Hodgkinov limfom (Hodgkinova bolest)

Hodgkinov limfom (Hodgkinova bolest) je lokaliziran ili disseminirovannoi maligna proliferacija stanica limforetikularnog sustav utječe prvenstveno tkanina limfni čvorovi, slezena, jetra i koštana srž.

Simptomi bolesti uključuju bezbolnu limfadenopatiju, ponekad s vrućicom, noćnim znojenjem, progresivnim gubitkom težine, pruritusom, splenomegalijom i hepatomegalijom. Dijagnoza se temelji na biopsiji limfnih čvorova. Liječenje u 75% slučajeva dovodi do oporavka i sastoji se od kemoterapije i / ili zračenja.

U SAD-u svake godine dijagnosticira oko 75.000 novih slučajeva Hodgkinovog limfoma. Omjer muškaraca i žena je 1,4: 1. Hodgkinov limfom je rijedak do 10 godina i najčešće između 15 i 40 godina.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Uzroci i patofiziologija Hodgkinovog limfoma

Hodgkinov limfom je rezultat transformacije klonalne B-stanica, što dovodi do stvaranja binucleate Reed-Sternberg stanica. Uzroci bolesti nepoznata, ali je odnos nasljeđivanja i ekološkim čimbenicima (npr struke, kao što su drvo, fenitoin terapije, radioterapije ili kemoterapije, infekcije Epstein-Barr virus, Mycobacterium tuberculosis virus tip 6, HIV, herpes). Rizik je povećana kod pacijenata s određenom tipu imuniteta (npr pacijenata, transplantacije, primanje imunosupresivi), u bolesnika s nasljednom imunodeficijencije (npr, ataksija-telangiektazija sindrom Klinefelter, Chediak-Higashi, Wiskott-Aldrich sindrom), kod pacijenata sa određene autoimunih bolesti (reumatoidni artritis, ne-tropska sprue, Sjogrenov sindrom, SLE).

Kod većine pacijenata, postoji blago progresivna bolest stanične imunosti (funkcija T-stanice), koji potiče razvoj bakterija, gljiva, atipične virusne i protozojskih infekcija. Humoralni imunitet (proizvodnja protutijela) također je oštećen kod bolesnika s progresijom bolesti. Uzrok smrti je često sepsa.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Simptomi Hodgkinove bolesti

Većina bolesnika odlazi liječniku s bezbolnim proširenim limfnim čvorovima vrata maternice. Međutim, bolovi na području pogođenih područja mogu se pojaviti nakon pijenja alkohola, što je jedan od najranijih znakova bolesti, iako je mehanizam pojave boli nejasan. Druga manifestacija bolesti se razvija kada se tumor širi kroz retikuloendotelni sustav u susjedna tkiva. Karakterizira ga rano pojavljivanje snažnog svraba. Najčešći simptomi su porast temperature, noćno znojenje, gubitak težine spontana (> 10% tjelesne težine za 6 mjeseci), mogu predstavljati znakove oštećenja unutarnjih čvorova (mediastinapnyh ili retroperitonealnog), visceralni organi (jetra) ili koštane srži. Često postoji splenomegalija, može se razviti hepatomegalija. Ponekad Pel-Ebstein groznica (naizmjenično visok i normalnu tjelesnu temperaturu, izgled u roku od nekoliko dana od visoke tjelesne temperature, zatim sljedećih nekoliko dana ili tjedana, promjena na normalnu ili niže temperature). S progresijom bolesti dolazi do kaheksije.

Uključenost kosti često se javlja bez simptoma, ali se može pojaviti kralješaka osteoblasta lezije (slon kralješka) i manje boli zbog osetolitičkim ozljedama i prijelomima kompresije. Intrakranijalne lezije, kao i lezije želuca i kože su rijetke i ukazuju na prisutnost Hodgkinovog limfoma povezanog s HIV-om.

Lokalni kompresije tumorskih masa često uzrokuju simptome, kao što je žutica uzrokovana intrahepatičnom ili extrahepatičkom opstrukcijom; Oticanje nogu zbog opstrukcije limfatičnih kanala u ingvinalnoj regiji ili zdjelici; kratkoća daha i teško disanje, s traheobronhijskom kompresijom; plućnih apscesa ili šupljina zbog infiltracije plućne parenhima koja može simulirati frakcijsku konsolidaciju ili bronhopneumoniju. Epiduralna invazija može dovesti do kompresije kralježnične moždine i uzrokovati paraplegije. Hornerov sindrom i paralizu grkljana mogu biti uzrokovani kompresijom povećanih limfnih čvorova simpatetičnih cervikalnih i rekurentnih laringalnih živaca. Neuralgija može biti posljedica kompresije korijena živaca.

Podizanje Hodgkinove bolesti

Nakon utvrđivanja dijagnoze, izbor terapije određuje stupanj bolesti. Obično se koristi sustav postavljanja u Ann Arboru i temelji se na sljedećim podacima: vanjski medicinski pregled; rezultati instrumentalnih istraživanja, uključujući CT trbušne, abdominalne, prsni organi; biopsija koštane srži. Laparotomija nije preduvjet. Drugi pregledi za određivanje stupnja bolesti mogu biti PET skeniranje, funkcionalne kardiološke i pulmonološke testove.

Cotswoldova modifikacija NN RBOR sustava za postavljanje Hodgkinovog limfoma i ne-Hodgkinovih limfoma

Faza	Kriteriji
Ja	Poraz jedne limfoidne zone
II	Poraz 2 ili više limfoidnih zona na jednoj strani dijafragme
III	Inzulencija limfnih čvorova, slezena ili oboje s obje strane diafragme
IV	Extranodalne lezije (koštana srž, pluća, jetra)

Potkategorija E označava ekstranodalnog uključenost zone susjedstvu limfnog čvora (npr poraz limfnim čvorovima, plućima korijenje sa infiltracijom pluća tkiva susjedne zone klasificirani kao korak). Kategorija, klasificiran kao „A”, što znači bez sistemskih simptoma, „B” označava prisutnost sistemskih simptoma (gubitkom težine, groznicom ili noćno znojenje). Sistemske simptome obično se javljaju u fazi III ili IV (20-30% bolesnika); "X" se koristi za označavanje veličine lezije koja je veća od 10 cm u maksimalnoj dimenzija ili veća od 1/3prsnog promjera na roentgenogramu.

Pismo A u bilo kojoj fazi ukazuje na odsutnost pacijentovih sistemskih kliničkih manifestacija. Pismo B pokazuje da pacijent ima anamnezu s najmanje jednim sustavnim simptomom. Prisutnost sistemskih simptoma korelira s odgovorom na liječenje.

Dijagnoza Hodgkinovog limfoma

Sumnja se na Hodgkinov limfom kod bolesnika s bezbolnom limfadenopatijom ili medioastinalnom adenopatijom, koji se nalazi na rutinskom pregledu rendgenske snimke. Takva limfadenopatija može biti posljedica infektivne mononukleoze, toksoplazmoze, citomegalovirusne infekcije, ne-Hodgkinovog limfoma ili leukemije. Rendgenska slika organa prsa slična je karcinomu pluća, sarkoidozu ili tuberkulozi.

Radiografiju prsa obično slijedi biopsija limfnog čvora, ako su podaci potvrđeni na CT ili PET. S porastom samo srednjetalnih limfnih čvorova obavlja se postupak mediastinoskopije ili Chamberlaina (ograničena lijeva gornja torakotomija koja omogućuje biopsiju mediastinoskopa srednjeg limfnog čvora). Za dijagnosticiranje limfoma, biopsija se također može preporučiti pod CT kontrolom.

Potrebno je provesti opći test krvi, ESR, alkalne fosfataze, funkcije funkcije jetre i bubrega. Izvođenje drugih ispitivanja ovisi o indikacijama (na primjer, MRI s simptomima ozljede kralježnične moždine, skenirajući kosti s oksalgijama).

Biopsija otkriva Reed-Sternberg stanice (velike Stalak kompasa stanice) u tipičnoj heterogenoj staničnog infiltrata čine histocita, limfocite, monocite, plazma stanica i eozinofiliju. Klasični Hodgkinov limfom ima 4 histološka podtipa; postoji i tip prevalencije limfocita. Određene antigena na Reed-Sternberg stanica može pomoći razlikovati Hodgkinova limfoma i NHL klasičnom Hodgkinovog limfoma s vrstom limfocita prevlast.

Postoje odstupanja u rezultatima drugih metoda istraživanja, ali nemaju veliku dijagnostičku vrijednost. U općem testu krvi može postojati mala polimorfonuklearna leukocitoza. Ponekad se u ranoj fazi razvija limfocitopenija koja, s razvojem bolesti, postaje dublja. Osamdeset posto pacijenata može imati eozinofiliju i trombocitozu. Anemija, često mikrocita, obično se razvija s progresijom bolesti. Anemija je karakterizirana kršenjem željezne reutilizacije i niskom razinom željeza u serumu, slabim sposobnostima vezanja željeza i povišenim sadržajem željeza u koštanoj srži. S infiltracijom koštane srži, koja je tipična za tip limfoidnog iscrpljivanja, razvija se pancitopenija. Hiperplenizam se može pojaviti kod bolesnika s teškom splenomegalijom. Može se primijetiti povećanje razine alkalne fosfataze u serumu, ali to ne znači uvijek oštećenje jetre ili koštane srži. Povećanje razine alkalne fosfataze leukocita, serum haptoglobina, ESR i drugih parametara akutne faze obično odražava aktivnost bolesti.

Histološki podtipovi Hodgkinovog limfoma (WHO klasifikacija)

Histološki tip	Morfološke značajke	Imuno-fenotip	Sastanak-emost
Klasik
Nodularna skleroza	Gusta vlaknasta tkiva oko čvora Hodgkinovog tkiva	CD15, CD30	67%
Mješovita ćelija	Umjeren broj Reed-Sternberg stanica s miješanim infiltratom	CD30	25%
Limfna prevalencija	Nekoliko Reed-Sternberg stanica, mnogih B stanica, sklone mrežu	CD30
Limfna iscrpljenost	Brojne stanice Reed-Sternberg i intenzivna fibroza	CD30	Rijetko
Nodularni tip limfoidne prevalencije
	Neke neoplastične stanice (L & H stanice), mnoge male B stanice, nodularni znakovi	CD30 EMA

[14], [15]

Liječenje Hodgkinovog limfoma

Liječenje bolesnika s stadijima bolesti IA, IIA, IB ili IIB obično se obavlja pomoću kemoterapije u kombinaciji s radijacijskom terapijom. Takva terapija dovodi do oporavka od 80% bolesnika. U bolesnika s prisutnošću glavne tumorske mase u medijastinumu, vrijeme kemoterapije može biti dulje i prije početka radioterapije koriste se razni kemoterapijski režimi.

U IIIA fazi, kombinirana kemoterapija se obično koristi u kombinaciji s radioterapijom na ili bez glavne zone lezije. Oporavak se postiže u 75-80% slučajeva.

U stadiju IIIB potrebna je polikemoterapija, ponekad u kombinaciji s terapijom zračenjem. Samo korištenje radioterapije ne vodi liječenju. Oporavak se postiže u 70-80% slučajeva.

Kada IVA ili IVB stupnjevi sheme koristi za kemoterapiju ABVD [doksorubicin (adriamicin), bleomicin, vinblastin, dakarbazin], rezultira potpunog nestanka 70-80% pacijenata, s preživljavanjem 10-15 godina bez bolesti kod 50% pacijenata. MOPP shema [mekloretamin, vinkristin (Oncovin), prokarbazin, prednizon] neće koristiti zbog nuspojava, uključujući sekundarnu anemije. Učinkoviti su sljedeći lijekovi: nitrozouree ifosfamid, cisplatin ili karboplatin, etopozid. Obećavajući je kombinacija lijekova Stanford V, koji predstavljaju 12-tjedni režim kemoterapije. Pacijenti koji ne postignu potpunu remisiju ili koji su se vratili u roku od 12 mjeseci imaju lošu prognozu. Bolesnici s ponovnom pojavom ili otpornim bolesti ako je odgovor na kemoterapiju može biti učinkovit autologna transplantacija krvotvornih matičnih stanica.

Komplikacije Hodgkinove terapije bolesti

Kemoterapija s režimima poput MEPP povećava rizik od sekundarne leukemije, koja se obično razvija nakon 3 godine. Kemoterapija i terapija zračenjem povećavaju rizik od malignih krutih tumora (na primjer, dojke, GI, pluća, sarkom mekog tkiva). Zračenje medijastina povećava rizik razvoja koronarne ateroskleroze. Rizik od raka dojke raste kod žena 7 godina nakon završetka radioterapije za obližnje limfne čvorove.

Limfom Hodgkin. Praćenje nakon tretmana

Procjena	Program
Medicinski pregled, opći test krvi, trombociti, ESR, biokemijski krvni test	Prve dvije godine - u 3-4 mjeseca, 3-5 godina - u 6 mjeseci,> 5 godina - u 12 mjeseci
Radiografija organa prsnog koša na svakom posjetu, ako se prsni CT nije izvodio	Prve dvije godine - u 3 mjeseca, 3-5 godina - u 6 mjeseci,> 5 godina - u 12 mjeseci
CT trbušnih organa	Prve dvije godine - u 6-8 mjeseci, 3-5 godina - u 12 mjeseci,> 5 godina ako postoje kršenja radiografije
KG abdominalne šupljine male zdjelice	Faze I i II: prvih 5 godina godišnje, U drugim fazama: prve dvije godine svakih 6 mjeseci, od 3 do 5 godina - godišnje
Razina hormona štitnjače	Svakih 6 mjeseci nakon ozračenja vrata
Godišnja mamografija nakon 7 godina nakon tretmana	Kada se zrači iznad dijafragme u bolesnika mlađih od 30 godina
Godišnja mamografija od dobi od 37 godina	Kada se zrači iznad dijafragme u bolesnika starijih od 30 godina

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Prognoza za Hodgkinov limfom

S Hodgkinovim limfom, odsutnost povrata bolesti za 5 godina smatra se oporavkom; pojava relapsa nakon 5 godina iznimno je rijetka pojava. Kemoterapija sa terapijom zračenjem ili bez njega omogućuje postizanje oporavka u više od 75% novo dijagnosticiranih bolesnika. Izbor tretmana je prilično složen i ovisi o stupnju bolesti.