena temperatura). Takvi simptomi ponekad traju nekoliko tjedana. Zbog nespecifičnosti kliničke slike bolest se često pogrešno dijagnosticira, pa se liječenje netočno propisuje. U nekih bolesnika, osim gore navedenih simptoma, javlja se lumbalna bol, dispepsija, grlobolja, povećanje slezene i limfnih čvorova. Klinička slika drugog stadija migrirajućeg eritema često je nestabilna i brzo se mijenja, ali stalni znakovi su opće loše zdravlje i gubitak snage, koji traju prilično dugo - više od mjesec dana. U nekih bolesnika postoji fibromijalgični sindrom karakteriziran raširenom boli, umorom. Odmah se mogu ponovno pojaviti znakovi eritema migransa na koži, ali u blažem obliku. Pridružuju se neurološki poremećaji (oko 15% slučajeva), koji prethode razvoju artritisa. Najčešće su takvi poremećaji predstavljeni limfocitnim meningitisom, kranijalnim neuritisom, radikuloneuropatijama. Poremećaji miokarda (mioperikarditis, atrioventrikularne blokade) bilježe se u manje od 10% slučajeva.
3. Ako nema daljnjeg liječenja, erythema migrans i infektivne lezije napreduju u sljedeći, kasni stadij, koji se razvija nekoliko mjeseci ili čak godina nakon lezije koju prenose krpelji. Većina pacijenata razvije artritis, a zglobovi nateknu i postanu bolni. Moguće je stvaranje, pa čak i pucanje Bakerovih cista. Među uobičajenim znakovima bolesti su opća nelagoda, slabost, blagi porast temperature. U daljnjem nedostatku terapije, atrofija se razvija u obliku kroničnog akrodermatitisa, polineuropatije, encefalopatije.

Obrasci

Eritem je abnormalno crvenilo kože, odnosno crvenkasti osip uzrokovan pojačanim protokom krvi u kapilare – i nije u svim slučajevima problem uzrokovan ulaskom Borrelia spiroheta u tkiva. Erythema migrans je kategoriziran u nekoliko varijanti, a svaka ima svoje specifične znakove i uzroke.

• Darierov migrirajući eritem je rijetka i nedovoljno istražena bolest. Manifestira se na pozadini simptoma egzacerbacije latentne virusne infekcije izazvane Epstein-Barr virusom. Patogeneza ove vrste eritema još uvijek nije razjašnjena.
• Migrirajući nodozni eritem je specifična vrsta upalnog procesa u masnom tkivu (panikulitis), koji je karakteriziran pojavom palpabilnih bolnih potkožnih čvorova crvenkaste ili ljubičasto-crvene boje, češće u potkoljenicama. Patologija se javlja kao posljedica provociranja sustavne bolesti streptokoknom infekcijom, enterokolitisom i sarkoidozom.
• Necrolytic erythema migrans izazvan je razvojem glukagonoma, koji nastaje iz α-stanica gušterače u bolesnika sa šećernom bolešću. Patologija se očituje cikličkim eritematoznim osipom s površinskim mjehurićima na rubovima, praćenim osjećajem svrbeža ili peckanja. Histološkim pregledom utvrđuje se nekroza gornjih epidermalnih slojeva s otokom i nekrotiziranim keratinocitima.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz je najčešća vrsta patologije, koja je početna faza u razvoju krpeljne borelioze (Lymeova bolest).
• Gammelov migrirajući eritem je specifičan kožni osip, svrbež, prugast, poput vijenca, koji se javlja u pozadini onkoloških procesa u tijelu. Eritem ima izgled stotina prstenastih elemenata koji podsjećaju na urtikariju, ali su razasuti po cijelom torzu. Često je mjesto slično rezu drveta ili tigrovoj koži. Glavna značajka bolesti je brza promjena obrisa, što u potpunosti opravdava naziv migratornog (promjenjivog) crvenila.

Komplikacije i posljedice

Erythema migrans najčešće nestaje oko mjesec dana nakon pojave (ponekad nakon nekoliko mjeseci). Na koži ostaju prolazne perutave, pigmentirane mrlje. Pacijent će neko vrijeme osjećati blagi svrbež, utrnulost i smanjenu osjetljivost na bol.

Ako se erythema migrans ne liječi ili se liječi pogrešno, patologija prelazi u kronični oblik: rastući upalni proces doprinosi razvoju atrofičnih i degenerativnih poremećaja - prvenstveno u živčanom sustavu. Pacijenti počinju imati problema sa spavanjem, pažnja i pamćenje se pogoršavaju, postoji emocionalna labilnost, stalni osjećaj tjeskobe. Budući da su takve reakcije posljedica demijelinizacije živčanih vlakana, kod bolesnika napreduje encefalomijelitis, razvija se encefalopatija s napadajima sličnim epilepsiji. Mogu biti zahvaćeni kranijalni živci (vidni, vestibulokohlearni). Takvi patološki simptomi kao što su tinitus, vrtoglavica, smanjena vidna oštrina, izobličenje vizualne percepcije. Uz daljnje oštećenje leđne moždine, osjetljivost je poremećena i utrnulost se javlja u bilo kojem od odjeljaka kralježaka.

Dijagnostika erythema migrans

Dijagnozu erythema migrans postavlja liječnik infektolog, uzimajući u obzir podatke dobivene pregledom i razgovorom s pacijentom. U većini slučajeva za postavljanje dijagnoze dovoljan je vizualni pregled, posebice u slučaju dokazanog uboda krpelja. U ranoj fazi, laboratorijska dijagnoza nije toliko informativna, jer se erythema migrans otkriva prije nego što se pojave pozitivni rezultati seroloških testova. [5]

Da bi se potvrdila zarazna priroda bolesti, provode se krvni testovi (antitijela na Borrelia, enzimski imunoanaliza ili ELISA). Studija se smatra pozitivnom ako se otkriju sljedeći pokazatelji:

• IgM prema boreliji je 1:64 ili više;
• IgG prema boreliji je 1:128 ili više.

Takve studije nisu uvijek indikativne, pa se izvode nekoliko puta, s određenim vremenskim intervalom.

U područjima endemskim za lajmsku bolest, mnogi se pacijenti javljaju liječnicima zbog sličnih simptoma bolesti, ali bez dokaza o erythema migrans. U takvih osoba, povišen titar IgG u odnosu na normalan titar IgM može ukazivati ​​na infekciju u prošlosti, ali ne i na akutnu ili kroničnu infekciju. Takvi slučajevi mogu dovesti do produljene i nepotrebne antibiotske terapije ako se pogrešno protumače.

Instrumentalna dijagnostika uključuje mikroskopiranje različitih biomaterijala: krvi, cerebrospinalne tekućine, limfe, intraartikularne tekućine, uzoraka biopsije tkiva itd. Kultivne pretrage su relativno rijetke, budući da je klijanje borelioznih kultura prilično naporan i dugotrajan proces.

Ako nema osipa u obliku erythema migrans, postaje teže postaviti ispravnu dijagnozu.

Diferencijalna dijagnoza

Ovisno o kliničkim manifestacijama, erythema migrans se često mora razlikovati od drugih bolesti:

• akutna respiratorna infekcija;
• ružičasti šindre;
• eritematozni tipoteklina;
• alergijski proces kao odgovor naujed insekta.

U južnoameričkim državama i na atlantskoj obali, ugrizi insekata Amblyomma americanum mogu uzrokovati osip sličan erythema migrans popraćen nespecifičnim sustavnim znakovima. No razvoj borelioze u ovoj situaciji ne dolazi u obzir.

Liječenje erythema migrans

Bolesnici s umjerenim ili kompliciranim tijekom erythema migrans primaju se na Odjel za zarazne bolesti na stacionarno liječenje. Blagi slučajevi mogu se liječiti ambulantno.

Za neutralizaciju uzročnika bolesti koriste se antibiotici tetraciklinske skupine ili polusintetski penicilini (injekcije i interna primjena lijekova). Kod kroničnog migrirajućeg eritema prikladno je koristiti cefalosporinske lijekove najnovije generacije (osobito,Ceftriakson). [6]

Obavezno je provesti i simptomatsku terapiju:

• tretman detoksikacije, korekcija acidobazne ravnoteže (davanje otopina glukoze i soli);
• Antiedemsko liječenje (primjena diuretika u obliku Furosemida, Reoglumana).

Za optimizaciju kapilarne cirkulacije krvi u tkivima propisati:

• Kardiovaskularni lijekovi (Cavinton, Trental, Instenon);
• antioksidansi (tokoferol, askorbinska kiselina,Actovegin);
• nootropni lijekovi, vitamini B skupine;
• lijekovi protiv bolova i protuupalni lijekovi (Indometacin, paracetamol, meloksikam);
• sredstva koja optimiziraju neuromuskularne procese (Proserin, Distigmine).

Liječenje je produženo, propisuje ga liječnik na individualnoj osnovi.

Prevencija

Osnovne metode prevencije erythema migransa iste su kao i one za prevenciju infekcije boreliozom.

Potrebno je obratiti pažnju na pravilan odabir odjeće prilikom odlaska na posao ili odmora na otvorenom, šetnje parkom ili šumskim pojasom. Obavezno je korištenje pokrivala za glavu, bilo da se radi o šeširu, panama ili marami. Odjeća je bolje odabrati svijetle boje, s dugim rukavima. Optimalno, ako manšete u području ruku i potkoljenica budu guste, na elastičnoj traci. Cipele trebaju biti zatvorene.

Na odjeću i otkrivene dijelove tijela (osim lica) preporučuje se nanošenje posebnih repelenata - vanjskih pripravaka koji odbijaju insekte, pa tako i krpelje.

Kada se vratite kući - nakon šetnje, odmora ili nakon radne smjene - pažljivo pregledajte odjeću, tijelo i kosu na krpelje.

Također je potrebno znati osnovna pravila za uklanjanje kukca, ako ipak prodre u tijelo. Krpelja treba čvrsto uhvatiti na razini njegovog prodora u kožu čistom pincetom ili samo čistim prstima držati kukca pod pravim kutom, zavrnuti ga i izvući van. Područje ugriza treba tretirati antiseptičkom otopinom (na primjer, bilo kojim alkoholnim losionom, votkom itd.). Poželjno je krpelja staviti u čistu staklenku i odnijeti u najbližu sanitarno-epidemiološku stanicu (SES) kako bi se procijenila vjerojatnost infekcije. Ako ne postoji mogućnost pregleda kukca, spaljuje se.

Redovito se pregledava nastala rana i mjeri se tjelesna temperatura četiri tjedna. To je potrebno kako bi se na vrijeme otkrili prvi znakovi patologije. Obratite se liječniku ako se otkrije da zahvaćeno područje ima takve simptome:

• crvenilo sa jarko označenim obrisima, s promjerom od 30 mm ili više;
• bol u glavi, vrtoglavica nepoznatog porijekla;
• lumbalni bol;
• porast temperature preko 37,4°C.

Neki stručnjaci preporučuju profilaktičku primjenu antibiotika (penicilina, tetraciklinske serije, cefalosporina) nakon uboda krpelja:

• unutar pet dana ako je antibiotska terapija započela od prvog dana ugriza;
• u roku od 14 dana ako je od ugriza prošlo tri dana ili više.

Samostalna primjena antibiotika je neprihvatljiva: lijekove propisuje liječnik zarazne bolesti na temelju sumnji i simptoma.

Prognoza

Prognoza za život je povoljna. Međutim, ako se ne liječi, bolest može postati kronična, s daljnjim oštećenjem živčanog sustava, zglobova, s oštećenjem radne sposobnosti i invalidnošću. U mnogim slučajevima pacijenti moraju ograničiti svoju profesionalnu aktivnost, ako je popraćena prekomjernim opterećenjem zahvaćenih organa.

Suvremeni pristup liječenju erythema migrans uvijek pretpostavlja kompleksan učinak: u takvim uvjetima možemo govoriti o najvećoj učinkovitosti i povoljnoj prognozi za pacijente.