Gnojni perikarditis

Upalni procesi u perikardu - perikardijalnoj burzi - mogu imati različite mehanizme nastanka i razvoja, razlikuju se u pristupu liječenja i prognozi. Međutim, gnojni perikarditis ima najnepovoljniji tijek: mnogi slučajevi ove bolesti završavaju smrću. Stručnjaci ističu da je iznimno važno pravovremeno provesti operativne dijagnostičke mjere uz daljnju dobro promišljenu terapiju. [1]

Epidemiologija

Gnojni perikarditis je rijetko stanje koje se javlja u manje od 1% bolesnika sa srčanim problemima. Prema zapadnoeuropskim procjenama, patologiju najčešće izazivaju stafilokoki, streptokoki i pneumokoki. Među pridruženim lezijama česti su empijem i pneumonija.

Kod imunodeficijentnih bolesnika ili nakon torakalnih kirurških zahvata u većini slučajeva izolirani su Staphylococcus aureus (30%) i gljivična infekcija (20%). Anaerobni patogeni mogu se izolirati iz orofaringealne regije.

Uzročnici infekcije šire se hematogenim putem, bilo kroz retrofaringealno područje, srčane zaliske ili subdijafragmu.

Neisseria meninghitidis može utjecati na perikard pokretanjem imunološki povezanog sterilnog izljeva ili izravnom infekcijom i razvojem gnojnog odgovora.

Mikroskopski uzorak u bolesnika s jatrogenom i imunosnom supresijom povezanom s HIV-om može biti raznolikiji i egzotičniji.

Općenito, gnojni perikarditis podrazumijeva se kao infektivna (češće mikrobna) eksudativna upala perikarda, tijekom čijeg razvoja dolazi do nakupljanja eksudativnog gnoja u perikardijalnoj burzi. Purulentni perikarditis u većini slučajeva je sekundarna bolest, koja djeluje kao komplikacija drugih kardiovaskularnih, respiratornih (pulmoloških), gastroenteroloških i traumatskih patologija.

Među ostalim vrstama perikarditisa, gnojna varijanta javlja se u oko 8% slučajeva.

Do danas se bilježi nešto povećanje ukupnog broja perikarditisa, a istodobno smanjuje broj gnojnih upala perikarda.

Bolest je karakterizirana lošom prognozom u slučaju nepružanja pravodobne medicinske skrbi, te prilično dobrom prognozom u slučaju odgovarajućeg pravodobnog liječenja.

Gnojni perikarditis prati nakupljanje eksudativnog gnoja, kako u zasebnom sinusu tako iu cijeloj perikardijalnoj šupljini. Istodobno, volumen eksudata može biti različit - od 100 do 1000 ml. Pacijenti bilo koje dobi i spola mogu biti bolesni. [2]

Uzroci gnojni perikarditis

[4], [ 4]

Razvoj gnojnog procesa može djelovati kao komplikacija perikardijalne punkcije, srčanih i torakalnih kirurških manipulacija, mehaničke ozljede srca. Poznati su slučajevi mikrobne upale uzrokovane prisutnošću aneurizme aorte, malignog tumora jednjaka, gljivičnih bolesti. [5]

Infektivni uzročnici koji izazivaju većinu slučajeva gnojnog perikarditisa:

• kokna flora, gram (-) mikroorganizmi (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (u bolesnika s meningitisom);
• gljivična flora i protozoe (puno rjeđe od bakterija).

Osobito su rijetki uzročnici gnojnog perikarditisa:

• mikrobni uzročnici (legionele, aktinobacili, hemofilus influenzae, uzročnici histoplazmoze i tularemije);
• nemikrobni uzročnici blastomikoze, amebijaze, aspergiloze, nokardioze, kokcidioze, kandidijaze, toksoplazmoze.

Faktori rizika

Gnojni perikarditis je rijetka bolest koja uglavnom pogađa ljude koji su prethodno patili od patologija perikarda ili imaju oslabljen imunitet - na primjer, nakon podvrgavanja tečajevima kemoterapije.

Dodatni čimbenici rizika mogu uključivati:

• povijest koronarnih intervencija;
• hemodijaliza;
• teška supresija imunološke obrane;
• kronični alkoholizam, ovisnost o drogama, teški stres;
• samoliječenje antibioticima;
• traume prsnog koša, pulmološke bolesti.

Ranije, prije uvođenja antibiotske terapije u medicinu, gnojni perikarditis često je komplicirao bolesti kao što su upala pluća, endokarditis, meningitis i druge infektivno-upalne patologije, uključujući osteomijelitis, dermatitis i otitis media.

Važno je shvatiti da sami čimbenici ne uzrokuju gnojni perikarditis, ali mu značajno pridonose. Važno je biti svjestan ovih čimbenika, jer mnogi od njih dovode do razvoja štetnih učinaka koji ugrožavaju zdravlje i život pacijenta.

Ozbiljnost perikarditisa, njegovi simptomi i konačni ishod ovise o općem zdravstvenom stanju, stanju imunološke obrane i osobitostima fiziologije određene osobe. Ljudi koji vode zdrav način života, pravilno jedu, poštujući higijenske norme, mnogo su manje vjerojatno da će se susresti s takvim problemom kao što je gnojni perikarditis.

Nije tajna da česti stres, uporaba alkohola i droga, nepravilna prehrana i prisutnost kroničnih bolesti maksimalno oslabljuju ljudski imunitet, sprječavaju tijelo da se dovoljno odupre uvođenju infekcije. Alkohol i droge remete normalan rad živčanog sustava, smanjuju njegovu aktivnost, blokiraju tijek osnovnih životnih procesa. Zbog toga dolazi do oštećenja unutarnjih organa, pojačane opijenosti, a tijelo gubi sposobnost samoobrane.

Druga zajednička točka je nekontrolirana, neopravdana i nepravilna primjena antibiotika, koja uzrokuje "navikavanje" patogenih mikroorganizama i uništavanje korisne flore. Kao rezultat samoliječenja antibakterijskim lijekovima, imunološki sustav gubi sposobnost da se samostalno i učinkovito bori protiv infektivne invazije, a rizici od razvoja gnojnih procesa u tijelu povećavaju se nekoliko puta.

Kako bi se spriječila pojava patologije, potrebno je pažljivo poštivati ​​pravila i norme osobne i opće higijene, odbiti loše navike, izbjegavati stresne situacije i ozljede, pravodobno liječiti sve zarazne i upalne procese u tijelu, ne samo-liječiti.

Uobičajeni čimbenici rizika na koje treba obratiti pozornost:

• visoke razine kolesterola i triglicerida u krvi;
• visoki krvni tlak;
• pušenje;
• niska tjelesna aktivnost;
• pretežak;
• dijabetes.

Dodatni rizik uvijek postoji kod osoba s koronarnom bolešću srca, osobito u pozadini pušenja, ateroskleroze, hipertenzije, hipodinamije, pretilosti, oštro ili trajno oslabljenog imuniteta. [6]

Patogeneza

Razvoj gnojnog perikarditisa uzrokovan je ulaskom infektivnog agensa u perikardijalni prostor. Infekcija aktivira procese stvaranja gnojnog eksudata - izljeva u burzu perikarda. Patologija je češće sekundarna - to jest, razvija se zbog drugih zaraznih procesa u tijelu. Primarna bolest je vrlo rijetka.

Stručnjaci ukazuju na prisutnost pet glavnih patogenetskih mehanizama gnojnog perikarditisa:

1. Zarazni patogeni šire se iz obližnjih područja - na primjer, lokalizirani unutar prsnog koša.
2. Infekcija se širi hematogeno - krvotokom dolazi do perikarda.
3. Infekcija se infiltrira iz srčanog mišića - na primjer, miokarditis može dovesti do razvoja gnojnog perikarditisa.
4. Kirurške intervencije na srcu i krvnim žilama, prodorne traume (rane) pridonose ulasku zaraznih sredstava izravno u perikard ili obližnje strukture.
5. Infekcija iz dijafragme prelazi u subdijafragmu i perikard.

Širenje pneumokokne flore najčešće se događa iz dišnih organa, ali Staphylococcus aureus češće migrira hematogenim putem.

Patomorfologija u gnojnom perikarditisu uključuje fibrinozni, serozni i gnojno-upalni stadij. Umjereni izljev ne ometa sukcijski kapacitet perikardijalnih listova, pa se u ovoj fazi bilježi samo crvenilo, edem i deskvamacija mezotela, kao i taloženje fibrina između perikardijalnih listova. Između epikarda i perikarda, prisutnost fibrinskih niti stvara učinak takozvanog "dlakavog" srca.

Intenzivni izljevni procesi u perikardijalnoj burzi najprije su popraćeni nakupljanjem eksudata u kojem se nalaze fibrinozna vlakna, oljušteni mezotel i krvne stanice. Ulaskom infekcije u perikardijalnu burzu, eksudat postaje gnojan: u sastavu se pojavljuju patogeni, protozoe, gljivična infekcija itd.

U fazi gnojenja i daljnjeg ožiljkavanja može doći do ovapnjenja i okoštavanja ožiljaka, što značajno otežava rad srca. Procesi ožiljaka mogu se proširiti ne samo na slojeve epikarda i perikarda, već mogu zahvatiti i endokard. Snaga i amplituda srčanih kontrakcija pate, a interventrikularni septum preuzima glavno opterećenje: razvija se konstriktivni perikarditis. [7]

Simptomi gnojni perikarditis

Gnojni perikarditis počinje akutno, s vrućicom i zimicama, otežanim disanjem. Bolesti često prethodi tonzilitis, upala pluća, kao i destruktivne promjene u plućima, sepsa i tako dalje. Često postoje bolovi u srcu, čuju se perikardijalni šumovi. Prilično brzo razvijaju komplikacije (važno ih je ne propustiti): gnojni medijastinitis, empijem pleure. Pristupanje komplikacija dramatično povećava vjerojatnost smrti, čak i uz antibiotsku terapiju. Uzrok smrti pacijenta često postaje:

• tamponada srca;
• konstriktivne promjene;
• opijenost tijela.

Ako je temeljna bolest (osnovni uzrok) liječena antibioticima, gnojni perikarditis može početi na mutan, izbrisan način, što ga čini mnogo težim za otkrivanje.

Glavni znak perikarditisa općenito je jaka intratorakalna bol i kašalj. Slika nije specifična, pa je potrebno obratiti pozornost na druge moguće simptome - na primjer, pacijentu postaje nešto lakše ako nagne trup prema naprijed. Dodatno, može biti prisutno:

• kratkoća daha, uključujući i u mirovanju;
• osjećaj nelagode u lijevom udu, ramenu, lopatici, vratu;
• Povećani sindrom boli s dubokim udisanjem ili izdisanjem.

Kako se gnojni upalni proces razvija, groznica se povećava. Važno: groznica na pozadini drugog, popratnog infektivnog procesa, može odvratiti pozornost i maskirati gnojni perikarditis. Stoga dijagnostici treba pristupiti što je pažljivije moguće.

Osnovne kliničke pojave smatraju se sljedećim:

• povećanje vrućice;
• otežano disanje;
• intratorakalna bol s mogućim "povratkom" na lijevu stranu trupa (uglavnom na lijevi gornji ekstremitet ili lopaticu);
• paradoksalnost pulsa;
• povećana jetra;
• povećani središnji venski tlak;
• povećanje nakupljanja tekućine u trbušnoj šupljini;
• auskultacija: šumovi trenja perikarda.

Velik broj pacijenata prijavljuje povišenu tjelesnu temperaturu i febrilno stanje, a mnogi imaju poteškoće s disanjem. Bolovi u prsima prisutni su u otprilike jednog od dva bolesnika, a paradoksalni puls i povišeni središnji venski tlak nalaze se u tri do četiri od deset pacijenata.

Klinička simptomatologija može se nadopuniti slikom popratnih zaraznih patologija, osobito:

• upala pluća (osobito pneumokokna upala pluća);
• srednji otitis media;
• dermatološke infekcije;
• meningitis (pretežno meningokokni);
• osteomijelitis (stafilokokni);
• subdijafragmalni apscesi.

Prvi znakovi

Purulentni perikarditis najčešće ima akutni, teški tijek, koji je popraćen izrazitom intoksikacijom, teškom groznicom, znakovima nadolazeće tamponade srca u akutnom ili subakutnom obliku.

Purulentna varijanta patologije često se javlja kao posljedica traume srca, s nakupljanjem eksudativnog gnoja u perikardijalnoj burzi. U takvoj situaciji pacijent može preživjeti samo zahvaljujući pravovremenoj dijagnozi i kirurškoj intervenciji. Što se brže razvija gnojna upala, to je lošija prognoza za bolesnika.

Akutni oblik patologije počinje porastom temperature i pojavom bolne boli u području vrha srca ili donje trećine prsne kosti. Ponekad je takva bol oštra, podsjeća na infarkt miokarda ili pleuritis. Moguća je iradijacija u lijevi ekstremitet, rame ili vrat, kao iu epigastrijsko područje.

Kod nekih bolesnika bol nije jako izražena, već se manifestira u obliku jake nelagode, osjećaja težine i pritiska u prsima. Disanje postaje vrlo teško pri hodu ili stajanju. Do određenog olakšanja kratkoće daha dolazi ako pacijent sjedne i lagano se sagne prema naprijed.

Kako gnoj pritišće gornji dišni sustav, javlja se suhi kašalj zbog iritacije dijafragmatičnog živca. U nekih bolesnika javlja se refleksno povraćanje.

S povećanjem volumena gnojnog eksudata koji se nakuplja u perikardijalnoj burzi, razvija se tamponada srca. Komplikacija je popraćena nepravilnom opskrbom krvi lijeve klijetke i, kao posljedica toga, nedostatkom velikog kruga cirkulacije. Problem se očituje razvojem edema, oticanjem vratnih vena, nakupljanjem tekućine u trbušnoj šupljini, povećanjem jetre.

U isto vrijeme ili neposredno prije, temperatura počinje rasti. U početku je subfebrilna - oko 37,5°C, zatim se razvija vrućica. Puls je paradoksalan (smanjuje se pri udisaju), krvni tlak se smanjuje.

Znakovi karakteristični za većinu bolesnika s gnojnim perikarditisom:

• Hektična groznica sa strašnim zimicama;
• jaka slabost, iznenadni gubitak energije;
• obilno znojenje;
• gubitak apetita.

Kod srčane disfunkcije javlja se modrenje ekstremiteta, otežano disanje, lupanje srca, težina i bol u srcu. Slika često nalikuje napadu angine.

Kompresija obližnjih struktura popraćena je oticanjem cervikalnih venskih žila, kašljem, poremećajima gutanja.

Pregled otkriva prošireno područje srčanog otupljenja sa svih strana, povećanje vaskularnog snopa u II interkostalnom prostoru, promjene u konfiguraciji srca.

Pri auskultaciji srčani tonovi su prigušeni, mogući su ritam "galopa" i aritmije, bilježe se bronhofonija i bronhijalni respiratorni tonovi.

Perkusija otkriva prigušeni zvuk, koji se smanjuje ako se pacijent nagne naprijed.

Ako se ne pruži pravovremena njega, gnojni perikarditis se transformira u fibrotičnu ili adhezivnu varijantu, što zahtijeva perikardektomiju. [8]

Faze

U suvremenoj medicinskoj klasifikaciji perikarditis napreduje kroz sljedeće faze:

• fibrotični stadij (eksudat se nakuplja u relativno maloj količini, taloženje fibrina je vidljivo između listova perikarda, a usisna sposobnost perikarda je očuvana);
• serozni stadij (eksudat se intenzivnije nakuplja, sadrži mezotelne elemente, krvne stanice i pahuljice fibrina);
• gnojni stadij (u eksudatu postoje infektivni agensi, mogu postojati procesi kalcifikacije, ožiljci, što ograničava kontraktilnu funkciju srca).

Upalni proces počinje iz visceralnog dijela blizu baze organa. Mala količina eksudata apsorbira se u krvožilni sustav, taloženje fibrina počinje na listovima perikarda. Postupno, upalna reakcija zahvaća cijeli perikard, povratna apsorpcija tekućine je teška. Eksudat se počinje nakupljati. Infekcija se pridružuje, što je popraćeno groznicom i znakovima intoksikacije tijela. [9]

Obrasci

• Efuzivni, tekući, eksudativni tip perikarditisa.

Tijekom upalnog procesa dolazi do nakupljanja eksudativnih sekreta u perikardijalnoj šupljini. Ako se norma smatra od 15 do 50 ml ove tekućine, tada se s patologijom taj volumen povećava na 0,5 litara i više. Kao rezultat - tekućina vrši pritisak na strukture srca, njegova funkcija se pogoršava, javljaju se poteškoće s disanjem, bolovi iza prsne kosti, ubrzava se broj otkucaja srca, snižava krvni tlak. Povećava se vjerojatnost smrti.

• Akutni perikarditis.

Akutna varijanta patologije javlja se zbog zaraznog procesa, uključujući sepsu, reumatizam, tuberkulozu. Upalna reakcija se širi na vanjske i unutarnje listove perikarda. U početku se bolest odvija po "suhom" tipu, a zatim se pretvara u eksudativni perikarditis.

• Kronični oblik.

U nedostatku pravodobnog liječenja akutne perikardijalne patologije, proces se transformira u kronični: perikardijalni listovi se zadebljaju, a zatim - prianjaju, drže se zajedno. Postoji povećanje temperature, pacijenti se žale na jaku intratorakalnu bol.

• Konstriktivni oblik.

Konstriktivna varijanta djeluje kao komplikacija akutnog oblika eksudativnog perikarditisa. Patologija se često javlja kod bolesnika s bubrežnim ili hematološkim bolestima, tuberkulozom, reumom ili nakon prethodnih ozljeda. Problem leži u sljepljivanju (lijepljenju) listova srčane burze, što negativno utječe na funkciju vitalnog organa. Perikard se zadeblja, u njemu se nakupljaju kalcijeve soli, započinju procesi kalcifikacije: nastaje specifično "ljuskasto srce".

• Traumatski oblik.

Ozljede prsnog koša u predjelu srca (tupe, prodorne, prostrijelne itd.) mogu dovesti do razvoja traumatskog oblika upale. Simptomi su klasični: bol u srcu, otežano disanje.

• Purulentni oblik.

Često gnojni perikarditis djeluje kao komplikacija kardiokirurškog zahvata ili posttraumatske upale, ali u velikoj većini slučajeva "krivac" je infekcija - osobito raširena Staphylococcus aureus. Patologiju prati nakupljanje eksudativnog gnoja u perikardijalnoj burzi. Pacijent razvija znakove intoksikacije, pojavljuje se groznica i dispneja, prilično jaka srčana bol.

• Nespecifični oblik.

Patološki proces suhog tipa razvija se kao posljedica alergijske ili zarazne reakcije i odvija se u obliku izmjeničnih relapsa i remisija. Tijekom relapsa bolesnik ima povišenu temperaturu, bolove u srcu i šumove perikardijalnog trenja.

• Fibrinozni oblik.

Fibrinozni ili suhi oblik patologije karakterističniji je za djetinjstvo i često se razvija kod pacijenata koji pate od reumatizma. Suština bolesti je potpuni nestanak eksudata iz burze srca, što značajno otežava njegov rad. Problem je popraćen jakom probadajućom i bolnom boli, otežanim disanjem.

Po prirodi eksudativnog izljeva perikardijalna upala može biti serozna, fibrinozna, gnojna i mješovita - na primjer, gnojno-fibrinozna ili serozno-gnojna.

Purulentno-fibrotični perikarditis očituje se kondenzacijom eksudata uz stvaranje gnojnih džepova.

S druge strane, serozni gnojni perikarditis je prolazno stanje u kojem se serozni eksudat postupno pretvara u gnojnu tekućinu, a bistri izljev postaje mutniji: razvija se gnojna upala. [10]

Komplikacije i posljedice

Pravovremenom intervencijom gnojni perikarditis može se uspješno liječiti. Ako se liječenje ne odgodi, gnojna upala prolazi bez komplikacija i ne utječe negativno na funkcionalnost tijela i kvalitetu života.

Nepovratne promjene u organu i razne komplikacije nastaju ako pacijent kasno zatraži liječničku pomoć, kao iu prisutnosti kroničnih koronarnih i drugih patologija.

Do čega može dovesti gnojni perikarditis:

• do srčane tamponade (perikardijalna burza se napuni gnojem, srce je stisnuto do potpunog zaustavljanja njegove aktivnosti);
• do upale drugih slojeva-- endokarda, miokarda;
• do fibroznog zadebljanja perikarda i kasnijeg oštećenja koronarne funkcije;
• do zatajenja srca, praćenog intenzivnim zatajenjem cirkulacije koji utječe na sve organe i sustave;
• do septičkih komplikacija.

Tamponada srca nastaje kao posljedica nakupljanja velike količine gnoja u perikardijalnom prostoru i povećanog tlaka u burzi. To rezultira kompresijom srca i kolapsom cirkulacije zbog smanjenog minutnog volumena srca i sistemskog venskog zastoja. Tamponada se razvija brzo ili postupno, ovisno o brzini nakupljanja eksudata. Klinička slika komplikacije varira od otežanog disanja i pojave perifernog edema do razvoja cirkulatornog kolapsa. Rani znakovi uključuju palpitacije, ozbiljne probleme s disanjem, edeme, povećani venski tlak i izbočene jugularne vene te proširene granice relativne otupljenosti srca. Krvni tlak može pasti do kolaptoidnog stanja.

S postupnim početkom tamponade skrenuti pozornost na simptome deficita desne klijetke, povećanje jetre, ascites i pleuralni izljev, kao i paradoksalnost pulsa (značajno smanjenje sistoličkog krvnog tlaka - više od 10 mm Hg. - na udisaju). [11]

Dijagnostika gnojni perikarditis

Standardna dijagnostika uključuje pregled, razgovor s pacijentom, slušanje i perkusiju. Među laboratorijskim metodama vodeće su:

• opći test krvi za određivanje razine bijelih krvnih stanica i sedimentacije;
• rezultat C-reaktivnog proteina;
• procjena troponina i kreatin kinaze (srčani specifični proteini i enzimi).

Krvne pretrage pokazuju povećanu sedimentaciju eritrocita i leukocitozu, leukocitarnu formulu pomaknutu ulijevo, povećani su α-globulin, fibrinogen i haptoglobin u plazmi.

Instrumentalna dijagnoza obično se sastoji od sljedećih postupaka:

• elektrokardiografija;
• ehokardiografija;
• pregledna radiografija organa prsnog koša;
• ponekad CT ili MRI skeniranje.

Radiografija otkriva takve abnormalnosti:

• proširenje srčanih kontura;
• transformacija akutnog kardiopulmonalnog kuta u tupi;
• gubitak srčanog struka;
• oštro smanjenje amplitude pulsiranja srčanih kontura (do potpunog gubitka na pozadini očuvanja pulsiranja velikih žila).

Elektrokardiogram pokazuje pad napona QRS kompleksa i T zubca.

Najinformativnija je ehokardiografija. Studija pomaže procijeniti prirodu i volumen eksudata, otkriti naslage kalcija.

Karakter intraperikardijalne tekućine je gnojan, protein je prisutan u velikim količinama, razina leukocita u izljevu prelazi 10000/mL (predstavljeni uglavnom makrofagima i granulocitima). Razina adenozin deaminaze nije povišena.

Kompjuterizirana tomografija i magnetska rezonancija koriste se za određivanje veličine i opsega eksudativnog širenja.

Kod potvrđenog gnojnog perikarditisa radi se perikardiocenteza.

Ako se sumnja na tuberkulozno podrijetlo gnojne upale u perikardu, izravno se ispituje perikardijalni eksudat. Mycobacterium tuberculosis može se otkriti brisevima, kulturom, histologijom. [12]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi s različitim vrstama upalnih perikardijalnih procesa, kao i s patologijama neupalne etiologije (hidroperikardij, hemoperikardij, hiloperikardij). Diferencijacija se provodi isključivanjem na temelju rezultata općih dijagnostičkih mjera.

Obraća se pozornost na vjerojatnost druge kardiomegalije:

• Kardiomiopatije;
• izolirani miokarditis;
• određenih urođenih srčanih mana;
• Sindrom gornje šuplje vene u tumorskim procesima medijastinuma;
• lijevostrani pleuralni izljev (volumen izljeva mijenja se s disanjem, detektira se posteriorno od lijeve klijetke i istovremeno je odsutan ispred njega, ne nakuplja se posteriorno od lijevog atrija);
• Kardiopatija zbogciroza jetre.

Provodi se diferencijalna dijagnoza, uzimajući u obzir simptomatske značajke, uz uključivanje laboratorijskih dijagnostičkih postupaka i slikovnih studija.

Početak tamponade zahtijeva dodatnu dijagnostiku.

Ako se neupalni eksudat nakuplja u perikardijalnoj burzi, može biti prisutan eksudativni perikarditis. To treba uzeti u obzir prilikom postavljanja dijagnoze i propisivanja liječenja. Stoga se prati vjerojatnost razvoja takvih stanja:

• Hidroperikard- nakupljanje velikog volumena perikardijalnog eksudata bez fibrina (tzv. transudata) u srčanoj burzi. Problem se može pojaviti s teškim zatajenjem desne klijetke i praćen je perifernim edemom, ascitesom i pleuralnom eksudacijom. Nema bolova u prsima, šuma perikardijalnog trenja ili EKG promjena tipičnih za perikarditis.
• Hemoperikard - nakupljanje krvi u perikardijalnom prostoru, na primjer, u slučaju ranjavanja ili traume, nakon operacije srca. Poremećaj zahtijeva hitnu perikardiocentezu.
• Chylopericardium - nastaje kada se perikardijalni prostor kombinira s prsnim limfnim kanalom. Može nastati zbog traume, kongenitalne mane ili kao komplikacija medijastinalnog limfangioma, hamartoma itd.

Liječenje gnojni perikarditis

Terapijske mjere za gnojni perikarditis uključuju:

• poštivanje režima i prehrane;
• protuupalna, simptomatska i etiotropna terapija;
• smanjenje volumena eksudativnog gnoja uz daljnju kontrolu njegove dinamike;
• individualno i, ako je indicirano, terapija zatajenja srca.

Odmor u krevetu propisan je s preporučenim polu-ležećim položajem - osobito tijekom trajanja groznice, zatajenja cirkulacije i sindroma boli.

Promjene u prehrani podrazumijevaju djelomičnu prehranu s eliminacijom soli i normalizacijom pijenja.

Indicirana je hitna drenaža perikardijalne šupljine kako bi se spriječila tamponada srca. Antibiotici se primjenjuju parenteralno najmanje 14-28 dana, kao i intraperikardijalno uz intenzivne detoksikacijske, imunotropne i simptomatske terapijske mjere.

Kada se razvije septičko stanje, doze antibakterijskih lijekova slične su onima koje se propisuju za meningitis.

Ako se potvrdi gljivična priroda patologije, izvodi se perikardiektomija.

Bakterijski gnojni perikarditis liječi se zaštićenim penicilinima u kombinaciji s aminoglikozidima. Nakon utvrđivanja točne etiologije upalnog gnojnog procesa, propisuje se etiotropna terapija (ovisno o uzročniku).

Trajanje antibiotske terapije je najmanje 14-28 dana.

Intravenska antibiotska terapija provodi se do potpunog uklanjanja febrilnog stanja i normalizacije razine leukocita u krvi. Ako je pacijent u kritičnom stanju ili je uvođenje penicilinskih lijekova nemoguće, tada se u nedostatku potvrđenog patogena propisuju vankomicin, fluorokinoloni i cefalosporini treće generacije.

Liječenje antibioticima nastavlja se uz kontrolu slike bakteriološke dijagnostike i pregleda gnojnog iscjetka. [13]

Kirurško liječenje

Najčešći kirurški zahvat kod gnojnog perikarditisa je perikardiocenteza, odnosno punkcija perikarda, kojom se može brzo spriječiti i riješiti tamponada srca, pa čak i razjasniti uzrok upalnog procesa.

Zahvat je nemoguće izvesti u bolesnika s koagulopatijama, kao i onih koji su pod aktivnom antikoagulantnom terapijom. Relativna kontraindikacija je broj trombocita manji od 50x109/L.

Perikardiocenteza se ne može izvesti ako je pacijent prisutan:

• aneurizma aorte;
• postinfarktna ruptura srčanog mišića;
• traumatski hemoperikard.

Ovi slučajevi su indikacije za kardiokirurški zahvat.

Kardiolog treba pregledati rezultate rendgenske snimke prsnog koša i ehokardiografije prije nego što nastavi s punkcijom. Postupak se može izvesti u standardnom načinu rada ili pod elektrokardiografskom kontrolom.

Za adekvatno kretanje eksudativnog gnoja u perikardijalnoj burzi, bolesnik treba zauzeti polusjedeći položaj. Dodatno se provjeravaju vrijednosti krvnog tlaka i zasićenja.

Instrumenti potrebni za izvođenje perikardiocenteze:

• igle unutar igle;
• alat za proširenje;
• vodljivi instrument;
• zakrivljeni radiokontaktni kateter;
• adapter višesmjerne cijevi.

Točka perikardijalne punkcije (ako se koristi Larrey metoda) je vrh kuta od luka rebra na lijevoj strani do baze medule. Ako se koristi Marfanova metoda, punkcija se izvodi na bazi medule s lijeve strane.

Perikardiocenteza je prilično složena manipulacija s rizicima oštećenja koronarnih tkiva i koronarne arterijske žile. Među najnepovoljnijim komplikacijama su perforacija ili ruptura koronarne arterije ili miokarda, no takvi su problemi vrlo rijetki. Ostale moguće komplikacije uključuju:

• pneumotoraks;
• stvaranje zračne embolije;
• poremećaji srčanog ritma;
• perforacija trbušnih organa;
• plućni edem;
• formiranje unutarnje fistule mamarne arterije.

Važno je shvatiti da je provođenje perikardiocenteze u bolesnika s gnojnim perikarditisom nužna mjera, bez koje postoji svaki rizik smrti.

U nekim slučajevima postoji potreba za perikardiektomijom - kirurškim uklanjanjem ili širokom resekcijom parijetalnih i visceralnih listova. Postupak je indiciran u bolesnika s velikim volumenom gnojnog eksudata, s čestim recidivima, rezistencijom na liječenje lijekovima, kao i u slučaju izostanka učinka ponovljene perikardiocenteze.

Prevencija

Prevencija gnojnog perikarditisa sastoji se od skupa mjera opće prirode, budući da specifične preventivne mjere nisu razvijene.

Prije svega, potrebno je pravodobno liječiti sve zarazno-upalne procese u tijelu, ne čekajući pogoršanje problema i širenje zaraznih sredstava po tijelu.

Preporuča se umjerena tjelovježba, aktivan način života, duge šetnje na svježem zraku, plivanje i vožnja bicikla, planinarenje. Gotovo svaka tjelesna aktivnost koja čovjeku donosi zadovoljstvo i ublažava živčanu napetost je dobrodošla.

Prikladno je naviknuti se na postupke stvrdnjavanja: izvrstan restorativni učinak daje kontrastni tuš ili tuširanje, hodanje bosih nogu po travi, vodi ili snijegu, mokro trljanje i omatanje.

Ne treba zaboraviti na adekvatan odmor. Adekvatno trajanje sna za zdravu osobu je najmanje 8 sati (optimalno 9 sati) dnevno. Neki posebno aktivni ljudi ne bi trebali zanemariti priliku za odmor tijekom dana.

Prehrana igra važnu ulogu u nastanku mnogih bolesti, uključujući perikarditis. Odavno je poznato da redovita konzumacija masne, slane, začinjene hrane negativno utječe na kardiovaskularni sustav: osoba razvija pretilost, elastičnost krvnih žila se pogoršava, cirkulacija je poremećena, postoje problemi s krvnim tlakom. Osim toga, velika količina soli u prehrani negativno utječe na rad bubrega, što dovodi do edema, a srce doživljava nepotrebno opterećenje. Redovita konzumacija jakog čaja i kave, alkoholnih pića također je nepoželjna.

O specifičnim preventivnim mjerama u prisutnosti infektivno-upalnih procesa i imunosupresije potrebno je razgovarati s liječnikom - kardiologom, internistom, specijalistom zaraznih bolesti, reumatologom, imunologom. Ignorirajte preventivne mjere ne smijete zanemariti, jer je svaki problem lakše spriječiti. Ni u kojem slučaju ne smijete uzimati antibiotike "za profilaksu". Svako propisivanje antibiotske terapije treba provoditi liječnik specijalist na temelju postojećih indikacija.

Prognoza

Gnojni perikarditis zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju i stalno praćenje bolesnika. Bez pravovremenog adekvatnog liječenja postoji smrtonosni ishod. Ako se patologija prepozna na vrijeme i provedu sve potrebne terapijske manipulacije, tada se 85% pacijenata oporavi bez razvoja nepovoljnih dugoročnih posljedica. Intravensku antibiotsku terapiju treba započeti empirijski i prije trenutka dobivanja dijagnostičke bakteriološke informacije. Drugi posebno važan korak, uz antibiotsku terapiju, je primjena drenaže. Eksudativni gnoj se cijedi i često se brzo nakuplja. Intraperikardijalna tromboliza se koristi za sprječavanje drenaže eksudata: ova medikamentozna terapija se primjenjuje do donošenja konačne odluke o kirurškom zahvatu. U nekim slučajevima prikladna je subklavijalna perikardiostomija i kavitarna perikardijalna lavaža. Ovi postupci omogućuju potpuniju drenažu gnoja.

Nedostatak kompetentnog liječenja jamstvo je smrtonosnog ishoda za pacijenta s gnojnim oblikom bolesti: smrt pacijenta nastaje kao posljedica povećanja intoksikacije i razvoja tamponade srca. Uz odgovarajuće i pravodobno liječenje lijekovima, šanse za povoljan ishod dramatično se povećavaju. Kompleksna terapija, koju provode kvalificirani stručnjaci u specijaliziranom kardiološkom odjelu ili klinici, pomaže smanjiti smrtnost na 10-15%.

Preneseni, pa čak i uspješno izliječeni gnojni perikarditis indikacija je za daljnji upis kod specijaliste kardiologije ili kardiokirurgije.