Kaposijev sarkom

Kaposijev sarkom (sinonimi: idiopatski multipli hemoragični sarkom, Kaposijeva angiomatoza, Kaposijev hemangiosarkom) je multifokalni maligni tumor vaskularnog podrijetla koji zahvaća kožu i sluznice.

Muškarci puno češće obolijevaju od žena. Učestalost je visoka u Africi: u Kongu iznosi 9% svih malignih tumora.

Kaposijev sarkom pogađa ljude u dobi između 40 i 70 godina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci Kaposijevog sarkoma

Uzroci i patogeneza Kaposijevog sarkoma nisu u potpunosti proučeni. Postoje izvješća o vjerojatno virusnoj prirodi bolesti. Postoji poseban, još neidentificirani virus koji uzrokuje i imunosupresivni i onkogeni učinak. AA Kalamkaryan i sur. (1986.) uočili su pojavu Kaposijevog sarkoma u bolesnika koji primaju imunosupresivnu terapiju za druge bolesti. Kliničke značajke ovog oblika Kaposijevog sarkoma izražene su u brzom napredovanju procesa s oštećenjem unutarnjih organa, što je dalo osnovu za razlikovanje imunosupresivnog (imunološki ovisnog) oblika. To potvrđuje i česta pojava Kaposijevog sarkoma u AIDS-u: od 10 do 25%, prema IL Ziegleru i sur. (1987.). DNA novog virusa, humanog herpesvirusa tipa 8, izolirana je iz tumorskog tkiva u bolesnika s Kaposijevim sarkomom. Na primjer, prisutnost infekcije citomegalovirusom (CMV) potvrđena je serološkim i virološkim studijama, kao i tropizmom CMV-a za endotelne stanice i njegovim onkogenim potencijalom. S druge strane, neki znanstvenici vjeruju da "transformacija" endotelnih stanica može biti posredovana lučenjem specifičnog faktora rasta tumora (TGF). Endogena proizvodnja TGF-a može poslužiti kao stalni poticaj za kontinuiranu diobu stanica, što rezultira stvaranjem lokaliziranih ili raširenih žarišta endotelne proliferacije.

Iznosi se mišljenje o važnoj ulozi T-limfotropnog virusa (HTLV-III), koji je izoliran od pacijenata s Kaposijevim sarkomom i AIDS-om. U ovom slučaju ključna uloga pripada oštećenju T-limfocita.

Neki znanstvenici vjeruju da se Kaposijev sarkom razvija u endotelu krvnih i limfnih kapilara i, očito, nije riječ o pravoj malignoj neoplazmi, već o izraženoj proliferaciji endotelnih stanica koja se javlja pod utjecajem humoralnih čimbenika.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patomorfologija Kaposijevog sarkoma

Slika je polimorfna, ovisno o trajanju postojanja elementa i prevlasti jedne ili druge morfološke komponente. U početnim fazama bolesti (pjegavi elementi, površinski plakovi) u retikularnom sloju dermisa nalaze se perivaskularni proliferati različitih veličina, koji se sastoje od zaobljenih stanica s velikim jezgrama, među kojima se mogu vidjeti limfoidni elementi, histiociti, a ponekad i plazma stanice. U proliferatima se često formiraju žile, koje su nakupine koncentrično smještenih izduženih stanica. Mjestimično se otkrivaju žarišta krvarenja i naslage hemosiderina, što je patognomonično za rane faze Kaposijevog sarkoma. U zrelijim elementima (noduli, infiltrirani plakovi, čvorovi), histološka slika ima nekoliko varijanti ovisno o prevlasti jedne ili druge komponente proliferirajućih stanica i novonastalih vretenastih stanica. U slučaju prevlasti vaskularne komponente (angiomatozna varijanta), u leziji se određuje veliki broj žila - i već postojećih i novonastalih, u različitim fazama diferencijacije. Potonje mogu biti različitih vrsta: kapilare, arteriole, venule i limfne pukotine. Mnoge tankostijene žile su oštro proširene i ispunjene krvlju, tvoreći lakune tipa "krvnog jezera". Ponekad prevladava proliferacija limfnih žila, zbog čega slika može nalikovati na limfangiom, osobito ako su neke žile cistično proširene.

U žarištima proliferacije, izdužene stanice (fibroblastična varijanta) tvore snopove isprepletene u različitim smjerovima. Ove stanice imaju izdužene jezgre, slične strukture kao i fibroblasti. Elektronskim mikroskopom otkriveno je da njihova citoplazma sadrži veliki broj ribosoma i polisoma, vakuole, proširene cisterne enloplazmatskog retikuluma, lizosomske strukture. Jezgre s velikim nukleolima, izdužene. Heterokromatin je raspoređen u blizini nuklearne membrane.

Među stanicama postoji značajan broj vrlo aktivnih oblika, karakteriziranih prisutnošću velikog broja lizosomskih struktura u citoplazmi, oštro proširenim cisternama endoplazmatskog retikuluma. Dosta mitoza. Proliferacija vretenastih stanica može biti difuzna, zauzimajući cijelu debljinu dermisa, ili ograničena u obliku čvorova okruženih kapsulom vezivnog tkiva. Između vretenastih stanica vidljivi su slobodno ležeći eritrociti, lumeni novonastalih krvnih žila i krvarenja.

U miješanoj varijanti histološki se otkrivaju i angiomatozne promjene i proliferacija vretenastih stanica. U tim slučajevima u tkivu ima puno hemosiderina.

U regresirajućim žarištima, fibroblastične promjene postupno se povećavaju s desolacijom krvnih žila, homogenizacijom, a ponekad i hijalinozom kolagene tvari. Međutim, čak i u takvim slučajevima često se mogu vidjeti perivaskularni proliferati mladih nediferenciranih stanica okruglog oblika s primjesom limfoidnih elemenata i plazma stanica, kao i novotvorbe krvnih žila, što je morfološki izraz daljnjeg napredovanja procesa.

Treba napomenuti da u histološkoj slici Kaposijevog sarkoma nema paralelizma s kliničkom slikom i tijekom bolesti; postoji samo prevlast jedne ili druge strukturne komponente (angiomatozna, fibroblastična i miješana).

Histogeneza Kaposijevog sarkoma

Unatoč velikom broju radova o histogenezi Kaposijevog sarkoma, podrijetlo i konvergencija njegovih tipičnih vretenastih stanica nisu u potpunosti razjašnjeni. Ultrastrukturni podaci pokazuju da se tumor sastoji uglavnom od stanica s endotelnim karakteristikama i elemenata sličnih fibroblastima, među kojima pretežno ima atipičnih limfocita. Stanice endotelnog podrijetla obično su okružene bazalnom membranom, stanice slične fibroblastima sa znakovima visoke funkcionalne aktivnosti, a limfociti imaju vrlo usku citoplazmu s visokom gustoćom elektrona, gotovo bez organela, i jezgru gustu elektronima, što ukazuje na njihovu slabu aktivnost. Potonje potvrđuje i činjenica da su limfociti odvojeni od tumorskih elemenata svijetlim prostorima i nemaju s njima kontakt.

Nedavne studije temeljene na konceptu mononuklearnog fagocitnog sustava ukazuju na mogućnost uključivanja endotelnih stanica i stromalnih fibroblasta u procese imunološkog odgovora i proliferacije tumora. ER Aschida i sur. (1981.) otkrili su da endotelne stanice sudjeluju u imunološkim reakcijama aktiviranjem T-limfocita. Na svojoj površini imaju receptore za Fc fragment IgG i C3 komponentu komplementa. Mogu stupiti u interakciju s imunokompetentnim stanicama koje luče različite medijatore, uključujući prostaglandin E1 i heparin, koji imaju sposobnost stimuliranja angiogeneze. Imunomorfološka detekcija endotelnog markera - antigena faktora VIII (proteina specifičnog za endotelne stanice) u mnogim stanicama Kaposijevog sarkoma ukazuje na njihovo endotelno podrijetlo. IA Kazantseva i sur. (1986.) kao rezultat sveobuhvatne studije biopsija iz lezije korištenjem elektronskog mikroskopa, imunomorfoloških i radioautografskih metoda potvrdili su podrijetlo tumorskih elemenata iz endotela i perivaskularnih stanica sličnih fibroblastima s visokom funkcionalnom aktivnošću. Autori su također pronašli, posebno u nodularnim elementima s velikim brojem vretenastih stanica, visok sadržaj kolagena tipa IV, tj. kolagena bazalnih membrana koje proizvode i endoteliociti i periciti. Radioautografska istraživanja omogućila su autorima da utvrde aktivno ugrađivanje ^3H -timidina i u endoteliocite proliferirajućih kapilara i u perivaskularne stanice, što ukazuje na aktivnu sintezu DNA i njihovu sposobnost ulaska u mitozu.

Analiza prikazanih podataka daje osnovu za pretpostavku da i endotelne stanice i perivaskularne pluripotentne nediferencirane stanice sudjeluju u histogenezi Kaposijevog sarkoma.

Histopatologija

Histološki se razlikuju dvije glavne značajke: poremećeno stvaranje krvnih žila i proliferacija vretenastih stanica.

U ranoj fazi (u pjegavim elementima, površinskim plakovima) u retikularnom sloju dermisa otkrivaju se perivaskularni infiltrati koji se sastoje od zaobljenih stanica s velikim jezgrama (limfoidni elementi, histiociti, rijetko plazma stanice). U proliferatima se često nalaze žile, mala žarišta krvarenja i naslage hemosiderina, što je patognomonično čak i za rane stadije Kaposijevog sarkoma. Zrelije elemente (nodule, infiltrativne plakove, nodularno-tumorske formacije) karakterizira vaskularna proliferacija (angiomatozna varijanta) i stvaranje vretenastih stanica (fibroblastična varijanta). U žarištima proliferacije nalaze se vretenaste stanice, koje se nalaze u obliku niti isprepletenih u različitim smjerovima. Ove stanice imaju izdužene jezgre slične strukture onima fibroblasta. Moguća su žarišna krvarenja s taloženjem hemosiderina, kao i angiomatozne promjene i proliferacija vretenastih stanica.

Simptomi Kaposijevog sarkoma

Klinički simptomi Kaposijevog sarkoma variraju i ovise o trajanju bolesti. U početnim fazama pojavljuju se crvenkasto-plavičaste mrlje različitih veličina i oblika, nodularni elementi ružičaste, a zatim plavkaste boje. Kasnije osip poprima oblik infiltriranih nodularnih elemenata različitih veličina, crvenkasto-plavičaste boje sa smeđkastim nijansom. Noduli se mogu spajati, tvoreći velika neravna žarišta, ulcerirati s nastankom oštro bolnih ulkusa. Često je na području lezije koža gusta, edematozna, ljubičasto-plavičaste boje. Žarišta su lokalizirana uglavnom na koži distalnih dijelova ekstremiteta, obično se nalaze u blizini površinskih vena. Prema AA Kalamkaryanu i sur. (1986.), IL Ziegleru (1987.), u 93,8% slučajeva nalaze se na donjim ekstremitetima, uglavnom na stopalima i anterolateralnim površinama potkoljenica. Karakteristična je simetrija lezije. Međutim, mogu biti zahvaćena i druga područja kože i sluznica.

Tijek bolesti može biti akutan, subakutan i kroničan. Akutni tijek karakteriziraju brzo progresivni simptomi s vrućicom i generaliziranim kožnim lezijama u obliku višestrukih nodularnih lezija na udovima, licu i trupu. To je popraćeno lezijama limfnih čvorova i unutarnjih organa. Trajanje bolesti je od 2 mjeseca do 2 godine. U subakutnom tijeku generalizacija kožnih osipa je rjeđa. U kroničnom tijeku dolazi do postupne progresije kožnih osipa u obliku pjegavo-nodularnih i plak elemenata. Trajanje bolesti je 8-10 godina ili više.

Klinički oblici Kaposijevog sarkoma

Trenutno se razlikuju sljedeći klinički oblici Kaposijevog sarkoma: klasični (sporadični, europski); endemski (afrički); epidemijski; jatrogeni (imunoovisan, imunosupresivni). Prema tijeku razlikuju se akutni, subakutni i kronični oblici Kaposijevog sarkoma.

Najčešći oblik bolesti je klasični oblik, karakteriziran prisutnošću mrlja, nodula, infiltrativnih plakova, čvorova i tumora.

U većine pacijenata osip počinje pojavom pjegavih elemenata, u 1/3 - pojavom čvorića, a u malom broju - edemom.

Primarne lezije najčešće se nalaze na koži ekstremiteta, posebno donjih, na dorzalnim površinama nogu i prednjoj površini potkoljenica. Međutim, elementi osipa mogu se nalaziti i na drugim područjima kože (ušne školjke, očni kapci, obrazi, tvrdo nepce, penis). Tijekom razdoblja punog razvoja bolesti, kod gotovo svih pacijenata (95%) proces je raširen i simetričan. Stoga su karakteristične značajke Kaposijevog sarkoma: multifokalnost, prevalencija i simetrija osipa.

Kaposijev sarkom započinje pojavom crvenkasto-plavičastih ili crvenkasto-smeđih jasno ograničenih mrlja veličine leće do 1 cm ili više. S vremenom se polako povećavaju i dosežu do 5 cm u promjeru, a njihova se boja, u pravilu, mijenja: crvenkasto-plavičasta boja prelazi u tamnosmeđu. Površina mrlja je glatka, samo su u nekim slučajevima prekrivene sivkastim ljuskama. Kasnije se na pozadini mrlja pojavljuju infiltrirane ploče, noduli i čvorići.

Nastali čvorići su veličine malog graška i sferičnog su ili plosnatog oblika, u početku ružičasti, a na kraju postaju smeđi. Čvorići mogu biti izolirani ili u skupinama i spajati se u velike plakove ili čvorove.

Infiltrativne ploče od 1 cm do veličine dječjeg dlana i češće imaju okrugli, rijetko - ovalni oblik. Površina ploča na početku bolesti je neravna, s vremenom se prekriva papilomatoznim izraslinama. Hemisferični tumori veličine velikog graška do lješnjaka jasno se uzdižu iznad razine normalne kože. Njihova boja na početku bolesti je crvenkasto-plavičasta, kasnije dobiva plavkasto-smeđu nijansu. Kao rezultat raspadanja tumora, rijetko se pojavljuju infiltrativne ploče, duboki ulkusi nepravilnih obrisa s blago izvijenim rubovima plavkasto-ljubičaste boje i grudastim krvavo-gangrenoznim dnom. Karakteristični znakovi su oticanje zahvaćenog uda i razvoj limfostaze, elefantijaze.

Ponekad oteklina može biti prvi simptom bolesti. Subjektivno, pacijente muči svrbež i peckanje, a u slučaju ulceracije elemenata - oštra, neizdrživa bol. Sluznice usne šupljine često su uključene u patološki proces. U tom slučaju, osip se nalazi na mekom i tvrdom nepcu, obrazima, usnama, jeziku, u ždrijelu, grkljanu. Nodularno-tumorolike i infiltrativne formacije oštro se razlikuju po boji od okolne sluznice i imaju boju trešnje. Mogu se uočiti i lezije unutarnjih organa, limfnih čvorova i mišićno-koštanog sustava.

S dugim tijekom bolesti, pojedinačna žarišta regresiraju. Potpuna spontana remisija opaža se vrlo rijetko (u 2% pacijenata).

Endemski Kaposijev sarkom opaža se uglavnom kod mladih ljudi, češće kod muškaraca. Ovaj oblik se manifestira nodularnim, infiltrativnim i tumorskim formacijama, smještenim uglavnom na ekstremitetima; limfni čvorovi su rijetko zahvaćeni. Limfadenopatska varijanta endemskog Kaposijevog sarkoma javlja se uglavnom kod afričke djece u dobi od 10 godina i mlađe. Primjećuje se maligni tijek s izraženom poliadenopatijom i brzim uključivanjem unutarnjih organa u patološki proces. Osip je vrlo osjetljiv na zračenje i kemoterapiju. Recidivi se javljaju brže nego kod klasičnog oblika. Prognoza je nepovoljna: pacijenti umiru unutar 5 mjeseci do 2 godine.

Epidemijski Kaposijev sarkom je svojevrsni marker AIDS-a. Epidemijski oblik Kaposijevog sarkoma razlikuje se od klasičnog agresivnijim tijekom i manifestira se višestrukim kožnim lezijama koje zahvaćaju limfne čvorove i brzim širenjem procesa na unutarnje organe.

Jatrogeni (imunosupresivni) oblik Kaposijevog sarkoma javlja se kod pacijenata s rakom koji su primali citostatike i kod osoba koje su primale imunosupresore nakon transplantacije bubrega.

Opisani su i rijetki i prepoznatljivi oblici Kaposijevog sarkoma: hipertrofični, kalusu sličan, piogeni granulom itd.

Akutni oblik Kaposijevog sarkoma karakterizira brza progresija s generalizacijom procesa i zahvaćanjem unutarnjih organa. Primjećuje se izraženo pogoršanje općeg stanja pacijenta, a smrtni ishod može nastupiti nekoliko mjeseci nakon početka bolesti.

U subakutnom obliku, za razliku od akutnog oblika, opaža se spora generalizacija osipa. Smrtonosni ishod nastupa za 3-5 godina.

Kronični oblik Kaposijevog sarkoma benigno napreduje do 10 ili više godina.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diferencijalna dijagnoza Kaposijevog sarkoma

Kaposijev sarkom treba razlikovati od pseudo-Kaposijevog sarkoma, piogenog granuloma, melanoma, leiomioma i angioleiomiosarkoma.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Liječenje Kaposijevog sarkoma

Trenutno se, ovisno o kliničkoj slici bolesti, koristi mono- ili polikemoterapija (ciklofosfamid, vinkristin, vinblastin, prospidin). Učinkovitost liječenja povećava se primjenom interferona a 2 (viferon), induktora interferona.

Za lokalno liječenje koristi se radioterapija koja se provodi u prisutnosti tumorskih formacija velikog zahvaćenog područja. Jedna doza je 8 g, ukupna doza je do 30 g. Propisuje se injekcija citostatika u leziju (vinblastin - 0,1 mg lijeka na 1 cm ² tumorskog područja). Kirurška ekscizija ili kriodestrukcija koriste se za uklanjanje čvorova koji strše iznad površine.