Gangrenozni apendicitis: simptomi, posljedice, operacija, postoperativno razdoblje

Pojam "apendicitisa" poznat je svima, ali malo tko zna za dijagnozu kao što je "gangrenozni apendicitis".

Kada se govori o gangrenoznom apendicitisu, obično se misli na komplikaciju obične upale slijepog crijeva, u kojoj počinju procesi nekroze tkiva slijepog crijeva - u pravilu se to događa drugog ili trećeg dana nakon početka akutnog apendicitisa. Ovo stanje se smatra kritičnim i predstavlja značajnu prijetnju pacijentu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Upalni procesi u slijepom crijevu registrirani su kod pet osoba od tisuću. Operacije akutnog apendicitisa čine otprilike 70% svih hitnih kirurških zahvata.

Prema najnovijim statistikama, gangrenozni apendicitis se javlja u otprilike 9% svih slučajeva akutnog apendicitisa. I muškarci i žene su podjednako osjetljivi na bolest.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Uzroci gangrenozni apendicitis

Glavni razlog za razvoj gangrenoznog apendicitisa je nedovoljna opskrba krvlju slijepog crijeva. Čak i relativno mali poremećaj mikrocirkulacije može uzrokovati nedostatak kisika u tkivima, metaboličke poremećaje, ishemiju i nekrozu.

Gangrenozni apendicitis može se pojaviti kod pacijenata bilo koje dobi. Kod starih i starijih osoba patologija se javlja istovremeno s masivnim aterosklerotskim vaskularnim lezijama. Kod djece i mladih, gangrenozni apendicitis može biti posljedica kongenitalnih vaskularnih defekata. Osim toga, bez obzira na dob, patologija se može razviti kao rezultat povećanog stvaranja tromba u apendikularnim žilama.

Poremećaj procesa čišćenja slijepog crijeva od sadržaja crijeva, dodatno prodiranje mikrobne infekcije povećavaju stupanj opasnosti od razvoja gangrene slijepog crijeva. Također, gangrenozni apendicitis može biti posljedica neliječene akutne gnojne upale.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Faktori rizika

Među glavnim čimbenicima rizika koji se uzimaju u obzir kod gangrenoznog apendicitisa, razlikuju se sljedeći:

• dob od 50 godina;
• sklonost trombozi;
• aterosklerotske promjene u krvnim žilama;
• nepovoljna nasljednost (ako su bliski rođaci imali slučajeve gangrenoznog apendicitisa).

Gotovo svi čimbenici povezani su s poremećajem mikrocirkulacije kod pacijenata. Poremećaj cirkulacije krvi u slijepom crijevu dovodi do pogoršanja prehrane tkiva crvolikog slijepog crijeva. Uz istovremenu prisutnost infekcije ili autoimunih procesa, razvoj gangrenoznog apendicitisa se pogoršava i ubrzava.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Patogeneza

Kod gangrenoznog apendicitisa dolazi do procesa nekroze tkiva slijepog crijeva.

Potpuna nekroza je relativno rijetka. Kod većine pacijenata, nekrotično područje se proteže na ograničeni dio slijepog crijeva.

Procesi nekroze se ubrzavaju ako unutar organa postoje naslage fosiliziranog izmeta ili stranih predmeta.

Pri makroskopskom pregledu, nekrotična zona je tamnozelene boje i ima labavu strukturu: takva tkiva se lako oštećuju. Dio slijepog crijeva koji nije zahvaćen nekrozom ima izgled normalnog flegmonoznog apendicitisa.

Tkiva uz slijepo crijevo mogu sadržavati fibrinozne slojeve. Trbušna šupljina može sadržavati gnojnu tekućinu s karakterističnim "fekalnim" mirisom i nakupljanjem crijevne mikroflore, što se određuje nakon sijanja.

Prilikom provođenja mikroskopije, oštećeni slojevi slijepog crijeva ne mogu se razlikovati: imaju sve znakove karakteristične za nekrotično tkivo. Druga područja slijepog crijeva su tkiva uključena u flegmonozni upalni proces.

Starije osobe često razvijaju primarni oblik gangrenoznog apendicitisa povezanog s stvaranjem aterosklerotskog tromba u apendikularnoj arteriji. Zapravo, ova patologija je vrsta infarkta apendiksa, čija je posljedica njegova gangrena. Ovaj tijek bolesti javlja se bez prethodne kataralne i flegmonske faze.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Simptomi gangrenozni apendicitis

Gangrenozni apendicitis nastaje ako se akutna upala ne liječi unutar prvih 24 sata. Počevši od drugog dana akutnog apendicitisa, gubi se osjetljivost živaca i bol može prestati smetati. Nažalost, većina pacijenata misli da se njihovo stanje vratilo u normalu i da ne trebaju ići liječniku. U takvoj situaciji rizik od peritonitisa je gotovo 100%.

Prvi znakovi početka akutne upale su ponovljeni napadi povraćanja, nakon kojih nema olakšanja. Opća opijenost se povećava, tjelesna temperatura često ostaje nepromijenjena ili se čak smanjuje.

Prva faza gangrenoznog apendicitisa naziva se "toksične škare": pacijentu se povećava broj otkucaja srca (oko stotinu otkucaja u minuti), ali još uvijek nema porasta temperature. Prilikom pregleda jezika nalazi se tipična žuta prevlaka.

Kod senilnog primarnog gangrenoznog apendicitisa, bol u trbuhu na desnoj strani se pojavljuje iznenada i jednako iznenada nestaje. Prilikom palpacije, trbuh je gust i bolan. Pacijent se osjeća teško.

Ako pacijent ne primi potrebnu medicinsku skrb, tada se gangrenozni proces dodatno komplicira perforacijom - puknućem stijenke slijepog crijeva. U tom trenutku pacijent osjeća jaku bol koja se širi cijelom trbušnom šupljinom. Temperatura raste, otkucaji srca se ubrzavaju, površina jezika postaje suha, sa smećkastim premazom. Opaža se iscrpljujuće povraćanje.

Gangrenozni apendicitis kod djece

U djetinjstvu je gangrenozni apendicitis obično kraj akutne faze apendicitisa. Kod ove vrste bolesti dolazi do nekroze stijenki slijepog crijeva, a postoji i rizik od širenja infekcije na peritoneum.

Klinička slika gangrenoznog apendicitisa kod djece slična je onoj kod odraslih:

• difuzna bol u trbuhu;
• povraćanje, nakon čega se dijete ne osjeća bolje;
• normalna ili čak niska temperatura;
• žeđ, suha usta.

Vrijedi napomenuti da se kod djece, zbog kontinuiranog rasta tijela, često dijagnosticira atipična lokacija crijevnog slijepog crijeva - ta se točka mora uzeti u obzir tijekom dijagnostičkih mjera. Povišena lokacija slijepog crijeva relativno je česta - otprilike ispod jetre. U takvoj situaciji bolest se može zamijeniti s kolecistitisom. Ako se slijepo crijevo nalazi iza cekuma, tada možda neće biti napetosti u prednjem trbušnom zidu, a bol će biti lokalizirana u lumbalnom području.

Obrasci

• Akutni gangrenozni apendicitis je akutna upala sa simptomima koji nisu tipični za obični apendicitis. Među tim simptomima je slaba, difuzna bol bez jasne lokalizacije koja se ne može osjetiti. Bol slabi kako se destruktivni procesi pojačavaju, a ponekad čak i potpuno nestaje na neko vrijeme. Prisutni su povraćanje i mučnina.
• Gangrenozno-perforativni apendicitis nastaje ako se pacijentu s akutnim gangrenoznim apendicitisom ne pruži pravovremena pomoć. Komplikaciju karakterizira perforacija stijenki i izlijevanje sadržaja slijepog crijeva u trbušnu šupljinu, nakon čega se neizbježno razvija gnojni peritonitis. Gnojni peritonitis se pak može razviti u ograničeni apsces ili u opsežni rašireni peritonitis.
• Gnojno-gangrenozni apendicitis je kombinacija gnojnog upalnog procesa u crijevnom slijepom crijevu s destruktivnim nekrotičnim procesima u njemu. Ova vrsta apendicitisa je najpodmuklija i zahtijeva najhitniju kiruršku intervenciju.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Komplikacije i posljedice

Ako se pacijent s gangrenoznim apendicitisom operira prije nego što organ perforira, vjerojatnost neželjenih učinaka praktički se smanjuje na nulu. U takvoj situaciji može nastati samo postoperativna komplikacija - na primjer, gnojenje ili infekcija rane.

Ako pacijent nije pravovremeno operiran, posljedice mogu biti mnogo ozbiljnije:

• perforacija slijepog crijeva s naknadnim ispuštanjem gnoja i fekalnih tvari u trbušnu šupljinu;
• autoamputacija slijepog crijeva (odvajanje nekrotičnog slijepog crijeva od crijeva);
• gnojni peritonitis, fekalni peritonitis;
• višestruki apscesi;
• septičke komplikacije;
• širenje gnojne infekcije kroz krvožilni sustav.

Sve navedene komplikacije pojavljuju se i brzo se povećavaju. Pacijent doživljava tešku intoksikaciju i disfunkciju vitalnih organa, što zajedno može dovesti do smrti.

• Povišena temperatura nakon gangrenoznog apendicitisa obično može trajati tri dana. Ako se stanje ne normalizira četvrtog dana, tada je potrebno tražiti uzrok i propisati liječenje. Zašto temperatura može porasti? Prvo, rana se može inficirati. Može se razviti postoperativni traumatski upalni proces. Kod nekih pacijenata, porast temperature je odgovor tijela na stres - obično se ovo stanje razvija kod osoba s oslabljenim imunitetom. Kako bi se točno utvrdio uzrok takve komplikacije, liječnik obično propisuje dijagnostiku: opću krvnu sliku, ultrazvuk. Osim toga, obavezna će biti antibiotska terapija.
• Gnojni peritonitis je kompliciran tijek upale slijepog crijeva, kod kojeg se upali peritoneum, najtanji sloj koji prekriva unutarnje organe. Gnojni peritonitis nastaje nakon rupture slijepog crijeva, kada gnoj dospije izravno u trbušnu šupljinu. Kada dođe do rupture, pacijent se odmah osjeća mnogo gore: bol se mijenja iz lokalizirane u difuznu i postaje nepodnošljiva. Pacijent se ne može podići, leži na boku, pognut. Stanje može biti popraćeno povraćanjem, naglim padom krvnog tlaka, tahikardijom i porastom temperature.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Dijagnostika gangrenozni apendicitis

Dijagnoza bolesti ponekad je teška. To je zbog čestih slučajeva "ublaženih" simptoma i atipičnih oblika upale slijepog crijeva. Međutim, liječnici slijede općeprihvaćenu dijagnostičku shemu:

1. Prikupljanje anamneze, ili jednostavnije rečeno - ispitivanje pacijenta o znakovima, lokaciji, trajanju sindroma boli, prisutnosti drugih simptoma i bolesti.
2. Pregled pacijenta: vanjski pregled kože, palpacija trbuha, procjena znakova Shchetkin-Blumberg, Rovsing, Sitkovsky.
3. Pretrage: opći test krvi (uočava se leukocitoza ili leukopenija, ubrzana sedimentacija eritrocita), opći test urina (potreban za razlikovanje od urološke patologije).
4. Instrumentalna dijagnostika (ultrazvuk, kompjuterizirana tomografija, radiografija, laparoskopija, dijagnostička i terapijska).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika se provodi sa sljedećim patološkim stanjima:

• zatvorene ozljede trbuha s oštećenjem šupljih ili parenhimskih organa;
• akutna crijevna opstrukcija;
• akutni mezadenitis;
• akutna upala gušterače, žučnog mjehura;
• pneumokokni peritonitis;
• perforacija čira na želucu i dvanaesniku;
• disekcija aneurizme abdominalne aorte;
• mezenterična tromboembolija.

Kod žena gangrenozni apendicitis treba razlikovati od izvanmaternične trudnoće (puknuće jajovoda ili pobačaj jajovoda), od apopleksije jajnika, od akutne upale dodataka maternice, od zdjeličnog peritonitisa i nekroze miomatoznog čvora.

Liječenje gangrenozni apendicitis

Jedina moguća opcija liječenja gangrenoznog apendicitisa smatra se kirurškom intervencijom - uklanjanjem slijepog crijeva.

Uklanjanje gangrenoznog apendicitisa može se izvesti na nekoliko načina:

• Standardna metoda apendektomije: kirurg pravi kosi rez duljine 10 do 12 cm. Slijepo crijevo se oslobađa i uklanja kroz njega, nakon čega liječnik šiva cekum. Operaciju uvijek prati revizija šupljine i ugradnja drenažnih uređaja.
• Metoda transluminalne apendektomije uključuje transvaginalnu (u stijenci vagine) ili transgastričnu (u stijenci želuca) punkciju, nakon čega kirurg koristi posebne elastične instrumente.
• Laparoskopija je trenutno najpopularnija metoda, koja uključuje tri uboda u trbušnoj stijenci - blizu pupka, između pubisa i pupka, u desnoj ilijačnoj regiji. Laparoskopski pristup omogućuje procjenu stanja svih unutarnjih organa, uklanjanje gangrenoznog apendicitisa i uklanjanje priraslica. Ova metoda je manje traumatična za pacijenta, a zacjeljivanje se događa u najkraćem mogućem roku.

Liječnik odlučuje koju će metodu koristiti za izvođenje operacije – to ovisi, prije svega, o dostupnosti potrebne opreme i instrumenata u bolnici.

Oporavak od gangrenoznog apendicitisa

Tijekom razdoblja oporavka, pacijentu se propisuje terapija lijekovima, fizioterapija, terapija vježbanjem i manualna terapija.

Obično se propisuju sljedeći lijekovi:

• Antibiotici:
  • cefalosporinska serija (ceftriakson, cefiksim);
  • fluorokinolonska serija (levofloksacin, ofloksacin).
• Analgetici:
  • narkotički analgetici (Promedol);
  • ne-narkotički analgetici (Baralgin, Ibuprofen).
• Infuzijske otopine:
  • otopina glukoze;
  • izotonična otopina natrijevog klorida;
  • reosorbilakt.
• Lijekovi koji sprječavaju stvaranje tromba (heparin).

Prehrana nakon gangrenoznog apendicitisa

Gangrenozni apendicitis gotovo uvijek dovodi do poremećaja motoričke funkcije crijeva. Ako se pojave komplikacije, poput peritonitisa, tada se poteškoće s peristaltikom samo pogoršavaju. Kao rezultat toga, procesi probave hrane i procesi izlučivanja stolice usporavaju.

Dijeta nakon operacije gangrenoznog apendicitisa je sljedeća:

• Prvi dan nakon operacije je zapravo najgladniji dan. Najčešće, postoperativni pacijenti nemaju apetit. Međutim, dopušteno je popiti malu količinu čiste negazirane vode, slabo skuhanog zaslađenog čaja, kompota, kefira s niskim udjelom masti. U nekim slučajevima, liječnik vam može dopustiti da pojedete nekoliko žlica slabe pileće juhe.
• Ako nema komplikacija, onda drugog dana nakon operacije možete u prehranu dodati pire krumpir, procijeđeni svježi sir, tekuće kaše i juhe. Ako je peristaltika slaba i rana ne zacjeljuje dobro, liječnik može preporučiti dijetalna ograničenja, kao i prvog dana.
• Trećeg dana većina postoperativnih pacijenata nastavlja s radom crijeva. Ako je pacijent imao stolicu, može mu se preporučiti dijetalna tablica br. 5, čija je bit isključenje masnih, prženih, dimljenih i ukiseljenih jela, kao i djelomičnih i čestih obroka. Pacijent se treba pridržavati ovog prehrambenog načela što je dulje moguće - tjednima i mjesecima nakon operacije, ovisno o težini stanja.

Postoperativno razdoblje

Razdoblje nakon kirurškog liječenja gangrenoznog apendicitisa ima značajne razlike od liječenja obične upale slijepog crijeva.

• Nakon operacije, obavezna je antibiotska terapija jakim antimikrobnim lijekovima.
• Postoperativno razdoblje može biti popraćeno jakom boli, pa se propisuju odgovarajući lijekovi protiv bolova, i nenarkotički i narkotički.
• Budući da gangrenozni apendicitis obično uzrokuje tešku intoksikaciju, nakon operacije propisuju se infuzije fizioloških otopina, albumina, otopine glukoze, ksilata itd.
• Kako bi se izbjeglo stvaranje krvnih ugrušaka u žilama, kao i kako bi se spriječile bolesti probavnog sustava nakon uzimanja lijekova, propisuju se antikoagulansi i lijekovi za regulaciju sekretorne aktivnosti želuca (omeprazol, kvmatel itd.).
• Nekoliko dana nakon operacije svakodnevno se provodi opća krvna slika.
• Svakodnevno se rana previja i drenažni sustav ispire.
• Nakon što se pacijentovo zdravlje vrati u normalu, propisuju se masaža, terapijska tjelovježba i vježbe disanja.

Prevencija

Preventivne mjere trebaju prije svega biti usmjerene na sprječavanje ulaska infekcije u krvožilni i probavni sustav, kao i na sprječavanje razvoja bolesti probavnog trakta.

Važno je uspostaviti redovitu stolicu, jer zatvor doprinosi stagnaciji stolice u crijevima, što može izazvati razvoj gangrenoznog apendicitisa.

Osim toga, potrebno je pridržavati se pravila intimne i osobne higijene, pravilno i hranjivo jesti:

• pridržavajte se rasporeda obroka;
• nemojte se prejedati;
• konzumirajte dovoljne količine vlakana, koja se nalaze u povrću, voću, suhom voću i žitaricama;
• spriječiti razvoj disbakterioze (izbjegavati dugotrajnu i kaotičnu upotrebu antibiotika, konzumirati fermentirane mliječne proizvode).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Prognoza

Ako je pacijent s gangrenoznim apendicitisom operiran pravovremeno i kompetentno, prognoza bolesti može se smatrati pozitivnom. Radna sposobnost većine pacijenata potpuno se obnavlja unutar mjesec dana.

Ako se razviju komplikacije - na primjer, s peritonitisom, s razvojem adhezivne bolesti i crijevne opstrukcije - liječenje može biti teže i dulje.

Nepovoljan ishod se opaža kada se kasno konzultira liječnik - u takvoj situaciji, gangrenozni apendicitis može čak završiti smrću.

[ 56 ]