Kronični enteritis - simptomi.

Simptomi kroničnog enteritisa sastoje se od dva simptomska kompleksa koja treba smatrati manifestacijama funkcionalnih poremećaja povezanih s promjenama u strukturi sluznice tankog crijeva. Jedan od njih, lokalni enteralni sindrom, uzrokovan je poremećajem u procesima parijetalne (membranske) i šupljinske probave (maldigestija); drugi, opći enteralni sindrom, uzrokovan je poremećajem apsorpcije sastojaka hrane (malapsorpcija), što rezultira poremećajima svih vrsta metabolizma i promjenama u općem stanju organizma.

Kronični enteritis prvog stupnja težine karakteriziraju crijevni simptomi, II - kombinacija crijevnih simptoma s blagim poremećajem metaboličkih procesa, III - teški metabolički poremećaji s pojavom često nepovratnih promjena u unutarnjim organima. Simptomi kroničnog enteritisa u kasnoj fazi praktički se ne razlikuju od simptoma drugih bolesti koje se javljaju sa sindromom malapsorpcije - glutenske enteropatije, eksudativne hipoproteinemijske enteropatije, Crohnove bolesti, Whippleove bolesti itd. Stoga je potrebno posebno pažljivo pregledati pacijente s kroničnim enteritisom trećeg stupnja težine kako bi se isključile te bolesti.

Lokalni enteralni sindrom. Karakteriziraju ga sljedeće crijevne manifestacije: nadutost, bolovi u trbuhu, uglavnom u srednjem dijelu, nadutost (trbuh je oblikovan poput kape), glasno tutnjanje, proljev, rjeđe zatvor ili njihovo izmjenjivanje. Palpacijom se otkriva bol u srednjem dijelu trbuha, kao i lijevo i iznad pupka u razini 12. prsnog - 1. lumbalnog kralješka (Porgesov simptom), "šuštanje" u području cekuma (Obrazcov simptom). Izmet ima glinasti izgled, tipična je polifekalija.

Sljedeći klinički simptomi karakteristični su za lokalni enteralni sindrom.

Poremećaji crijeva

Kronični enteritis najčešće karakterizira proljev, učestalost stolice varira od 4-6 do 20 puta dnevno. Ponekad pacijenti primjećuju snažan nagon za defekacijom odmah nakon jela, dok je stolica obilna i vodenasta. Defekaciju mogu pratiti opća slabost, tremor ruku, tahikardija i sniženi krvni tlak.

Količina stolice kod kroničnog enteritisa je povećana (polifekalija), stolica je tekuća ili kašasta, svijetložute boje, sadrži komadiće neprobavljene hrane, mišićna vlakna (kreatoreja). Prisutnost krvi i sluzi u stolici je nekarakteristična. Kod visokog sadržaja masti (steatoreja), stolica postaje siva, glinasta, sjajna i nalikuje masti. Prevladavanje procesa truljenja uzrokuje neugodan miris i alkalnu reakciju stolice. Kod procesa fermentacije u crijevima, stolica je pjenasta, s mjehurićima plina i ima kiselu reakciju.

Pojavu proljeva kod kroničnog enteritisa uzrokuju:

• crijevna hipersekrecija;
• povećani osmotski tlak u tankom crijevu;
• crijevna eksudacija;
• ubrzanje prolaska crijevnog sadržaja;
• nedovoljna apsorpcija žučnih kiselina u tankom crijevu.

U blagim i umjerenim oblicima kroničnog enteritisa, proljev je uzrokovan uglavnom povećanom eksudacijom; u teškim oblicima bolesti, crijevnom hipersekrecijom i povećanim osmotskim tlakom u tankom crijevu.

Pojava proljeva kod kroničnog enteritisa povezana je s crijevnom hipersekrecijom, povećanim osmotskim tlakom u tankom crijevu, poremećajem njegove motoričke funkcije, što rezultira ubrzanjem prolaska crijevnog sadržaja, crijevnom hipereksudacijom, a kod bolesnika s kroničnim enteritisom I. i II. stupnja prevladava proljev, uzrokovan uglavnom povećanom eksudacijom, III. stupnja - češće crijevnom hipersekrecijom i povećanim osmotskim tlakom u crijevnoj šupljini. Proučavanje patogeneze proljeva na molekularnoj razini omogućilo je utvrđivanje da se u "četkastom" rubu sluznice tankog crijeva nalaze dva enzima s anionskim stimuliranom ATPazno aktivnošću: Na ⁺, HCO3-ATPaza i novoizolirana NaCl/HCO⁻ ^- ATPaza, koji očito također sudjeluju u osiguravanju aktivnog prijenosa iona iz stanica u crijevni lumen.

Nadutost

Nadutost je najizraženija poslijepodne (u vrhuncu crijevne probave), popraćena umjerenom boli u trbuhu difuzne prirode, koja se pojačava nakon jela, a smanjuje nakon izbacivanja plinova i defekacije. Kod nadutosti se trbuh povećava, pacijent je otežan pojasom, remenom i osjeća otežano disanje. Perkusija trbuha otkriva rašireni timpanitis. Nadutost često prati bol u srcu, palpitacije, a ponekad i paroksizmalna tahikardija. Nadutost se često pojačava nakon uzimanja slatkog mlijeka i jela koja ga sadrže.

Bol u trbuhu

Bol u trbuhu kod kroničnog enteritisa nije vodeći simptom, ali se opaža prilično često. Lokalizirana je oko pupka (s pretežno oštećenjem jejunuma), u desnoj ilijačnoj regiji (s pretežno oštećenjem ileuma); često se bol širi po cijelom trbuhu.

Kod kroničnog enteritisa moguće su sljedeće vrste bolova u trbuhu:

• spastičan;
• zbog nadutosti;
• mezenterični;
• posljedica ganglionitisa;
• miješane prirode.

Spastična bol uzrokovana je spastičnim kontrakcijama tankog crijeva i paroksizmalne je prirode, lokalizirana oko pupka.

Bol zbog nadutosti obično je stalne prirode, povezana s nadutošću crijeva plinovima i smanjuje se nakon izlaska plinova i defekacije.

Mezenterična bol uzrokovana je razvojem nespecifičnog mezadenitisa. Ove boli su stalne, nisu povezane s hranom, ne ublažavaju se antikolinergicima, antispazmodicima i ne nestaju nakon defekacije i ispuštanja plinova. Bolovi su smješteni duž mezenterija tankog crijeva u smjeru: desna ilijačna regija - pupčana regija - lijevi hipohondrij. Kada je mezenterij tankog crijeva uključen u upalni proces, palpatorna bol se osjeća na sljedećim točkama:

• Pergesova točka - lijevo i iznad pupka u razini 12. prsnog i 1. lumbalnog kralješka;
• Sternbergove točke - 1 - u ileocekalnoj regiji, 2 - iznad pupka s desne strane u razini drugog lumbalnog kralješka.

Osim toga, s razvojem mezoadenitisa pojavljuje se križni Sternbergov simptom. Metoda određivanja simptoma je sljedeća. Dubokom kliznom palpacijom desnom rukom opipajte cekum i pomaknite ga prema van i lagano prema dolje. Bez otpuštanja desne ruke, lijevom rukom opipajte desnu ilijačnu regiju medijalno od pomaknutog cekuma. Kod upale mezenteričnih limfnih čvorova ovdje se osjeća jasna bol. Ako je bol uzrokovana upalom cekuma, tada od njega nema boli medijalno.

Bol zbog ganglionitisa. Kod kroničnog enteritisa, gangliji autonomnog živčanog sustava mogu biti uključeni u patološki proces. U ovom slučaju, bol je osebujne prirode pečenja, stalna je, ne smanjuje se nakon defekacije i ispuštanja plinova, kao ni nakon upotrebe antispazmodika.

Mješovite boli uzrokovane su kombinacijom uzroka koji uzrokuju bol u trbuhu. Najčešće je to kombinacija spazmodičnih bolova i bolova uzrokovanih nadutošću.

Karakteristične lokalne manifestacije kroničnog enteritisa su tutnjava u želucu, netolerancija na slatko mlijeko, koja se manifestira kao nadutost, proljev nakon uzimanja mlijeka i jela koja ga sadrže. To je uzrokovano ili alergijom na mlijeko ili nedostatkom laktaze u crijevima (kongenitalnim ili stečenim), koja razgrađuje mliječni šećer - laktozu.

Tijekom objektivnog pregleda pacijenta mogu se identificirati sljedeće karakteristične manifestacije lokalnih enteralnih simptoma:

• sivkasto-bijeli premaz na jeziku;
• nadutost, uglavnom u središnjim dijelovima (s jakom flatulencijom) ili udubljenje u raznim dijelovima trbuha (s jakim proljevom).

VP Obraztsov je u svojim predavanjima istaknuo sljedeće karakteristične znakove kroničnog enteritisa:

• glasno tutnjanje pri palpaciji cekuma, koje je uzrokovano ulaskom tekućeg sadržaja tankog crijeva u cekum; to je posebno izraženo u slučaju insuficijencije ileocekalnog zaliska. Normalno, cekum ne tutnji pri palpaciji, jer je sadržaj u njemu prilično gust;
• tutnjava pri palpaciji terminalnog dijela ileuma;
• spastične kontrakcije terminalnog ileuma.

Opći enteralni sindrom. Karakteriziraju ga prvenstveno poremećaji metabolizma proteina, koji mogu biti povezani s drugim metaboličkim promjenama i pomacima u brojnim organima i sustavima, kao što su endokrini, hematopoetski i hepatobilijarni.

Opći enteralni sindrom razvija se u umjerenim i teškim oblicima bolesti, a uzrokovan je razvojem sindroma maldigescije (probavni poremećaj u tankom crijevu) i malapsorpcije (oštećena crijevna apsorpcija).

Pacijenti se žale na opću slabost, malaksalost, smanjenu učinkovitost, razdražljivost, slab apetit, oštećenje pamćenja, glavobolje i vrtoglavicu. Mnogi pacijenti razvijaju sindrom funkcionalnog dampinga (karakterističan za enteritis s pretežnom oštećenjem ileuma). Sastoji se u činjenici da nakon konzumiranja hrane, posebno bogate ugljikohidratima, zbog brzog prolaska hrane kroz crijevo, brze apsorpcije ugljikohidrata i iritacije insularnog aparata, javljaju se fenomeni hiperinzulinizma: znojenje, tremor ruku, palpitacije.

Bolesnici s kroničnim enteritisom imaju suhu, perutavu, blijedu ili sivkastu kožu, smanjen turgor i elastičnost, pigmentne mrlje na licu i vratu, tupe, lomljive nokte, ponekad poput "sata", kosu koja lako opada. Jezik ima tragove zuba uz rubove, ponekad grimiznocrvene boje, ispucale, papile su atrofirane ("lakirani jezik").

U vezi sa sindromima malapsorpcije i maldigestije razvijaju se sve vrste metaboličkih poremećaja.

Poremećaji metabolizma proteina

Poremećaji metabolizma proteina manifestiraju se sljedećim simptomima:

• progresivni gubitak težine;
• atrofija mišića, smanjena mišićna snaga;
• hipoproteinemija (sadržaj ukupnih proteina i albumina u krvi je oštro smanjen); s naglim padom proteina u krvi razvija se hipoproteinemijski edem;

Uzroci poremećaja metabolizma proteina kod kroničnog enteritisa su:

• smanjena aktivnost u sluznici tankog crijeva enzima uključenih u hidrolizu proteina (glicin-leucin dipeptidaza i druge peptidne hidrolaze, enterokinaza i drugi enzimi);
• malapsorpcija aminokiselina;
• sindrom eksudativne enteropatije s povećanim gubitkom proteina u lumen gastrointestinalnog trakta.

Poremećaji metabolizma masti

Tanko crijevo igra glavnu ulogu u metabolizmu lipida: sintetizira kolesterol, trigliceride, apsorbira masti, transportira egzogene trigliceride (neutralne masti) u obliku hilomikrona i endogene lipoproteine niske gustoće. Neki lipidi se izlučuju stolicom.

Poremećaji metabolizma masti imaju sljedeće karakteristične simptome:

• gubitak težine, nestanak potkožnog masnog tkiva;
• steatoreja (povećano izlučivanje masti stolicom);
• promjene u lipidnom spektru krvnog seruma (smanjenje sadržaja kolesterola, fosfolipida, triglicerida).

Glavni uzroci poremećaja metabolizma lipida:

• smanjena aktivnost lipaze u jejunumu, što osigurava početne faze hidrolize triglicerida;
• poremećaj probave i apsorpcije masti.

Poremećaji metabolizma ugljikohidrata

Poremećaji metabolizma ugljikohidrata kod kroničnog enteritisa opažaju se rjeđe od poremećaja metabolizma proteina i lipida, izraženi su mnogo manje i manifestiraju se sljedećim simptomima:

• fermentativna crijevna dispepsija (nadutost, tutnjava, transfuzije, jaka flatulencija, proljev). Ovi simptomi su uzrokovani fermentacijom apsorbiranih ugljikohidrata pod utjecajem crijevne flore;
• tendencija smanjenja razine glukoze u krvi; izražene hipoglikemijske manifestacije se ne opažaju često;
• intolerancija na mlijeko (uzrokovana nedostatkom enzima laktaze);
• ravna glikemijska krivulja nakon opterećenja glukozom.

Uzroci poremećaja metabolizma ugljikohidrata su:

• smanjena aktivnost enzima koji razgrađuju ugljikohidrate: nedostatak laktaze (u 70-85% pacijenata), saharaze (u 45-50%), maltaze (u 55% pacijenata), kao i a-amilaze koju proizvodi gušterača i g-amilaze koju proizvode enterociti;
• poremećena apsorpcija ugljikohidrata u tankom crijevu.

Poremećaji metabolizma minerala

Poremećaji u metabolizmu minerala izrazito su karakteristični za teški sindrom malapsorpcije.

Hipokalcemija se razvija u 87% pacijenata s trajanjem bolesti duljim od 10 godina. Glavne manifestacije nedostatka kalcija:

• smanjena razina kalcija u krvi;
• povećana neuromuskularna ekscitabilnost (grčevi ruku i nogu, trupa; bolovi u mišićima; pozitivan Chvostekov simptom - konvulzivna kontrakcija mišića lica i odgovarajuće polovice lica pri tapkanju po tragusu ušne školjke, na izlazu iz facijalnog živca; pozitivan Trousseauov simptom - zrak se pumpa u manžetu tonometra, postavljenu na područje ramena, a kada tlak u njemu dosegne vrijednost koja prelazi sistolički krvni tlak, dolazi do konvulzivne kontrakcije ruke u obliku "opstetričke ruke");
• osteoporoza (u teškim slučajevima sindroma malapsorpcije).

Glavni razlog za razvoj nedostatka kalcija je kršenje njegove apsorpcije u crijevima.

Poremećaj izmjene drugih elektrolita, mikroelemenata i metabolizma vode i soli.Zbog poremećaja crijevne apsorpcijske funkcije u bolesnika s kroničnim enteritisom postoji tendencija smanjenja sadržaja natrija i kalija u plazmi, kao i smanjenje razine magnezija, fosfora i elemenata u tragovima: mangana, bakra, olova, kroma, stroncija i vanadija u krvi.

Dolazi do određenih promjena u ravnoteži vode i soli, što je uzrokovano razvojem sekundarnog hiperaldosteronizma kao kompenzacijsko-adaptivne reakcije tijela kao odgovor na smanjenje reapsorpcije natrija u crijevima i gubitak natrija i vode tijekom proljeva. Kršenje ravnoteže vode i soli očituje se slabošću, bolovima u mišićima, smanjenim mišićnim tonusom, mučninom, povraćanjem, ekstrasistolnom aritmijom i sniženim krvnim tlakom.

Od velikog kliničkog značaja je nedostatak željeza, koji je uzrokovan smanjenom apsorpcijom željeza i ima sljedeće manifestacije:

• hipokromna anemija uzrokovana nedostatkom željeza;
• suha koža i sluznice;
• disfagija zbog atrofičnih promjena u sluznici jednjaka;
• promjene na noktima (nokti gube prirodni sjaj, postaju lomljivi, na površini nokta pojavljuje se udubljenje u obliku žlice - koilonihija);
• krhkost i gubitak kose;
• izopačenje okusa i mirisa;
• atrofične promjene u želučanoj sluznici, smanjena sekretorna funkcija želuca;
• smanjene razine željeza u krvi.

Poremećaji metabolizma vitamina

Polihipovitaminoza različitog stupnja težine javlja se kod gotovo svih pacijenata s teškim i umjerenim kroničnim enteritisom.

Nedostatak vitamina C očituje se povećanim krvarenjem desni, krvarenjem iz nosa i pojavom hemoragičnog osipa na koži (kod teškog nedostatka vitamina C) zbog izražene propusnosti kapilara.

Nedostatak vitamina B12 _i folne kiseline manifestira se kao anemija uzrokovana nedostatkom B12 ₍ folne kiseline), čiji su karakteristični simptomi:

• hiperkromna makrocitna anemija;
• pojava hipersegmentiranih neutrofila u leukocitnoj formuli;
• atrofični gastritis i odsutnost slobodne klorovodične kiseline u želučanom soku;
• oštećenje živčanog sustava u obliku funikularne mijeloze.

Nedostatak vitamina PP (nikotinske kiseline) karakterizira pigmentacija kože izloženih dijelova tijela, dermatitis, poremećaj okusa, trnci i crvenilo jezika s zaglađivanjem papila (polirani "malinov" jezik); kod teškog nedostatka vitamina PP može se razviti demencija (s produljenim nedostatkom) i pojačan proljev.

Nedostatak vitamina A manifestira se kao suha koža i pogoršanje večernjeg i noćnog vida („noćno sljepilo“).

Nedostatak_{vitamina B1} karakteriziraju osjećaj peckanja i trnaca u nogama, "mravci koji puze", slabost u nogama i smanjeni tetivni refleksi (sindrom polineuropatije).

Nedostatak vitamina B2 _uzrokuje angularni stomatitis (heilitis u kutovima usta), heilitis (upalu crvenog ruba usana), dermatitis u području krila nosa i nazolabijalnih nabora.

Nedostatak vitamina K topljivog u mastima dovodi do smanjene sinteze protrombina i pojave krvarenja.

Nedostatak vitamina D remeti apsorpciju kalcija u crijevima, što dovodi do hipokalcemije.

Disfunkcija endokrinih žlijezda

Endokrine promjene različitog stupnja težine opažaju se u 35-40% bolesnika s kroničnim enteritisom, uglavnom u umjerenim i teškim oblicima bolesti. U pravilu se opažaju klinički i laboratorijski ili samo laboratorijski znakovi oštećenja nekoliko endokrinih žlijezda, rjeđe - jedne žlijezde.

Hipotalamo-hipofizna insuficijencija očituje se slabošću, gubitkom apetita, žeđi, čestim mokrenjem, rastućom kaheksijom, arterijskom hipotenzijom, izraženom bljedilom kože, atrofijom genitalija i naglim smanjenjem njihove funkcije.

Hipotireoza se manifestira oticanjem lica, zimicom, suhom kožom, gubitkom pamćenja, zatvorom, promuklošću, bradikardijom, gubitkom kose i smanjenom razinom tiroksina i trijodtironina u krvi.

S hipofunkcijom nadbubrežne kore pojavljuje se pigmentacija kože, smanjuje se tjelesna težina, razvija se arterijska hipotenzija, hipoglikemija, hiponatremija, hipokloremija, a smanjuje se i razina kortizola u krvi.

Karakterističan je razvoj hipofunkcije spolnih žlijezda .

Oštećenje endokrinih žlijezda doprinosi pogoršanju anemije u bolesnika s kroničnim enteritisom.

Simptomi endokrinih bolesti detaljno su opisani u odgovarajućem odjeljku ovog vodiča.

Oštećenje drugih probavnih organa

Kod produljenog i teškog kroničnog enteritisa dolazi do oštećenja drugih organa probavnog sustava - kroničnog gastritisa, reaktivnog hepatitisa, kroničnog pankreatitisa, što pogoršava tijek kroničnog enteritisa.

Težina kliničkog tijeka

Ovisno o težini lokalnih i općih enteralnih sindroma, razlikuju se tri stupnja težine kroničnog enteritisa.

• Blagi oblik (I. stupanj) karakterizira prevladavanje lokalnih crijevnih simptoma, povećan umor i blagi gubitak težine (do 5 kg).
• Kod umjerene težine bolesti (II. stupanj) opaža se izraženiji gubitak težine u uvjetima adekvatne prehrane (do 10 kg), opći poremećaji postaju izraženiji (trofički poremećaji, elektrolitski pomaci), iako ne dominiraju kliničkom slikom.
• Teški oblik (III. stupanj) karakterizira progresivni gubitak težine, distrofične promjene na koži, noktima, kosi, simptomi hipovitaminoze, bol u mišićima potkoljenice, kostima, hipoproteinemija, anemija, hipotenzija, edem, menstrualne nepravilnosti kod žena i seksualna slabost kod muškaraca.

Blagi oblici kroničnog enteritisa karakterizirani su latentnim monotonim tijekom, umjereni i teški oblici karakterizirani su rekurentnim i kontinuirano ponavljajućim tijekom. Latentni tijek javlja se kod sekundarnih oblika kroničnog enteritisa koji se razvio u vezi s drugim kroničnim bolestima probavnih organa. Monotoni tijek karakterizira rijetkost, epizodičnost pojave enteralnih simptoma bez tendencije intenziviranja. Recidivirajući tijek javlja se s jasnom izmjenom razdoblja pogoršanja i remisije, živim kliničkim manifestacijama bolesti tijekom pogoršanja, učestalost potonjih nije veća od 3 puta godišnje. Kontinuirano ponavljajući tijek razlikuje se od rekurentnog po kratkom trajanju jasnih intervala (u prosjeku od 2 do 4 tjedna) između razdoblja poboljšanja i pogoršanja, te odsutnosti potpunog nestanka kliničkih simptoma bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]