Gonorejski uretritis

Gonorejski uretritis je venerična bolest koju uzrokuje gonokokus, gram-negativni diplokok iz porodice Neisseriae.

U otprilike 10%-40% žena, uretritis je kompliciran upalnom bolešću zdjelice, što kasnije može dovesti do neplodnosti i izvanmaternične trudnoće.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi gonoreični uretritis

Ovisno o trajanju bolesti i težini simptoma, razlikuje se svježi (ako se infekcija dogodila unutar 2 mjeseca) i kronični (ako se infekcija dogodila nakon tog razdoblja) oblik gonoreje.

Ovisno o intenzitetu simptoma gonorejskog uretritisa, postoje 3 vrste svježe gonoreje:

• akutni, kod kojeg postoji obilan iscjedak iz uretre s teškom disurijom:
• subakutni, u kojem također postoji puno iscjetka iz uretre, ali disurija je gotovo potpuno odsutna;
• torpidni, karakteriziran potpunim odsutnošću subjektivnih simptoma i, što je vrlo važno, neprimjetnim iscjetkom iz uretre, otkrivenim slučajno.

Kronična gonoreja može se odvijati slično kao torpidna gonoreja, a u akutnoj fazi - poput jedne od dvije akutne varijante svježe gonoreje.

Odmah nakon infekcije, gonokok ulazi u skafoidnu jamu glavića penisa i odatle se počinje pasivno širiti duž uretre, budući da nema sposobnost samostalnog kretanja. Upalni proces se obično širi kanalikularno u većem ili manjem opsegu. U oba slučaja upala zahvaća samo spužvasti dio uretre do vanjskog sfinktera (prednji gonorejski uretritis). Ali ponekad se upalni proces proširi duž cijele uretre do ulaza u mjehur (stražnji gonorejski uretritis).

Gonokoki se množe na površini epitelnog sloja, a zatim prodiru duboko između epitelnih stanica, uzrokujući upalnu reakciju tkiva, što je popraćeno širenjem kapilarnih žila i obilnom migracijom leukocita. Žlijezde i lakune uretre također su uključene u upalni proces. Njihov epitel je olabavljen, mjestimično eksfoliran i infiltriran leukocitima, lumen žlijezda uretre ispunjen je odbačenim epitelom, leukocitima. Ušća žlijezda često su začepljena produktima upale kao posljedica upalnog edema. Gnoj, bez izlaza, nakuplja se u lumenu žlijezde, uslijed čega nastaju mali pseudoapscesi.

Prvi simptomi gonorejskog uretritisa su nelagoda u mokraćnoj cijevi tijekom duljeg zadržavanja urina, zatim se pojavljuje sivkasto-žuti (mješavina epitelnih stanica i leukocita), a kasnije žuti gnojni iscjedak. Prvi dio urina je mutan, vidljive su uretralne niti - duge bjelkaste boje koje se talože na dnu; drugi dio urina je proziran.

Na početku mokrenja pacijent primjećuje oštru, brzo nestajuću bol. Jedan od znakova prelaska gonokoka izvan vanjskog sfinktera je imperativan nagon za mokrenjem, kojem se brzo pridružuje često, bolno mokrenje na kraju čina. Bol na kraju mokrenja objašnjava se pritiskom poprečno-prugastih mišića međice na stražnji dio uretre. Ejakulacija također postaje bolna. Urin postaje mutan u oba dijela.

Često poriv za mokrenjem postaje nepodnošljiv, a do kraja mokrenja pojavljuje se nekoliko kapi krvi (terminalna hematurija). U akutnim slučajevima stražnjeg uretritisa, gore navedeni simptomi popraćeni su čestim erekcijama, zagađenjima ponekad s krvlju u sjemenu (hemospermija), što ukazuje na upalu u sjemenom tuberkulu. Iscjedak iz uretre se smanjuje ili potpuno nestaje. Gnoj iz prostatičnog dijela uretre ulazi u mjehur. Prilikom provođenja testa s tri čaše, urin u sva tri dijela je mutan (totalna piurija).

U nizu opažanja, akutni gonorejski uretritis postaje kroničan, pri čemu akutni i subakutni simptomi gonorejskog uretritisa nestaju, a upalni proces u uretri postaje dugotrajan, trom i troman. Prijelaz akutnog gonorejskog uretritisa u kronični stadij olakšava se neracionalnim liječenjem gonorejskog uretritisa, prekidima liječenja i kršenjem njegovog režima, samoliječenjem, anomalijama uretre, kroničnim bolestima (dijabetes melitus, tuberkuloza, anemija itd.).

Subjektivni simptomi kroničnog gonorejskog uretritisa obično su mnogo manje izraženi od simptoma akutnog gonorejskog uretritisa.

Pacijenti se žale na nelagodu (svrbež, peckanje) u uretri. Kada je zahvaćen njezin prostatički dio, opažaju se poremećaji mokrenja i seksualne disfunkcije (povećana učestalost i intenzitet poriva za mokrenjem, bol na kraju mokrenja, bolna ejakulacija, krv i gnoj u spermi). Iscjedak iz uretre obično je neznatan i pojavljuje se uglavnom ujutro.

Kronični gonokokni uretritis, koji teče tromo, periodično se pogoršava pod utjecajem različitih uzroka i može simulirati sliku akutnog gonokoknog uretritisa. Međutim, za razliku od potonjeg, egzacerbacije kroničnog gonokoknog uretritisa brzo spontano prolaze.

Kronični gonokokni uretritis može biti povezan s gonokoknom infekcijom žlijezda uretre - prostate i sjemenih mjehurića.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje gonoreični uretritis

Liječenje gonorejskog uretritisa sastoji se od propisivanja antibiotika koji imaju baktericidni i bakteriostatski učinak na gonokoke. Kod akutne gonoreje, etiotropno liječenje je dovoljno za postizanje terapijskog učinka.

Pacijentima s kompliciranim, torpidnim, kroničnim oblicima gonoreje s postgonoreičnim upalnim procesima prikazana je složena patogenetska terapija.

Osnovni principi liječenja gonorejskog uretritisa:

• temeljit klinički i laboratorijski pregled pacijenata radi identifikacije istodobnih bolesti (sifilis, trihomonijaza, klamidijska infekcija itd.) i njihovo istodobno liječenje;
• složena priroda liječenja, uključujući etiotropnu, patogenetsku i simptomatsku terapiju;
• individualni pristup uzimajući u obzir dob, spol, klinički oblik, težinu patološkog procesa, komplikacije;
• Pacijent se mora pridržavati određene prehrane tijekom i nakon liječenja, te se suzdržati od spolnog odnosa i tjelesne aktivnosti.

Pri odabiru antibakterijske terapije potrebno je uzeti u obzir osjetljivost gonokoka na lijek, indikacije i kontraindikacije za njegovu primjenu, farmakokinetiku, farmakodinamiku, mehanizam i spektar antimikrobnog djelovanja, kao i mehanizam njegove interakcije s drugim antibakterijskim lijekovima.

Etiološko liječenje gonorejskog uretritisa

Za liječenje gonoreje (nekomplicirane) preporučuju se sljedeći režimi antimikrobne terapije.

• Lijekovi prve linije su ceftriakson 125 mg intramuskularno jednom ili cefiksim 400 mg oralno jednom.
• Lijekovi druge linije su ciprofloksacin 500 mg oralno, ili ofloksacin 400 mg oralno jednom, ili levofloksacin 250 mg oralno jednom.

Prema najnovijim podacima, fluorokinoloni se u SAD-u više ne koriste za liječenje gonoreje zbog visoke otpornosti patogena na njih. U Rusiji je također utvrđena visoka razina otpornosti sojeva Neisseria gonorrhoeae na ciprofloksacin: broj rezistentnih sojeva iznosi 62,2%. Usporedba navedenih podataka s rezultatima LS Strachunskyja i suradnika (2000.) pokazala je značajan porast (gotovo 9 puta!) stopa otpornosti Neisseria gonorrhoeae na antibiotike na fluorokinolone.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Alternativni tretman za gonorejski uretritis

Spektinomicin 2 g intramuskularno jednokratno ili cefalosporini (osim ceftriaksona) - ceftizoksim 500 mg intramuskularno, cefoksitin 2 g intramuskularno, zatim 1 g oralno i cefotaksim 500 mg intramuskularno. Međutim, nijedan od navedenih cefalosporina nema prednosti u odnosu na ceftriakson.

Budući da je gonoreja često povezana s klamidijom, pacijentima u ovoj skupini potreban je dodatni tretman za C. Trachomatis.

Ako je terapija neučinkovita, treba pretpostaviti infekciju uzrokovanu Trichomonas vaginalis i/ili Mycoplasma spp. Preporučeno liječenje. Kombinacija metronidazola (2 g oralno jednom) i eritromicina (500 mg oralno 4 puta dnevno tijekom 7 dana) u slučajevima miješane trihomonadno-gonoreične infekcije; gonoreja i trihomonijaza liječe se istovremeno. U slučajevima gonoreje kombinirane s mikoplazmoznom ili ureaplazmoznom infekcijom, prvo se propisuje kura liječenja gonoreje, a zatim antimikoplazmatski ili antiureaplazmatski lijekovi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Imunoterapija

Gonokokno cjepivo koristi se kao specifični imunoterapijski lijek koji se primjenjuje intramuskularno: 200-250 milijuna mikrobnih tijela pri prvoj injekciji; sljedeća injekcija je za 1-2 dana, svaki sljedeći put doza se povećava za 300-350 milijuna mikrobnih tijela. Jedna doza može doseći 2 milijarde mikrobnih tijela, a broj injekcija je 6-8.

Za nespecifično stimuliranje tijela koriste se lijekovi koji aktiviraju niz staničnih i humoralnih čimbenika imunološkog sustava.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Utvrđivanje je li gonoreja izliječena

Oporavak pacijenata koji su preboljeli svježu gonoreju utvrđuje se 7-10 dana nakon završetka liječenja. U odsutnosti upalnih promjena u uretri, potrebno je palpirati prostatu, sjemene mjehuriće i laboratorijski dijagnosticirati njihov sekret. U odsutnosti gonokoka u ispitivanom materijalu provodi se kombinirana provokacija - u uretru se uvodi 6-8 ml 0,5%-tne otopine srebrovog nitrata i istovremeno se intramuskularno primjenjuje 500 milijuna mikrobnih tijela gonovaccina. Umjesto gonovaccina, intramuskularno se može primijeniti 100-200 MPD pirogenala. Također se koristi bužinaža i masaža uretre uz začinjenu hranu koja iritira sluznicu mokraćnog sustava. Nakon 24-48-72 sata uzima se sekret iz prostate i sjemenih mjehurića za laboratorijsko ispitivanje. U odsutnosti gonokoka i druge patogene mikroflore, sljedeća kontrola s kliničkim i urološkim pregledom provodi se nakon kombinirane provokacije za 3-4 tjedna. Treća (zadnja) kontrola je slična, 1 mjesec nakon druge.

Gonorejski uretritis se smatra izliječenim u slučaju trajne odsutnosti gonokoka u mikroskopskom i bakteriološkom pregledu iscjetka genitourinarnih organa, odsutnosti palpabilnih promjena u prostati, sjemenim mjehurićima, kao i povećanog broja leukocita u njihovom sekretu, blagih upalnih promjena (ili njihove odsutnosti) u uretri tijekom uretroskopije.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]