Gljivične lezije oka: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Gljivične infekcije vidnog organa poznate su već više od 100 godina. Dugo se ova patologija smatrala vrlo rijetkom, opasne vrste gljivica za oči brojale su se u jedinicama, publikacije o bolestima koje uzrokuju bile su uglavnom kazuističke. Međutim, počevši od 1950-ih, izvješća o takvim bolestima postala su češća. Često se navodi značajan broj zapažanja, opisuju se prethodno nepoznate gljivične lezije oka i novi predstavnici gljivične flore koji ih uzrokuju oftalmologima, navodi se klinička slika, dijagnostika i prevencija, predlažu se učinkovitije metode liječenja oftalmomikoze.

Trenutno se do 50 vrsta gljivica smatra patogenima za vidni organ. Najvažnije od njih su kvasci, plijesni, dermatofiti itd.

Kod većine pacijenata s oftalmikozom, gljivice prodiru u očno tkivo iz okoline ili se unose iz mikotičnih žarišta na koži i sluznicama drugih dijelova tijela, rjeđe dolaze iz takvih i dubljih izvora hematogenim putem. Egzogena gljivična infekcija obično uzrokuje mikoze privjesaka i prednjeg dijela očne jabučice. Endogeni unos često uzrokuje teške intraokularne procese.

Od velike važnosti u inokulaciji gljivične infekcije u tkiva očnih kapaka, konjunktive i očne jabučice imaju ozljede potonjih, najčešće male ogrebotine i erozije, površinska strana tijela konjunktive i rožnice, posebno derivati biljnog svijeta. Na primjer, od 33 pacijenta s keratomikozom koje su promatrali FM Polack i sur. (1971.), samo 4 nisu imala anamnezu oštećenja oka. Gljivice prodiru u oko kroz penetrirajuće rane. Najčešće oftalmomikoza pogađa seoske stanovnike, radnike u silosima, skladištima žitarica, mlinovima, tvornicama pamuka, tkaonicama, trgovinama stočne hrane, uzgajivače stoke itd.

Gljivične bolesti se lakše razvijaju i pogoršavaju, posebno u ranom djetinjstvu, kada je tijelo oslabljeno zbog općih infekcija, poremećaja prehrane, metaboličkih poremećaja. Za takve pacijente čak i najbezopasnije gljivice - ljudski saprofiti - postaju patogene.

Za razliku od zaraznih bolesti oka bakterijske i virusne geneze, terapija lijekovima je neučinkovita kod gljivičnih bolesti. Svi autori jednoglasno priznaju široko rasprostranjenu, ne uvijek racionalnu, lokalnu i opću upotrebu antibiotika i kortikosteroida za liječenje širokog spektra ljudskih bolesti kao jedan od važnih razloga porasta gljivičnih bolesti oka u posljednjim desetljećima.

Valjanost ovog mišljenja potvrđena je kliničkim opažanjima i eksperimentalnim studijama. Tako su HV Nema i sur. (1968.) nakon jednomjesečnog liječenja konjunktive otkrili prethodno odsutnu gljivičnu floru u konjunktivalnoj vrećici kod 41,2% pacijenata liječenih hidrokortizonom i kod 28,7% pacijenata koji su primali tetraciklin. Slične podatke daju L. Nollimson i sur. (1972.) u vezi s betametazonom i neomicinom. Prema II Merkulovu, antibiotici narušavaju antagonistički odnos između bakterija i gljivica u korist potonjih, a kortikosteroidi smanjuju zaštitne sposobnosti tkiva. Osim toga, neke gljivice, posebno Candida albicans i Aspergillus niger, bolje rastu i postaju patogenije u prisutnosti kortikosteroida. Rast gljivica, posebno Candide albicans, također potiču vitamini B skupine.

Gore navedene značajke gljivične infekcije karakteristične su ne samo za očne procese; one se manifestiraju i u mnogim drugim lokalizacijama mikoza. Ipak, za oftalmologe je važno da vidni organ nije iznimka od općih obrazaca gljivičnih lezija kod ljudi. Ako je pacijent koji traži oftalmološku skrb razvio upalnu bolest oka na pozadini mikoze u drugim dijelovima tijela, bolesti je prethodila čak i manja ozljeda, pacijent se mogao zaraziti gljivičnom infekcijom zbog životnih i radnih uvjeta, a pokušaj liječenja antibioticima, sulfonamidima i kortikosteroidima bio je neuspješan, tada postoji svaki razlog za sumnju na oftalmomikozu. U slučajevima kada klinička slika očne bolesti sadrži znakove karakteristične za gljivičnu infekciju, gore navedeni čimbenici su dodatni podaci. Međutim, za postavljanje točne dijagnoze očne mikoze potrebno je izolirati gljivičnu kulturu, odrediti njezinu vrstu, potvrditi da je upravo taj patogen uzrokovao bolest oka kod ovog pacijenta i razjasniti osjetljivost izolirane kulture na antifungalna sredstva. Brzi i nedvosmisleni odgovori na ova pitanja ne mogu se uvijek dobiti. U raširenoj praksi, etiologija očne bolesti često se procjenjuje kao mikološka samo na temelju anamnestičkih podataka, kliničke slike očnog procesa, otkrivanja ekstraokularnih žarišta mikoze i probnog liječenja antifungalnim sredstvima. Naravno, s ovim pristupom neke oftalmikoze, posebno kada se superponiraju na virusne i bakterijske očne bolesti, ostaju neprepoznate. Preporučljivo je što češće pribjegavati laboratorijskim mikološkim studijama kada se sumnja na oftalmikozu.

Unatoč raznolikosti patogena i manifestacija gljivičnih lezija oka, njihove kliničke značajke karakteriziraju neke zajedničke osobine. Dakle, inkubacijsko razdoblje od trenutka uvođenja gljivične infekcije do pojave prvih znakova očne bolesti varira od 10 sati do 3 tjedna. Simptomi se, u pravilu, razvijaju sporo, a proces je često kronične prirode bez sklonosti spontanom slabljenju. Uvijek postoje vanjske manifestacije upale izražene u različitom stupnju: hiperemija, gnojni iscjedak, infiltracija i ulceracija tkiva, odgođena reparacija defekata. Brojne gljivične invazije oka karakterizira stvaranje čvorova tipa granuloma u koži očnih kapaka, konjunktive, orbite, krvožilnog trakta, njihovo gnojenje s razvojem fistula, kožnih mostova, prisutnost zrnaca gljivičnog micelija u iscjetku, stvaranje konkremenata u suznim kanalima i žlijezdama konjunktive, mrvičasta priroda infiltrata, njihova žućkasta ili sivkasto-žuta boja itd. Istovremeno, većinu gljivičnih infekcija oka karakteriziraju individualne razlike ovisno o vrsti gljivice, lokalizaciji i prevalenciji lezije, stanju tkiva koje prethodi mikozi, općem zdravstvenom stanju, reaktivnosti tijela, čak i nasljednoj predispoziciji za gljivične bolesti. Prva skupina znakova olakšava opću dijagnozu mikoze oka, druga pomaže u sumnji na određenu vrstu gljivice, što je važno pri odabiru metoda i sredstava liječenja.

Histološki se u preparatima i presjecima očnog tkiva zahvaćenog gljivicama, oštećenjima integriteta epitela i performansi njegovih stanica, utvrđuju nespecifični granulomi leukocita, limfocita, histiocita, epiteloidnih i drugih stanica, pseudobiohimične i distrofične promjene oko takvih granuloma. Uz pomoć posebnih boja (Gridl, Gomori itd. metode) micelij i spore patogena često se otkrivaju u takvim preparatima, kao i u strugotinama s ulkusa konjunktive i rožnice. Neke vrste gljivica, poput Candide albicans, uzrokuju samo leukocitnu i eozinofilnu infiltraciju membrana i gnojenje unutarnje sredine očne jabučice.

Gljivična patologija oka i njegovog pomoćnog aparata nije uzrokovana samo izravnim unošenjem patogena u njihova tkiva. Često se razvija kao alergijska reakcija na gljivične alergene koji dolaze iz mikotičnih žarišta udaljenih od oka. Kod perzistentnih očnih procesa koji ne zacjeljuju godinama, takva se žarišta nalaze ispod krunica i mostova zuba u usnoj šupljini, u interdigitalnim naborima stopala, u vagini. Ponekad je uzrok alergija bila onihomikoza. Oštro izražena reakcija na trihofitozu (kožni test) i brz oporavak očiju nakon uklanjanja ekstraokularnih žarišta snažan su dokaz alergijske prirode ove patologije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Liječenje gljivičnih bolesti organa vida

Liječenje gljivičnih bolesti ljudi općenito trenutno se provodi prvenstveno posebnim antimikotičkim sredstvima, čiji je arsenal značajan, a učinkovitost prilično visoka. Pravovremeno započeta i svrsishodna terapija, odabrana u skladu s kliničkim podacima i karakteristikama izoliranih kultura patogena, najuspješnija je. Najčešće od drugih sredstava takve terapije u općoj mikologiji pribjegavaju se antifungalnim antibioticima: nistatinu, aktivnom protiv kvasaca i plijesni, amfotericinu B i amfoglukokaminu, koji djeluju na uzročnike kokcidioidomikoze, kriptokokoze, blastomikoze, plijesni i drugih gljivica, levorinu, koji djeluje na gljivice roda Candida, griseofulvinu, učinkovitom protiv epidermofitoze, trihofitoze, mikrosporije. Od ostalih fungicidnih sredstava koja djeluju na gljivice, dekamin i dekametoksin, korisni za kandidomikozu, nitrofurilen, nitrofran, esulan, amikazol, masti "Tsinkundan", "Undecin" i niz drugih lijekova koriste se uglavnom u dermatologiji.

Prilikom propisivanja općeg liječenja fungicidnim sredstvima treba se strogo pridržavati gore navedenog priručnika, budući da su mnoga od tih sredstava, posebno amfotericin B, griseofulvin itd., vrlo toksična. Postoje mnoge kontraindikacije za njihovu upotrebu i zahtijevaju poštivanje niza uvjeta za njihovu upotrebu. Očni oblici fungicidnih sredstava za lokalnu primjenu su: kapi za oči s amfotericinom B (0,25%, 0,5% i 1%) i mast za oči (0,5%), kapi za oči levorina (1% i 2,5%) i mast za oči (2,5%), kapi za oči nistatina (1%), otopina za subkonjunktivalnu injekciju (1-2,5%) i mast za oči (5%). Recepti za otopinu za subkonjunktivalnu injekciju amfotericina B (0,015 g u 0,2 ml vode), kapi za oči grisemina (0,5%) i dekamina (0,1%) navedeni su u priručniku za oftalmologiju objavljenom 1967. godine. Koristeći recepte navedene u tim priručnicima, oftalmolozi imaju priliku nadopuniti opće liječenje oftalmomikoze lokalnom primjenom najučinkovitijih antifungalnih sredstava, ponekad se ograničiti samo na lokalno liječenje, a također koristiti ta sredstva za dezinfekciju konjunktivalne šupljine od gljivične flore. Elektroforeza antifungalnih lijekova uspješno je testirana u oftalmologiji.

U liječenju određenih vrsta gljivičnih infekcija vidnog organa, pripravci joda, anilinske boje i dezinficijensi, koji se koriste već dugo vremena, nisu izgubili na važnosti. Kirurške intervencije, od jednostavnog struganja žarišta i otvaranja apscesa do keratoplastike i vitreektomije, često daju dobre rezultate.