Kronična mijeloleukemija u djece

Kronična mijeloična leukemija u djece (KML) je oblik kronične leukemije karakteriziran povećanom i nereguliranom klonskom proliferacijom mijeloidnih stanica u koštanoj srži, što se manifestira stvaranjem tumora koji se sastoji u kroničnoj fazi zrelih granulocita i njihovih prekursora.

Bolest je povezana s nastankom tzv. Philadelphia kromosoma - translokacija t(9;22), s nastankom himernog gena BCR/ABL.

Kronična mijeloična leukemija u djeteta opisana je početkom 19. stoljeća kao prva među ostalim onkohematološkim bolestima. Sredinom 20. stoljeća KML je postala prva onkološka bolest za koju je dešifrirana molekularna osnova patogeneze, a krajem 20. stoljeća jedna je od prvih za koju je razvijena tzv. točkasta (ciljana) terapija, kada lijek selektivno djeluje na molekularnu metu u tumorskoj stanici, što pokreće procese nekontrolirane reprodukcije.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija kronične mijeloične leukemije u djece

Kronična mijeloična leukemija česta je u svim dobnim skupinama, ali najčešća je kod starije djece i odraslih. Najčešća je kod osoba u dobi od 50-60 godina. Incidencija je 1-2 na 100 000 stanovnika godišnje, a muškarci su češće pogođeni nego žene. U djece je incidencija KML-a 0,1-0,5 na 100 000 djece, 3-5% svih oblika leukemije. Najčešća je kod djece starije od 10 godina.

Incidencija kronične mijeloične leukemije iznosi 0,12 na 100 000 djece godišnje, tj. kronična mijeloična leukemija čini 3% svih leukemija u djece.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci kronične mijeloične leukemije u djece

Uzrok kronične mijeloične leukemije u djece nije poznat. Jedini opisani faktor rizika za KML je ionizirajuće zračenje. Na primjer, povećana incidencija KML-a zabilježena je kod preživjelih atomskog bombardiranja Hirošime i Nagasakija 1945. godine, kao i kod pacijenata sa spondiloartritisom koji su primali rendgensku terapiju.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kako se kronična mijeloična leukemija razvija kod djece?

Kronična mijeloična leukemija u djece prva je onkološka bolest kod koje je dokazan genetski defekt poznat kao Philadelphia kromosom. Ova aberacija dobila je ime po mjestu otkrića - gradu Philadelphiji u SAD-u, gdje su je 1960. godine prvi put vidjeli i opisali Peter Nowell (Sveučilište u Pennsylvaniji) i David Hungerford (Fox Chase Cancer Center).

Kao rezultat ove translokacije, dijelovi kromosoma 9 i 22 su povezani. U ovom slučaju, dio BCR gena s kromosoma 22 povezan je s genom tirozin kinaze (ABL) kromosoma 9. Nastaje abnormalni BCR/ABL gen, čiji je produkt abnormalna tirozin kinaza - protein molekularne težine 210 kDa (označen kao p210). Ovaj protein aktivira složenu kaskadu enzima koji kontroliraju stanični ciklus, čime ubrzava diobu stanica, inhibira procese obnove (reparacije) DNK. To dovodi do nestabilnosti staničnog genoma, čineći ga podložnim daljnjim mutacijama.

Simptomi kronične mijeloične leukemije kod djece

Simptomi kronične mijeloidne leukemije kod djece variraju ovisno o fazi bolesti u kojoj se pacijent nalazi. Kronična faza je dugo asimptomatska. Njena jedina manifestacija može biti povećana slezena. Dijagnoza se u tom razdoblju može postaviti pomoću opće krvne pretrage. Pacijenti osjećaju slabost, povećan umor, bol i osjećaj težine u lijevom hipohondriju, što se posebno pojačava nakon jela. Ponekad se opaža kratkoća daha, povezana sa smanjenjem ekskurzije pluća, koja je ograničena velikom slezenom. Povećanje jetre u kroničnoj fazi KML-a sekundarno je povećanoj slezeni i ne opaža se kod svih pacijenata.

Faza ubrzanja (ubrzanje, progresija bolesti) klinički se malo razlikuje od kronične faze. Volumen slezene se brzo povećava. Bazofilija u krvi može se klinički manifestirati reakcijama povezanim s oslobađanjem histamina (svrbež kože, osjećaj vrućine, rijetka stolica). Ovu fazu karakterizira periodično povišenje tjelesne temperature, sklonost zaraznim bolestima. Na kraju faze mogu se javiti bolovi u kostima i zglobovima.

Faza blastne krize (terminalna, blastna faza) slična je akutnoj leukemiji po svojim kliničkim manifestacijama. Razvija se izražen sindrom intoksikacije. Anemijski sindrom povezan je s nedovoljnom eritropoezom. Hemoragijski sindrom uzrokovan trombocitopenijom manifestira se krvarenjem mikrocirkulacijskog (petehijalno-pjegavog) tipa - višestruke petehije, ekhimoze, krvarenje iz sluznica. Hiperplastični sindrom manifestira se povećanjem mase jetre i slezene, infiltracijom blasta u različite organe i tkiva, limfadenopatijom, bolovima u kostima. Povećana jetra usporediva s povećanom slezenom opaža se kod KML-a samo u fazi blastne krize; u prethodnim razdobljima slezena uvijek premašuje volumen jetre. Zato povećana jetra može biti jedan od nepovoljnih simptoma bolesti.

Juvenilni tip kronične mijeloične leukemije

Obično se javlja kod djece mlađe od 2-3 godine i karakterizira ga kombinacija anemičnog, hemoragičnog, intoksikacijskog i proliferativnog sindroma. U anamnezi, a često i pri prijemu u kliniku, primjećuju se ekcematozni osipi. Analiza krvi otkriva različite stupnjeve anemije (s tendencijom makrocitoze), trombocitopeniju, povećanu sedimentaciju eritrocita (ESR) i leukocitozu s oštrim pomakom prema mijeloblastima (od 2 do 50% ili više) uz prisutnost svih prijelaznih oblika (promijelociti, mijelociti, mladi, trakasti neutrofili), izraženu monocitozom. Leukocitoza se obično kreće od 25 do 80 x 10⁻⁹/l. U koštanoj srži - povećana celularnost, supresija megakariocitnog klice; postotak blastnih stanica je mali i odgovara onome u perifernoj krvi, ali sve imaju znakove anaplazije. Karakteristični laboratorijski znakovi juvenilnog oblika su također odsutnost Ph' kromosoma u kulturi stanica koštane srži, visoka razina fetalnog hemoglobina (30-70%), što razlikuje ovaj oblik od adultnog tipa mijeloične leukemije u djece. Kod neke djece otkriva se odsutnost jednog od 7. para kromosoma.

Kronična mijeloična leukemija u odrasloj dobi

Ponekad se dijagnosticira tijekom rutinskih pregleda, tijekom krvnih pretraga kod djece školske dobi, tj. bolest se razvija postupno. Kronična mijeloična leukemija odraslih dvostruko je češća od juvenilne. Smatra se da otprilike 40% pacijenata s kroničnom mijeloičnom leukemijom nema nikakve kliničke simptome u trenutku dijagnoze i dijagnosticira se samo hematološki. 20% pacijenata ima hepatosplenomegaliju, 54% ima samo splenomegaliju. Ponekad kronična mijeloična leukemija počinje gubitkom težine, slabošću, vrućicom, zimicom. Postoje tri faze kronične mijeloične leukemije:

1. sporo, kronično (traje oko 3 godine);
2. ubrzanje (traje oko 1-1,5 godina), ali uz odgovarajuće liječenje bolest se može vratiti u kroničnu fazu;
3. završna (terminalna egzacerbacija, faza brzog ubrzanja, traje 3-6 mjeseci i obično završava smrću).

Tijekom razdoblja ubrzanja proširene kliničke i hematološke slike bolesti obično se opaža opća malaksalost, povećan umor, slabost, povećani trbuh, bol u lijevom hipohondriju i bol pri perkusiji kostiju. Slezena je obično vrlo velika. Hepatomegalija je manje izražena. Limfadenopatija je obično minimalna. Krvne pretrage otkrivaju umjerenu anemiju, normalan ili povećan broj trombocita i hiperleukocitozu (obično više od 100 x 10 ⁹ /l). U leukocitnoj formuli dominiraju promijelociti i mijelociti, ali postoje i mijeloblasti (oko 5-10%) i metamijelociti, trakasti i segmentirani oblici, tj. nema leukemijskog zjapanja. Postoje mnogi oblici eozinofilnih i bazofilnih serija, limfopenija i povećana sedimentacija eritrocita (ESR). U koštanoj srži, na pozadini povećane celularnosti, primjećuje se blagi porast blastnih elemenata, izražene metamijelocitne i mijelocitne reakcije. Tijekom kariotipizacije, kod 95% pacijenata u skupini 22. para nalazi se dodatni mali kromosom - tzv. Philadelphia kromosom (Ph'-kromosom) - rezultat uravnotežene translokacije materijala između 9. i 22. kromosoma. Tijekom ove translokacije prenosi se protoonkogen, a upravo taj gen uzrokuje razvoj kronične mijeloične leukemije. Ph'-kromosom nalazi se kod 5% djece s akutnom limfoblastnom leukemijom i 2% s AML.

Terminalno pogoršanje kronične mijeloične leukemije javlja se kao akutna blastna kriza s hemoragijskim sindromom i intoksikacijom: sivo-zemljasta boja kože, generalizirana limfadenopatija, oštećenje kostiju, hipertermija, nije uvijek povezana s infekcijom.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Klasifikacija kronične mijeloične leukemije

Prema modernoj klasifikaciji koju je 2001. godine usvojila Svjetska zdravstvena organizacija, kronična mijeloična leukemija u djece uvrštena je u skupinu kroničnih mijeloproliferativnih bolesti (KMPB), koja također uključuje kroničnu neutrofilnu leukemiju, hipereozinofilni sindrom (kronična eozinofilna leukemija), pravu policitemiju, esencijalnu trombocitemiju, kroničnu idiopatsku mijelofibrozu i neklasificiranu KMPB, koje su izuzetno rijetke u dječjoj dobi. To su klonske (tumorske) bolesti kod kojih se tumorski supstrat sastoji od zrelih, diferenciranih, funkcionalno aktivnih stanica mijeloidnog podrijetla. U ovom slučaju nema znakova displazije, hematopoetske insuficijencije (anemija, trombocitopenija, leukopenija). Glavne manifestacije bolesti povezane su uglavnom s hiperplastičnim sindromom (hepatosplenomegalija, tumorska infiltracija organa), povećanjem broja određenih (ovisno o vrsti kroničnog hepatitisa C) stanica u općoj krvnoj slici (eritrociti, trombociti, neutrofili, eozinofili).

Glavna karakteristika svih CMPD-a je kronični tijek, čije se trajanje u svakom konkretnom slučaju ne može utvrditi. Bolest može dalje napredovati, simptomi hematopoetske displazije pojavljuju se u jednom ili više klica. Sazrijevanje krvnih stanica je poremećeno, pojavljuju se nove mutacije, novi nezreli tumorski klonovi, što dovodi do postupne transformacije CMPD-a u mijelodisplastični sindrom, a zatim u akutnu leukemiju. Moguć je i "benigniji" tijek sa zamjenom koštane srži vezivnim tkivom (mijelofibroza) i mijeloidnom metaplazijom slezene.

Mehanizmi razvoja kronične mijeloične leukemije u djece dobro su proučeni. Tijekom KML-a razlikuju se tri faze:

• kronična faza;
• faza ubrzanja;
• eksplozijska kriza.

Kronična faza ima sve značajke kroničnog MPD-a. Hiperplazija granulocitopoeze i megakariocitopoeze u koštanoj srži očituje se promjenama u općoj krvnoj slici u obliku leukocitoze s pomakom ulijevo, uz trombocitozom. U kliničkoj slici tijekom ovog razdoblja najkarakterističnija je povećana slezena.

Kriteriji za prijelaz u fazu ubrzanja su:

• pojava blastnih stanica u općoj krvnoj analizi >10%, ali <30%;
• zbroj blasta i promijelocita u općoj krvnoj slici je >20%;
• broj bazofila u općoj krvnoj analizi je >20%;
• smanjenje broja trombocita na manje od 100 000/μl, nije povezano s terapijom;
• povećanje veličine slezene za 50% unutar 4 tjedna;
• dodatne kromosomske aberacije (kao što su 2. Philadelphia kromosom, nestanak Y kromosoma, trisomija 8, izokromosom 17 itd.).

Kriteriji za prijelaz u fazu blastne krize su:

• broj blastnih stanica u općoj krvnoj analizi i/ili u koštanoj srži prelazi 30%;
• blastična infiltracija organa i tkiva izvan koštane srži, jetre, slezene ili limfnih čvorova.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Dijagnoza kronične mijeloične leukemije u djece

U većini slučajeva, na kroničnu mijeloičnu leukemiju kod djece može se posumnjati na temelju kompletne krvne slike. Anamneza i kliničke manifestacije obično nisu vrlo specifične. Najveću pozornost tijekom pregleda treba posvetiti procjeni veličine slezene i jetre. Promjene u kompletnoj krvnoj slici kod KML-a razlikuju se u različitim razdobljima bolesti.

U biokemijskom testu krvi određuje se aktivnost laktat dehidrogenaze, razina mokraćne kiseline i elektrolita. Ovi pokazatelji su neophodni za procjenu intenziteta procesa raspadanja stanica, što je sastavni dio svakog tumorskog procesa. Procjenjuje se pokazatelja rezidualnog dušika - razine uree i kreatinina, kao i aktivnost jetrenih enzima (ALT, AST, gama-GTP, ALP) te sadržaj izravnog i neizravnog bilirubina.

Za postavljanje konačne dijagnoze kronične mijeloične leukemije kod djece potrebno je provesti testove koštane srži - punkcijsku biopsiju i trepanobiopsiju. Materijal uzet tijekom punkcije podvrgava se citološkim i genetskim istraživanjima.

U mijelogramu (citološka analiza koštane srži) u kroničnoj fazi otkriva se hiperplazija granulocitnih i megakariocitnih hematopoetskih klica. U fazi akceleracije primjećuje se porast sadržaja nezrelih oblika, pojava blasta čiji broj ne prelazi 30%. Slika koštane srži u fazi blastne krize nalikuje slici kod akutne leukemije.

Genetsko testiranje koštane srži trebalo bi uključivati kariotipizaciju (standardno citogenetsko testiranje), koja podrazumijeva morfološku procjenu kromosoma u metafaznim jezgrama. To ne samo da može potvrditi dijagnozu detekcijom Philadelphia kromosoma 1(9;22), već i dodatnih aberacija, koje se smatraju kriterijem za prijelaz bolesti iz kronične faze u fazu akceleracije.

Osim toga, molekularno-genetsko testiranje korištenjem in situ hibridizacije (FISH) i multipleksne lančane reakcije polimeraze može otkriti ne samo himerni gen BCR/ABL, što potvrđuje dijagnozu KML-a, već i identificirati različite varijante prerade (molekularne značajke gena BCR/ABL - specifične točke gdje su se kromosomi 9 i 22 spojili).

Uz punkcijsku biopsiju, za dijagnosticiranje KML-a potrebna je trepanska biopsija koštane srži s naknadnim histološkim pregledom biopsije. To omogućuje procjenu celularnosti koštane srži i stupnja fibroze te prepoznavanje mogućih znakova displazije, koji mogu biti rani znakovi transformacije.

Određivanje antigena glavnog kompleksa histokompatibilnosti (HLA tipizacija) u pacijenta i članova njegove obitelji (braće i sestara te roditelja) provodi se kao dio primarnih dijagnostičkih mjera za određivanje potencijalnog darivatelja hematopoetskih matičnih stanica.

Potrebne pretrage za KML također uključuju ultrazvučni pregled trbušnih organa i retroperitonealnog prostora, elektrokardiografiju i rendgen prsnog koša.

[ 19 ]

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalna dijagnostika KML-a provodi se s neutrofilnim leukemoidnim reakcijama, koje se često nalaze kod pacijenata s teškim bakterijskim infekcijama. Za razliku od KML-a, razina bazofila nikada se ne povećava u akutnoj fazi upale, a leukocitoza je manje izražena. Osim toga, povećana slezena nije tipična za pacijente s leukemoidnim reakcijama. Za diferencijalnu dijagnostiku mijeloproliferativne bolesti i neutrofilne leukemoidne reakcije u najsloženijim kontroverznim slučajevima preporučuje se određivanje alkalne fosfataze u neutrofilima (otkrivena u leukemoidnoj reakciji).

Konačan zaključak o prisutnosti ili odsutnosti KML-a kod pacijenta može se donijeti na temelju genetske studije, kojom se utvrđuje prisutnost Philadelphia kromosoma i gena BCR/ABL.

Diferencijalna dijagnostika KML-a s drugim KMPZ-ima provodi se kod odraslih. Zbog kazuističke rijetkosti drugih KMPZ-a u pedijatrijskoj populaciji, KML se diferencira samo s juvenilnom mijelomonocitnom leukemijom (JMML). Ovo je prilično rijetka bolest (učestalost 1,3 na 1.000.000 djece godišnje ili 2-3% dječjih leukemija). Javlja se kod djece od 0 do 14 godina (u 75% slučajeva - do 3 godine). Kao i kod KML-a, dolazi do nekontrolirane proliferacije granulocitnog klice, razvija se hepatosplenomegalija.

Do nedavno se JMML u ruskoj literaturi smatrao varijantom KML-a. Međutim, JMML karakterizira fundamentalno drugačiji, maligni tijek, nestabilnost na terapiju KML-a i izrazito nepovoljna prognoza. Godine 2001. WHO klasifikacija je izdvojila JMML kao posebnu skupinu mijeloproliferativnih/mijelodisplastičnih bolesti, koje se, uz nekontroliranu proliferaciju stanica mijeloidnog podrijetla, karakteriziraju znakovima displazije - defektima u diferencijaciji stanica koštane srži. Za razliku od KML-a, JMML-u nedostaje Philadelphia kromosom (ili gen BCR/ABL). JMML karakterizira monocitoza u perifernoj krvi (više od 1x109/l). Broj blasta u koštanoj srži kod JMML-a je manji od 20%. Za potvrdu dijagnoze JMML-a potrebna su i 2 ili više sljedećih kriterija: povišene razine fetalnog hemoglobina, prisutnost nezrelih granulocita u perifernoj krvi, leukocitoza veća od 10x10 ⁹ /l, otkrivanje kromosomskih aberacija (najčešće monosomija 7), preosjetljivost mijeloidnih prekursora na djelovanje faktora koji stimuliraju kolonije (GM-CSF) in vitro.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liječenje kronične mijeloične leukemije u djece

Principi prehrane i režima, organizacija skrbi za pacijente isti su kao i kod akutne leukemije. Splenektomija nije indicirana. Kod blastnih kriza liječenje se provodi prema programima terapije akutne mijeloične leukemije. Juvenilna varijanta je mnogo otpornija na terapiju, a njezina shema liječenja nije razvijena. Liječenje se propisuje prema shemama VAMP-a, CAMP-a itd.

Prvi pokušaji liječenja kronične mijeloične leukemije u djece učinjeni su u 19. stoljeću. Jedini lijek tada bio je arsen, koji je uspio smanjiti tumor, smanjiti veličinu slezene i smanjiti leukocitozu na kratko vrijeme. U 20. stoljeću glavni lijekovi za liječenje KML-a bili su hidroksiurea, citarabin, mijelosan i interferon. Uz njihovu pomoć bilo je moguće postići ne samo hematološke (odsutnost kliničkih simptoma i znakova bolesti u općoj krvnoj slici i koštanoj srži), već i citogenetske (odsutnost mutacije BCR/ABL) remisije. Međutim, remisije su bile kratkotrajne, a nestanak mutiranog gena zabilježen je u malom postotku slučajeva. Glavni cilj takve terapije bio je prijelaz iz faze ubrzanja u kroničnu fazu, povećanje trajanja kronične faze i sprječavanje napredovanja bolesti.

Uvođenje metode alogene transplantacije hematopoetskih matičnih stanica (HSCT) u praksu omogućilo je postizanje značajnog uspjeha u liječenju KML-a. Pokazalo se da HSCT od HLA-kompatibilnog srodnog donora (brata ili sestre) na početku kronične faze bolesti omogućuje postizanje izlječenja kod 87% djece. Rezultati su nešto lošiji kod HSCT-a od nesrodnog i/ili HLA-nekompatibilnog donora, pri liječenju u fazama akceleracije ili blastne krize, kao i u kasnijim fazama od trenutka dijagnoze i na pozadini konzervativnog liječenja.

Metoda HSCT-a omogućuje ne samo zamjenu pacijentovog hematopoetskog sustava zahvaćenog tumorom zdravim, već i sprječavanje recidiva bolesti korištenjem aktivacije antitumorskog imuniteta temeljenog na imunološkom fenomenu "graft-versus-leukemija". Međutim, treba napomenuti da korist od korištenja ove metode treba mjeriti u odnosu na rizik od komplikacija samog HSCT postupka, koje često dovode do smrti.

Nove mogućnosti u liječenju kronične mijeloične leukemije (KML) pojavile su se nakon uvođenja inhibitora tirozin kinaze BCR/ABL u kliničku praksu početkom 21. stoljeća, od kojih je prvi (i zasad jedini u Rusiji) lijek imatinib (Gleevec). Za razliku od lijekova za konzervativno liječenje, odabranih empirijski, u ovom slučaju koriste molekularni mehanizam djelovanja usmjeren na ključnu kariku u patogenezi bolesti - patološku tirozin kinazu BCR/ABL. Upravo taj enzim prepoznaje se kao supstrat himernog gena BCR/ABL, pokreće procese nekontrolirane diobe stanica i neuspjeh u sustavu reparacije DNA. Ovaj pristup liječenju onkoloških bolesti naziva se točkasta (ciljana) terapija.

Liječenje kronične mijeloične leukemije u djece imatinibom omogućuje većini pacijenata postizanje stabilnog potpunog hematološkog i citogenetskog odgovora. Međutim, s vremenom neki pacijenti razvijaju otpornost na lijek, što dovodi do brzog napredovanja bolesti. Za prevladavanje otpornosti na imatinib bit će moguće koristiti druge inhibitore tirozin kinaze (dasatinib, nilotinib itd.), koji su trenutno u fazi kliničkog ispitivanja. Razvijaju se i lijekovi s drugim molekularnim ciljevima u patogenezi KML-a, što će u budućnosti omogućiti višesmjernu terapiju KML-a. Godine 2005. objavljeni su prvi ohrabrujući podaci o cijepljenju posebnim cjepivom koje djeluje na BCR/ABL.

Iako je nekim odraslim pacijentima ponuđena mogućnost odustajanja od HSCT-a u korist inhibitora tirozin kinaze, to pitanje nije u potpunosti riješeno za djecu zbog vremenski ograničenog djelovanja imatiniba. Multicentrične studije koje su trenutno u tijeku pomoći će u razjašnjavanju uloge HSCT-a i inhibitora tirozin kinaze, kao i drugih tradicionalnih lijekova za KML (interferon, hidroksiurea itd.) kod djece.

Liječenje pacijenata u kroničnoj fazi i fazi akceleracije razlikuje se uglavnom u dozama korištenih lijekova. U fazi blastne krize, kada bolest nalikuje akutnoj leukemiji, primjenjuje se polikemoterapija visokim dozama korištenjem režima liječenja akutne limfoblastne leukemije ili akutne nelimfoblastične leukemije (ovisno o predominantnom klonu blastnih stanica). Svjetsko iskustvo pokazuje da u fazi akceleracije ili blastne krize nakon prethodnog konzervativnog liječenja nema alternative HSCT-u. Unatoč činjenici da u tim razdobljima bolesti HSCT daje značajno manji učinak u usporedbi s rezultatima njegove primjene u kroničnoj fazi KML-a.

Prognoza za kroničnu mijeloičnu leukemiju kod djece

Prognoza bolesti ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući dob manifestacije, veličinu slezene, broj blasta, broj trombocita, broj eozinofila i broj bazofila u perifernoj krvi. Osim toga, terapija se trenutno smatra važnim prognostičkim čimbenikom. U objavljenim studijama prosječno vrijeme preživljavanja nakon potvrde dijagnoze KML-a kreće se od 42 do 117 mjeseci. Treba napomenuti da te studije nisu uzele u obzir upotrebu inhibitora tirozin kinaze za liječenje KML-a, koji su tek nedavno uvedeni u kliničku praksu, što bi trebalo dramatično povećati vrijeme preživljavanja pacijenata s KML-om.

Prognoza za juvenilni tip je nepovoljna - pacijenti umiru u prvoj godini liječenja. Kod odraslog tipa trajanje bolesti je nekoliko godina. Neki pacijenti žive 10 ili više godina. Nakon uspješne transplantacije koštane srži i totalne terapije zračenjem, oporavak je moguć za oba oblika kronične mijeloične leukemije.

Ambulantno promatranje i preporuke

Kronična mijeloična leukemija u djece je kronična bolest, stoga sve pacijente treba doživotno pratiti hematolog. Pacijenti koji primaju terapiju imatinibom pregledavaju se jednom tjedno tijekom prva 3 mjeseca liječenja, a nakon toga jednom svaka 2 tjedna. Tijekom kliničkog pregleda nužno se procjenjuje veličina slezene, identificiraju se simptomi KML-a i nuspojave imatiniba. Propisuje se kompletna krvna slika s određivanjem razine retikulocita i broja leukocita te biokemijski test krvi s procjenom aktivnosti laktat dehidrogenaze.

Molekularno genetsko testiranje leukocita periferne krvi za određivanje količine himernog BCR/ABb gena provodi se mjesečno. Punkcija koštane srži s morfološkim i citogenetskim testiranjem za ranu dijagnostiku prijelaza iz kronične faze u fazu akceleracije propisuje se jednom svaka 3 mjeseca. Trepanobiopsija koštane srži potrebna je svakih šest mjeseci kako bi se utvrdio stupanj mijelofibroze. Praćenje u trećoj godini terapije i dalje provodi se ovisno o kliničkom, hematološkom i molekularno genetskom učinku liječenja.

Nakon HSCT-a, pacijenti se obično prate u specijaliziranom transplantacijskom centru prema posebno razvijenim shemama ovisno o korištenoj HSCT metodi. Uz dijagnostičke i terapijske postupke potrebne za praćenje stanja remisije osnovne bolesti, procjenjuje se održivost transplantata, infektivni status i aktivnost imunološke reakcije "graft versus host".

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]