Hipogonadizam

Hipogonadizam, ili testikularna insuficijencija, je patološko stanje čija je klinička slika uzrokovana smanjenjem razine androgena u tijelu, karakterizirano nerazvijenošću genitalija, sekundarnim spolnim karakteristikama i, u pravilu, neplodnošću. Hipogonadizam kod muškaraca uzrokovan je nedostatkom testosterona ili otpornošću ciljnih tkiva na androgene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Prevalencija hipogonadizma u muškoj populaciji je veća od 1,2%, ali mnogi slučajevi ostaju nedijagnosticirani. To dovodi do nedostatka pravovremenog liječenja i invaliditeta pacijenata, budući da hipogonadizam doprinosi ne samo pojavi seksualnih poremećaja i smanjenju kvalitete života, već i pojavi osteoporoze i kardiovaskularnih bolesti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Uzroci hipogonadizam

Uzroci hipogonadizma su polimorfni. Među kongenitalnim oblicima hipogonadizma glavna uloga se daje kromosomskim i genetskim anomalijama, među stečenim oblicima - traumama i toksičnim učincima, kao i tumorima mozga.

Sekundarni hipogonadizam nastaje zbog smanjenog lučenja gonadotropnih hormona i nedovoljne stimulacije spolnih žlijezda njima. Sekundarni hipogonadizam može se razviti i kod Itsenko-Cushingove bolesti, miksedema, tumora kore nadbubrežne žlijezde i drugih endokrinih bolesti. Znakovi hipogonadizma mogu se pojaviti i kod nekih neendokrinih bolesti, poput ciroze jetre. Hipogonadizam se može javiti kod razvojnog defekta muškog reproduktivnog sustava - kriptorhizma.

Primarni hipogonadizam prati hipersekrecija gonadotropnih hormona i naziva se hipergonadotropni hipogonadizam. Kod sekundarnog hipogonadizma dolazi do smanjenja lučenja gonadotropnih hormona - to je hipogonadotropni hipogonadizam. Određivanje oblika hipogonadizma važno je za liječnika, jer o tome ovisi imenovanje adekvatnog liječenja. Rjeđi je normogonadotropni hipogonadizam, koji se karakterizira niskom proizvodnjom T uz normalnu razinu gonadotropina. Pretpostavlja se da se temelji na miješanim poremećajima u reproduktivnom sustavu, izraženim ne samo u primarnoj leziji testisa, već i u latentnoj insuficijenciji hipotalamičko-hipofizne regulacije.

Simptomi hipogonadizam

Simptomi hipogonadizma ne ovise samo o stupnju nedostatka spolnih hormona u tijelu, već i o dobi (uključujući intrauterino razdoblje života) u kojoj se bolest pojavila. Razlikuju se embrionalni, prepubertalni i postpubertalni oblici hipogonadizma.

Embrionalni oblici androgenskog nedostatka manifestiraju se anorhizmom. Androgenski nedostatak koji se javlja u ranom embrionalnom razdoblju (prije 20. tjedna) dovodi do teške patologije - hermafroditizma.

Prepubertalni, kao i embrionalni, oblici hipogonadizma popraćeni su odsutnošću (ili slabom ekspresijom) sekundarnih spolnih karakteristika i stvaranjem eunuhoidnog sindroma. Termin "eunuhoidizam" predložili su Griffith i Duckworth, a u kliničku terminologiju uveli su ga 1913. Tandler i Gross. Pacijenti s ovim sindromom, u pravilu, odlikuju se visokim rastom, nesrazmjernom tjelesnom građom (dugi udovi, relativno skraćeni trup). Skeletni mišići su slabo razvijeni, često postoji taloženje potkožne masti prema ženskom tipu, prava ginekomastija.

Koža je blijeda, sekundarni rast dlaka se ne pojavljuje tijekom puberteta ili je vrlo rijedak. Glas ne mutira - ostaje visokog tonusa. Genitalije su nerazvijene: penis je malen, testisi su smanjeni ili odsutni, skrotum je nedovoljno pigmentiran, atoničan, bez nabora karakterističnih za odrasle muškarce.

Glavni simptomi hipogonadizma

• Smanjen libido.
• Erektilna disfunkcija.
• Smanjenje intenziteta orgazma.
• Pogoršanje parametara spermograma.
• Povećana razdražljivost.
• Smanjena sposobnost koncentracije.
• Smanjenje kognitivnih funkcija, oštećenje pamćenja.
• Depresija.
• Nesanica.
• Smanjena mišićna masa i snaga
• Smanjena vitalna energija.
• Bol u kostima zbog osteoporoze.
• Smanjenje stidnih dlaka.
• Smanjena veličina i gustoća testisa.
• Ginekomastija.
• Povećana količina masnog tkiva.
• Vazomotorni poremećaji (iznenadna hiperemija lica, vrata, gornjeg dijela tijela, osjećaj vrućine („valungi“), fluktuacije krvnog tlaka, kardijalgija, vrtoglavica, osjećaj nedostatka daha).
• Smanjen tonus i debljina kože.

Postpubertalni oblici hipogonadizma karakterizirani su nestankom sekundarnih spolnih karakteristika kod isprva zdravih spolno zrelih muškaraca: smanjenje dlaka na licu i tijelu, prorjeđivanje dlaka na vlasištu, hipoplazija testisa i oštećenje spolne funkcije (smanjena seksualna želja; smanjene i oslabljene erekcije; promjene u trajanju spolnog odnosa, slabljenje, a ponekad i nestanak orgazma). Kod nekih pacijenata javljaju se vegetativno-vaskularni poremećaji i povećan umor.

Za otkrivanje odstupanja u muškom fenotipu potrebno je pažljivo razjašnjenje anamneze. Nepravilan položaj fetusa, prijevremeni porod, težak porod trebali bi upozoriti liječnika na mogućnost androgene insuficijencije u budućnosti. Potrebno je obratiti pozornost na konstitucijske značajke pacijenta. Kriptorhizam otkriven kod dječaka ukazuje na mogućnost testikularne insuficijencije.

Nepravilno formiranje vanjskog spolovila najčešće ukazuje na genetsku patologiju i zahtijeva ne samo klinički već i genetski pregled pacijenta. Međutim, neki defekti u razvoju vanjskog spolovila mogu se otkriti kod muškaraca bez simptoma testikularne insuficijencije. Na primjer, hipospadija je moguća čak i u odsutnosti bilo kakvih simptoma testikularne insuficijencije.

Hipogonadizam može biti popraćen ginekomastijom, koja se javlja i kod drugih patoloških stanja koja nisu povezana s patologijom muških gonada, poput ciroze jetre. Oštećenje testisa može biti kombinirano s disfunkcijom olfaktornih organa.

[ 10 ], [ 11 ]

Obrasci

Objavljene su različite klasifikacije hipogonadizma kod muškaraca - LM Skorodok i sur., B. Clayton i sur., E. Teter.

Primarni hipogonadizam (hipergonadotropni) - uzrokovan oštećenjem Leydigovih stanica

• Prirođeno:
  • anorhizam;
  • Klinefelterov sindrom;
  • XX sindrom kod muškaraca;
  • Šereševski-Turnerov sindrom kod muškaraca;
  • del Castillov sindrom (sindrom Sertolijevih stanica);
  • sindrom nepotpune maskulinizacije.
• Stečeno:
  • infektivna i upalna lezija testisa;
  • hipogonadizam uzrokovan izloženošću nepovoljnim vanjskim čimbenicima;
  • tumori testisa;
  • ozljeda.

Sekundarni hipogonadizam uzrokovan je poremećajima hipotalamičko-hipofiznog sustava, što dovodi do smanjenja lučenja LH hormona, koji stimulira proizvodnju testosterona u Leydigovim stanicama.

• Prirođeno:
  • Kallmanov sindrom;
  • izolirani nedostatak luteinizirajućeg hormona;
  • patuljasti rast hipofize;
  • kraniofaringiom;
  • Maddockov sindrom.
• Stečeno:
  • infektivna i upalna lezija hipotalamičko-hipofizne regije;
  • adipozogenitalna distrofija;
  • tumori hipotalamičko-hipofizne regije;
  • gubitak tropskih funkcija kao posljedica traumatskog ili kirurškog oštećenja hipotalamičko-hipofizne regije;
  • hiperprolaktinemijski sindrom.

Prema trajanju bolesti:

• trajni hipogonadizam. U većini slučajeva hipogonadizam je cjeloživotna kronična bolest;
• prolazni (simptomatski) hipogonadizam. U nekim slučajevima, kod niza endokrinih bolesti (hipotireoza, hiperprolaktinemija, dekompenzacija dijabetesa melitusa, pretilost), kao i kod disfunkcije jetre ili bubrega ili pod utjecajem lijekova (jatrogeni hipogonadizam), hipogonadizam je privremen, ne zahtijeva samostalno liječenje, budući da se lučenje androgena obnavlja nakon liječenja osnovne bolesti i uklanjanja čimbenika koji potiskuju sintezu testosterona.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dijagnostika hipogonadizam

Budući da nedostatak testosterona može biti manifestacija niza endokrinih bolesti (prolaktinom, hipotireoza itd.), pregled i liječenje treba provoditi endokrinolog.

Temeljni zadatak pri pregledu pacijenta s hipogonadizmom je utvrditi moguću razinu oštećenja: centralna (hipotalamo-hipofizna) ili periferna (testisna).

Hipofunkcija muških gonada dijagnosticira se, uz anamnestičke podatke, biotopološkim pregledom, na temelju rendgenskog pregleda lubanje i šaka sa zglobovima ručnog zgloba, određivanja spolnog kromatina i kariotipa, morfološke i kemijske analize ejakulata te, ako je potrebno, biopsije testisa. Najinformativnije je izravno određivanje razine gonadotropina (LH i FSH), testosterona (T) i, ako je indicirano, prolaktina (PRL) u plazmi.

Manje informativni su pokazatelji izlučivanja 17-ketosteroida (17-KS) u urinu. Određivanje razine hormona u plazmi omogućuje postavljanje dijagnoze primarnog ili sekundarnog hipogonadizma. Visok sadržaj gonadotropina u njemu ukazuje na primarni (hipergonadotropni) hipogonadizam, nizak - na sekundarni (hipogonadotropni) hipogonadizam. Mogu postojati oblici hipogonadizma s izoliranim nedostatkom LH i FSH. Određivanje razine prolaktina u plazmi je od velike važnosti, što omogućuje klasificiranje nekih oblika hipogonadizma u skupinu hiperprolaktinemijskog hipogonadizma.

Pregled ejakulata karakterizira stanje reproduktivne funkcije testisa. Normalni ejakulat ukazuje na dovoljnu razinu spolnih hormona u tijelu pacijenta. Ovo je najjednostavnija i najpristupačnija metoda koja omogućuje neizravnu procjenu hormonskog statusa reproduktivnog sustava kod muškaraca. Biopsija testisa otkriva stanje spermatogeneze i ima veliku dijagnostičku vrijednost u slučaju začepljenja sjemenovoda.

Metoda ultrazvučnog skeniranja zdjeličnih organa postaje sve raširenija, omogućujući procjenu položaja testisa u kriptorhizmu, kao i njihove veličine.

Pregled treba uključivati sljedeće dijagnostičke metode

• hormonski pregled;
• određivanje kariotipa;
• Magnetska rezonanca mozga.

Hormonski pregled ima za cilj procjenu funkcionalnog stanja hipotalamus-hipofiza-testisa sustava, na temelju čijih rezultata moguće je razlikovati hipogonadotropni hipogonadizam od primarne patologije testisa. Hormonski pregled uključuje određivanje razine sljedećih hormona u krvi:

• LH i FSH;
• testosteron;
• GSPG;
• estradiol,
• prolaktin;
• TSH

Najjednostavnija i najpristupačnija indirektna metoda dijagnosticiranja hipogonadizma je određivanje tzv. koštane dobi pomoću rendgenske metode. Androgeni utječu na strukturu koštanog tkiva i određuju spolnu diferencijaciju kostura. Tijekom puberteta, pod izravnim utjecajem androgena, završava se proces osifikacije metaepifiznih zona. Nedostatak androgena, koji se javlja kod hipogonadizma, dovodi do inhibicije osifikacije hrskavice i osteoporoze. Stoga gotovo svi takvi pacijenti doživljavaju promjene u koštano-zglobnom sustavu. Budući da sazrijevanje kostura ovisi o zasićenosti tijela spolnim hormonima, koštana dob izravno odražava stupanj spolne zrelosti tijela.

Postoji nekoliko rendgenskih metoda za određivanje koštane dobi, koje uzimaju u obzir stupanj zrelosti kostura, stupanj njegove diferencijacije i sinostoze. Ti su procesi najindikativniji u kostima ručnog zgloba i šake. Koštana dob omogućuje prilično točno određivanje početka puberteta.

Dakle, povećanje volumena testisa (prvi znak puberteta) odgovara koštanoj dobi od 13,5-14 godina, a pubertalni skok u rastu javlja se u koštanoj dobi od 14 godina. Nakon pubertetskog aktiviranja gonada dolazi do sinostoze epifize s metafizom u prvoj metakarpalnoj kosti. Potpuna spolna zrelost radiološki se karakterizira nestankom poprečnih pruga u dugim cjevastim kostima podlaktice na mjestu zatvorenih epifiznih linija. To omogućuje odmah razlikovanje predpubertetske biološke dobi od pubertetske dobi, budući da pojava sezamoidnih kostiju u prvom metakarpofalangealnom zglobu (koštana dob odgovara 13,5 godina) u odsutnosti sinostoze u prvom metakarpofalangealnom zglobu ukazuje na očuvanje infantilnog stanja. Prisutnost sinostoza u prvom metakarpofalangealnom zglobu ukazuje na aktivno uključivanje funkcije spolnih žlijezda. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir stanje drugih endokrinih žlijezda koje također utječu na diferencijaciju skeleta (nadbubrežne žlijezde, štitnjača itd.).

Koštana dob pacijenta određuje se usporedbom rezultata proučavanja rendgenskih snimaka ruku (identifikacija faza i stadija osteogeneze) s odgovarajućim standardima. Prilikom određivanja koštane dobi potrebno je uzeti u obzir i druge znakove poremećaja osteogeneze (asimetrija osifikacije, iskrivljenje redoslijeda osteogeneze itd.) te obratiti pozornost na njezine ekstremne varijante (najranije i najkasnije vrijeme pojave točaka osifikacije i razvoja sinostoza), koje mogu biti uzrokovane različitim, a posebno nasljednim čimbenicima.

Važno je zapamtiti da postoje razlike u koštanoj dobi među stanovnicima različitih geografskih širina. Poznato je da pubertet među stanovnicima južnih geografskih širina nastupa ranije nego među njihovim vršnjacima na sjeveru. Istodobno, u brojnim etnografskim regijama svijeta mogu se pronaći gotovo identični podaci o sazrijevanju koštanog kostura. To je zbog niza značajki, prvenstveno klimatskih čimbenika. Prilikom korištenja predstavljene tablice koštane dobi treba obratiti pozornost na ekstremne varijante najranijeg i najkasnijeg razdoblja okoštavanja, uzimajući u obzir mjesto prebivališta pacijenta.

Vrijeme osifikacije šake i distalnog dijela podlaktice kod muškaraca (godine)

Točke osifikacije i sinostoze	Rokovi
	Najraniji	Najnovije	Prosječno
Distalna epifiza ulne	6	10	7-7,1/2
Stiloidni nastavak ulne	7	12	9,1/2-10
Grašak	10	13	11-12
Sezamoidne kosti u prvom metakarpofalangealnom zglobu	11	15	13,1/2-14
Sinostoze:
U prvoj metakarpalnoj kosti	14	17	15,1/2-16
U II-V metakarpalnim kostima	14	19	1b, 1/2-17
U terminalnim falangama	14	18 godina	16-1b, 1/2
U glavnom »	14	19	1b, 1/2-17
U sredini »	14	19	1b, 1/2-17
Distalna epifiza ulne	16	19	17-18
Distalna epifiza radiusa	16	20	18-19

Prije puberteta, rutinsko hormonsko testiranje, uključujući određivanje razine LH, FSH i testosterona, nije informativno, budući da je razina ovih hormona u krvi prilično niska, te stoga treba provesti stimulacijske testove kako bi se funkcionalno procijenilo stanje hipotalamičko-hipofizno-testisa.

Određivanje kariotipa. Rutinska analiza kromosoma treba se provesti kod svih pacijenata s primarnim kongenitalnim hipogonadizmom kako bi se isključio Klinefelterov sindrom i druge moguće kromosomske abnormalnosti.

Magnetska rezonancija mozga izvodi se kod svih pacijenata sa sekundarnim hipogonadizmom kako bi se procijenilo anatomsko stanje hipotalamičkih struktura i prednjeg režnja hipofize.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferencijalna dijagnoza

Trajni hipogonadizam treba razlikovati od takozvanog simptomatskog hipogonadizma, koji se može javiti kod hipotireoze, tireotoksikoze, hiperprolaktinemije, Itsenko-Cushingove bolesti i jatrogenog hipogonadizma (zbog toksičnih učinaka čimbenika okoliša ili lijekova).

Liječenje hipogonadizam

Dijagnoza hipogonadizma nije dovoljna za propisivanje patogenetske terapije. Potrebno je u svakom konkretnom slučaju utvrditi prirodu i opseg oštećenja spolnih žlijezda: je li testikularna insuficijencija povezana s njihovim izravnim oštećenjem ili je uzrokovana smanjenjem gonadotropne aktivnosti hipotalamičko-hipofiznog sustava. Hipogonadizam uzrokovan patologijom samih spolnih žlijezda naziva se primarnim, a onaj koji nastaje zbog smanjenog lučenja gonadotropina naziva se sekundarnim.

Ako je hipogonadizam manifestacija druge endokrine patologije, potrebno je liječiti osnovnu bolest (prolaktinom, hipotireoza, tireotoksikoza, Itsenko-Cushingova bolest itd.). Takvim pacijentima nije potrebna dodatna primjena androgenih lijekova.

Ako je hipogonadizam neovisna bolest ili simptom bolesti (panhipopituitarizam itd.), pacijentima je potrebna kontinuirana nadomjesna terapija androgenim pripravcima (primarni, sekundarni hipogonadizam) ili pripravcima gonadotropina (sekundarni hipogonadizam), tj. propisivanje lijekova je doživotno. Cilj farmakoterapije hipogonadizma je potpuna normalizacija stanja pacijenta: nestanak kliničkih simptoma bolesti i obnova sekundarnih spolnih karakteristika. Doza lijeka odabire se individualno pod kontrolom razine testosterona u krvi, koja na pozadini terapije uvijek treba biti unutar normalnog raspona (13-33 nmol/l).

Danas na farmaceutskom tržištu postoji veliki broj lijekova za nadomjesnu terapiju androgenima. U mnogim zemljama najpopularniji su i dalje injekcijski oblici testosteronskog estera, koji uključuju:

• propionat i fenilpropionat.
• kaproat (dekanoat) i izokaproat;
• anantat;
• cipionat;
• undekanoat;
• buciklat,
• smjesa estera testosterona;
• mikrosfere testosterona.

Testosteron propionat ima kratko vrijeme poluraspada T1/2, mora se davati svaka 2-3 dana, pa se obično ne koristi kao monolijek. Esteri poput cipionata i enantata imaju prosječno trajanje djelovanja, obično se koriste svakih 7-14 dana.

U našoj zemlji najčešći kombinirani lijekovi za intramuskularnu injekciju sadrže smjesu estera testosterona kapronata, izokaproata, propionata i fenilpropionata. Testosteron propionat počinje brzo djelovati, ali do kraja prvog dana njegov učinak praktički prestaje, fenilpropionat i izokaproat počinju djelovati za otprilike dan, učinak traje do dva tjedna, a najdulje djelujući ester je kapronat, njegov učinak može trajati do 3-4 tjedna.

Nedavno su sintetizirani esteri testosterona poput buciklata i undekanoata, čije trajanje djelovanja doseže tri mjeseca. Otprilike isto trajanje djelovanja i poseban oblik lijeka - mikrokapsulirani, iz kojeg se testosteron postupno oslobađa nakon injekcije. Međutim, svi injekcijski oblici imaju niz nedostataka - potrebu za injekcijama, a najvažnije, fluktuacije koncentracije testosterona u krvi od supra- do subfiziološke, što osjeća pacijent. Nedavno je sintetiziran novi oblik testosterona undekanoata za intramuskularnu injekciju, koji ima trajanje djelovanja do 12 tjedana i nema vršno povećanje koncentracije. Međutim, ovaj oblik nije registriran u Ukrajini.

Liječenje primarnog hipogonadizma

Koristi se mješavina testosteronskih estera:

Testosteron propionat / fenilpropionat / kapronat / izokaproat / intramuskularno / 30 / 60 / 100 / 60 mg (1,0) 1 put dnevno doživotno.

Razina testosterona u krvi prati se nakon 3 tjedna i nakon injekcije. Ako je razina testosterona u krvi nedovoljna, učestalost injekcija se povećava na 1 ml jednom svaka 2 tjedna.

Liječenje sekundarnog hipogonadizma

Terapija kod pacijenata s normalnom veličinom testisa

Ako nije potrebna obnova plodnosti:

Testosteron propionat / fenilpropionat / kapronat / izokaproat intramuskularno 30 / 60 / 100 / 60 mg (1,0) jednom svaka 3 tjedna doživotno.

Prilikom odabira doze lijeka, razina testosterona u krvi prati se 3 tjedna nakon posljednje injekcije. Ako je sadržaj testosterona ispod normalnih razina, učestalost injekcija se povećava na 1 ml jednom svaka 2 tjedna.

Ako je potrebno obnavljanje plodnosti, terapija započinje primjenom hCG-a. Njegova se doza odabire strogo individualno pod kontrolom razine testosterona u krvi, koja tijekom terapije uvijek treba biti unutar normalnih granica (13-33 nmol/l). Za poticanje spermatogeneze, menopauzalni gonadotropin (menotropini) dodaje se najranije 3 mjeseca nakon primjene hCG-a.

Humani korionski gonadotropin intramuskularno 1000-3000 U jednom svakih 5 dana, 2 godine.

+

(nakon 3 mjeseca od početka terapije)

Menotropini intramuskularno 75-150 ME 3 puta tjedno, 2 godine

Procjena učinkovitosti liječenja u odnosu na spermatogenezu provodi se najranije 6 mjeseci nakon početka kombinirane terapije gonadotropinima. Ako je ova terapija neučinkovita nakon 2 godine, prelazi se na terapiju androgenim lijekovima, a problem neplodnosti rješava se uz pomoć IVF-a.

Terapija kod pacijenata sa smanjenjem testisa

Bez obzira na preporučljivost obnavljanja spermatogeneze radi povećanja veličine testisa, terapija započinje primjenom gonadotropina:

Humani korionski gonadotropin 1000-3000 IU jednom svakih 5 dana, dugotrajno

Doza humanog korionskog gonadotropina odabire se strogo individualno pod kontrolom razine testosterona u krvi, koja tijekom terapije uvijek treba biti unutar normalnog raspona (13-33 nmol/l). Razina testosterona procjenjuje se na kraju prvog mjeseca liječenja 3-4. dana nakon posljednje injekcije humanog korionskog gonadotropina. Ako je sadržaj testosterona ispod normale (13-33 nmol/l), doza lijeka se povećava na 2000 IU, a procjena učinkovitosti terapije ponavlja se nakon 1 mjeseca. Ako je doza neučinkovita: 2000 IU, mora se povećati na 3000 IU. Povećanje doze iznad 3000 IU je neprikladno.

Ako monoterapija s hCG-om nije učinkovita, može se koristiti kombinirana terapija.

Humani korionski gonadotropin intramuskularno 1000-3000 IU jednom svakih 5 dana, dugotrajno

Testosteron propionat / fenilpropionat / kapronat / izokaproat intramuskularno 30 / 60 / 100 / 60 (1,0) jednom svaka 4 tjedna, doživotno

Adekvatnost odabrane doze procjenjuje se 4 tjedna nakon injekcije smjese testosteronskih estera, 3-4 dana nakon sljedeće injekcije hCG-a.

Procjena učinkovitosti liječenja

Procjena učinkovitosti liječenja, bez obzira na normalizaciju kliničkih simptoma, treba se provoditi pod kontrolom hormonskih parametara. Razina testosterona u krvi treba biti unutar normalnog raspona (13-33 nmol/l). Kod sekundarnog hipogonadizma dovoljno je određivanje razine testosterona. Kod primarnog hipogonadizma preporučljivo je odrediti i razinu LH, koja, uz adekvatno odabranu dozu, također treba biti unutar normalnog raspona (2,5-10 IU/l).

Primjerenost odabrane doze procjenjuje se na kraju prvog mjeseca liječenja: 3.-4. dana nakon posljednje injekcije hCG-a ili 3 tjedna nakon injekcije smjese testosteronskih estera. Ako su pokazatelji normalni, preporučljivo je provesti ponovnu provjeru nakon 6 mjeseci. Nakon toga, laboratorijska ispitivanja se provode jednom svakih 6-12 mjeseci.

Evaluacija spermatogeneze (može se obnoviti kod sekundarnog hipogonadizma) treba se provesti najranije 2 godine nakon početka kombinirane terapije gonadotropinima.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikacije i nuspojave liječenja

Nuspojave upotrebe androgena razvijaju se pri korištenju neadekvatno visokih doza. Predoziranje androgenima dovodi do pojave:

• akne vulgaris;
• razina hematokrita.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Pogreške i neopravdana imenovanja

Najčešće pogreške povezane su s pogrešnim odabirom doze lijeka.

Nedovoljna doza androgena ili hCG-a dovodi do:

• razvoj i napredovanje osteoporoze;
• seksualna disfunkcija, koja se manifestira smanjenim libidom, nedovoljnom erekcijom i malim volumenom ejakulata;
• slabost mišića;
• depresija;
• smanjene performanse

Često postoje pogreške uzrokovane pogrešnim odabirom lijeka za nadomjesnu terapiju hipogonadizma:

• testosteron undekanoat (za oralnu primjenu) - s obzirom na nisku učinkovitost lijeka, indiciran je samo za androgeni nedostatak povezan sa starenjem;
• humani korionski gonadotropin - njegova upotreba kod primarnog hipoganadizma je neopravdana;
• mesterolon - uzimajući u obzir nedostatak punog spektra androgenog djelovanja, nije indiciran za kontinuiranu terapiju;
• Fluoksimesteron, metiltestosteron uzrokuju oštećenje jetre - od povišene razine enzima u krvi i kolestaze do razvoja pelioze (ciste ispunjene krvlju) i neoplazmi, negativno utječu na metabolizam lipida. Njihova upotreba u mnogim zemljama i zapadnoj Europi potpuno je prekinuta.

U rijetkim slučajevima postoje pogreške povezane s neopravdanim propisivanjem androgenih lijekova za simptomatski hipogonadizam, koji se javlja na pozadini hipotireoze, tireotoksikoze, hiperprolaktinemije, Itsenko-Cushingove bolesti. Također se prilično često događa neopravdano propisivanje androgenih lijekova kod sportaša za povećanje mišićne mase i tjelesne aktivnosti. U slučajevima sustavnog hipogonadizma potrebno je liječiti osnovnu bolest, što dovodi do samostalnog obnavljanja lučenja testosterona. Dodatno propisivanje androgenih lijekova nije potrebno.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognoza

Adekvatna nadomjesna terapija obično dovodi do poboljšanja dobrobiti i smanjenja simptoma. Rast dlaka na trupu i udovima počinje unutar 6-8 mjeseci od početka liječenja. Rast penisa kod prethodno neliječenih pacijenata opaža se u bilo kojoj dobi tijekom prvih 6-10 mjeseci liječenja. Seksualna funkcija se obnavlja unutar 1-2 mjeseca od početka liječenja. Ejakulacija, koja je bila odsutna na početku liječenja, obnavlja se nakon 2-3 mjeseca. Normalizacija gustoće kostiju primjećuje se najranije 6-8 mjeseci od početka terapije.

Pravovremenim početkom liječenja sekundarnog hipogonadizma, spermatogeneza se u nekim slučajevima može obnoviti. Kod pacijenata s primarnim hipogonadizmom, spermatogeneza se ne može obnoviti.

[ 36 ]