Kardiopulmonalna reanimacija kod novorođenčadi i djece

Kardiopulmonalna reanimacija (KPR) je specifičan algoritam radnji za vraćanje ili privremenu zamjenu izgubljene ili značajno oštećene funkcije srca i disanja. Vraćanjem aktivnosti srca i pluća, reanimator osigurava maksimalno moguće očuvanje mozga žrtve kako bi se izbjegla socijalna smrt (potpuni gubitak održivosti moždane kore). Stoga je moguć kvarljiv termin - kardiopulmonalna i cerebralna reanimacija. Primarna kardiopulmonalna reanimacija kod djece provodi se izravno na mjestu događaja od strane bilo koje osobe koja poznaje elemente tehnike KPR-a.

Unatoč kardiopulmonalnoj reanimaciji, smrtnost u slučajevima cirkulatornog zastoja kod novorođenčadi i djece ostaje na 80-97%. Smrtnost u slučajevima izoliranog respiratornog zastoja iznosi 25%.

Oko 50-65% djece kojoj je potrebna KPR mlađa je od godinu dana; većina ih je mlađa od 6 mjeseci. Oko 6% novorođenčadi treba KPR nakon rođenja; posebno ako novorođenče teži manje od 1500 g.

Potrebno je stvoriti sustav za procjenu ishoda kardiopulmonalne reanimacije kod djece. Primjer je procjena prema modificiranoj Pittsburgh Outcome Categories Scale, temeljena na procjeni općeg stanja i funkcije središnjeg živčanog sustava.

[ 1 ], [ 2 ]

Provođenje kardiopulmonalne reanimacije kod djece

Slijed triju najvažnijih tehnika kardiopulmonalne reanimacije formulirao je P. Safar (1984.) u obliku pravila „ABC“:

1. Otvaranje dišnih putova ("otvaranje puta za zrak") znači potrebu čišćenja dišnih putova od zapreka: uvlačenje korijena jezika, nakupljanje sluzi, krvi, povraćenog sadržaja i drugih stranih tijela;
2. Disanje za žrtvu znači umjetnu ventilaciju;
3. Cirkulacija njegove krvi znači izvođenje indirektne ili izravne masaže srca.

Mjere usmjerene na vraćanje prohodnosti dišnih putova provode se sljedećim redoslijedom:

• žrtva se postavlja na tvrdu površinu na leđa (licem prema gore), i ako je moguće, u Trendelenburgov položaj;
• ispravite glavu u cervikalnom području, pomaknite donju čeljust prema naprijed i istovremeno otvorite usta žrtve (trostruka tehnika R. Safara);
• očistite pacijentova usta od raznih stranih tijela, sluzi, povraćanja, krvnih ugrušaka pomoću prsta omotanog maramicom ili usisavanja.

Nakon što su osigurali prohodnost dišnih putova, odmah započinju umjetnu ventilaciju. Postoji nekoliko osnovnih metoda:

• neizravne, ručne metode;
• metode izravnog upuhivanja zraka koji reanimator izdahne u dišne putove žrtve;
• hardverske metode.

Prvi su uglavnom od povijesnog značaja i uopće se ne razmatraju u suvremenim smjernicama o kardiopulmonalnoj reanimaciji. Istodobno, tehnike ručne umjetne ventilacije ne treba zanemariti u teškim situacijama kada nije moguće pružiti pomoć unesrećenom na druge načine. Posebno se mogu koristiti ritmičke kompresije (istovremeno s obje ruke) donjih rebara unesrećenog prsnog koša, sinkronizirane s njegovim izdisajem. Ova tehnika može biti korisna tijekom transporta pacijenta s teškim astmatičnim statusom (pacijent leži ili polusjedi s glavom zabačenom unatrag, liječnik stoji ispred ili sa strane i ritmički stišće prsni koš sa strane tijekom izdisaja). Tehnika nije indicirana kod prijeloma rebara ili teške opstrukcije dišnih putova.

Prednost metoda izravnog napuhavanja pluća kod unesrećenog je u tome što se jednim udahom unosi puno zraka (1-1,5 l), aktivnim istezanjem pluća (Hering-Breuerov refleks) i uvođenjem smjese zraka koja sadrži povećanu količinu ugljikovog dioksida (karbogena) stimulira se respiratorni centar pacijenta. Korištene metode su "usta na usta", "usta na nos", "usta na nos i usta"; potonja metoda se obično koristi u reanimaciji male djece.

Spasilac kleči uz žrtvu. Držeći mu glavu u ispruženom položaju i stišćući nos s dva prsta, čvrsto prekriva usta žrtve usnama i izvodi 2-4 snažna, spora (unutar 1-1,5 sekundi) izdisaja zaredom (treba primijetiti pomicanje prsnog koša pacijenta). Odrasloj osobi se obično osigurava do 16 ciklusa disanja u minuti, djetetu - do 40 (uzimajući u obzir dob).

Ventilatori se razlikuju po složenosti svog dizajna. U predbolničkoj fazi mogu se koristiti samošireće dišne vreće poput "Ambu", jednostavni mehanički uređaji poput "Pneumata" ili prekidači konstantnog protoka zraka, na primjer, prema Eyreovoj metodi (kroz T-komad - prstom). U bolnicama se koriste složeni elektromehanički uređaji koji osiguravaju dugotrajnu ventilaciju (tjedne, mjesece, godine). Kratkotrajna prisilna ventilacija osigurava se putem nazalno-oralne maske, dugotrajna - putem intubacijske ili traheotomijske cijevi.

Obično se umjetna ventilacija kombinira s vanjskom, neizravnom masažom srca, što se postiže kompresijom - kompresijom prsnog koša u poprečnom smjeru: od prsne kosti prema kralježnici. Kod starije djece i odraslih to je granica između donje i srednje trećine prsne kosti, kod male djece - zamišljena linija koja prolazi jedan poprečni prst iznad bradavica. Učestalost kompresija prsnog koša kod odraslih je 60-80, kod dojenčadi - 100-120, kod novorođenčadi - 120-140 u minuti.

Kod dojenčadi se uzima jedan udah na svaka 3-4 pritiska prsnog koša; kod starije djece i odraslih taj je omjer 1:5.

Učinkovitost indirektne masaže srca dokazuje se smanjenjem cijanoze usana, ušiju i kože, sužavanjem zjenica i pojavom fotoreakcije, porastom krvnog tlaka i pojavom pojedinačnih respiratornih pokreta kod pacijenta.

Zbog nepravilnog položaja ruku reanimatora i pretjeranih napora moguće su komplikacije kardiopulmonalne reanimacije: prijelomi rebara i prsne kosti, oštećenje unutarnjih organa. Izravna masaža srca izvodi se u slučaju srčane tamponade, višestrukih prijeloma rebara.

Specijalizirana kardiopulmonalna reanimacija uključuje adekvatnije tehnike umjetne ventilacije, kao i intravensku ili intratrahealnu primjenu lijekova. Kod intratrahealne primjene, doza lijekova trebala bi biti 2 puta veća kod odraslih i 5 puta veća kod dojenčadi nego kod intravenske primjene. Intrakardijalna primjena lijekova trenutno se ne prakticira.

Uvjet za uspješnu kardiopulmonalnu reanimaciju u djece je oslobađanje dišnih putova, umjetna ventilacija i opskrba kisikom. Najčešći uzrok cirkulatornog zastoja u djece je hipoksemija. Stoga se tijekom CPR-a dovodi 100%-tni kisik putem maske ili intubacijskog tubusa. VA Mikhelson i sur. (2001.) dopunili su R. Safarovo "ABC" pravilo s još 3 slova: D (Drag) - lijekovi, E (ECG) - elektrokardiografski monitoring, F (Fibrillation) - defibrilacija kao metoda liječenja srčane aritmije. Suvremena kardiopulmonalna reanimacija u djece nezamisliva je bez ovih komponenti, ali algoritam za njihovu primjenu ovisi o vrsti srčanog poremećaja.

Kod asistole se sljedeći lijekovi primjenjuju intravenski ili intratrahealno:

• adrenalin (0,1% otopina); 1. doza - 0,01 ml/kg, sljedeća - 0,1 ml/kg (svakih 3-5 minuta dok se ne postigne učinak). Kod intratrahealne primjene, doza se povećava;
• atropin (nije baš učinkovit kod asistolije) obično se primjenjuje nakon adrenalina i osiguravanja odgovarajuće ventilacije (0,02 ml/kg 0,1% otopine); ponavlja se najviše 2 puta u istoj dozi nakon 10 minuta;
• Natrijev bikarbonat se primjenjuje samo u uvjetima produljene kardiopulmonalne reanimacije, a također i ako je poznato da je do zastoja cirkulacije došlo na pozadini dekompenzirane metaboličke acidoze. Uobičajena doza je 1 ml 8,4%-tne otopine. Ponovljena primjena lijeka može se provesti samo pod kontrolom acidobazne ravnoteže;
• dopamin (dopamin, dopmin) se koristi nakon obnove srčane aktivnosti na pozadini nestabilne hemodinamike u dozi od 5-20 mcg/(kg min), za poboljšanje diureze 1-2 mcg/(kg min) dulje vrijeme;
• Lidokain se primjenjuje nakon obnove srčane aktivnosti na pozadini ventrikularne tahiaritmije nakon reanimacije bolusom u dozi od 1,0-1,5 mg/kg, nakon čega slijedi infuzija u dozi od 1-3 mg/kg-h) ili 20-50 mcg/(kg-min).

Defibrilacija se izvodi na pozadini ventrikularne fibrilacije ili ventrikularne tahikardije u odsutnosti pulsa u karotidnoj ili brahijalnoj arteriji. Snaga 1. pražnjenja je 2 J/kg, sljedeća - 4 J/kg; prva 3 pražnjenja mogu se izvesti uzastopno, bez praćenja EKG monitorom. Ako uređaj ima drugačiju skalu (voltmetar), 1. pražnjenje kod dojenčadi treba biti unutar 500-700 V, ponovljena - 2 puta više. Kod odraslih, odnosno, 2 i 4 tisuće V (maksimalno 7 tisuća V). Učinkovitost defibrilacije povećava se ponovljenom primjenom cijelog kompleksa terapije lijekovima (uključujući polarizirajuću smjesu, a ponekad i magnezijev sulfat, eufilin);

Kod djece s EMD-om i bez pulsa u karotidnim i brahijalnim arterijama koriste se sljedeće metode intenzivne njege:

• adrenalin intravenski, intratrahealno (ako je kateterizacija nemoguća nakon 3 pokušaja ili unutar 90 sekundi); 1. doza 0,01 mg/kg, sljedeće doze - 0,1 mg/kg. Lijek se primjenjuje svakih 3-5 minuta dok se ne postigne učinak (obnavljanje hemodinamike, pulsa), zatim - u obliku infuzija u dozi od 0,1-1,0 mcg/(kgmin);
• tekućina za nadoknadu VCP-a; bolje je koristiti 5%-tnu otopinu albumina ili stabizola, možete koristiti reopoliglucin u dozi od 5-7 ml/kg brzo, kap po kap;
• atropin u dozi od 0,02-0,03 mg/kg; ponovljena primjena moguća je nakon 5-10 minuta;
• natrijev bikarbonat - obično 1 put 1 ml 8,4% otopine intravenski polako; učinkovitost njegove primjene je upitna;
• Ako gore navedene metode liječenja nisu učinkovite, odmah provedite električnu srčanu stimulaciju (vanjsku, transezofagealnu, endokardijalnu).

Dok su ventrikularna tahikardija ili ventrikularna fibrilacija glavni oblici cirkulatornog zastoja kod odraslih, izuzetno se rijetko opažaju kod male djece, pa se defibrilacija kod njih gotovo nikada ne koristi.

U slučajevima kada je oštećenje mozga toliko duboko i opsežno da postaje nemoguće obnoviti njegove funkcije, uključujući i matične, dijagnosticira se moždana smrt. Potonja je ekvivalentna smrti organizma u cjelini.

Trenutno ne postoje zakonske osnove za prekid intenzivne njege koja je započeta i aktivno se provodi kod djece prije prirodnog prestanka cirkulacije krvi. Reanimacija se ne započinje niti provodi u prisutnosti kronične bolesti i patologije nespojive sa životom, što unaprijed utvrdi konzilij liječnika, kao i u prisutnosti objektivnih znakova biološke smrti (kadaverične mrlje, rigor mortis). U svim ostalim slučajevima, kardiopulmonalnu reanimaciju kod djece treba započeti kod svakog iznenadnog srčanog zastoja i provoditi prema svim gore opisanim pravilima.

Trajanje standardne reanimacije u nedostatku učinka treba biti najmanje 30 minuta nakon zastoja cirkulacije.

Uspješnom kardiopulmonalnom reanimacijom kod djece moguće je obnoviti srčane, a ponekad i istovremeno respiratorne funkcije (primarna reanimacija) kod najmanje polovice žrtava, ali naknadno se preživljavanje pacijenata opaža mnogo rjeđe. Razlog tome je bolest nakon reanimacije.

Ishod reanimacije uvelike je određen uvjetima opskrbe mozga krvlju u ranom razdoblju nakon reanimacije. U prvih 15 minuta protok krvi može premašiti početni za 2-3 puta, nakon 3-4 sata pada za 30-50% u kombinaciji s 4 puta većim porastom vaskularnog otpora. Ponovljeno pogoršanje moždane cirkulacije može se pojaviti 2-4 dana ili 2-3 tjedna nakon KPR-a na pozadini gotovo potpunog oporavka funkcije središnjeg živčanog sustava - sindrom odgođene posthipoksične encefalopatije. Do kraja 1. - početka 2. dana nakon KPR-a može se uočiti ponovljeno smanjenje oksigenacije krvi, povezano s nespecifičnim oštećenjem pluća - sindromom respiratornog distresa (RDS) i razvojem šantno-difuzijskog respiratornog zatajenja.

Komplikacije bolesti nakon reanimacije:

• u prva 2-3 dana nakon CPR-a - cerebralni i plućni edem, povećano krvarenje tkiva;
• 3-5 dana nakon KPR-a - disfunkcija parenhimskih organa, razvoj manifestnog višestrukog zatajenja organa (MOF);
• u kasnijim fazama - upalni i gnojni procesi. U ranom post-reanimacijskom razdoblju (1-2 tjedna) intenzivna terapija
• provodi se na pozadini poremećene svijesti (somnolencija, stupor, koma) umjetna ventilacija. Njegovi glavni zadaci u tom razdoblju su stabilizacija hemodinamike i zaštita mozga od agresije.

Obnova OCP-a i reoloških svojstava krvi provodi se hemodilutantima (albumin, protein, suha i nativna plazma, reopoliglucin, otopine soli, rjeđe polarizirajuća smjesa s uvođenjem inzulina brzinom od 1 U na 2-5 g suhe glukoze). Koncentracija proteina u plazmi treba biti najmanje 65 g/l. Poboljšanje izmjene plinova postiže se obnavljanjem kisikovog kapaciteta krvi (transfuzija eritrocita), umjetnom ventilacijom (s koncentracijom kisika u smjesi zraka poželjno manjom od 50%). Uz pouzdano obnavljanje spontanog disanja i stabilizaciju hemodinamike, moguće je provesti HBO, kuru od 5-10 postupaka dnevno po 0,5 ATI (1,5 ATA) i plato od 30-40 minuta pod okriljem antioksidativne terapije (tokoferol, askorbinska kiselina itd.). Održavanje cirkulacije krvi osigurava se malim dozama dopamina (1-3 mcg/kg u minuti dulje vrijeme), kardiotrofičnom terapijom održavanja (polarizirajuća smjesa, panangin). Normalizacija mikrocirkulacije osigurava se učinkovitim ublažavanjem boli kod ozljeda, neurovegetativnom blokadom, uvođenjem antitrombocitnih sredstava (kurantil 2-3 mg/kg, heparin do 300 U/kg dnevno) i vazodilatatora (kavinton do 2 ml dripom ili trental 2-5 mg/kg dnevno dripom, sermion, eufilin, nikotinska kiselina, komplamin itd.).

Provodi se antihipoksična (relanij 0,2-0,5 mg/kg, barbiturati u zasićenoj dozi do 15 mg/kg prvog dana, zatim do 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg svakih 4-6 sati, enkefalini, opioidi) i antioksidativna (vitamin E - 50%-tna uljna otopina u dozi od 20-30 mg/kg strogo intramuskularno dnevno, tijekom 15-20 injekcija) terapija. Za stabilizaciju membrana, normalizaciju cirkulacije krvi, velike doze prednizolona, metilprednizolona (do 10-30 mg/kg) propisuju se intravenski bolusom ili frakcionalno tijekom prvog dana.

Prevencija posthipoksičnog cerebralnog edema: kranijalna hipotermija, primjena diuretika, deksazon (0,5-1,5 mg/kg dnevno), 5-10% otopina albumina.

Provodi se korekcija VEO, KOS i energetskog metabolizma. Detoksikacijska terapija (infuzijska terapija, hemosorpcija, plazmafereza prema indikacijama) provodi se kako bi se spriječila toksična encefalopatija i sekundarno toksično (autotoksično) oštećenje organa. Dekontaminacija crijeva aminoglikozidima. Pravovremena i učinkovita antikonvulzivna i antipiretička terapija u male djece sprječava razvoj posthipoksične encefalopatije.

Neophodna je prevencija i liječenje dekubitusa (tretman područja s poremećenom mikrocirkulacijom kamforovim uljem i kuriozinom) i bolničkih infekcija (asepsa).

U slučaju brzog oporavka pacijenta iz kritičnog stanja (za 1-2 sata), terapijski kompleks i njegovo trajanje treba prilagoditi ovisno o kliničkim manifestacijama i prisutnosti bolesti nakon reanimacije.

[ 3 ]

Liječenje u kasnom razdoblju nakon reanimacije

Terapija u kasnom (subakutnom) razdoblju nakon reanimacije provodi se dugo vremena - mjesecima i godinama. Njezin glavni fokus je obnova moždane funkcije. Liječenje se provodi zajedno s neurolozima.

• Uvođenje lijekova koji smanjuju metaboličke procese u mozgu je smanjeno.
• Propisani lijekovi koji stimuliraju metabolizam: citokrom C 0,25% (10-50 ml/dan 0,25% otopina u 4-6 doza ovisno o dobi), aktovegin, solkoseril (0,4-2,0g intravenski kap po kap u 5% otopini glukoze tijekom 6 sati), piracetam (10-50 ml/dan), cerebrolizin (do 5-15 ml/dan) za stariju djecu intravenski tijekom dana. Nakon toga se oralno propisuju encefabol, acefen, nootropil dulje vrijeme.
• 2-3 tjedna nakon CPR-a indiciran je kura HBO terapije (primarna ili ponovljena).
• Primjena antioksidansa i antitrombocitnih sredstava se nastavlja.
• Vitamini B, C, multivitamini.
• Antifungalni lijekovi (Diflucan, Ancotil, Candizol), biopreparati. Prekid antibakterijske terapije prema indikacijama.
• Stabilizatori membrane, fizioterapija, terapija vježbanjem (ET) i masaža prema indikacijama.
• Opća terapija jačanja: vitamini, ATP, kreatin fosfat, biostimulansi, adaptogeni u dugim tečajevima.

Glavne razlike između kardiopulmonalne reanimacije kod djece i odraslih

Stanja koja prethode zastoju cirkulacije

Bradikardija kod djeteta s respiratornim poremećajem znak je cirkulatornog zastoja. Kod novorođenčadi, dojenčadi i male djece bradikardija se razvija kao odgovor na hipoksiju, dok se kod starije djece u početku javlja tahikardija. Kod novorođenčadi i djece s frekvencijom srca manjom od 60 otkucaja u minuti i znakovima niske perfuzije organa, u nedostatku poboljšanja nakon početka umjetnog disanja, treba provesti zatvorenu masažu srca.

Nakon adekvatne oksigenacije i ventilacije, adrenalin je lijek izbora.

Krvni tlak mora se mjeriti manžetom odgovarajuće veličine; invazivno mjerenje krvnog tlaka indicirano je samo u slučaju ekstremne težine djetetovog stanja.

Budući da pokazatelj krvnog tlaka ovisi o dobi, lako je zapamtiti donju granicu norme na sljedeći način: manje od 1 mjeseca - 60 mm Hg; 1 mjesec - 1 godina - 70 mm Hg; više od 1 godine - 70 + 2 x dob u godinama. Važno je napomenuti da djeca mogu dugo održavati krvni tlak zbog snažnih kompenzacijskih mehanizama (povećan broj otkucaja srca i periferni vaskularni otpor). Međutim, hipotenziju vrlo brzo prati srčani i respiratorni zastoj. Stoga, čak i prije početka hipotenzije, sve napore treba usmjeriti na liječenje šoka (čije su manifestacije povećanje broja otkucaja srca, hladni ekstremiteti, punjenje kapilara dulje od 2 s, slab periferni puls).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oprema i vanjski uvjeti

Veličina opreme, doziranje lijekova i parametri kardiopulmonalne reanimacije ovise o dobi i tjelesnoj težini. Pri odabiru doza, dob djeteta treba zaokružiti prema dolje, na primjer, u dobi od 2 godine propisuje se doza za dob od 2 godine.

Kod novorođenčadi i djece, gubitak topline je povećan zbog veće tjelesne površine u odnosu na tjelesnu masu i male količine potkožnog masnog tkiva. Temperatura okoline tijekom i nakon KPR-a treba biti konstantna, u rasponu od 36,5 °C kod novorođenčadi do 35 °C kod djece. Pri bazalnoj tjelesnoj temperaturi ispod 35 °C, KPR postaje problematičan (za razliku od blagotvornog učinka hipotermije u razdoblju nakon reanimacije).

[ 10 ], [ 11 ]

Dišni putevi

Djeca imaju osobitosti u strukturi gornjih dišnih putova. Veličina jezika u odnosu na usnu šupljinu je nesrazmjerno velika. Grkljan je smješten više i više odstupa prema naprijed. Epiglotis je dug. Najuži dio dušnika nalazi se ispod glasnica u razini krikoidne hrskavice, što omogućuje korištenje cijevi bez manžete. Ravna oštrica laringoskopa omogućuje bolju vizualizaciju glotisa, budući da je grkljan smješten više ventralno, a epiglotis je vrlo pokretan.

Poremećaji ritma

U slučaju asistolije, atropin i umjetna stimulacija ritma se ne koriste.

VF i VT s nestabilnom hemodinamikom javljaju se u 15-20% slučajeva cirkulatornog zastoja. Vazopresin se ne propisuje. Pri korištenju kardioverzije, snaga pražnjenja treba biti 2-4 J/kg za monofazni defibrilator. Preporučuje se započeti s 2 J/kg i po potrebi povećavati do maksimalno 4 J/kg pri trećem pražnjenju.

Kao što pokazuju statistike, kardiopulmonalna reanimacija kod djece omogućuje barem 1% pacijenata ili žrtava nesreća da se vrate punom životu.