Kako spriječiti duboku vensku trombozu donjih ekstremiteta?

Pacijenti s niskim rizikom za duboku vensku trombozu (npr. oni koji su imali manji kirurški zahvat, ali nemaju kliničke čimbenike rizika za duboku vensku trombozu; ili oni koji moraju biti privremeno sputani dulje vrijeme, primjerice tijekom leta zrakoplovom) trebaju hodati ili izvoditi povremene pokrete nogama. Čini se da je dovoljno savijanje nogu 10 puta na sat. Nije potrebno liječenje.

Pacijenti s većim rizikom od duboke venske tromboze (npr. oni koji su imali manji kirurški zahvat, ali imaju kliničke čimbenike rizika za duboku vensku trombozu; oni koji su imali veći kirurški zahvat, posebno ortopedski, čak i bez čimbenika rizika; oni koji su vezani za krevet) zahtijevaju dodatnu profilaksu. Takve pacijente treba identificirati i liječiti prije nego što se stvori ugrušak. Nakon operacije, podizanje nogu i izbjegavanje sjedenja na stolicama (što ometa venski povratak prisiljavajući noge u određeni položaj) su učinkoviti. Dodatni tretman može uključivati niske doze nefrakcioniranog heparina, niskomolekularnog heparina, varfarina, novije antikoagulanse, kompresijske uređaje ili čarape ili kombinaciju ovih mjera, ovisno o razini rizika, vrsti kirurškog zahvata, očekivanom trajanju profilakse, kontraindikacijama, nuspojavama, relativnom trošku, jednostavnosti upotrebe i lokalnoj praksi.

Niska doza nefrakcioniranog heparina (5000 IU) primjenjuje se potkožno 2 sata prije operacije i nakon toga svakih 8-12 sati tijekom 7-10 dana ili dok se pacijent ne otpusti na ambulantnu skrb. Pacijentima koji su vezani za krevet i nisu podvrgnuti operaciji daje se 5000 IU potkožno svakih 12 sati na neodređeno vrijeme (ili dok čimbenici rizika potpuno ne nestanu).

Niskomolekularni heparin (LMWH) je učinkovitiji od niske doze nefrakcioniranog heparina u sprječavanju duboke venske tromboze i plućne embolije, ali široka upotreba je ograničena cijenom. Enoksaparin natrij 30 mg potkožno svakih 12 sati, dalteparin natrij 2500 IU jednom dnevno i tinzaparin 3500 IU jednom dnevno jednako su učinkoviti.

Obično se propisuje varfarin 2-5 mg jednom dnevno ili u dozi prilagođenoj na temelju kontrole INR-a (na 1,5-2), ali učinkovitost i sigurnost nisu dokazane.

Noviji antikoagulansi (npr. hirudin, ksimelagatran, danaparoid, fondaparinoks) učinkoviti su u sprječavanju duboke venske tromboze i plućne embolije, ali njihova isplativost i sigurnost u usporedbi s natrijevim heparinom i varfarinom zahtijevaju daljnja istraživanja. Učinkovitost aspirina veća je od placeba, ali manja od svih drugih dostupnih lijekova u sprječavanju duboke venske tromboze i plućne embolije.

Intermitentna pneumatska kompresija (IPC) uključuje korištenje pumpe za cikličko napuhavanje i ispuhivanje šupljih plastičnih gamaši, pružajući vanjsku kompresiju listova, a ponekad i bedara. IPC se može koristiti umjesto ili uz antikoagulanse prije i tijekom operacije. IPC je učinkovitiji u sprječavanju duboke venske tromboze listova nego proksimalne duboke venske tromboze, pa se smatra neučinkovitim nakon operacije kuka ili koljena. IPC je općenito kontraindiciran kod pretilih i teoretski može uzrokovati plućnu emboliju kod imobiliziranih pacijenata koji razviju tihu duboku vensku trombozu bez profilakse.

Učinkovitost čarapa s raspodijeljenim pritiskom je upitna osim kod pacijenata s niskim kirurškim rizikom. Međutim, kombiniranje upotrebe čarapa s drugim preventivnim mjerama može biti učinkovitije od svake mjere zasebno.

Kod operacija ili stanja s visokom učestalošću venske tromboembolije (npr. ortopedske, neke neurokirurgije, ozljeda leđne moždine, višestruke traume), ni niska doza nefrakcioniranog heparina ni aspirina nisu od koristi. Kod ortopedskih operacija kuka i donjih ekstremiteta preporučuju se nizkomolekularni heparin (LMWH) ili varfarin u individualno prilagođenoj dozi. Kod zamjene koljena, LMWH i inhibitorni kromosom (IPC) imaju usporedivu učinkovitost i treba ih koristiti u kombinaciji ako su prisutni klinički čimbenici rizika. U ortopedskoj kirurgiji, profilaksa se započinje preoperativno i nastavlja najmanje 7 dana nakon operacije. Kod neurokirurških pacijenata predlažu se fizičke mjere (IPC, kompresivne čarape) zbog rizika od intracerebralnog krvarenja; međutim, LMWH može biti prihvatljiva alternativa. Kombinacija IPC-a i LMWH ponekad je učinkovitija od bilo koje intervencije zasebno kod pacijenata s rizikom. Ograničena istraživanja podupiru kombinaciju IPC-a, kompresivnih čarapa i LMWH kod pacijenata s ozljedom leđne moždine ili višestrukim traumama.

Za pacijente s vrlo visokim rizikom od venske tromboembolije, krvarenja i uzimanja antikoagulansa, ugradnja NVC-a postaje tretman izbora.

Profilaktičko liječenje duboke venske tromboze donjih ekstremiteta također se propisuje pacijentima koji su preboljeli akutni infarkt miokarda ili ishemijski moždani udar. Niska doza nefrakcioniranog heparina učinkovita je kod pacijenata koji više ne primaju intravenski heparin ili trombolitičke agense. IPC, kompresivne čarape ili kombinacija oboje mogu se koristiti kada postoje kontraindikacije za primjenu antikoagulansa. Nakon moždanog udara koristi se niska doza nefrakcioniranog heparina ili niskomolekularnog heparina; IPC, elastične čarape ili kombinacija oboje također mogu biti korisne. Druge preporuke uključuju nisku dozu nefrakcioniranog heparina za pacijente sa zatajenjem srca, varfarin u individualno prilagođenoj dozi (INR 1,3-1,9) za pacijente s metastatskim rakom dojke i varfarin 1 mg jednom dnevno za pacijente s rakom s centralnim venskim kateterom.

Primarna prevencija venske insuficijencije i postflebitičkog sindroma je nošenje kompresivnih čarapa do koljena koje osiguravaju tlak od 30-40 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ]