Gnojni mastitis

Unatoč značajnom napretku koji je moderna medicina postigla u liječenju i prevenciji infekcija, gnojni mastitis i dalje predstavlja gorući kirurški problem. Duga razdoblja hospitalizacije, visok postotak recidiva i povezana potreba za ponovljenim operacijama, slučajevi teške sepse i loši kozmetički rezultati liječenja i dalje prate ovu čestu patologiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci gnojni mastitis

Laktacijski gnojni mastitis javlja se u 3,5-6,0% žena tijekom poroda. Više od polovice žena ga iskusi u prva tri tjedna nakon poroda. Gnojnom mastitisu prethodi laktostaza. Ako se potonja ne povuče unutar 3-5 dana, razvija se jedan od kliničkih oblika.

Bakteriološka slika gnojnog mastitisa kod laktacije je prilično dobro proučena. U 93,3-95,0% slučajeva uzrokuje ga Staphylococcus aureus, detektiran u monokulturi.

Nelaktacijski gnojni mastitis javlja se 4 puta rjeđe od laktacijskog mastitisa. Uzroci njegove pojave su:

• trauma mliječne žlijezde;
• akutne gnojno-upalne i alergijske bolesti kože i potkožnog tkiva mliječne žlijezde (furunkuli, karbunkuli, mikrobni ekcem itd.);
• fibrocistična mastopatija;
• benigni tumori dojke (fibroadenom, intraduktalni papilom itd.);
• maligne neoplazme mliječne žlijezde;
• implantacija stranih sintetičkih materijala u žljezdano tkivo;
• specifične zarazne bolesti mliječne žlijezde (aktinomikoza, tuberkuloza, sifilis itd.).

Bakteriološka slika gnojnog mastitisa koji nije uzrokovan laktacijom je raznolikija. U otprilike 20% slučajeva detektiraju se bakterije iz porodice Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, kao i neklostridijalna anaerobna infekcija u suradnji sa Staphylococcus aureus ili Enterobacteria.

Među mnogim klasifikacijama akutnog gnojnog mastitisa navedenim u literaturi, najznačajnija je široko rasprostranjena klasifikacija N. N. Kanshina (1981.).

I. Akutni serozni.

II. Akutni infiltrativni.

III. Apscesirajući gnojni mastitis:

1. Apostematozni gnojni mastitis:
   • ograničeno,
   • difuzno.
2. Apsces dojke:
   • usamljeni,
   • višešupljinski.
3. Mješani apscesirajući gnojni mastitis.

IV. Flegmonozni gnojni mastitis.

V. Nekrotični gangrenozni.

Ovisno o lokalizaciji gnojne upale, razlikuje se gnojni mastitis:

• potkožno,
• subareolarni,
• intramamarno,
• retromamarni,
• ukupno.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi gnojni mastitis

Laktacijski gnojni mastitis počinje akutno. Obično prolazi kroz faze seroznog i infiltrativnog oblika. Mliječna žlijezda se donekle povećava u volumenu, hiperemija kože iznad nje izgleda od jedva primjetne do svijetle. Palpacijom se otkriva oštro bolan infiltrat bez jasnih granica, u čijem se središtu može otkriti fokus omekšavanja. Ženino blagostanje značajno pati. Prisutna je jaka slabost, poremećaj spavanja, apetita, porast tjelesne temperature na 38-40 °C, zimica. U kliničkoj analizi krvi uočava se leukocitoza s neutrofilnim pomakom i porast ESR-a.

Nelaktacijski gnojni mastitis ima mutniju kliničku sliku. U početnim fazama sliku određuje klinička slika osnovne bolesti, kojoj se dodaje gnojna upala tkiva mliječne žlijezde. Najčešće se nelaktacijski gnojni mastitis javlja kao subareolarni apsces.

Obrasci

Gnojni mastitis podijeljen je u dvije velike skupine: laktacijski i nelaktacijski. Razlikuju se po uzroku bolesti, kliničkim značajkama i dijagnostici te kirurškim metodama liječenja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dijagnostika gnojni mastitis

Gnojni mastitis dijagnosticira se na temelju tipičnih simptoma upalnog procesa i ne uzrokuje nikakve poteškoće. Ako je dijagnoza u nedoumici, od znatne pomoći je punkcija mliječne žlijezde debelom iglom, koja otkriva lokalizaciju, dubinu gnojnog uništenja, prirodu i količinu eksudata.

U najtežim slučajevima za dijagnosticiranje (na primjer, apostematozni gnojni mastitis), ultrazvuk mliječne žlijezde omogućuje razjašnjenje stadija upalnog procesa i prisutnosti stvaranja apscesa. Tijekom istraživanja, u destruktivnom obliku, utvrđuje se smanjenje ehogenosti tkiva žlijezde s stvaranjem hipoehogenih zona na mjestima nakupljanja gnojnog sadržaja, širenjem mliječnih kanala i infiltracijom tkiva. Kod gnojnog mastitisa koji nije uzrokovan laktacijom, ultrazvuk pomaže u identificiranju neoplazmi mliječne žlijezde i drugih patologija.

[ 13 ], [ 14 ]

Liječenje gnojni mastitis

Izbor kirurškog pristupa ovisi o lokaciji i volumenu zahvaćenog tkiva. U slučaju subareolarnog i centralnog intramamarnog gnojnog mastitisa izvodi se paraareolarni rez. Na maloj mliječnoj žlijezdi, CGO se može izvesti iz istog pristupa, zauzimajući najviše dva kvadranta. Kod kirurškog liječenja gnojnog mastitisa koji se širi na 1-2 gornja ili medijalna kvadranta, kod intramamarnog oblika gornjih kvadranta, radijalni rez se izvodi prema Angereru. Pristup lateralnim kvadrantima mliječne žlijezde vrši se duž vanjskog prijelaznog nabora prema Mostkovu. Ako je žarište upale lokalizirano u donjim kvadrantima, kod retromamarnog i totalnog gnojnog mastitisa, CGO rez mliječne žlijezde izvodi se Hennigovim pristupom; osim nezadovoljavajućeg kozmetičkog rezultata, moguć je razvoj Bardengeuerove mamoptoze, koja se proteže duž donjeg prijelaznog nabora mliječne žlijezde. Hennigovi i Rovninskijevi pristupi nisu kozmetički, nemaju prednosti pred gore navedenima, stoga se trenutno praktički ne koriste.

Kirurško liječenje gnojnog mastitisa temelji se na principu CHO (obustavljene hemijske intervencije). Volumen ekscizije zahvaćenog tkiva mliječne žlijezde mnogi kirurzi još uvijek neodlučno određuju. Neki autori preferiraju nježne metode liječenja kako bi spriječili deformaciju i unakaženost mliječne žlijezde, koje se sastoje od otvaranja i drenaže gnojnog fokusa iz malog reza s minimalnom nekrektomijom ili bez nje. Drugi, često primjećujući kod takve taktike dugotrajno trajanje simptoma intoksikacije, veliku potrebu za ponovljenim operacijama, slučajeve sepse povezane s nedovoljnim volumenom uklanjanja zahvaćenog tkiva i progresijom procesa, po našem mišljenju, s pravom se naginju u korist radikalne CHO.

Ekscizija neživotnih i infiltriranih tkiva mliječne žlijezde provodi se unutar zdravih tkiva, prije nego što dođe do kapilarnog krvarenja. U slučaju gnojnog mastitisa koji nije uzrokovan laktacijom na pozadini fibrocistične mastopatije, fibroadenoma, provodi se intervencija po vrsti sektorske resekcije. U svim slučajevima gnojnog mastitisa potrebno je provesti histološki pregled uklonjenih tkiva kako bi se isključile maligne neoplazme i druge bolesti mliječne žlijezde.

Pitanje korištenja primarnog ili primarno-odgođenog šivanja nakon radikalne CHO s drenažom i protočno-aspiracijskim ispiranjem rane u apscesirajućem obliku široko se raspravlja u literaturi. Uzimajući u obzir prednosti ove metode i smanjenje trajanja bolničkog liječenja povezanog s njezinom primjenom, ipak treba napomenuti da postoji prilično visoka učestalost gnojenja rana, čija se statistika u literaturi uglavnom zanemaruje. Prema AP Chadayevu (2002.), učestalost gnojenja rane nakon primjene primarnog šava u klinici koja se specifično bavi gnojnim mastitisom iznosi najmanje 8,6%. Unatoč malom postotku gnojenja, otvorena metoda liječenja rane s naknadnom primjenom primarno-odgođenog ili sekundarnog šava i dalje bi se trebala smatrati sigurnijom za široku kliničku upotrebu. To je zbog činjenice da klinički nije uvijek moguće adekvatno procijeniti volumen oštećenja tkiva gnojno-upalnim procesom i stoga izvršiti potpunu nekrektomiju. Neizbježno stvaranje sekundarne nekroze, visoka kontaminacija rane patogenim mikroorganizmima povećavaju rizik od recidiva gnojne upale nakon primjene primarnog šava. Opsežnu rezidualnu šupljinu nastalu nakon radikalne CHO teško je eliminirati. Eksudat ili hematom nakupljen u njoj dovodi do čestog gnojenja rane čak i u uvjetima naizgled adekvatne drenaže. Unatoč zacjeljivanju rane mliječne žlijezde primarnom namjerom, kozmetički rezultat nakon operacije pri korištenju primarnog šava obično ostavlja mnogo za poželjeti.

Većina kliničara pridržava se taktike dvostupanjskog liječenja gnojnog mastitisa. U prvoj fazi provodimo radikalnu CHO. Ranu tretiramo otvoreno koristeći masti na bazi topive u vodi, otopine jodofora ili drenažne sorbente. U slučaju simptoma SIRS-a i opsežnog oštećenja mliječne žlijezde propisujemo antibakterijsku terapiju (oksacilin 1,0 g 4 puta dnevno intramuskularno ili cefazolin 2,0 g 3 puta intramuskularno). U slučaju gnojnog mastitisa koji nije uzrokovan laktacijom, empirijska antibakterijska terapija uključuje cefazolin + metronidazol ili linkomicin (klindamicin) ili amoksiklav u monoterapiji.

Tijekom postoperativnog liječenja, kirurg ima priliku kontrolirati proces rane, usmjeravajući ga u pravom smjeru. Vremenom se upalne promjene u području rane stabilno zaustavljaju, kontaminacija mikroflorom smanjuje se ispod kritične razine, šupljina je djelomično ispunjena granulacijama.

U drugoj fazi, nakon 5-10 dana, provodimo presađivanje kože rane mliječne žlijezde lokalnim tkivima. S obzirom na to da je više od 80% pacijenata s gnojnim mastitisom žene mlađe od 40 godina, smatramo da je faza restorativnog liječenja izuzetno važna i nužna za postizanje dobrih kozmetičkih rezultata.

Presađivanje kože izvodi se tehnikom J. Zoltana. Rubovi kože, stijenke i dno rane se izrežu, dajući joj klinasti oblik pogodan za šivanje, ako je moguće. Rana se drenira tankom perforiranom drenažom izvedenom kroz kontra-otvore. Preostala šupljina se eliminira primjenom dubokih šavova od resorptivnog konca na atraumatskoj igli. Na kožu se postavlja intradermalni šav. Dren je spojen na pneumatski aspirator. Dvostupanjskom taktikom liječenja nema potrebe za stalnim ispiranjem rane; provodi se samo aspiracija iscjetka iz rane. Dren se obično uklanja 3. dana. U slučaju laktoreje, dren se može ostaviti u rani dulje vrijeme. Intradermalni šav se uklanja 8.-10. dana.

Izvođenje presađivanja kože nakon što se gnojni proces smirio omogućuje smanjenje broja komplikacija na 4,0%. Istodobno se smanjuje stupanj deformacije mliječne žlijezde, a povećava kozmetički rezultat intervencije.

Obično gnojno-upalni proces zahvaća jednu mliječnu žlijezdu. Bilateralni laktacijski gnojni mastitis je prilično rijedak, javlja se u samo 6% slučajeva.

U nekim slučajevima, kada gnojni mastitis rezultira malom ravnom ranom mliječne žlijezde, ona se čvrsto šiva, bez upotrebe drenaže.

Liječenje teških oblika gnojnog nelaktacijskog gnojnog mastitisa, koji se javlja uz sudjelovanje anaerobne flore, posebno kod pacijenata s opterećenom anamnezom, predstavlja značajne poteškoće. Razvoj sepse na pozadini opsežnog gnojno-nekrotskog fokusa dovodi do visoke smrtnosti.