Kardiopulmonalna reanimacija kod novorođenčadi i djece

Kardiopulmonalna reanimacija (CPR) je specifični algoritam za vraćanje ili privremeno zamjenu izgubljene ili znatno oštećene funkcije srca i disanja. Vraćanjem aktivnosti srca i pluća, reanimator osigurava maksimalnu moguću sigurnost mozga žrtve kako bi se izbjegla društvena smrt (potpun gubitak održivosti moždanog korteksa). Stoga je moguće pokvariti termin - kardiopulmonalno i cerebralno oživljavanje. Primarna kardiopulmonalna reanimacija kod djece provodi se izravno na mjestu događaja od strane bilo koje osobe koja zna elemente CPR tehnike.

Unatoč obavljanju kardiopulmonalne reanimacije, smrtnost u zaustavljanju cirkulacije krvi u novorođenčadi i djece ostaje na razini od 80-97%. Kod izoliranog respiratornog zaustavljanja smrtnost je 25%.

Oko 50-65% djece koja zahtijevaju kardiopulmonalnu reanimaciju jesu dobna skupina mlađeg od jedne godine; od njih većina je starija od 6 mjeseci. Oko 6% novorođenčadi nakon rađanja treba kardiopulmonalnu reanimaciju; pogotovo ako je težina novorođenčadi manja od 1500 g.

Potrebno je stvoriti sustav za procjenu ishoda kardiopulmonalne reanimacije kod djece. Primjer je rezultat mjerenja skupa rezultata iz Pittsburgha (Pittsburgh Outcome Categories Scale) na temelju procjene općeg stanja i funkcije središnjeg živčanog sustava.

[1], [2]

Izvođenje kardiopulmonalne reanimacije kod djece

Slijed triju najvažnijih metoda kardiopulmonalne reanimacije formulirala je P. Safar (1984) u obliku ABC pravila:

1. Aire način "otvoriti put do zraka" znači potrebu za brisanjem dišnih puteva prepreka: korijenje jezika, akumulacija sluzi, krvi, povraćanje i druga strana tijela;
2. Dah za žrtvu ("disanje za ozlijeđenog") znači ventilator;
3. Kruženje njegove krvi ("kruženje njegove krvi") znači provođenje neizravne ili izravne masaže srca.

Mjere usmjerene na obnovu prohodnosti dišnih putova provode se u sljedećem redoslijedu:

• žrtva se stavlja na tvrdu podlogu na leđima (lice prema gore), i ako je moguće - u Trendelenburgu;
• odvojite glavu u vratnom području, spustite čeljust prema naprijed i istodobno otvorite usta žrtve (trostruki prijem R. Safara);
• osloboditi pacijentova usta od raznih stranih tijela, sluz, povraćanje, krvne ugruške s prstom omotane u rupčić, usisavanje.

Osiguravajući prohodnost dišnih puteva, odmah prijeđite na ventilaciju. Postoji nekoliko osnovnih metoda:

• neizravne, ručne metode;
• metode izravnog ubrizgavanja zraka, izdahnuti od reanimatora, u respiratornom traktu žrtve;
• hardverske metode.

Prvi su uglavnom od povijesne važnosti i u suvremenim smjernicama za kardiopulmonalnu reanimaciju uopće se ne uzimaju u obzir. Istodobno, nije potrebno zanemariti tehnike ručne ventilacije u teškim situacijama kada drugačije nije moguće pružiti pomoć žrtvi. Posebno je moguće primijeniti ritmičke kontrakcije (istodobno s obje ruke) donjih rebara zahvaćenih prsima, sinkronizirane s njegovim izdahom. Ova tehnika može biti korisna tijekom transporta pacijenta s teškom status astmatikusa (laži pacijent ili napola sjedio s njegove glave zabačene unatrag, liječnik stoji ispred ili u stranu i ritmički cijeđenje svoj prsnog koša bočno prilikom izdisanja). Prijam nije indiciran za frakturu rebara ili ozbiljnu opstrukciju dišnih putova.

Prednost izravne metode napuhivanje pluća žrtve je da se znatno dah zrak uvodi (1-1.5 L) s aktivnom svjetla protežu (Hering-Breuer refleksna) i uvođenje smjese zrak koji sadrži povećanu količinu ugljičnog dioksida (karbogenom) stimulira se respiratorni centar pacijenta. Metode se koriste "od usta do usta", "od usta do nosa", "od usta do nosa i usta"; Potonji se postupak obično koristi za reanimaciju male djece.

Spasitelj kleči na strani žrtve. Držeći glavu u nesavijen položaj i drži mu nos s dva prsta, on pokriva uske usne žrtve usta i čini zaredom 2-4 energičan, nije brz (1-1,5 c) isteći (da bude vidljiv izlet prsni koš pacijenta). Odrasla osoba obično ima do 16 respiratornih ciklusa u minuti, dijete do 40 godina (uključujući dob).

Uređaji umjetne ventilacije razlikuju se u složenosti dizajna. Prehospitalnom mogu koristiti self-širi tipa vrećica „Ambu” jednostavnih mehaničkih uređaja kao što su „Pneumatski” ili stalnim prekidači protoka zraka, kao što je metoda Eyre disanja (preko t-- prst). U bolnicama se koriste sofisticirani elektromehanički uređaji koji osiguravaju mehaničku ventilaciju dugo vremena (tjedana, mjeseci, godina). Kratkotrajno prisilno provjetravanje provodi se kroz masku nazofarne žile, produljeno - kroz cijev za intubaciju ili traheotomiju.

Obično se ventilacija kombinira s vanjskom, indirektnom masažom srca koja se postiže kompresijom kompresije prsnog koša u poprečnom smjeru: od strijele do kralješnice. U starijoj djeci i odraslima ovo je granica između donje i srednje treće sternuma, u maloj djeci - uvjetnoj liniji koja vodi jedan poprečni prst iznad bradavica. Učestalost kompresije prsa kod odraslih osoba je 60-80, u novorođenčadi - 100-120, u novorođenčadi - 120-140 u minuti.

Dojenčad ima jedan udisanje za 3-4 kompresije prsa, au starijoj djeci i odraslima omjer je 1: 5.

O učinkovitosti prsima kompresije ukazuju na smanjenje cijanozu usne, uši i koža, zjenice suženja i izgled photoreaction, povišen krvni tlak, izgled pacijenta pojedinih pokreta disanja.

Zbog pogrešnog položaja ruku reanimatora i prekomjernim naporima moguće su komplikacije kardiopulmonalne reanimacije: frakture rebra i prsnog koša, oštećenja unutarnjih organa. Izravna kardijalna masaža obavlja se srčanim tamponadom, višestrukim prijelomima rebra.

Specijalizirana kardiopulmonalna reanimacija uključuje adekvatnije metode IVL, kao i intravenoznu ili intratrahealnu primjenu lijekova. Kod intrakerealne administracije, doza lijekova treba biti 2 puta u odraslih, a kod dojenčadi 5 puta veća od intravenske primjene. Trenutačno se ne provodi intradermalna primjena lijekova.

Uvjet za uspjeh kardiopulmonalne reanimacije kod djece je oslobađanje dišnih putova, ventilacije i opskrbe kisikom. Najčešći uzrok cirkulacije kod djece je hipoksija. Stoga, tijekom CPR, 100% kisika dolazi kroz masku ili cijev za intubaciju. VA Mikhelson i sur. (2001), uz dodatak pravilo "ABC" P. Safar eshe 3 slova D: (-) Drag lijekove E (EKG) - elektrokardiografski praćenja, F (fibrilacije) - Defibrilacija kao metoda liječenja poremećaja ritma srca. Moderna kardiopulmonalna reanimacija kod djece je nezamisliva bez ovih komponenti, ali algoritam za njihovu upotrebu ovisi o varijanti kardijalne disfunkcije.

S asistolom se primjenjuje intravenska ili intratrahealna primjena sljedećih lijekova:

• adrenalin (0,1% otopina); Prva doza je 0,01 ml / kg, slijedeće - 0,1 ml / kg (nakon svake 3-5 minute dobivanja učinka). Uz intrahealnu injekciju, povećava se doza;
• atropin (s asistolom je nedjelotvoran) se obično primjenjuje nakon adrenalina i osigurava odgovarajuću ventilaciju (0,02 ml / kg 0,1% -tne otopine); ponoviti ne više od 2 puta u istoj dozi nakon 10 minuta;
• natrij bikarbonat primjenjuje se samo u uvjetima dugotrajne kardiopulmonalne reanimacije, a također i ako je poznato da je došlo do cirkulacijskog zaustavljanja u odnosu na pozadinu dekompenzirane metaboličke acidoze. Uobičajena doza od 1 ml 8,4% -tne otopine. Ponovite uvođenje lijeka može kontrolirati samo CBS;
• dopamina (dopamine dopmin) primjenjuje nakon kardijalne reanimacije zbog nestabilnosti hemodinamskom u dozi od 5-20 mg / (kg min), da se poveća diureze 1-2mkg / kg (M) dugačak;
• Lidokain primjenjuje nakon kardijalne reanimacije uslijed postresuscitational ventrikularne doze tahiaritmija bolus 1.0- 1.5 mg / kg, a zatim infuzijom, u dozi od 1-3 mg / kg-h), i 20-50 mg / (kg • min) ,

Defibrilacija se provodi na pozadini ventrikularne fibrilacije ili ventrikularne tahikardije u odsutnosti pulsa na karotidnoj ili bračnoj arteriji. Moć prve kategorije je 2 J / kg, a sljedeća - 4 J / kg; Prve tri znamenke mogu se obaviti u nizu bez kontrole nad EKG monitorom. Ako se na uređaju koristi još jedna ljestvica (voltmetar), prva znamenka u dojenčadi bi trebala biti unutar 500-700 V, ponavljana - 2 puta više. U odraslih, odnosno 2 i 4 tisuće. B (maksimalno 7000 V). Učinkovitost defibrilacije povećava se ponavljanjem uvođenja cijelog skupa lijekova (uključujući polarizacijsku smjesu, ponekad sulfat-magneziju, eufilin);

S EMD-om kod djece s nedostatkom pulsa na karotidnoj i brachialnoj arteriji koriste se slijedeće metode intenzivne terapije:

• epinefrin intravenozno, intratrahealno (ako je nemoguće kateterizirati s 3 pokušaja ili unutar 90 s); Prva doza je 0,01 mg / kg, naknadna doza je 0,1 mg / kg. Uvođenje lijeka se ponavlja svake 3-5 minute dok se učinak ne postigne (obnova hemodinamike, puls), a zatim - u obliku enfuziona u dozi od 0,1-1,0 mkg / (kgmin);
• tekućina za nadopunjavanje VCP; bolje je primjeniti 5% -tnu otopinu albumina ili stabilazola, možete brzo reopolyglucin u dozi od 5-7 ml / kg brzo, kapanje;
• atropina u dozi od 0.02-0.03 mg / kg; moguća ponovljena primjena u 5-10 minuta;
• natrijev bikarbonat - obično 1 puta 1 ml 8,4% otopine intravenski polagano; učinkovitost njegovog uvođenja je upitna;
• s neučinkovitosti navedene terapije - elektrokardiostimulacija (vanjska, transesofagealna, endokardijalna) bez odlaganja.

Ako su u odrasloj dobi ventrikularna tahikardija ili ventrikularna fibrilacija glavni oblici prestanka cirkulacije, u dojenčadi, oni su vrlo rijetki pa se gotovo ne koriste za defibrilaciju.

U slučajevima gdje je oštećenje mozga tako duboko i opsežno da postaje nemoguće vratiti svoje funkcije, uključujući stabljike, dijagnosticira smrt mozga. Potonji se izjednačava s smrću organizma kao cjeline.

Trenutno ne postoji pravna osnova za zaustavljanje inicirane i aktivno provedene intenzivne terapije kod djece prije prirodnog zaustavljanja cirkulacije. Reanimacija ne pokreće i održava se u prisutnosti kronične bolesti i patologije koja je nespojiva sa životom, koji je prethodno određenog konzultacije liječnika, a kada postoje objektivni dokazi biološke smrti (kadaveričnih zakrpe, rigor mortis). U svim ostalim slučajevima, kardiopulmonalna reanimacija kod djece treba započeti s iznenadnim srčanim zastojem i slijediti sva gore opisana pravila.

Trajanje standardne reanimacije u odsustvu učinka trebao bi biti najmanje 30 minuta nakon cirkulacijskog zaustavljanja.

Nakon uspješno kardiopulmonalne reanimacije kod djece koje ne mogu vratiti srce, ponekad istovremeno i respiratornih funkcija (primarni oporavak) barem pola od žrtava, ali u budućnosti je očuvanje života u bolesnika uočeno rjeđe. Razlog za to je postrespirativna bolest.

Ishod oživljavanja u velikoj mjeri određuje uvjete opskrbe krvlju u mozgu u ranom razdoblju nakon uzgoja. U prvom 15 min protoka krvi može biti veća početna 2-3 puta, 3-4 sata je njegova pad od 30-50% u svezi s povećanjem vaskularnog otpora 4 puta. Ponovljeni pogoršanja moždane cirkulacije mogu se pojaviti nakon 2-4 dana ili 2-3 tjedna nakon CPR na pozadini gotovo potpunog oporavka funkcije CNS - posthypoxic sindrom odgođenog encefalopatije. Na kraju 1-x na početku 2 dana nakon CPR može biti smanjenje ponovnog oksigenacije krvi, povezane s nespecifičnim lezija pluća - respiratorni distres sindrom (RDS) i razvoja zatajenja disanja shuntodiffuzionnoy.

Komplikacije postrespozitivne bolesti:

• u prva 2-3 dana nakon CPR - edema mozga, pluća, povećana krvarenja;
• 3-5 dana nakon CPR-oštećenih funkcija parenhimskih organa, razvijanje manifesta manifesta multi-organskih neuspjeha (PON);
• u kasnijim terminima - procesi upale i suppurationa. U ranoj postrespitalizaciji (1-2 tjedna) intenzivna terapija
• provodi se na pozadini oslabljene svijesti (somnolentia, sopor, koma) IVL. Njegovi glavni zadaci u tom razdoblju su stabilizacija hemodinamike i zaštita mozga od agresije.

Oporavak CGO i reološka svojstva krvi se provodi gemodilyutantami (albumin, proteina, kemijska i nativni plazmi reopoligljukin, otopine soli, rjeđe polarizacijskog smjese s inzulinom brzini davanja od 1 IU po 2-5 g suhog glukoze). Koncentracija proteina u plazmi ne smije biti manja od 65 g / l. Poboljšana izmjene plinova postiže redukcija kapaciteta kisika u krvi (transfuzijske crvenih stanica), ventilator (s koncentracijom kisika u zraku smjesi je poželjno manji od 50%). Kada je siguran oporavak spontano disanje i stabiliziranje hemodinamskom može provesti HBO, tijek dnevne primjene 5-10 0,5 ATI (1.5) i ATA platoom od 30-40 min u poklopcu antioksidansa terapije (tokoferol, askorbinska kiselina, itd). Održavanje protoka krvi je sa malim dozama dopamina (1-3 ug / kg na minutu radnog) po vodi terapiju održavanja kardiotrofnoy (polarizacijskog smjese Pananginum). Normalizacija mikrocirkulaciju daje učinkovitu anestezije za ozljede, autonomni blokade davanja anti-trombocitnog agensa (2 Curantylum ZMG / kg, 300 U heparina / kg po danu), i vazodilatatori (Cavintonum do 2 ml kapanje ili Trental 2-5mg / kg dnevno kapanje Sermion , eufilina, nikotinske kiseline, komplinina, itd.).

Provedena antihipoksički (relanium 0,2-0,5mg / kg, barbiturati u dozi zasićenja 15 mg / kg dan 1, praćenje - do 5 mg / kg GHB 70-150 mg / kg svakih 4-6 sati , enkefalini, opijatima) i antioksidant (vitamin E - 50% uljna otopina u dozi od 20-30 mg / kg dnevno snažno intramuskularno, tijek 15-20 injekcije) terapije. Stabilizirati membrane normalizacija cirkulacijom intravenske primjene visoke doze prednison metipred (10 do 30 mg / kg), ili bolus djelomične tijekom 1. Dan.

Prevencija posthypoksičnog edema mozga: hipotalamus lubanje, davanje diuretika, deksazon (0,5-1,5 mg / kg dnevno), 5-10% otopina albumina.

Ispravlja se HEO, DZS i razmjena energije. Provesti detoksikaciju terapiju (infuzije, hemosorbtion, indikacije Plazmafereza) za prevenciju i toksičnog encefalopatije oštećenja organa sekundarno toksičnost (autotoksicheskogo). Dekontaminacija crijeva s aminoglikozidima. Pravodobna i učinkovita antikonvulzivna i antipiretska terapija u maloj djeci sprječava razvoj post-hipoksičke encefalopatije.

Potrebno je spriječiti i liječiti dekubitus (liječenje uljem kamfora, kuriozinom mjesta s oštećenom mikrokrižicom), bolnički infekcije (aseptično).

U slučaju brzog izlaska pacijenta iz kritičnog stanja (za 1 do 2 sata), terapijski kompleks i njegovo trajanje trebaju se ispraviti ovisno o kliničkim manifestacijama i prisutnosti postrespozitivne bolesti.

[3]

Liječenje u kasnome postrespekcijskom razdoblju

Terapija u kasnijem (subakutnom) postrespekcijskom razdoblju je dugotrajna i godina. Njegov glavni smjer je obnova funkcije mozga. Liječenje se provodi zajedno s neuropatologima.

• Smanjena je uvođenje lijekova koji smanjuju metaboličke procese u mozgu.
• Propisuju lijekove koji stimuliraju metabolizam citokroma C 0,25% (10-50 ml / dan 0,25% otopine u 4-6 tehnikama, ovisno o dobi), aktovegin solkoseril (0.4-2. Intravenski NN 5 % otopine glukoze 6 sati), piracetam (10-50 ml / dan), cerebrolysin (do 5-15 ml / dan) za stariju djecu intravenski dnevno. U sljedećem imenovati encephabol, acefen, nootropil unutar dugo.
• Nakon 2-3 tjedna nakon CPR, indiciran je primarni (ili ponovljeni) tijek HBO terapije.
• Nastavite s uvođenjem antioksidansa, disaggreganata.
• Vitamini skupine B, C, multivitamini.
• Antifungalni lijekovi (diflucan, ankotil, kandizol), biološki proizvodi. Ukidanje antibiotske terapije prema indikacijama.
• Membranski stabilizatori, fizioterapija, terapija vježbanjem (LFK) i masaža prema indikacijama.
• Opća terapija jačanja: vitamini, ATP, kreatin fosfat, biostimulansi, adaptogeni za dugo vremena.

Glavne razlike između kardiopulmonalne reanimacije kod djece i odraslih

Uvjeti prije uhićenja cirkulacije

Bradikardija kod djeteta s respiratornim poremećajima znak je zaustavljanja cirkulacije krvi. U novorođenčadi, dojenčadi i maloj djeci, razvija se bradikardija kao odgovor na hipoksiju, dok se kod starijih djece prvi put razvija tahikardija. U novorođenčadi i djece s otkucajima srca manjim od 60 minuta i znakovima niskog perfuzije organa, ako nema poboljšanja nakon početka umjetnog disanja, treba obaviti zatvorenu masažu srca.

Nakon adekvatne oksigenacije i ventilacije, adrenalin je lijek izbora.

BP mora biti ispravno izmjerena manžeta veličine, mjerenje invazivnog krvnog tlaka naznačeno je samo u krajnjoj težini djeteta.

Budući da indeks krvnog tlaka ovisi o dobi, lako je zapamtiti donju granicu norme kao što slijedi: manje od 1 mjesec - 60 mm Hg. Članak. 1 mjesec - 1 godina - 70 mm Hg. Članak. Više od 1 godine - 70 + 2 x godina u godinama. Važno je napomenuti da djeca dugo mogu održavati pritisak uslijed snažnih kompenzacijskih mehanizama (povećana brzina otkucaja srca i periferna vaskularna otpornost). Međutim, odmah nakon hipotenzije, srčani zastoj i disanje pojavljuju se vrlo brzo. Stoga, prije početka hipotenzije, sve napore trebaju biti usmjerene na liječenje šoka (čije manifestacije su povećanje brzine otkucaja srca, hladnih ekstremiteta, kapilarnog punjenja više od 2 sekunde, slab periferni puls).

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Oprema i vanjski uvjeti

Veličina opreme, doziranje lijekova i parametri kardiopulmonalne reanimacije ovise o dobi i tjelesnoj težini. Prilikom odabira doza, dob djeteta treba zaokružiti, na primjer, u dobi od 2 godine, propisana je doza od dvije godine starosti.

Kod novorođenčadi i djece prijenos topline se povećava zbog veće površine u odnosu na tjelesnu težinu i malu količinu potkožnog masnog tkiva. Temperatura okoline tijekom i nakon kardiopulmonalne reanimacije mora biti konstantna u rasponu od 36,5 ° C u novorođenčadi do 35 ° C kod djece. Kod bazalne tjelesne temperature ispod 35 ° C, CPR postaje problematičan (za razliku od blagotvornog učinka hipotermije u postresušacijskom razdoblju).

[10], [11]

Dišni sustav

Djeca imaju osobitosti strukture gornjeg dišnog trakta. Veličina jezika u odnosu na usnu šupljinu je nerazmjerno velika. Grkljan se nalazi veći i skloniji naprijed. Epiglot je dug. Najuži dio traheje nalazi se ispod vokalnih kabela na razini cricoid hrskavice, što omogućuje upotrebu cijevi bez manžeta. Ravna oštrica laringoskopa omogućuje bolju vizualizaciju vokalne proreze, jer se grkljan nalazi više ventrally, a epiglotis je vrlo pokretan.

Poremećaji ritma

Asistolom, atropinom i umjetnim nametanjem ritma ne upotrebljavaju se.

FF i VT s nestabilnom hemodinamikom javljaju se u 15-20% slučajeva cirkulacijskog zaustavljanja. Vasopresin nije propisan. Kada koristite kardioversiju, snaga pražnjenja treba biti 2-4 J / kg za jednofazni defibrilatator. Po potrebi se preporuča započeti s 2 J / kg i povećati što je više moguće do 4 J / kg pri trećem ispustu.

Kao što statistika pokazuje, kardiopulmonalna reanimacija u djece omogućuje da se vrati u puni život najmanje 1% pacijenata ili žrtava nesreća.