Hipotireoza kod trudnica

Hipotireoza tijekom trudnoće je klinički sindrom uzrokovan dugotrajnim, trajnim nedostatkom hormona štitnjače u tijelu ili smanjenjem njihovog biološkog učinka na razini tkiva.

Trudnoća je razdoblje koje predstavlja veliki fiziološki stres i za majku i za fetus. Kada je trudnoća komplicirana endokrinim poremećajima poput hipotireoze, potencijal za štetne učinke na majku i fetus može biti ogroman.

Žene s hipotireozom imaju smanjenu plodnost; čak i ako zatrudne, rizik od pobačaja je povećan, kao i rizik od gestacijske hipertenzije, anemije, abrupcije posteljice i postporođajnog krvarenja.[ 1 ] Rizik od ovih komplikacija je veći kod žena s otvorenim, a ne subkliničkim hipotireozom.

Epidemiologija

U regijama s blagim nedostatkom joda, trudnoća je prilično snažan faktor u stimulaciji štitnjače. Funkcija štitnjače stimulira se tijekom trudnoće povećanjem stupnja vezanja hormona štitnjače za proteine krvi, povećanjem razine humanog korionskog gonadotropina (hCG), koji ima slab "tireotropni" učinak, nedovoljnom opskrbom majčine štitnjače jodom zbog povećanog izlučivanja joda u urinu tijekom trudnoće i potrošnje joda od strane fetoplacentalnog kompleksa, kao i povećanom placentalnom dejodinacijom tiroksina (T4). Svi gore navedeni mehanizmi su adaptivne fiziološke prirode i, u prisutnosti dovoljne količine joda, dovode do činjenice da se proizvodnja hormona štitnjače u prvoj polovici trudnoće povećava za 30-50%. Smanjen unos joda tijekom trudnoće dovodi do kronične stimulacije štitnjače, relativne gestacijske hipotiroksinemije (povećanje proizvodnje T4 za samo 15-20%) i stvaranja gušavosti, kako kod majke tako i kod fetusa.

Učestalost novodijagnosticiranog hipotireoidizma tijekom trudnoće (prema različitim izvorima) kreće se od 2 do 5%. Prevalencija antitijela na tireoidnu peroksidazu u populaciji trudnica iznosi 5–14%. Prevalencija antitijela na tireoidnu peroksidazu (čak i uz normalnu početnu funkciju i strukturu štitnjače) tijekom trudnoće prati povećan rizik od spontanog pobačaja u ranim fazama, manifestacije hipotireoze i razvoja postporođajnog tireoiditisa.

U tom smislu, prema modernim preporukama, sve žene koje žive u zonama nedostatka joda, u 8-12 tjedana trudnoće (a optimalno u fazi planiranja trudnoće), trebaju odrediti razinu hormona koji stimulira štitnjaču (TSH), slobodnog T4 i antitijela na tireoidnu peroksidazu u krvnom serumu.

Prevalencija hipotireoze tijekom trudnoće procjenjuje se na 0,3–0,5% za očitu hipotireozu i 2–3% za subkliničku hipotireozu.[ 2 ]

Uzroci hipotireoza kod trudnica

Autoimuni tireoiditis je najčešći uzrok hipotireoze tijekom trudnoće. Ostali uzroci uključuju ablaciju štitnjače radiojodom za liječenje hipertireoze ili raka štitnjače, operaciju tumora štitnjače i, rjeđe, centralnu hipotireozu, uključujući ektopičnu štitnjaču, te lijekove poput rifampicina i fenitoina, koji ubrzavaju metabolizam štitnjače. Međutim, nedostatak joda ostaje jedan od vodećih uzroka hipotireoze, i očite i subkliničke, u svijetu.

Simptomi hipotireoza kod trudnica

Hipotireoza tijekom trudnoće obično je asimptomatska, posebno u subkliničkom obliku. Znakovi i simptomi koji ukazuju na hipotireozu uključuju nedovoljan porast tjelesne težine, nepodnošenje hladnoće, suhu kožu i odgođeno opuštanje dubokih tetivnih refleksa. Ostali simptomi poput zatvora, umora i letargije često su povezani s trudnoćom.

Subklinički hipotireoidizam

Subklinički hipotireoidizam definira se kao povišeni TSH s normalnim koncentracijama FT4 i FT3. Prevalencija subkliničkog hipotireoidizma tijekom trudnoće procjenjuje se na 2–5%.[ 3 ] Gotovo je uvijek asimptomatski. Žene sa subkliničkim hipotireoidizmom imaju veću vjerojatnost da će biti pozitivne na TPO antitijela u odnosu na eutireoidne žene (31% naspram 5%).[ 4 ] Etiologija je slična onoj kod otvorenog hipotireoidizma. Budući da su brojne studije pokazale da je subklinički hipotireoidizam povezan s nepovoljnim ishodima za majku i plod, većina smjernica preporučuje nadomjesnu terapiju tiroksinom kod žena sa subkliničkim hipotireoidizmom. Međutim, iako je dokazano da liječenje tiroksinom poboljšava opstetričke ishode, nije dokazano da mijenja dugoročni neurološki razvoj potomstva.

Obrasci

Razlikuje se primarni hipotireoidizam, uzrokovan smanjenjem količine funkcionalnog tkiva štitnjače, i centralni hipotireoidizam (hipofiza i hipotalamički).

Opasnost hipotireoze za majku i fetus

Neadekvatno liječenje hipotireoze kod majke može dovesti do komplikacija u trudnoći kao što su spontani pobačaji (19,8%), rana toksikoza (33%), prijeteći prekid trudnoće u različitim fazama gestacije (62%), anemija uzrokovana nedostatkom željeza (66%), gestoza (11,2%), fetoplacentalna insuficijencija (70%), abrupcija posteljice (5%), intrauterina smrt fetusa (2–7%) i postporođajno krvarenje (4,2%).

U fetusu, transplacentalni prolaz majčinog tiroksina u ranoj trudnoći može igrati ključnu ulogu u normalnom razvoju mozga. Stoga smo uočili manifestacije perinatalne encefalopatije kod 19,8% djece. Učestalost ante- i intranatalne hipoksije i asfiksije među ovim kontingentom novorođenčadi bila je 19,6%, hipotrofije - 13,7%. Čak i kada se rode zdravo, 50% djece majki s nedovoljno dobro kompenziranim hipotireoidizmom može imati poremećen pubertet, smanjenu intelektualnu funkciju i visok morbiditet. Kod djece rođene od majki s povišenom razinom antitijela na tireoidnu peroksidazu, čak i s normalnom funkcijom štitnjače, povećava se rizik od mentalne retardacije.

Komplikacije i posljedice

Neliječena hipotireoza majke može dovesti do prijevremenog poroda, niske porođajne težine i respiratornog zatajenja kod novorođenčeta.

Brojne studije Mana i suradnika [ 5 ] Haddowa i suradnika [ 6 ] te novije studije Rowetta i suradnika te Popa i suradnika [ 7 ] pružile su uvjerljive dokaze da djeca rođena od majki s hipotireozom imaju značajno povećan rizik od oštećenja IQ-a, neurološkog razvojnog učinka i sposobnosti učenja. Djeca rođena od neliječenih žena s hipotireozom imala su IQ koji je bio 7 bodova niži od prosječnog IQ-a djece rođene od zdravih žena i žena koje su primale dodatke tiroksina. Ovaj rizik odnosi se ne samo na djecu rođenu od neliječenih žena, već i na žene koje su primale suboptimalne dodatke prehrani. Studija Rowetta i suradnika pokazala je da su ta djeca imala blage deficite u općoj inteligenciji, ali vizualno-prostorne sposobnosti, jezik, fine motoričke sposobnosti i predškolske sposobnosti nisu bile pogođene. Ova studija naglašava potrebu za adekvatnim praćenjem žena nakon početka liječenja.

Djeca rođena od majki s nedostatkom joda prošla su još gore: prosječni globalni deficit IQ-a bio je veći od 10 bodova, a mnogi su imali i poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pažnje.[ 8 ]

Dijagnostika hipotireoza kod trudnica

Kod subkliničkog primarnog hipotireoidizma detektira se izolirano povećanje koncentracije hormona koji stimulira štitnjaču uz normalan sadržaj slobodnog T4; kod manifestnog primarnog hipotireoidizma detektira se kombinacija povišene razine TSH i smanjene koncentracije slobodnog T4. Kod sekundarnog hipotireoidizma smanjen je sadržaj i TSH i T4.

U gotovo 90% slučajeva uzrok spontanog hipotireoidizma je autoimuni tireoiditis. Osnova za dijagnozu autoimunog tireoiditisa, prema preporukama Ruskog udruženja endokrinologa (2002.), smatra se sljedećim "glavnim" kliničkim i laboratorijskim znakovima.

• Primarni hipotireoidizam (manifestni ili perzistentni subklinički).
• Prisutnost antitijela na tkivo štitnjače i ultrazvučni znakovi autoimune patologije (povećan volumen u hipertrofičnom obliku, difuzno smanjenje ili povećanje ehogenosti i heterogenosti tkiva štitnjače). Antitireoidna antitijela ( antitijela na tireoglobulin, antitijela na tireoidnu peroksidazu) određuju se kod autoimunog tireoiditisa u 80-90% slučajeva i, u pravilu, u vrlo visokim titrima. Među antitijelima na tkivo štitnjače, antitijela na tireoidnu peroksidazu su od temeljne važnosti u dijagnozi autoimune bolesti, budući da je izolirano nošenje antitijela na tireoglobulin izuzetno rijetko i ima manji klinički i dijagnostički značaj.

U odsutnosti barem jednog od ovih dijagnostičkih znakova, dijagnoza autoimunog tireoiditisa je vjerojatnosna.

Ako se kod žena koje planiraju trudnoću u odsutnosti hipotireoze otkriju antitijela na štitnjaču i/ili ultrazvučni znakovi autoimunog tireoiditisa, potrebno je prije začeća ispitati funkciju štitnjače (koncentracije TSH i slobodnog T4 u krvi) te je pratiti u svakom tromjesečju trudnoće. Ako se otkrije hipotireoza (manifestna ili subklinička), odmah se propisuje terapija natrijevim levotiroksinom.

Dinamičko praćenje trudnice s hipotireozom

• U kompenziranom stanju hipotireoze, učestalost promatranja kod endokrinologa je jednom svakih 8-12 tjedana, a kod opstetričara-ginekologa - prema standardima.
• Prenatalna dijagnostika stanja fetusa provodi se tijekom genetskog probira: ultrazvuk u 10.-14. tjednu za procjenu anatomije fetusa i stanja koriona s mjerenjem debljine nuhalnog translucencije radi formiranja rizične skupine za kongenitalne malformacije i kromosomsku patologiju; u 22.-24. tjednu za procjenu anatomije fetusa, stanja posteljice i količine amnionske tekućine radi identifikacije kongenitalnih malformacija i markera (apsolutnih i relativnih) kromosomske patologije u fetusa; u 34. tjednu za procjenu anatomije i stupnja razvoja fetusa, za identifikaciju kongenitalnih malformacija u fetusa s njihovim kasnim otkrivanjem. U 16.-20. tjednu uzimaju se uzorci krvi majke za testiranje najmanje dva serumska markera: α-fetoproteina (AFP) i hCG. Invazivna dijagnostika stanja fetusa (aminocenteza, kordocenteza, biopsija koriona) provodi se prema indikacijama nakon konzultacije s genetičarem).
• Počevši od 20. tjedna, provodi se Dopplerov ultrazvučni pregled protoka krvi u pupčanoj arteriji, aorti i srednjoj moždanoj arteriji fetusa. Učestalost ultrazvučnog pregleda je jednom svaka 4 tjedna.
• Od 12. tjedna trudnoće, jednom mjesečno - studija hormona fetoplacentalnog kompleksa (placentni laktogen, progesteron, estriol, kortizol) i AFP. Procjena dobivenih rezultata treba biti dinamična, sveobuhvatna, korištenjem percentilne procjene svih pet parametara.
• Počevši od 26. tjedna trudnoće, indicirana je kardiotokografska studija s objektivnom procjenom pokazatelja pokretljivosti maternice i otkucaja srca fetusa (HR).

Liječenje hipotireoza kod trudnica

Liječenje hipotireoze tijekom trudnoće svodi se na propisivanje nadomjesne terapije hormonima štitnjače (natrijev levotiroksin), a odmah nakon početka trudnoće doza natrijevog levotiroksina povećava se za otprilike 50 mcg/dan.

U slučaju hipotireoze prvi put otkrivene tijekom trudnoće (i manifestne i subkliničke) ili u slučaju dekompenzacije prethodno postojeće hipotireoze, puna nadomjesna doza natrijevog levotiroksina propisuje se odmah, tj. bez postupnog povećanja.

Natrijev levotiroksin treba uzimati na prazan želudac 30-40 minuta prije obroka. S obzirom na to da neki lijekovi mogu značajno smanjiti bioraspoloživost natrijevog levotiroksina (npr. kalcijev karbonat, pripravci željeza), uzimanje bilo kojih drugih lijekova treba odgoditi, ako je moguće, 4 sata nakon uzimanja natrijevog levotiroksina.

Studije koncentracije TSH i slobodnog T4 tijekom uzimanja natrijevog levotiroksina provode se svakih 8-12 tjedana. Sadržaj TSH se vrlo sporo mijenja kada se propisuju hormoni štitnjače, stoga se tijekom trudnoće konačni odabir doze natrijevog levotiroksina provodi na temelju koncentracije slobodnog T4 u krvnom serumu, koja bi trebala biti bliža gornjoj granici laboratorijske norme.

Prilikom određivanja sadržaja slobodnog T4 u trudnica na nadomjesnoj terapiji natrijevim levotiroksinom, lijek se ne smije uzimati prije vađenja krvi za hormonsku analizu, jer u tom slučaju rezultati testa mogu biti donekle precijenjeni. Kada se testira samo TSH, uzimanje natrijevog levotiroksina neće ni na koji način utjecati na rezultate testa.

Doza natrijevog levotiroksina postupno se povećava tijekom cijele trudnoće, a do kraja trudnoće povećava se za 30-50%.

Nema razloga za odbijanje obveznog unosa profilaktičkih fizioloških (200 mcg/dan kalijevog jodida) doza joda za sve trudnice koje žive u regijama s nedostatkom joda (pacijenti s autoimunim tireoiditisom i izoliranim nositeljstvom antitijela na štitnjaču nisu iznimka).

Liječenje prijetećeg pobačaja

Liječenje se provodi prema općeprihvaćenim shemama. Pripravci iz skupine β-adrenomimetika (fenoterol, heksoprinalin) nisu kontraindicirani u liječenju prijetećeg pobačaja u bolesnika s hipotireozom.

Prevencija i liječenje fetoplacentalne insuficijencije

Uzimajući u obzir visok rizik od razvoja fetoplacentalne insuficijencije u pacijentica s hipotireozom, preporučljivo je koristiti kompleks metaboličke terapije tijekom 21 dana u drugom i trećem tromjesečju trudnoće u profilaktičke svrhe.

Kada se pojave klinički i laboratorijski znakovi fetoplacentalne insuficijencije, liječenje se provodi u opstetričkoj bolnici. Kompleksno liječenje fetoplacentalne insuficijencije uključuje infuzije vazoaktivnih, metaboličkih i lijekova koji poboljšavaju metabolizam.

Inhalacije heparina

U liječenju fetoplacentalne insuficijencije u trudnica s bolestima štitnjače preporučljivo je koristiti inhalacije natrijevog heparina. Prednosti metode uključuju odsutnost komplikacija koagulacije (krvarenje, trombocitopenija, simptom "rebounda") i injekcije (hematomi, nekroza, apscesi), mogućnost dugotrajne primjene i odsutnost potrebe za strogom kontrolom koagulacije tijekom terapije.

Indikacije:

• primarna fetoplacentalna insuficijencija;
• dekompenzirani oblik fetoplacentalne insuficijencije;
• sprječavanje gestoze;
• prisutnost blage do umjerene gestoze.

S obzirom na nepropusnost placentalne barijere za natrijev heparin, njegova primjena je moguća u bilo kojoj fazi trudnoće. Kontraindikacije:

• utvrđeni poremećaj hemostaze (hemofilija);
• smanjenje sadržaja protrombina na manje od 50%;
• trombocitopenija ispod 100 g/l;
• hipofibrinogenemija manja od 1 g/l. Doziranje

Za prevenciju gestoze: dnevna doza - 250-300 U/kg, trajanje tečaja - 5-7 dana, broj tečajeva - 2-3, razmaci između tečajeva - 2 dana.

Za liječenje fetoplacentalne insuficijencije i gestoze: dnevna doza - 500–700 U/kg, trajanje tečaja - 21–28 dana, broj tečajeva - 1–2, razmaci između tečajeva - 2–3 tjedna.

Inhalacije se provode 2 puta dnevno s razmakom od 12 sati.

Za liječenje anemije kod trudnica s hipotireozom potrebna je kombinacija željeza, folne kiseline i vitamina B skupine, budući da hipotireoza smanjuje kiselost želučanog soka, a u uvjetima aklorhidrije smanjuje se apsorpcija gore navedenih vitamina i mikroelemenata. Preporučeni lijek je željezov sulfat + folna kiselina + cijanokobalamin (Ferro-Folgamma), 1 kapsula 3 puta dnevno, nakon obroka. Trajanje kure je 4 tjedna.

Indikacije za hospitalizaciju

• U slučaju ozbiljne prijetnje prekida trudnoće, indicirana je hospitalizacija u opstetričkoj bolnici radi terapije usmjerene na produljenje trudnoće.
• Ako se otkriju znakovi fetoplacentalne insuficijencije, hospitalizacija u bilo kojoj fazi trudnoće radi pregleda i liječenja.
• U 37-38 tjedana - hospitalizacija radi pažljivog praćenja fetusa, liječenja opstetričkih komplikacija i odabira optimalnog vremena i načina poroda.

Odabir doze natrijevog levotiroksina u odsutnosti gestacijskih komplikacija ne zahtijeva bolničko liječenje i moguć je ambulantno.

Vođenje porođaja kod pacijenata s hipotireozom

Tijek poroda kod hipotireoze često je kompliciran preranim rupturom amnionske tekućine, patološkim preliminarnim razdobljem, fetalnom hipoksijom i postporođajnim krvarenjem.

Kako bi se spriječile moguće abnormalnosti porođaja kod ove kategorije pacijenata, preporučljivo je provoditi programirani porođaj kada je tijelo apsolutno biološki spremno za porođaj:

• ako je potrebno, osigurati terapijsku opstetričku anesteziju tijekom poroda i osigurati odgovarajuće ublažavanje boli;
• U slučaju preranog ispuštanja amnionske tekućine, koristite lijekove iz skupine prostaglandina ili oksitocin za poticanje poroda; ako se otkrije slabost poroda, pravovremeno koristite oksitocin za poticanje poroda u odgovarajućim dozama.

Prema našim podacima, učestalost postporođajnog krvarenja kod pacijentica s hipotireozom iznosi 4,2% (s prosječnom populacijskom stopom od 0,5%). Gotovo svaka 10. pacijentica s hipotireozom ima kompliciran tijek placentnog i ranog postporođajnog razdoblja. U tom smislu, prevencija krvarenja u ovoj kategoriji trudnica je od posebne važnosti (vođenje poroda s priključkom infuzijskog sustava, adekvatno ublažavanje boli, pravovremena primjena uterotoničkih lijekova).

Laktacija

Dojenje nije kontraindicirano za pacijentice s hipotireozom. Nakon poroda, dozu natrijevog levotiroksina treba smanjiti na početnu dozu. U prisutnosti pune laktacije, potreba za natrijevim levotiroksinom može se povećati u prosjeku za 20%.

U postporođajnom razdoblju, žene koje nose antitijela na štitnjaču mogu razviti postporođajni tireoiditis. Nakon opcionalne faze destruktivnog hipertireoidizma, koja se javlja kao bezbolni asimptomatski tireoiditis (1-4. mjesec postporođajnog razdoblja), u otprilike 23% slučajeva dolazi do faze perzistentnog hipotireoidizma (5-7. mjesec postporođajnog razdoblja). U tom slučaju, nadomjesna terapija natrijevim levotiroksinom propisuje se prema uobičajenoj shemi.

Prevencija

S obzirom na to da su rane faze embriogeneze (do 12 tjedana) kontrolirane samo majčinim hormonima štitnjače, kompenzacija hipotireoze treba se provesti u fazi pripreme prije trudnoće. Kompenzirana hipotireoza nije kontraindikacija za planiranje trudnoće.

U pregravidacijskoj fazi određuje se sadržaj slobodnog T4 u krvnom serumu i prilagođava se doza natrijevog levotiroksina. Smatra se da adekvatna kompenzacija hipotireoze u fazi planiranja trudnoće odgovara koncentraciji TSH od 0,4–2,0 mIU/l i koncentraciji slobodnog tiroksina (T4) bližoj gornjoj granici norme.

Žene s dekompenziranim hipotireoidizmom često imaju poremećaje menstrualnog ciklusa različitog stupnja (najčešće hipoluteinizam), što može dovesti do rizika od prijevremenog prekida trudnoće i razvoja primarne fetoplacentalne insuficijencije (FPI) kada dođe do trudnoće. Osim toga, hiperprolaktinemija se otkriva kod otprilike 40% pacijentica s primarnim hipotireoidizmom. Adekvatna nadomjesna terapija natrijevim levotiroksinom u većini slučajeva normalizira lučenje prolaktina.

S obzirom na visoku učestalost kongenitalnih malformacija fetusa (KMF) u novorođenčadi od majki s hipotireozom (prema našim podacima - 10,3%), u perikoncepcijskom razdoblju (optimalno 2-3 mjeseca prije začeća) i do 12 tjedana trudnoće, indicirana je primjena multivitaminskih pripravaka s visokim udjelom folne kiseline (0,8-1,0 mg) ili tabletirane folne kiseline 1 mg/dan.

Prognoza

Prognoza za hipotireozu je povoljna. Ako se hipotireoza prvi put otkrije tijekom trudnoće (osobito subklinička), tiroksin se može prekinuti u postporođajnom razdoblju uz naknadnu reviziju dijagnoze.

1. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A i dr. Prevalencija nedostatka štitnjače u trudnica. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Otvorena i subklinička hipotireoza koja komplicira trudnoću. Thyroid. 2002;12:63–6.
3. Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. Funkcija štitnjače u trudnoći kod ljudi, 8, Zaostajanje u razvoju potomstva u dobi od 7 godina: Odnos prema dobi majke i funkciji štitnjače majke. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, i dr. Nedostatak majčine štitnjače tijekom trudnoće i kasniji neuropsihološki razvoj djeteta. N Engl J Med. 1999;341:549–555.
5. Rovet JF. Neurorazvojne posljedice hipotireoze majke tijekom trudnoće (sažetak 88; godišnji sastanak Američkog udruženja za štitnjaču) Thyroid. 2004;14:710.
6. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ i dr. Niske koncentracije slobodnog tiroksina u majke tijekom rane trudnoće povezane su s oštećenim psihomotornim razvojem u dojenačkoj dobi. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G, i dr. Poremećaji deficita pažnje i hiperaktivnosti kod potomstva majki izloženih blagom do umjerenom nedostatku joda: Mogući novi poremećaj nedostatka joda u razvijenim zemljama. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Woeber KA Subklinička disfunkcija štitnjače. Arch Intern Med. 1997;157:1065-8.
9. Jayme JJ, Ladenson PW. Subklinička disfunkcija štitnjače u starijih osoba. Trends Endocrinol Metab. 1994;5:79–86.