Genitalni herpes

Genitalni herpes dugi niz godina ostao je izvan pozornosti liječnika praktične zdravstvene zaštite, što je prvenstveno bilo zbog nedovoljnih laboratorijskih dijagnostičkih mogućnosti za infekciju herpesvirusom, podcjenjivanja uloge virusa herpes simplex (HSV) u ljudskoj infektivnoj patologiji i nedostatka učinkovitih metoda liječenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija genitalnog herpesa

Herpes je česta virusna infekcija ljudi i predstavlja ozbiljan medicinski i društveni problem. Početkom 1970-ih zabilježen je nagli porast učestalosti genitalnog herpesa u Sjedinjenim Državama i europskim zemljama, koja se do 1980-ih povećala 10 puta i iznosila je 80 slučajeva na 100 000 ljudi u Engleskoj i Francuskoj, a 178 slučajeva na 100 000 u Sjedinjenim Državama. Prema WHO-u, bolesti koje prenosi virus herpesa drugi su najčešći uzrok smrti (15,8%) nakon gripe (35,8%).

Sada je utvrđeno da je oko 90% urbanog stanovništva u svim zemljama svijeta zaraženo jednim ili više tipova herpes virusa. Kliničke manifestacije infekcije prisutne su u 20% njih. Recidivirajuće herpes infekcije opažene su u 9-12% stanovnika različitih zemalja. Najveća incidencija genitalnog herpesa zabilježena je u dobnoj skupini od 20-29 godina i 35-40 godina.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci genitalnog herpesa

Uzročnik genitalnog herpesa su dva serotipa virusa herpes simpleksa: virus herpes simpleksa tipa 1 (HSV-1) obično uzrokuje oralno-labialni herpes, virus herpes simpleksa tipa 2 (HSV-2) često uzrokuje genitalne lezije. Posjedujući neurodermotropizam, HSV utječe na kožu i sluznice, središnji živčani sustav i oči. HSV uzrokuje patologiju trudnoće i porođaja, često dovodeći do "spontanih" pobačaja i fetalne smrti. Nakon infekcije, virus je latentan u lokalno smještenom senzornom gangliju i periodično se reaktivira, uzrokujući simptomatske lezije, ili dolazi do asimptomatskog, ali ne manje zaraznog, izlučivanja virusa. Infekcija bilo kojim od ovih virusa može uzrokovati identičnu prvu epizodu bolesti. Međutim, učestalost naknadnih recidiva veća je kod infekcije HSV-2 nego kod infekcije HSV-1.

Do infekcije dolazi kontaktom, obično kontaktom koža na kožu. Inkubacija traje 2 do 12 dana (u prosjeku 6 dana).

S obzirom na to da tijekom inkubacijskog razdoblja i tijekom recidiva bolesti postoji visoka zaraznost, potrebno je suzdržati se od spolnog odnosa tijekom tog vremena. Rizik od prijenosa je veći s muškarca na ženu. Primarna infekcija virusom HSV smanjuje rizik serokonverzije u HSV-2 kod serodiskordantnih parova. Genitalni herpes je češći kod žena i kod crnaca u usporedbi s bijelcima. Genitalna infekcija uzrokovana HSV-1 ponavlja se mnogo rjeđe nego kod genitalne lokalizacije žarišta infekcije uzrokovane HSV-2, što čini 95% ukupnog broja pacijenata s rekurentnim genitalnim herpesom (RGH). HSV karakterizira neurotropizam (sklonost životu u živčanim stanicama).

Glavne karike u patogenezi herpes infekcije su:

• infekcija senzornih ganglija autonomnog živčanog sustava i doživotna perzistencija HSV-a;
• Tropizam HSV-a prema epitelnim i živčanim stanicama, što određuje polimorfizam kliničkih manifestacija herpes infekcije.

Pod određenim uvjetima, HSV se množi u pacijentovim T i B limfocitima.

Posljednjih godina utvrđeno je da HSV perzistira i u epidermocitima kože, sluznicama i sekretima. Različite kliničke manifestacije i težina infekcije objašnjavaju se osobitostima lokalnog i općeg imuniteta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi genitalnog herpesa

50-70% pacijenata zaraženih virusom herpes simplexa ne žali se ili se žali samo na bol i peckanje. U kliničkom tijeku HSV-a uobičajeno je razlikovati primarni i rekurentni herpes.

Primarni herpes je akutna bolest koja se javlja tijekom prvog kontakta osobe s HSV-om u odsutnosti specifičnih antitijela protiv njega.

Primarni genitalni herpes javlja se prvenstveno kod žena kao vulvovaginitis, ali može biti zahvaćen i cerviks. Primarni herpetički vulvovaginitis karakterizira pojava izraženog edema i hiperemije velikih i malih usana, vaginalne sluznice, perinealnog područja i često unutarnje strane bedara. Opažaju se bol, svrbež, disurija, vaginalni iscjedak ili iscjedak iz uretre.

Kod muškaraca su primarni elementi često lokalizirani na glaviću, tijelu penisa, vratu glave, skrotumu, bedrima i stražnjici. Pojavljuju se grupirane vezikule, prvo s prozirnim, a zatim mutnim sadržajem. Nakon otvaranja vezikula nastaju opsežne vlažne erozije okruglog oblika. Spajanjem tvore opsežne ulkuse s vlažnom površinom. Epitelni defekti zacjeljuju se za 2-4 tjedna, ostavljajući za sobom hiperpigmentirane mrlje. Obično nema ožiljaka.

Kada je zahvaćena sluznica uretre, javlja se često mokrenje, a ponekad se razvija i cistitis. U atipičnim slučajevima vezikule mogu biti odsutne, a hiperemija se razvija u području kožice, opaža se peckanje i svrbež. U težim slučajevima javljaju se erozivne i ulcerativne lezije, edem kože, teška intoksikacija i vrućica. Česti recidivi dovode do limfostaze i elefantijaze genitalija.

Takve prodromalne pojave kod rekurentnog genitalnog herpesa, poput peckanja ili trnaca, prethode pojavi osipa. Kod rekurentnog genitalnog herpesa, elementi osipa su isti kao i kod primarnog herpesa, ali su manje izraženi. Hiperemična ploča promjera 2 cm prekrivena je vezikulama. Nakon otvaranja nastaju erozije koje zacjeljuju za 1-2 tjedna. U slučaju relapsa, elementi lezije nalaze se kod muškaraca na tijelu i glaviću penisa, kod žena - na velikim i malim usnama, u međici i na unutarnjoj površini bedara. Regionalni limfni čvorovi u drugom ili trećem tjednu postaju povećani, gusti, bolni, nema fluktuacije, lezija je obično jednostrana. Ako su zahvaćeni zdjelični limfni čvorovi, javlja se bol u donjem dijelu trbuha. Bolest je često popraćena glavoboljom, vrućicom, malaksalošću i mialgijom. Kod atipičnih oblika genitalnog herpesa prevladava jedna od faza razvoja upalnog procesa u leziji (eritem, stvaranje mjehura) ili jedna od komponenti upale (edem, krvarenje, nekroza) ili subjektivni simptomi (svrbež), što daje odgovarajući naziv atipičnom obliku genitalnog herpesa (eritematozni, bulozni, hemoragični, nekrotični, svrbežni itd.).

Atipični oblici su češći kod žena nego kod muškaraca. Kod većine pacijenata genitalni herpes je atipičan i popraćen je simptomima koji se lako mogu zamijeniti za druge genitalne infekcije ili dermatoze.

Tijek genitalnog herpesa

Prema tijeku rekurentnog genitalnog herpesa, postoje 3 stupnja težine:

• blage - egzacerbacije 3-4 puta godišnje, remisije od najmanje 4 mjeseca;
• umjereno-teški - egzacerbacije 4-6 puta godišnje, remisije - 2-3 mjeseca;
• teške - mjesečne egzacerbacije.

Reaktivacija virusa nakon primarne infekcije unutar godine dana javlja se kod 50-80% pacijenata. Antivirusni lijekovi smanjuju samo titar virusa koji pacijent ispušta u okolinu, te smanjuju rizik prijenosa infekcije za 100-1000 puta.

Histopatologija

Patološke promjene su iste kao i kod jednostavnog vezikularnog lišaja.

Liječenje genitalnog herpesa

Antivirusnu terapiju treba koristiti u svim slučajevima dijagnoze genitalnog herpesa. Njezini su ciljevi ublažavanje težine simptoma bolesti, sprječavanje komplikacija i recidiva.

Seksualni partneri pacijenata s herpes infekcijom urogenitalnog trakta podliježu aktivnoj identifikaciji. Liječenje treba provoditi pri kliničkim manifestacijama herpesa. Preporučuje se suzdržavanje od spolnih aktivnosti ili korištenje kondoma tijekom egzacerbacija.

Liječenje početne epizode genitalnog herpesa provodi se aciklovirom, valaciklovirom ili famciklovirom.

Za primarnu epizodu genitalnog herpesa koristi se aciklovir (Ulkaril, Herpsevir itd.) u dozi od 400 mg 3 puta dnevno ili 200 mg oralno 5 puta dnevno tijekom 7-10 dana (u SAD-u) ili 5 dana (u Europi). To smanjuje trajanje izlučivanja virusa i kliničkih manifestacija. Osim toga, aciklovir može utjecati na tijek neuroloških komplikacija poput aseptičnog meningitisa i retencije urina.

Proteflazit se široko koristi u praksi, jer ima antivirusni i imunokorektivni učinak. Lijek se propisuje 15-20 kapi 2 puta dnevno. Učinkovitost terapije povećava se kada se Proteflazit primjenjuje na zahvaćena područja.

U teškim slučajevima praćenim neurološkim komplikacijama, aciklovir se primjenjuje intravenski u dozi od 5-10 mg/kg 3 puta dnevno. Komparativna studija primjene visoke oralne doze aciklovira (4 g/dan) i standardne doze (1 g/dan) za liječenje genitalne herpesne infekcije nije otkrila nikakve kliničke prednosti veće doze.

U Sjedinjenim Državama, valaciklovir je odobren za liječenje primarne epizode genitalnog herpesa u dozi od 1000 mg dva puta dnevno tijekom 7-10 dana.

Famciklovir 250 mg 3 puta dnevno tijekom 5-10 dana jednako je učinkovit kao i aciklovir u početnoj epizodi genitalnog herpesa.

Tijekom recidiva bolesti, aciklovir se primjenjuje oralno u dozi od 400 mg 3 puta dnevno ili 200 mg 5 puta dnevno tijekom 5 dana. Iako ovaj tretman dovodi do smanjenja trajanja izlučivanja virusa i manifestacije simptoma pojedinačnih epizoda, ne uklanja interval između recidiva.

Valaciklovir se preporučuje za epizodno liječenje rekurentnog genitalnog herpesa u dozi od 500 mg oralno dva puta dnevno tijekom 5 dana.

Famciklovir se koristi kao epizodni tretman za rekurentni genitalni herpes u dozi od 125 mg oralno dva puta dnevno tijekom 5 dana.

Preventivno liječenje genitalnog herpesa

Preventivno (zaštitno, supresivno) liječenje genitalnog herpesa sastoji se od primjene aciklovira, valaciklovira ili famciklovira u dugotrajnom kontinuiranom režimu. Takvo liječenje indicirano je pacijentima s učestalošću egzacerbacija od 6 epizoda godišnje.

Dnevni unos 400 mg aciklovira oralno 2 puta dnevno sprječava razvoj recidiva genitalnog herpesa. Takvom primjenom učestalost egzacerbacija smanjuje se za 80%, a kod 25-30% pacijenata one se uopće ne javljaju tijekom cijelog razdoblja uzimanja aciklovira.

Valaciklovir se preporučuje za supresivnu terapiju u dozi od 500 mg oralno jednom dnevno (za pacijente s ne više od 10 recidiva godišnje) ili jednom dnevno (za pacijente s više od jednog recidiva godišnje).

Famiklovir je također učinkovit u suzbijanju rekurentnog genitalnog herpesa u dozi od 250 mg oralno dva puta dnevno.

Vanjski tretman je isti kao i kod jednostavnog vezikularnog lišaja.