Kronična venska insuficijencija i trudnoća

Kronična venska insuficijencija ili kronične venske bolesti uključuju proširene vene, posttrombotsku bolest, kongenitalne i traumatske anomalije venskih žila

MKB-10

• I83 Proširene vene donjih ekstremiteta
  • I83.0 Proširene vene donjih ekstremiteta s ulkusom
  • I83.1 Varikozne vene donjih ekstremiteta s upalom
  • I83.2 Proširene vene donjih ekstremiteta s ulkusom i upalom
  • I83.9 Proširene vene donjih ekstremiteta bez ulkusa i upale
• I86.3 Proširene vene vulve
• I87 Druge venske bolesti
  • I87.0 Posttromboflebitički sindrom
  • I87.1 Kompresija vena
  • I87.2 Venska insuficijencija (kronična) (periferna)
  • I87.8 Druge specificirane bolesti vena
  • I87.9 Bolesti vena, nespecificirane
• O22 Venske komplikacije tijekom trudnoće
  • O22.0 Proširene vene donjih ekstremiteta tijekom trudnoće.

[ 1 ]

Epidemiologija

Učestalost kronične venske insuficijencije je 7–51,4%, s 62,3% kod žena i 21,8% kod muškaraca. Umjerena i teška kronična venska insuficijencija javlja se u 10,4% slučajeva (12,1% kod žena i 6,3% kod muškaraca), s trofičkim ulkusima koji se razvijaju kod 0,48% populacije. Prema različitim autorima, kronična venska insuficijencija tijekom trudnoće pogađa 7 do 35% žena, s kroničnom venskom insuficijencijom koja se prvi put razvija tijekom trudnoće kod 80% njih.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci kronična venska insuficijencija u trudnoći

Glavni etiološki čimbenici razvoja kronične venske insuficijencije izvan trudnoće uključuju:

• slabost vaskularne stijenke, uključujući vezivno tkivo i glatke mišiće;
• disfunkcija i oštećenje venskog endotela;
• oštećenje venskih ventila;
• poremećaj mikrocirkulacije.

Ako su ovi faktori prisutni, pogoršavaju se tijekom trudnoće.

Kompresija donje šuplje vene i ilijakalnih vena trudnom maternicom rezultira venskom opstrukcijom, povećanim venskim tlakom i povećanim venskim kapacitetom praćenim stazom krvi. Venska staza doprinosi oštećenju endotelnih stanica i ometa uklanjanje aktiviranih faktora koagulacije jetrom ili njihovu interakciju s inhibitorima (zbog male vjerojatnosti njihovog međusobnog miješanja). Tijekom fiziološke trudnoće stijenke krvnih žila obično ostaju netaknute, ali gore spomenuti poremećaji služe kao osnova za razvoj venske hipertenzije i u dubokom i u površinskom sustavu. Povećani tlak u venskom sustavu rezultira neravnotežom između hidrostatskog i koloidno-osmotskog tlaka i, kao posljedicu, edema. Oštećena funkcija endotelnih stanica kapilara i venula [moguće zbog venske staze, aktivacije leukocita, promjena u proizvodnji dušikovog oksida (NO) tijekom trudnoće] dovodi do njihovog oštećenja. To pokreće začarani krug patoloških promjena na mikrocirkulacijskoj razini i dovodi do povećanog prianjanja leukocita na stijenke krvnih žila, njihovog oslobađanja u izvanstanični prostor, taloženja fibrina u intra- i perivaskularnom prostoru te oslobađanja biološki aktivnih tvari.

Adhezija leukocita glavni je etiološki čimbenik trofičkih lezija u bolesnika s kroničnom venskom hipertenzijom, što je potvrđeno brojnim kliničkim studijama kod bolesnika izvan trudnoće. Međutim, takav se mehanizam ne može isključiti tijekom trudnoće. Adhezija i migracija leukocita uzrokuju djelomičnu opstrukciju lumena kapilare i smanjuju njezinu propusnost. Ovaj mehanizam također može doprinijeti razvoju kapilarne hipoperfuzije koja prati kroničnu vensku insuficijenciju. Nakupljanje i aktivacija leukocita u ekstravaskularnom prostoru popraćeni su oslobađanjem toksičnih metabolita kisika i proteolitičkih enzima iz citoplazmatskih granula te mogu dovesti do kronične upale s naknadnim razvojem trofičkih poremećaja i venskih tromba.

Perzistencija venske disfunkcije nekoliko tjedana nakon poroda ukazuje na utjecaj ne samo venske kompresije trudnom maternicom, već i drugih čimbenika. Tijekom trudnoće rastezljivost vena se povećava, a te promjene kod nekih pacijentica traju 1 mjesec, pa čak i godinu dana nakon poroda. Dakle, trudnoća negativno utječe na funkciju venskog sustava.

Trudnoća i postporođajno razdoblje stvaraju preduvjete za razvoj komplikacija kronične venske insuficijencije. Tromboza je jedna od ozbiljnih komplikacija kronične venske insuficijencije. Venski trombi su intravaskularne naslage koje se sastoje uglavnom od fibrina i eritrocita s različitim količinama trombocita i leukocita. Stvaranje tromba odražava neravnotežu između trombogenih i zaštitnih mehanizama. Tijekom trudnoće povećava se koncentracija svih faktora koagulacije u krvi, osim XI i XIII (njihov sadržaj se obično smanjuje). Zaštitni mehanizmi uključuju vezanje aktiviranih faktora koagulacije na inhibitore koji cirkuliraju u krvi.

Trombinom inicirano stvaranje fibrina povećava se tijekom trudnoće i dovodi do hiperkoagulacije. Tijekom normalne trudnoće, stijenke krvnih žila obično ostaju netaknute. Međutim, tijekom trudnoće i vaginalnog poroda ili carskog reza može doći do lokalnog oštećenja endotela proširenih vena, što će pokrenuti proces stvaranja tromba. Povećana agregacija crvenih krvnih stanica kod kronične venske insuficijencije, disfunkcija endotela zahvaćenih vena i drugi čimbenici pomažu u razumijevanju zašto kronična venska insuficijencija značajno povećava rizik od trombotičkih komplikacija tijekom trudnoće.

Faktori rizika

Postoje mnogi čimbenici rizika za razvoj kronične venske insuficijencije i tijekom trudnoće i izvan nje. Tradicionalno, to uključuje život u industrijaliziranim zemljama (zbog tjelesne neaktivnosti), ženski spol, prisutnost kronične venske insuficijencije kod rođaka, zatvor, pretilost i ponovljene trudnoće.

Relativni rizik od razvoja proširenih vena tijekom trudnoće kod žena u dobi od 30 do 34 godine i žena starijih od 35 godina iznosi 1,6 odnosno 4,1 u usporedbi sa ženama mlađim od 29 godina. Relativni rizik od razvoja kronične venske insuficijencije kod žena s jednim porođajem u anamnezi i žena s dva ili više porođaja iznosi 1,2 odnosno 3,8 u usporedbi s rizikom kod prvorođenih. Prisutnost proširenih vena u obitelji povećava rizik od kronične venske insuficijencije na 1,6. Istovremeno, nije pronađena povezanost između kronične venske insuficijencije i tjelesne težine pacijentice.

Simptomi kronična venska insuficijencija u trudnoći

Kako bi se moglo objektivno procijeniti stanje venskog sustava pacijenata različitih skupina, koristi se međunarodna klasifikacija CEAP (Clinical signs, Etiologic classification, Anatomic distribution, Pathophysiologic Dysfunction), koju je predložio Partsh G. na 6. godišnjem kongresu Američkog venskog foruma 1994. godine.

Međunarodna klasifikacija CEAP

C	Za kliničke manifestacije (gradacija 0–6 bodova) s dodatkom A (za asimptomatski tijek) i C (za simptomatski tijek)
E	Etiološka klasifikacija (kongenitalna, primarna, sekundarna)
A	Anatomska distribucija (površinske vene, duboke ili perforatorne)
P	Patofiziološka osnova (refluks ili opstrukcija, samostalno ili u kombinaciji)

Klinička klasifikacija (C0–6)

Klinička klasifikacija temelji se na objektivnim kliničkim znakovima kronične venske insuficijencije (C0–6) uz dodatak: A za asimptomatsku bolest ili C za simptomatsku bolest. Simptomi uključuju: mučninu, bol u trbuhu, težinu u donjim udovima, trofičke poremećaje kože, konvulzivno trzanje mišića nogu i druge simptome karakteristične za vensku disfunkciju. Klinička klasifikacija se vrši uzlaznim redoslijedom rastuće težine bolesti. Udovi s višim rezultatom imaju značajno teže manifestacije kronične venske bolesti i mogu imati neke ili sve simptome karakteristične za nižu kategoriju. Terapija i neka stanja (npr. trudnoća) mogu promijeniti kliničke simptome, a tada se stanje uda mora ponovno procijeniti.

Klinička klasifikacija kronične venske insuficijencije

• Klasa 0 - Nema znakova venske bolesti otkrivenih vanjskim pregledom ili palpacijom
• Klasa 1 - Telangiektazije ili retikularne vene
• Klasa 2 - Proširene vene
• Klasa 3 - Edem
• Klasa 4 - Kožne manifestacije karakteristične za venske bolesti (hiperpigmentacija, venski ekcem, lipodermatoskleroza)
• Klasa 5 - Kožne lezije kao što je gore opisano s zacijeljenim trofičkim ulkusom
• Klasa 6 - Kožne lezije kao što je gore opisano s aktivnim trofičkim ulkusom

Etiološka klasifikacija (Ec, Ep, Es) kronične venske insuficijencije

Etiološka klasifikacija opisuje 3 kategorije venske disfunkcije: kongenitalnu, primarnu i sekundarnu. Kongenitalne abnormalnosti mogu se otkriti odmah pri rođenju ili kasnije. Primarni poremećaji se ne smatraju kongenitalnim i nemaju jasno utvrđen uzrok. Sekundarni poremećaji su oni koji se razvijaju kao posljedica poznatog patogenetskog uzroka, poput tromboze. Posljednje dvije kategorije međusobno se isključuju.

• Kongenitalni (Ec).
• Primarno (Ep):
  • s nepoznatim uzrokom.
• Sekundarno (E):
  • s poznatim uzrokom:
    • posttrombotski;
    • posttraumatski;
    • drugo.

Anatomska klasifikacija (AS, AD, EP) kronične venske insuficijencije

Ova klasifikacija temelji se na anatomskom položaju bolesti [u površinskim (AS), dubokim (AD) ili perforirajućim (EP) venama]. Bolest može zahvatiti jedan, dva ili sva tri dijela venskog sustava.

Za detaljniji opis mjesta oštećenja površinskih, dubokih i perforirajućih vena koristi se klasifikacija anatomskih segmenata.

Anatomska klasifikacija kronične venske insuficijencije

• 1 - Površinske vene (AS) / Telangiektazije/retikularne / Velika safena
• 2 - Iznad koljena
• 3 - Ispod koljena
• 4 - Mala safenozna vena
• 5 - Ostalo / Duboke vene (A)
• 6 - Donja šuplja vena / Iliac
• 7 - Općenito
• 8 - Interno
• 9 - Vanjski
• 10 - Zdjelični / Femoralni
• 11 - Općenito
• 12 - Duboko
• 13 - Površno
• 14 - Poplitealna kost
• 15 - Prednja tibijalna kost, stražnja tibijalna kost
• 16 - Mišićne grane (sve u paru) / Perforirajuće vene (EP)
• 17 - Femuri
• 18 - Potkoljenice

Patofiziološka klasifikacija (Pr, Po, Pr,o) kronične venske insuficijencije

Kliničke manifestacije venske disfunkcije mogu biti posljedica refluksa (Pr), opstrukcije (Po) ili oboje (Pr,o). Budući da težina venske disfunkcije ovisi o mjestu i opsegu refluksa i/ili opstrukcije, ovi se parametri određuju dupleksnim angioskeniranjem. Radi pojednostavljenja i standardizacije mjerenja koriste se dobro poznata mjesta venske okluzije: donja šuplja vena, ilijakalna, femoralna, poplitealna i tibijalna.

Kvantitativna procjena venske disfunkcije

Na temelju mišljenja stručnjaka koji su razvili CEAP ljestvicu, provodi se kvantitativna procjena venske disfunkcije radi znanstvene usporedbe i evaluacije rezultata liječenja. Iako su gradacije simptoma subjektivne, sami simptomi su objektivni.

Procjena fizičke sposobnosti

• 0 - Asimptomatski tijek
• 1 - Simptomatski tijek, može se odvijati bez potpornih mjera
• 2 - Ne mogu bez potporne skrbi
• 3 - Tjelesna aktivnost je otežana čak i uz potporne mjere

[ 6 ]

Dijagnostika kronična venska insuficijencija u trudnoći

Među subjektivnim i objektivnim simptomima prevladavaju sljedeći:

• težina i uporna bol u nogama;
• oteklina;
• suha koža;
• simptomi koji često prethode tromboembolijskim komplikacijama:
  • eritem kože iznad vene;
  • bol duž vena;
• prisutnost proširenih vena donjih ekstremiteta i perineuma.

Kako trudnoća napreduje, učestalost pojave ovih znakova se povećava, smanjujući se tek 5.-7. dana postporođajnog razdoblja. Kako trudnoća napreduje, broj zahvaćenih područja vena se povećava, dostižući maksimum u vrijeme poroda.

Učestalost venskih tromboembolijskih komplikacija tijekom trudnoće kod trudnica s kroničnom venskom insuficijencijom iznosi 10%, u postporođajnom razdoblju - 6%.

Uz standardni opstetrički pregled, sve pacijentice podvrgavaju se pregledu i palpaciji proširenih, dubokih i glavnih potkožnih vena donjih ekstremiteta, nakon čega slijedi procjena stanja venskog sustava donjih ekstremiteta pomoću CEAP ljestvice.

Posebne metode istraživanja

Ultrazvučna dopplerografija

Proučavanje vena kod trudnica s kroničnom venskom insuficijencijom provodi se pomoću senzora s frekvencijama od 8 MHz (stražnja tibijalna vena, velika i mala safena vena) i 4 MHz (femoralne i poplitealne vene).

Doppler pregled se izvodi kako bi se utvrdilo:

• prohodnost dubokog venskog sustava;
• integritet ventila;
• lokalizacija refluksnih područja u perforirajućim venama i anastomozama;
• određivanje prisutnosti i mjesta krvnih ugrušaka.

Kompresijski testovi koriste se za procjenu ne samo prohodnosti dubokih vena, već i održivosti zalistaka dubokih, potkožnih i perforirajućih vena. Normalno, tijekom proksimalne kompresije i distalne dekompresije, protok krvi u venama nogu se zaustavlja.

Ultrazvučne metode vizualizacije vena donjih ekstremiteta

Ultrazvuk se izvodi na uređaju s linearnim senzorima od 5-10 MHz. Ultrazvučnim dupleksnim angioskeniranjem se utvrđuje:

• promjer lumena glavnih venskih snopova;
• prisutnost ili odsutnost refluksa;
• prohodnost vena;
• priroda venskog protoka krvi.

Hemostaziogram

Svim pacijenticama s kroničnom venskom insuficijencijom preporučuje se hemostaziogram mjesečno i dva puta u postporođajnom razdoblju. Krv iz vene se uzima u standardnu epruvetu koja sadrži 0,5 ml natrijevog citrata natašte u 16.-18., 28.-30. i 36.-38. tjednu trudnoće, kao i 2.-3. i 5.-7. danu postporođajnog razdoblja. Studija hemostaze uključuje:

• agregacija trombocita;
• aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme;
• koagulogram;
• protrombinski indeks;
• topljivi kompleksi fibrinskih monomera i/ili D-dimera;
• fibrinogen.

Uz standardnu hemostaziološku studiju, kod trudnica koje pate od kronične venske insuficijencije određuju se čimbenici odgovorni za smanjenje koagulacijskih svojstava krvi: protein C, antitrombin III, plazminogen i batraksobinsko vrijeme.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika se provodi sa sljedećim bolestima:

• akutna duboka venska tromboza;
• vodena bolest trudnica;
• limfedem;
• kronična arterijska insuficijencija;
• zatajenje cirkulacije (ishemijska bolest srca, srčane mane, miokarditis, kardiomiopatija, kronična plućna bolest srca);
• patologija bubrega (akutni i kronični glomerulonefritis, dijabetička glomeruloskleroza, sistemski eritematozni lupus, nefropatija u trudnoći);
• patologija jetre (ciroza, rak);
• osteoartikularna patologija (deformirajuća osteoartroza, reaktivni poliartritis);
• idiopatski ortostatski edem.

Akutna duboka venska tromboza. Edem kod ove bolesti pojavljuje se iznenada, često na pozadini potpunog zdravlja. Pacijenti primjećuju da se u nekoliko sati volumen uda značajno povećao u usporedbi s kontralateralnim.

U prvim danima razvoj edema je progresivan, praćen pucajućim bolovima u udu, povećanim venskim uzorkom na bedru i u području prepona na zahvaćenoj strani. Nakon nekoliko tjedana edem postaje trajan i, iako ima tendenciju povlačenja (zbog rekanalizacije trombotičkih masa i djelomične obnove prohodnosti dubokih vena), gotovo nikada u potpunosti ne nestaje. Venska tromboza obično zahvaća jedan ud. Često edem zahvaća i potkoljenicu i bedro - tzv. iliofemoralna venska tromboza.

Promjene u površinskim venama (sekundarne proširene vene) razvijaju se tek nekoliko godina nakon akutne tromboze, uz ostale simptome kronične venske insuficijencije.

Dodatni kriterij za akutnu vensku trombozu je odsutnost trofičkih poremećaja površinskih tkiva (hiperpigmentacija, lipodermatoskleroza, trofički ulkus), koji se često nalaze kod kronične venske insuficijencije.

Edem uzrokovan trudnoćom (vodena bolest trudnica) obično se javlja krajem drugog - početkom trećeg tromjesečja trudnoće. Ne mijenja se tijekom dana, često je u kombinaciji s povišenim tlakom i prisutnošću proteina u mokraći (s razvojem gestoze). Kronična venska insuficijencija karakterizirana je pojavom edema u ranoj fazi trudnoće, prisutnošću proširenih vena i odsutnošću znakova gestoze.

Limfedem (limfostaza, elefantijaza). Poremećaji limfne drenaže mogu biti kongenitalni (primarni limfedem). Prvi znakovi bolesti otkrivaju se u djetinjstvu, adolescenciji ili mladoj dobi (do 35 godina). U početku se obično primjećuje prolazna priroda edema, koji se razvija u drugoj polovici dana na stopalu i potkoljenici. U nekim slučajevima simptomi bolesti nestaju nekoliko tjedana ili čak mjeseci. Zatim, u kasnijim fazama, edem postaje trajan i može obuhvatiti cijeli ud. Karakterističan je jastučasti edem stopala. Proširene vene kod primarnog limfedema su rijetke.

Sekundarni limfedem najčešće je posljedica ponovljenih erizipela. U ovom slučaju, edem se obično razvija tek nakon druge ili treće akutne epizode, a zatim trajno perzistira. Erizipel se često javlja kod pacijenata s kroničnom venskom insuficijencijom. U tom smislu, kod sekundarnog limfedema postinfektivne geneze mogu se otkriti znakovi patologije venskog sustava: proširene vene, trofički poremećaji kože i potkožnog tkiva.

Osteoartikularna patologija. Edem zbog upalnih ili degenerativno-distrofičnih promjena u zglobovima donjih ekstremiteta prilično je lako razlikovati. Gotovo je uvijek lokalan, javlja se u području zahvaćenog zgloba u akutnom razdoblju bolesti i kombinira se s jakim sindromom boli i ograničenim pokretima u zahvaćenom zglobu. Deformacija okolnih tkiva (pseudoedem) postaje trajna s dugim tijekom i čestim egzacerbacijama. Pacijente sa zglobnim uzrokom edema karakteriziraju ravna stopala i valgusna deformacija stopala. Obično se ova patologija otkriva prije trudnoće, što olakšava diferencijalnu dijagnostiku.

Bolesti unutarnjih organa. Teška patologija unutarnjih organa može dovesti do razvoja edema u distalnim dijelovima oba (uvijek!) ekstremiteta. Ozbiljnost kliničkih znakova osnovne patologije (kratkoća daha, oligurija itd.) gotovo nikada ne ostavlja sumnju u prirodu sindroma edema.

Kronična arterijska insuficijencija rijetka je patologija tijekom trudnoće. Poremećaji u arterijskoj opskrbi donjih ekstremiteta mogu biti popraćeni edemom samo u slučaju kritične ishemije, tj. u terminalnoj fazi bolesti. Edem se razvija subfascijalno, zahvaćajući samo mišićnu masu potkoljenice. Tijekom pregleda obraća se pozornost na bljedilo i hladnoću kože, smanjenje dlakavosti zahvaćenog uda, odsutnost ili oštro slabljenje pulsacije glavnih arterija (tibijalne, poplitealne, femoralne).

Lipedem. Ovaj pojam odnosi se na simetrično povećanje volumena potkožnog masnog tkiva samo na potkoljenici. To dovodi do pojave prilično karakterističnih obrisa ovog dijela uda uz zadržavanje nepromijenjenog volumena i oblika bedra i stopala. Istodobno, ovo stanje se ne može nazvati edemom, iako pacijenti tako formuliraju svoju glavnu pritužbu. Palpacija potkoljenice kod ovih pacijenata često uzrokuje bolne osjećaje.

Etiologija ovog stanja nije poznata, a najvjerojatnije se radi o nasljednom defektu potkožnog tkiva, budući da se lipedem dijagnosticira samo kod žena. Slična slika može se uočiti i kod njihovih ženskih srodnika u silaznoj ili uzlaznoj liniji.

Ultrazvučna doplerografija i dupleks angioskeniranje omogućuju određivanje stanja venskog sustava s visokom točnošću i otkrivanje akutne trombotičke lezije ili kronične venske patologije. Osim toga, angioskeniranje može pomoći u procjeni uzroka edema prema prirodi promjena u potkožnom tkivu. Limfedem karakterizira vizualizacija kanala ispunjenih intersticijskom tekućinom. Kod kronične venske insuficijencije, skenografska slika potkožnog masnog tkiva može se usporediti sa "snježnom olujom". Ovi podaci nadopunjuju prethodno dobivene informacije i pomažu u utvrđivanju koja patologija sustava (venskog ili limfnog) igra vodeću ulogu u nastanku sindroma edema.

Liječenje kronična venska insuficijencija u trudnoći

Cilj liječenja kronične venske insuficijencije je spriječiti progresiju bolesti, smanjiti težinu kliničkih simptoma i spriječiti razvoj tromboembolijskih komplikacija.

Indikacije za hospitalizaciju

Razvoj tromboembolijskih komplikacija (tromboflebitis, varikotromboflebitis, duboka venska tromboza, plućna embolija).

Neliječenje kronične venske insuficijencije

Najmodernija metoda nespecifične prevencije i liječenja kronične venske insuficijencije tijekom trudnoće je upotreba posebnih kompresijskih čarapa 1.-2. klase kompresije, uključujući bolničke čarape. Provedene studije učinkovitosti terapijskih čarapa 1.-2. klase kompresije tijekom trudnoće i u postporođajnom razdoblju pokazale su da njihova upotreba tijekom trudnoće, poroda i postporođajnog razdoblja doprinosi ubrzanju protoka venske krvi u donjim ekstremitetima i poboljšava subjektivne osjete pacijenata. Prema ultrazvučnim podacima, pacijentice koje su koristile proizvode izrađene od terapijskih čarapa 1.-2. klase kompresije pokazale su izraženije smanjenje promjera venskih snopova u postporođajnom razdoblju.

Pacijenti moraju svakodnevno koristiti kompresivne čarape tijekom cijele trudnoće i u postporođajnom razdoblju, najmanje 4-6 mjeseci.

Upotreba kompresijskih sredstava ne uzrokuje pouzdane promjene u hemostaziogramu, što omogućuje njihovu upotrebu tijekom poroda (i kroz prirodni porođajni kanal i tijekom carskog reza). Antitromboembolijski učinak medicinskih kompresijskih čarapa povezan je uglavnom s ubrzanjem venskog protoka krvi, smanjujući zastoj krvi. Upotreba kompresijske terapije sprječava oštećenje krvnih žila (njihovim prekomjernim istezanjem), eliminirajući jedan od uzroka tromboembolijskih komplikacija.

Korištenje antitromboembolijskih čarapa u opstetriciji kod trudnica koje pate od kronične venske insuficijencije smanjuje rizik od tromboembolijskih komplikacija za 2,7 puta. Prema nekim istraživačima, kompresivne čarape poboljšavaju uteroplacentalni protok krvi.

Liječenje kronične venske insuficijencije lijekovima

Jedna od najvažnijih metoda liječenja kronične venske insuficijencije je primjena lokalnih topikalnih oblika. Jednostavnost upotrebe, nedostatak sistemskog djelovanja čine ga nezamjenjivim, posebno u ranoj fazi trudnoće. Najčešće se koriste masti i gelovi koji sadrže heparin, koji se razlikuju po učinkovitosti i sadržaju natrijevog heparina (od 100 do 1000 IU). Gelovi su nešto učinkovitiji od masti.

Primjena lokalnih sredstava smanjuje težinu simptoma venske insuficijencije poput oticanja, umora, težine i grčeva u mišićima potkoljenice. Na pozadini terapije obično nema nuspojava. Treba napomenuti da se kompresijska terapija često kombinira s gel oblicima heparina i ne preporučuje se kombinirati s oblicima masti (zbog masne komponente u masti, koja produljuje proces apsorpcije i povećava rizik od razvoja infekcije kože).

Lokalni oblici heparina imaju prilično učinkovit simptomatski učinak kod kronične venske insuficijencije, ali nemaju značajan preventivni učinak na venske tromboembolijske komplikacije. Stoga, primjena lokalnog sredstva u liječenju kronične venske insuficijencije može biti samo dodatak glavnoj terapiji.

Lijekovi izbora u terapiji lijekovima su flebotonici (dipiridamol i dr.). Terapija lijekovima propisuje se kod izraženih kliničkih simptoma: bol u donjim ekstremitetima, edem i dr. (klinička klasa kronične venske insuficijencije C3 i više).

Najučinkovitiji je diosmin + hesperidin, koji se sastoji od biljnih mikroniziranih bioflavonoida: diosmin 450 mg (90%) i hesperidin 50 mg (10%). Prema eksperimentalnim i kliničkim studijama, diosmin + hesperidin nema toksična, embriotoksična i mutagena svojstva, dobro ga podnose žene i ima izražen venotonički učinak. Pod utjecajem norepinefrina, rastezljivost proširenih vena približava se normalnoj. Lijek također ima izražen pozitivan učinak na limfnu drenažu. Dovodi do značajnog povećanja odljeva limfe iz zahvaćenog uda zbog pojačane peristaltike limfnih žila i povećanja onkotskog tlaka. Jednako važan učinak lijeka je sprječavanje migracije, adhezije i aktivacije leukocita - važne karike u patogenezi trofičkih poremećaja kod kronične venske insuficijencije.

Preporučuje se uzimanje lijeka 1 tableta 2 puta dnevno, počevši od drugog tromjesečja trudnoće, tijek liječenja je 1 mjesec, po potrebi se može povećati. Primjena mikroniziranih flavonoida tijekom trudnoće pomaže ubrzati protok venske krvi u donjim ekstremitetima, poboljšava subjektivne osjete pacijenata. Među ženama koje su primile liječenje, učestalost tromboembolijskih komplikacija značajno je smanjena (vlastiti podaci). Primjena lijeka kod trudnica dovodi do značajnog smanjenja rizika od tromboembolijskih komplikacija i tijekom trudnoće i u postporođajnom razdoblju, poboljšanja stanja donjih ekstremiteta te smanjenja subjektivnih i objektivnih simptoma.

Najbolji učinak daje korištenje kompleksa mjera, uključujući kompresijsku terapiju, lokalne agense i flebotropne lijekove.

Kirurško liječenje kronične venske insuficijencije

Liječenje tijekom trudnoće ograničeno je uglavnom na terapijske mjere, budući da je kirurška korekcija povezana s visokim rizikom od postoperativnih komplikacija. Kirurško liječenje provodi se samo u slučaju tromboembolijskih komplikacija (tromboflebitis proksimalno od gornje trećine bedra, duboka venska tromboza).

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

U težim slučajevima (CVI C3 i više) ili ako se razviju komplikacije, indicirana je konzultacija s vaskularnim kirurgom ili flebologom. Nakon konzultacije s flebologom ili vaskularnim kirurgom, u nekim slučajevima moguće je konzervativno liječenje bez hospitalizacije.

Daljnje liječenje pacijenta

Nakon završetka trudnoće obično se opaža poboljšanje (i kod oštećenja udova i kod perinealnih varikoznih vena), međutim, u postporođajnom razdoblju preporučuje se nastavak korištenja lokalnih i kompresijskih sredstava tijekom 4-6 mjeseci (razdoblje najvećeg rizika od razvoja tromboembolijskih komplikacija). U budućnosti, ako simptomi CVI-a potraju, potrebna je konzultacija s vaskularnim kirurgom ili flebologom radi odabira strategije liječenja.

Prevencija

Proširene vene plodno su tlo za razvoj tromboze, budući da su promjene u vaskularnoj stijenci i usporavanje protoka krvi najvažniji uzroci stvaranja tromba. Uz odgovarajuće promjene u adhezivno-agregacijskim svojstvima krvnih stanica i plazmatskoj vezi hemostaze (što je olakšano venskom kongestijom i turbulentnim protokom krvi), u njima se javljaju trombi. Zato uklanjanje ovih čimbenika pomaže u sprječavanju tromboembolijskih komplikacija. Važno je naglasiti da su oni potencijalno spriječiv uzrok majčinog morbiditeta i mortaliteta.

Poznato je da je rizik od razvoja tromboembolijskih komplikacija kod mladih zdravih žena 1-3 na 10 000 žena. Trudnoća povećava taj rizik za 5 puta. Srećom, apsolutni rizik od razvoja klinički značajne tromboembolijske komplikacije tijekom trudnoće ili nakon poroda relativno je nizak. Međutim, unatoč niskim apsolutnim brojkama, plućna embolija je vodeći uzrok smrtnosti majki nakon poroda, incidencija je 1 na 1000 poroda, a smrtni ishod je 1 na 100 000 poroda. Najveći rizik od razvoja ove komplikacije javlja se u postporođajnom razdoblju. Mnogi istraživači primjećuju da incidencija duboke venske tromboze naglo raste (20 puta) u postporođajnom razdoblju u usporedbi s odgovarajućom dobnom skupinom žena koje nisu trudne. Pušenje, prethodne epizode tromboembolijskih komplikacija i nasljedni oblici trombofilije povećavaju rizik od razvoja ove komplikacije kod trudnica.

U bolesnika koji pate od kronične venske insuficijencije, učestalost tromboembolijskih komplikacija raste na 10%.

Najmodernije i najučinkovitije metode sprječavanja tromboembolijskih komplikacija kod žena koje pate od kronične venske insuficijencije uključuju suplementaciju heparinima niske molekularne težine (dalteparin natrij, enoksaparin natrij, nadroparin kalcij itd.). Doza lijeka i trajanje tečaja odabiru se pojedinačno u svakoj specifičnoj situaciji.

Primjena niskomolekularnih heparina brzo normalizira indekse hemostaziograma. Niskomolekularni heparini su vrlo učinkoviti u prevenciji tromboembolijskih komplikacija. Njihova primjena obično nije praćena nuspojavama i ne povećava rizik od krvarenja.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prognoza

Prognoza za život je povoljna.