Konvergentni strabizam

Konvergentni strabizam (ezotropija, manifestni konvergentni strabizam) može biti istodoban ili paralitički. Kod istodobnog konvergentnog strabizma uočavaju se razlike u kutu devijacije unutar 5 D u različitim položajima horizontalnog pogleda. Kod paralitičkog konvergentnog strabizma kut devijacije u različitim položajima pogleda je različit kao rezultat oštećene inervacije ili restrikcije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vrste konvergentnog strabizma

Akomodacijski konvergentni strabizam

• Refraktivni konvergentni strabizam
  • potpuno prilagodljiv
  • djelomično prilagodljiv
• Nerefraktivni konvergentni strabizam
  • s viškom konvergencije
  • sa slabošću akomodacije
• Mješani konvergentni strabizam

Neakomodacijski konvergentni strabizam

• esencijalni infantilni
• mikrotropija
• glavni
• višak konvergencije
• konvergencijski grč
• nedostatnost divergencije
• paraliza divergencije
• senzorni
• sekundarni
• s akutnim početkom
• ciklički

Akomodacijski konvergentni strabizam

U činu vida na blizinu uključena su oba procesa - akomodacija i konvergencija. Akomodacija je proces kojim se oko fokusira na obližnji objekt, što je popraćeno promjenom zakrivljenosti leća. Istovremeno, oči konvergiraju kako bi se postigla bifovealna fiksacija objekta. Oba procesa (akomodacija i konvergencija) kvantitativno su povezana s udaljenošću do objekta i karakterizira ih relativno konstantan omjer među njima. Promjene AC/A indeksa glavni su uzrok nekih oblika konvergentnog strabizma.

Refraktivni akomodacijski konvergentni strabizam

AC/A indeks je nepromijenjen, konvergentni strabizam je fiziološki odgovor na pretjeranu hiperopiju. Obično između +4,0 i +7,0 D. U ovom slučaju, napetost akomodacije potrebna za fokusiranje čak i udaljenog objekta popraćena je povećanom konvergencijom, koja premašuje negativne fuzijske rezerve pacijenta. Gubi se kontrola i javlja se manifestni oblik konvergentnog strabizma. Razlika u kutu strabizma pri fiksiranju bliskih i udaljenih objekata je mala (obično <10 D). Strabizam se pojavljuje u dobi od 2,5 godine (od 6 mjeseci do 7 godina).

1. Potpuni akomodacijski konvergentni strabizam se u potpunosti eliminira optičkom korekcijom hiperopije.
2. Parcijalni akomodacijski konvergentni strabizam se smanjuje optičkom korekcijom hipermetropije, ali se ne eliminira u potpunosti.

Nerefraktivni akomodacijski konvergentni strabizam

Uzrokovano visokim AC/L indeksom, kod kojeg povećanu akomodaciju prati nesrazmjerno veliko povećanje konvergencije u odsutnosti značajne hiperopije. Postoje 2 vrste:

Višak konvergencije. Karakterizira ga:

Visoki AC/A indeks zbog povećanog AC-a (akomodacija je normalna, konvergencija je poboljšana).

• Normalno blizu mjesta akomodacije.
• Ispravan položaj očiju pri fiksiranju udaljenog objekta, konvergentni strabizam pri fiksiranju bliskog objekta.

S poremećenom akomodacijom (hipoakomodacija). Karakterizira ga:

• Visok AC/A indeks zbog smanjenog A (slaba akomodacija zahtijeva dodatne napore, što je popraćeno povećanom konvergencijom).
• Udaljenost od najbližeg mjesta smještaja.
• Prilikom fiksiranja bliskog objekta potreban je dodatni akomodacijski napor, što dovodi do prekomjerne konvergencije.

Mješani akomodacijski konvergentni strabizam

Hipermetropija i visoki AC/A indeks mogu se kombinirati, što dovodi do konvergentnog strabizma pri fiksiranju udaljenog objekta i značajnog povećanja kuta devijacije (>10 D) pri fiksiranju bliskog objekta. Devijacija pri fiksiranju udaljenog objekta obično se ispravlja naočalama, konvergentni strabizam pri fiksiranju bliskog objekta će se zadržati ako se ne ispravi bifokalnim naočalama.

Liječenje akomodacijskog konvergentnog strabizma

Refrakcijske pogreške treba ispraviti kako je gore opisano. Za djecu mlađu od 6 godina preporučuje se potpuna refrakcijska korekcija, što se otkriva retinoskopijom kod cikloplegije. Kod akomodacijskog refrakcijskog konvergentnog strabizma, takva korekcija eliminira kut pri fiksiranju bliskih i dalekih objekata. Nakon 8 godina, retinoskopiju treba izvesti bez cikloplegije (manifestna hipermetropija) i propisati maksimalno toleriranu plus korekciju.

Bifokalne naočale se propisuju kod akomodativnog konvergentnog strabizma (visok AC/A indeks). Olakšavaju akomodaciju (i, posljedično, akomodativnu konvergenciju), omogućujući djetetu da održi bifovealnu fiksaciju i ispravan položaj očiju pri fiksiranju na bliski objekt. To se postiže minimalnom plus korekcijom. Najpogodniji oblik bifokalnih naočala je kada razdjelni žlijeb ide duž donjeg ruba zjenice. Snagu donjih leća treba postupno smanjivati s dobi: u ranoj adolescenciji preporučljivo je prijeći na monofokalne naočale. Konačna prognoza u vezi s prestankom korekcije naočala povezana je s AC/A indeksom, kao i sa stupnjem hipermetropije i astigmatizma. Naočale mogu biti potrebne samo pri radu s bliskim objektima.

Miotičko liječenje može biti kratkotrajno kod djece s akomodativnim konvergentnim strabizmom zbog visokog AC/A indeksa koja ne žele nositi naočale. Početna doza je 0,125% ekotiopat jodida ili 4% pilokarpina 4 puta dnevno tijekom 6 tjedana. Ako je liječenje učinkovito, jačina i učestalost se postupno smanjuju na minimalnu učinkovitu dozu. Stvaranje cista šarenice uzrokovanih ekotiopatom može se spriječiti istodobnom primjenom 2,5% fenilefrina 2 puta dnevno. Mehanizam miotičkog liječenja je stimulacija "periferne" akomodacije (tj. stimulacija cilijarnog mišića u većoj mjeri od djelovanja trećeg para kranijalnih živaca). Potrebna je manja napetost akomodacije, a akomodativna konvergencija se inducira u manjoj mjeri. Moguća nuspojava je zamagljen vid pri fiksiranju udaljenog objekta.

Liječenje ambliopije je izuzetno važno i treba prethoditi kirurškoj korekciji.

Kirurška korekcija je indicirana nakon liječenja ambliopije ako naočale ne u potpunosti eliminiraju devijaciju. Princip kirurške intervencije je slabljenje unutarnjih rektusnih mišića, tj. mišića odgovornih za konvergenciju.

• Bilateralna recesija intrinzičnih mišića izvodi se kod pacijenata sa simetričnom vidnom oštrinom na oba oka, kada je odstupanje pri fiksiranju bliskog objekta veće od udaljenog.
• Ako nema značajne razlike između kutova fiksacije na blizinu i daljinu i vid je jednak na oba oka, neki kirurzi izvode kombinirani postupak s resekcijom medijalnih i lateralnih rektusnih mišića, dok drugi preferiraju bilateralnu recesiju medijalnih rektusnih mišića.
• Recesija-resekcija na ambliopičnom oku izvodi se kod pacijenata s rezidualnom ambliopijom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Esencijalni infantilni konvergentni strabizam

Esencijalni infantilni konvergentni strabizam je idiopatski, razvija se tijekom prvih 6 mjeseci života kod zdrave dojenčadi u odsutnosti refrakcijskih grešaka i ograničenja pokretljivosti oka.

Simptomi

• Kut je obično velik (>30 D) i konstantan.
• Kod većine pacijenata, naizmjenična fiksacija je u primarnom položaju i križna fiksacija desnog oka pri pogledu ulijevo (slika 16.63b), te lijevog oka pri pogledu udesno (slika 16.63a). To može dati lažni dojam bilateralne abdukcijske insuficijencije, kao kod bilateralne paralize šestog kranijalnog živca. Ali abdukcija se obično može demonstrirati manevrom "lutkine glave" ili rotacijom djeteta. Ako je to teško, jednostrana okluzija tijekom nekoliko sati demaskirati će sposobnost drugog oka da abducira.
• Manifestni nistagmus je obično horizontalni; ako je manifestan, može biti latentan ili manifestno-latentan.
• Refrakcijska pogreška odgovara dobi djeteta (oko +1,5 D).
• Asimetrija optokinetičkog nistagmusa.
• Hiperfunkcija donjeg kosog mišića može biti prisutna u početku ili se razviti kasnije.
• Disocirana vertikalna devijacija javlja se kod 80% pacijenata do 3. godine života.
• Nizak potencijal za razvoj binokularnog vida.

Diferencijalna dijagnostika

• Kongenitalna bilateralna paraliza šestog para kranijalnih živaca, koja se može isključiti na temelju prethodno spomenutih metoda.
• Senzorni konvergentni strabizam zbog organske patologije vidnog organa.
• Sindrom nistagmus bloka, kod kojeg je horizontalni nistagmus potisnut konvergencijom.
• Duaneov sindrom tipa I i III.
• Mobiusov sindrom.
• Fiksni strabizam.

Prve faze liječenja

Idealno bi bilo da se ispravan položaj očnih jabučica postigne kirurški do 12 mjeseci starosti ili nešto kasnije, do 2 godine starosti, tek nakon što se ispravi ambliopija ili značajne refrakcijske pogreške. Prvo se izvodi bilateralna recesija unutarnjih rektusnih mišića. Kod velikih kutova recesija može biti 6,5 mm ili više. Također se mora uzeti u obzir kombinirana hiperfunkcija donjeg kosog mišića. Prihvatljiv rezultat je rezidualni konvergentni strabizam od 10 D povezan s perifernom fuzijom (bori se protiv diplopije) i centralnom supresijom (bori se protiv konfuzije). Takav rezidualni mali kut je prilično stabilan čak i kada dijete nema bifovealnu fuziju.

Naknadni tretman

1. Nedovoljna korekcija može zahtijevati ponovnu recesiju medijalnog rektusnog mišića ili resekciju jednog ili oba lateralna rektusna mišića.
2. Hiperfunkcija donjeg kosog mišića može se razviti kasnije, najčešće do dobi od 2 godine. Stoga roditelje treba upozoriti da bi naknadno kirurško liječenje moglo biti potrebno unatoč početno dobrom ishodu. U početku je kirurško liječenje jednostrano, ali često je unutar 6 mjeseci potrebna operacija i na drugom oku. Postupci usmjereni na slabljenje donjeg kosog mišića uključuju miotomiju, miektomiju i resekciju.
3. Disocirana vertikalna devijacija može se pojaviti nekoliko godina nakon početne kirurške korekcije, posebno kod djece s nistagmusom. Karakterizira je sljedeće:
   • Pomicanje oka prema gore s eksciklodevijacijom pod zatvaračem ili s oslabljenom pažnjom.
   • Kada se režanj ukloni, zahvaćeno oko će se pomaknuti prema dolje bez popratnog kretanja suprotnog oka prema dolje.

Dakle, VDD ne poštuje Heringov zakon. Devijacija je obično bilateralna i može biti asimetrična. Kirurško liječenje je indicirano iz kozmetičkih razloga. Recesija gornjeg rektusa sa ili bez Fadenove operacije i/ili repozicija donjeg kosog mišića često su korištene intervencije za VDD, iako se potpuna korekcija rijetko postiže.

Ambliopija se razvija s vremenom u 50% slučajeva.

Ako se nakon operacije položaj oka ispravan ili gotovo ispravan, može posumnjati na akomodacijsku komponentu, a zatim dođe do rekonvergencije. Stoga je za korekciju nastale akomodacijske komponente potrebno ponovno ispitati refrakciju kod sve djece.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Osnovni konvergentni strabizam

Simptomi

• Nema značajnih refrakcijskih grešaka.
• Isti kut pri fiksiranju bliskih i dalekih objekata.

Liječenje je kirurško.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Višak konvergencije

Simptomi

• Nema značajnih refrakcijskih grešaka.
• Ortoforija ili blaga ezoforija pri fiksiranju udaljenog objekta.
• Ezoforija pri fiksiranju bliskog objekta s normalnim ili niskim AC/A indeksom.
• Uobičajena najbliža točka smještaja.

Liječenje: bilateralna recesija unutarnjih rektusnih mišića.

Ciklični okulomotorni spazam

To je periodična pojava, obično histerična, ali može biti organskog podrijetla (trauma ili tumor stražnje kranijalne jame).

Simptomi tijekom napadaja:

• Ezotropija zbog podržane konvergencije.
• Lažna miopija zbog spazma akomodacije.
• Bilateralna mioza.

Liječenje cikloplegičnim lijekovima i bifokalnim naočalama.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Nedovoljna divergencija

Utječe na zdrave mlade ljude.

Simptomi

• Povremena ili stalna ezotropija pri fiksiranju udaljenog objekta.
• Minimalno ili nikakvo odstupanje pri fiksiranju bliskog objekta.
• Potpuna bilateralna abdukcija.
• Smanjenje negativnih fuzijskih rezervi.
• Odsutnost neuroloških bolesti.

Liječenje: prizmatična korekcija do spontanog oporavka, a u slučaju neuspjeha - bilateralna resekcija vanjskih rektusnih mišića.

Paraliza divergencije

Može se manifestirati u bilo kojoj dobi. Potrebna je diferencijalna dijagnoza s jednostranom ili bilateralnom paralizom šestog para kranijalnih živaca. Divergentna paraliza karakterizirana je:

• Konvergentni strabizam, koji se ne mijenja ili se može smanjiti s pogledom prema van, za razliku od paralize šestog para kranijalnih živaca.
• Negativne rezerve fuzije su značajno smanjene ili odsutne.
• Može biti popraćeno neurološkim poremećajima poput traume glave, lezija koje zauzimaju intrakranijalni prostor i cerebrovaskularnih insuficijencija.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Senzorni konvergentni strabizam

Senzorni konvergentni strabizam uzrokovan je jednostranim smanjenjem vidne oštrine koje ometa ili eliminira fuziju, kao što je slučaj kod katarakte, optičke atrofije ili hipoplazije, toksoplazmatskog retinohoroiditisa ili retinoblastoma.

Pregled fundusa pod midrijazom je neophodan kod djece sa strabizmom.

Sekundarni konvergentni strabizam

Sekundarni konvergentni strabizam slijedi pretjeranu korekciju egzodevijacije. Ako devijacija nije jako velika, kiruršku korekciju treba odgoditi za nekoliko mjeseci, jer može doći do spontanog poboljšanja.

Akutni konvergentni strabizam

Akutni konvergentni strabizam javlja se s iznenadnom dekompenzacijom konvergentnog strabizma ili mikrotropije. Pacijent se žali na dvostruki vid. Važno je isključiti paralizu šestog para kranijalnih živaca ili divergentnu paralizu.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Ciklični konvergentni strabizam

Ciklični konvergentni strabizam - CEOS je vrlo rijetko stanje karakterizirano naizmjeničnim manifestnim konvergentnim strabizmom i ortoforijom koja traje 24 sata. Stanje može trajati mjesecima ili godinama i na kraju dovesti do trajnog konvergentnog strabizma koji zahtijeva kirurško liječenje.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]