Kriptococcoza: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Kriptokokoza je bolest koju uzrokuje reprezentativac gljiva sličnih kvasca roda Cryptoccocus, koja se odnosi na oportunističke infekcije. Kod imunokompetentnih osoba, patogen je lokaliziran u plućima, s imunodeficijentnim stanjima, proces je generaliziran uz uključenost meninga, bubrega, kože, koštanog aparata. Kriptokokoza se odnosi na AIDS-marker bolesti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologija kriptokokoze

Gljive roda Cryptoccocus su sveprisutne, neprestano se nalaze u vanjskom okruženju. Neoformans varijanta se pronalazi uglavnom u Sjevernoj Americi, Europi i Japanu. Varijanta gatti je uobičajena u Australiji, Vijetnamu, Tajlandu, Kambodži, Nepalu, Srednjoj Americi. Gljive su izolirane iz mlijeka, maslaca, raznih povrća i voća, iz zraka prostorije. Smatra se da su glavni izvor zaraze ljudi golubovi izmet i obilno onečišćena tla. Infekcija se događa aroganjem inhalacijom malih stanica kvasca s česticama prašine, ali pod određenim uvjetima moguće je zaraziti i kroz oštećenu kožu, sluznicu, probavni trakt. Intrauterin prijenos, kao i prijenos od osobe do osobe nisu opisani. S obzirom na rasprostranjenu distribuciju kriptokoka, uobičajeno se vjeruje da su gotovo svi ljudi zaraženi, ali rizik od pojave manifestnih kliničkih oblika je vrlo mali. Skupine rizika za razvoj klinički izraženih oblika bolesti su osobe s različitim uvjetima imunodeficijencije.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Što uzrokuje kriptokokozu?

Kriptokokoza je uzrokovana kvasastim gljivama roda Cryptoccocus, koja uključuje veliki broj vrsta, od kojih se samo C. Neoformans smatra patogenim za ljude. Dobro raste na većini nutrijenata, u širokom rasponu temperature od -20 ° C do + 37 ° C. Uzročnik uzrokuje znatnu otpornost na čimbenike okoline, dugo ostaje u tlu.

Postoje dvije vrste C. Neoformans. U Europi i Sjevernoj Americi, C. Neoformans var. Neoformans, te u tropskim i suptropskim zonama - C. Neoformans var. Gatti. Obje inačice su patogene za ljude. U bolesnika s AIDS-om, C. Neoformans var. Neoformans (čak iu tropskim područjima, tamo gdje je prije bio samo rasprostranjenih C. Neoformans var. Gatti sada zaraženih HIV-om se javlja uglavnom C. Neoformans var. Neoformans). C. Neoformans faza kvasac ima kuglast, kružni ili ovalni oblik, prosječnu staničnu veličinu od 8 mikrona do 40 mikrona, a u jednom te istom pacijentu, može se osloboditi i malih i velikih varijacija. Uzročnik uzrokuje pomnožavanjem. Debljine stijenke okružen lakog refraktivnog gljiva mucopolysaccharide dimenzijama kapsule koje se razlikuju od gotovo undetectable debljine je jednaka dvostrukoj vrijednosti promjera gljivične stanice same. Opisan je fenomen filamentacije S. Neoformans u sekcijama mozga i plućnog tkiva. U kulturi je moguće formiranje micelija i pseudomiccelije. Savršeni oblici imaju hife na kojima nastaju veliki broj bočnih i završnih bazidijalnih oblika, od kojih nastaju haploidni bazidiospori.

Najčešći oblik tkiva su okrugle, inkapsulirane stanice. Iako uzročni agens kriptokokoze ima sposobnost da utječe na sva tkiva u tijelu, ali uglavnom dolazi do reprodukcije u središnjem živčanom sustavu. Postoji nekoliko pretpostavki koje objašnjavaju neurotropizam ovog parazita. Vjeruje se da serum osobe sadrži anti-kriptokokni (prema drugim izvorima sveopći - fungistatički) faktor, koji je odsutan u cerebrospinalnoj tekućini. Rast patogena također je olakšan prisutnošću u visokoj koncentraciji tiamina, glutaminske kiseline, ugljikohidrata, veći od onih prisutnih u cerebrospinalnoj tekućini. U središnjem živčanom sustavu ne postoje stanični imunološki čimbenici koji igraju vodeću ulogu u ograničavanju rasta gljivične flore. Međutim, glavni faktor patogenosti kod kriptokoka je polisaharidna kapsula koja doprinosi njegovom uvođenju, reprodukciji i generalizaciji u zaraženom organizmu. Pored kapsularnih antigena, patogen ima somatske antigene koji posjeduju svojstva endotoksina gram-negativnih bakterija. Treba napomenuti da svi antigeni kriptokoka, unatoč izraženom patogenom, imaju nisku imunogenost.

Pathogenesis of cryptococcosis

Ulazna vrata infekcije su respiratorni trakt. Aerosol sadrži patogena (prašina, mukoznim sekretima od pacijenta ili nosačem) ulazi u dišni sustav, što dovodi do nastajanja to prvenstveno u plućima, što imunosuprimiranih pojedinac može biti izvor daljnjeg širenja hematogenozni u organe i tkiva. Smatra se da su male zarazne, beskapsulnye, stanice kvasca su promjera manje od 2 mikrona, sposoban zrak struja doći do alveole. Pretpostavlja se da se bazidiospori, zbog male veličine, također mogu smatrati patogenima. U ljudskom tijelu postoji također može Ciyptococciis kroz razbijene kože, sluznica, probavnog trakta. Kod imunokompetentnih pojedinaca, bolest se briše, lokalno i spontano završava saniranjem tijela. Čimbenik razvoja kriptokokalni infekcije je kongenitalna ili stečena imunodeficijencija, uglavnom njegov stanični veza. U bolesnika s sačuvana imunološki status patogena Cryptococcus, udaranje u pluća, to traje mjesecima ili godinama, i to samo ako su promijenjene okolnosti (imunosupresijskih) počinje se razmnožavati i širiti u tijelu, koji utječu na razliku tkiva i organa. Neizravni dokazi o ovoj situaciji jesu velika učestalost kriptokokoze kod pacijenata s AIDS-om.

Simptomi kriptookokoze

Simptomi kriptokokoze određuju stanje imunološkog sustava zaraženih. Među manifestnim oblicima razlikuju se kronični tijek infekcije u gotovo zdravih osoba (kronični rekurentni meningoencefalitis) i akutni, često munja, kod osoba s različitim defektima imunološkog sustava.

Tijekom infekcije u imunokompetentnih osoba obično mutne, kriptokokoza nespecifičnih simptoma - glavobolje, počevši periodično, a zatim stalni, vrtoglavica, mučnina, povraćanje, razdražljivost, umor, gubitak pamćenja, mentalni poremećaji. Kao rezultat povećanog intrakranijalnog tlaka su identificirani kongestivnog optički disk, meningism simptome. Zbog poraza od kranijalni živci mogu smanjiti oštrina vida, diplopija pojavljivati neyroretinity, nistagmus, anizokariya, vjeđe, optička atrofija, lica živaca paraliza. Temperatura može biti nešto veći, ali ponekad označen otporan subfebrilitet; postoje noćno znojenje, bol u grudima. Kod zdravih osoba može ponekad biti manifestacije dišnih puteva - mali kašalj, ponekad s sluzi. U mnogim slučajevima bolest je self-eliminira, identificiran uglavnom u preventivne rendgenskog pregleda u obliku zaostalih učinaka u plućima. U osoba bez imuniteta nedostatak može rezultirati u koži kada su oštećeni. Općenito, kriptokokalni infekcije u osoba s normalnim imunološkim statusom benigni završava oporavak i ostavlja iza zaostalih promjena, posebno nakon meningoencefalitis.

Tijek kriptookokoze kod imunosupresiranih osoba je akutan. Najčešće se bolest počinje s kriptokokoza pojava akutnog meningoencefalitis sa groznicom i brzo raste znakova disfunkcije mozga: apatija, ataksija, oštećena svijesti, pospanost, koma. Proces brzo preuzima generalizirani karakter. Pacijent brzo rastuća pojava hipotenzije, acidoza s brzo rastućim neravnoteže perfuzije i ventilacijske izvedbe, koji je povezan sa srednjom sudjelovanje u procesu intersticijske pluća. Ponekad primarna lezija je lokaliziran u plućima, u ovom slučaju, proces počinje s pojavom tupa, probadajuća bol u prsima, kašalj s ispljuvak i krvnih žila. S obzirom da je proces uključuje intersticija plućnog tkiva, u prvom planu sve više raste respiratornu insuficijenciju (tahipneu, dispneju, brzo raste akrozianoz). Rendgenski plućne kriptokokoza otkrivenih izolirano parenhima infiltracije, vrlo karakterističan izgled infiltrata izoliranih u obliku „kovanice” su dobro definirane u srednjem ili nižim režnjevima pluća (2-7 cm u promjeru). Ali mogu postojati veliki, neizraziti infiltrati, koji često podsjećaju na zloćudne oštećenja pluća. Šupljine su izuzetno rijetke i nisu tipične, ali ponekad male žarišne plućne lezije slične su miliarskoj tuberkulozi. Istodobno, kriptokokozu ne karakterizira kalcifikacija, a također nema fibroze. U bolesnika s generalizirani oblik mogu utjecati na kožu na lice, vrat, trup, udovi u obliku malih papula, pustula, lezija ili čireva ulkus-vegetiranja, slično karcinoma bazalnih stanica kože. Limfni čvorovi se ne povećavaju. Kod diseminiranih lezija moguće je uvesti kriptokoke u kosti lubanje, rebra, velike cjevaste kosti. Na mjestu lezije, oteklina i nježnosti se javljaju, tzv. Hladni apscesi mogu se pojaviti, kao u tuberkulozi kostiju. Kada se rendgenski pregled, u pravilu, vizualiziraju destruktivne žarišne promjene. Može utjecati na diseminiranu kriptookokozu, nadbubrežnu, miokardu, jetru, bubreg i prostatu.

Tijek infekcije kod pacijenata s HIV-om je jedinstven. Udio kriptokokoze CNS-a čini 60 do 90% svih slučajeva kriptokokoze kod HIV-a. CNS lezija se razvija u bolesnika s HIV-om u stadiju AIDS-a u pozadini općenitog oblika kriptokokoze. Temperaturni odziv rijetko prelazi 39 ° C, glavni simptom je izrazita, iscrpljujuća glavobolja. Brzi znakovi kriptokokoze se pridružuju: mučnina, povraćanje, konvulzije, hiperestezija (lagana, slušna, taktilna). Simptomi meningitisa mogu ili ne moraju biti prisutni. Klinička bolnica meningitisa slična je klinici bakterijskog meningitisa. Kada kriptokokoza CNS proces obuhvaća meningealne korice, subarahnoidni prostor, perivaskularne područja, što je tipično za meningoencefalitis. Posebnost kriptokokalni meningoencefalitis je karakterističan uzorak likera: on malo mutna ili krem boje, a nije gnojni karakter, u prisustvu velikog broja cryptococci može steći želatinoznu karakter. Kao rezultat svih tih promjena u likvoru je poremećena odljev cerebrospinalnog likvora iz klijetki u subarahnoidnom prostor razvoja hidrocefalusa i ependimatita. Lokalizirane lezije središnjeg živčanog sustava mogu imati oblik dobro definiranog granuloma koji sliči gumastome.

Kriptokokoza pluća u bolesnika s HIV-om se javlja kod mršavljenja, groznica, kašalj, ponekad na suhu odvajanje sputum, dispneju, pojave boli u prsima zbog umiješanosti pleura. X-zraka otkriva i jednostruke i difuzne intersticijske infiltrate s lezijama korijena pluća, a ponekad prisutnost pleuralnog izljeva. U slučaju diseminirane kriptokokoza pluća razviju akutni intersticijski upalu pluća s akumulacijom u alveolarnog intersticijske cryptococci.

Lezije kože kod kriptokoka u bolesnika s HIV-om predstavljaju pigmentirani papules, pustule, ulcerativni nekrotični fokusi. Oštećenja kože su lokalna i difuzna.

U bolesnika s HIV-om često su zahvaćeni bubrezi, a proces se nastavlja asimptomatski, no može se nastaviti prema vrsti pijelonefritisa s medularnom nekrozom bubrega. I nakon primarne terapije, fokus perzistentne infekcije može biti prostata.

Dijagnoza kriptookokoze

Simptomi kriptokokoza tako polimorfne da je diferencijalna dijagnoza mora se provesti, ovisno o mjestu lezije, a ne smije se zaboraviti da je ova bolest može odražavati samo imunosupresivni stanje uzrokovano osnovnom bolesti ili štetnih čimbenika dovodi do imunosupresije, ili to može djelovati kao marker za HIV -infektsii. Kriptokokalni meningitis diferencira s tuberkulozan meningitisa, virusne meningoencefalitis, metastatskog procesa, raznih gljivičnih meningitis prirode, bakterijski meningitis. Plućne lezije su prisiljeni isključiti tumora pluća metastaze malignih tumora, tuberkuloze, Kaposijev. Lezije kože u kriptokokoza zbog svoje nepatognomonichnosti zahtijevaju uklanjanje sifilisa, tuberkuloze kože, raka bazalnih stanica kože. Bone lezije trebaju se razlikovati od osteomijelitisa, periostitisa bakterijske ili tuberkularne prirode.

Dijagnoza kriptokokoze temelji se na kompleksu kliničkih i laboratorijskih podataka. U bolesnika s HIV infekcijom, s razvojem meningoencefalitisa i meningitisa, uvijek je prikazan test za kriptokokozu, to je ovaj patogen koji je jedan od vodećih uzroka oštećenja CNS-a kod ovih pacijenata. Laboratorijske dijagnostičke metode uključuju mikroskopsko ispitivanje preparata doziranog maskota iz spinalne tekućine, sputuma, gnoja, drugih bioloških odvojivih i tjelesnih tkiva. Moguće je otkriti antigen C. Neoformans reakcijom lateks aglutinacije u istim biološkim medijima.

Dijagnoza se vrši prilikom detekcije stanica puknutih kvasaca okruženih prozirnom kapsulom kod bojenja s tintom. Dijagnoza se može potvrditi dobivanjem čiste kulture i identifikacijom uzročnika, budući da se C. Neoformans lako izdvaja iz krvi pacijenata s AIDS-om.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Liječenje kriptokokoze

Preporučena amfotericin B / u 0.7-1.0 mg / kg 1 puta dnevno u kombinaciji sa flukitozin u / 25 mg / kg 4 puta dnevno s pacijentima razvoj kriptokokalni menengitis bez HIV - 2 tjedna, a zatim flukonazol u 0,4 g 1 puta dnevno - 10 tjedana, nakon čega slijedi održavanje terapije s flukonazola unutra 6-12 mjeseci 0,2-0,4 g 1 puta dnevno, ili itrakonazol u 0,2 g 2 puta na dan, ili Amfotericin B u IV 1 mg / kg 1-3 puta tjedno. Na pozadini HIV daje amfotericin B / a 0,7-1,0 mg / kg 1 puta dnevno u kombinaciji sa flukitozin u / 25 mg / kg 4 puta dnevno - 3 tjedna, a zatim se daje flukonazol unutra 0.4 g jednom dnevno - 10 tjedana, zatim se održavanje kriptookokoze s flukonazolom iznosi 0,2 g jednom dnevno za život. Plućna kriptokokoza bez HIV infekcije tretira se sa flukonazolom unutar 0,2-0,4 g jednom dnevno tijekom 3-6 mjeseci. U slučaju plućne kriptokokoza zaraze HIV-om prikazana je flukonazol prema unutra 0,2-0,4 g po 1 puta dnevno ili itrakonazol unutar od 0,2 g 2 puta na dan za život.