Kronični opstruktivni bronhitis: uzroci i patogeneza

Etiološki čimbenici kroničnog opstruktivnog bronhitisa. Je li pušenje (aktivno i pasivno), zagađenje zraka (agresija na okoliš), industrijski (trgovina) štete, teške prirođene nedostatak a1-antitripsin, respiratorne virusne infekcije, bronhijalna hiperreaktivnost. Postoje bezuvjetni i vjerojatni čimbenici rizika za razvoj kroničnog opstruktivnog bronhitisa.

Najvažniji etiološki faktor je pušenje. Međutim, valja napomenuti da pušenje samo nije dovoljno za razvoj COB. Poznato je da se KOPB javlja samo u 15% dugotrajnih pušača. Prema "nizozemskoj hipotezi", za razvoj kroničnog opstruktivnog bronhitisa u pušenju, potrebna je genetska predispozicija za oštećenje dišnog trakta.

Čimbenici rizika za kronični opstruktivni bronhitis

Glavni čimbenik rizika za KOPB u 80-90% slučajeva je pušenje duhanom. Među "pušačima" kronična opstruktivna plućna bolest se javlja 3-9 puta češće nego u nepušačima. Smrtnost od KOPB-a određuje dob u kojem je započeo pušenje, broj pušenih cigareta i vrijeme pušenja. Treba napomenuti da je problem pušenja osobito značajan za Ukrajinu, gdje je prevalencija ove štetne navike 60-70% među muškarcima i 17-25% među ženama.

U tom slučaju, izloženost duhanskom dimu pas svjetlosti je značajno ne samo kao jedan od najvažnijih faktora koji narušavaju funkciju Mukocilijarni transportnog sustava, čišćenje i zaštitnu funkciju bronha, ali i kao faktor u nastanku kronične upale bronhija sluznice. Dugoročna nadražujuće učinci duhanskog dima na alveolarne tkiva i sustava površinski doprinijeti pogoršanju elastičnosti pluća tkiva i pojavom plućnog emfizema.

Drugi čimbenik rizika za KOPB je profesionalna opasnost, posebice rad na radnom mjestu, povezano s udisanjem prašine koja sadrži kadmij, silikon i neke druge tvari.

Za profesionalne skupine s povećanim rizikom od razvoja kronične opstruktivne plućne bolesti uključuju:

• rudari;
• graditelji;
• radnici metalurških poduzeća;
• pruga;
• radnici koji se bave preradom zrna, pamuk i papirnati proizvod i drugi.

Treći faktor rizika ponavljaju akutne respiratorne virusne infekcije (Arvi) također promoviraju poremećaj i pročišćavanja zaštitnu funkciju bronhija bronhijalnu sluznice naseljavanju patogenih i oportunističkih patogenim mikroorganizmima, iniciranje kronični upalni proces u bronhijama. U bolesnika s već razvijenom KOPB ponovio ubrzati pojavu SARS povrede ventilacije i formiranje bronhijalne opstrukcije i respiratornog zatajenja.

Bitnu ulogu također igra nasljedna sklonost nastanku kronične opstruktivne plućne bolesti. Trenutno, samo dokazanih i dobro proučavali genetski određene bolesti, što dovodi do pojave KOPB nedostatak a1-antitripsin, što dovodi do razvoja plućni emfizem i kronične opstruktivne sindroma. Ipak, ovaj genetski deficit kod pacijenata s kroničnim opstruktivnim bronhitisom i KOPB pojavljuje se u manje od 1% slučajeva. Najvjerojatnije, postoje drugi koji još nisu studirali, genetski defekti koji doprinose stvaranju bronhijalne opstrukcije, plućni emfizem i razvoj zatajenja disanja. To je posebno naznačeno činjenicom da je daleko od svih pušača ili s profesionalnim štetama nastala KOPB.

Osim ovih faktora, određena je vrijednost, naizgled, muški spol, dob 40-50 godina, kršenja lokalne i opće imunološkog sustava, preosjetljivost dišnih putova na različite iritantan i štetnih čimbenika, i nekih drugih, iako ulozi mnogi od tih čimbenika u nastanku KOPB još nije dokazana.

Popis nekih čimbenika rizika za razvoj KOPB, koji se daje u standardima Europskog respiratornog društva (ERS, GOLD, 2000).

Čimbenici rizika za KOPB (prema ERS, GOLD, 2000)

Vjerojatnost važnosti čimbenika	Vanjski čimbenici	Unutarnji faktori
Instaliran	Pušenje. Profesionalne opasnosti (kadmij, silicij)	Nedostatak α1-antitripsina
Visok	Zagađivanje okolnog zraka (posebno SO2, NJ2, 03). Ostale profesionalne opasnosti, siromaštvo, slab socioekonomski status. Pasivno pušenje u djetinjstvu	Nedono. Visoka razina IgE. Bronhijalna hiperreaktivnost. Obiteljska priroda bolesti
Moguće	Adenovirusna infekcija. Nedostatak vitamina C	Genetska predispozicija [krvna skupina A (II), odsutnost IgA]

Glavni patogenu čimbenici u kroničnom opstruktivnom bronhitisu - kršenje funkcija sustava lokalne bronchopulmonary obrane, restrukturiranje bronhijalne sluznice (hipertrofija mukozne i serozne žlijezde, zamjenjujući trepljastih epitel vrčaste stanice), razvoj klasične patogenih trijade (giperkriniya, dyscrinia, mukostaz) i raspodjela upalnih medijatora i citokina ,

Osim toga, uključeni su i mehanizmi bronhijalne opstrukcije. Podijeljene su u dvije skupine: reverzibilne i nepovratne.

Skupina I - reverzibilni mehanizmi bronhijalne opstrukcije:

• bronhospazam; uzrokovana je uzbudom m-kolinergičkih receptora i receptora neadrenergičkog, nekolinergijskog živčanog sustava;
• upalni edem, infiltraciju sluznice i submukoza bronha;
• Obturacija dišnog trakta s mukom zbog kršenja njegovog kašlja. Kako bolest napreduje, ovaj mehanizam postaje izraženiji, budući da se ciliativni epitel bronha pretvara u sluz (tj. Vrčaste stanice). Broj vrčastih stanica unutar 5-10 godina od bolesti povećava se 10 puta. Postupno, brzina dnevne akumulacije sluzi u bronhijalnom drvetu premašuje brzinu njegovog uklanjanja.

Skupina II - nepovratni mehanizmi bronhijalne opstrukcije (ti mehanizmi temelje se na morfološkim poremećajima):

• stenoza, deformacija i obliteracija lumena bronha;
• fibroblastične promjene u zidu bronha;
• ekspirijsko urušavanje malih bronhija uslijed smanjenja proizvodnje tenzida i postupno razvijanje emfizema;
• ekspiratornog prolapsa membranskog dijela traheje i velikih bronha u njihovom lumenu.

Podmukost od obslrukugivnyh plućnih bolesti leži u činjenici da u nedostatku sustavnog liječenja neopaženo za pacijenta i liječnik reverzibilni mehanizmi su zamijenjeni nepovratnim i bolesti u 12-15 godina izvan kontrole.

Pathomorphology of chronic obstructive bronchitis

U glavnim bronhima postoje karakteristične promjene:

• povećane submukozne žlijezde;
• hiperplazija vrčastih stanica;
• prevlast u mukoznoj membrani mononuklearnih stanica i netrofila;
• atrofične promjene u hrskavici progresije bolesti.

Mala bronha i bronhiola također prolaze karakteristične morfološke promjene:

• izgled i povećanje broja vrčastih stanica;
• povećanje količine sluzi u lumenu bronha;
• upala, povećana mišićna masa, fibroza, obliteracija, sužavanje lumena.

Formiranje KOPB

U početnoj fazi posljedice bolesti opisanih čimbenika, od kojih neki mogu biti pripisani etioloških (pušenje, industrijske i kućanstvo prašine, infekcija i drugih.), Na bronhijalne sluznice, intersticija i alveolama dovodi do stvaranja kroničnih upalnih procesa koji bilježi sve strukture. U ovom slučaju, aktivacija svih staničnih elemenata neutrofila, makrofaga, mast stanica, trombocita, itd. Javlja se.

Glavnu ulogu u nastanku upale daje neutrofili, čija je koncentracija u bronhijalne sluznice kronične iritacije povećava nekoliko puta. Zatim prodire u izvanstanični prostor, neutrofili izlučuju citokine, prostaglandini, leukotrieni i drugih pro-upalne tvari koje promiču formiranje kronične upale bronhija sluznice, hiperplazije vrčastih stanica, uključujući na mjestima koja nisu karakteristična za njihovu lokalizaciju, to jest u distalnim (malim) bronhama. Drugim riječima, ti procesi dovode do stvaranja univerzalnog odgovora tijela - kronične upale bronhijalne sluznice iritacije.

Dakle, u početnim fazama razvoja bolesti, njezini patogenetski mehanizmi podsjećaju na mehanizme stvaranja kroničnog ne-opstruktivnog bronhitisa. Glavna razlika je u tome što s KOPB:

1. upala zahvaća bronhe različitih kalibra, uključujući i najmanje bronhiole, i
2. aktivnost upale je znatno veća nego kod kroničnog ne-opstruktivnog bronhitisa.

Stvaranje emfizema

Stvaranje emfizema je ključno pitanje u nastanku KOPB i progresiji respiratornog zatajenja koji je karakterističan za ovu bolest. Od presudne je važnosti u ovom procesu je, kao što je poznato, uništenje elastičnih vlakana plućnog tkiva koja se razvija uglavnom kao rezultat patogenog djelovanja neutrofila akumuliraju u velikim količinama u međustanične prostoru.

Na pozadini duge iritirajućim dima i drugih zagađivača hlapljivih, virus kontaminacije sluznice i / ili klice neutrofila u distalnim dijelovima respiratornog sustava je povećana za 10 puta. Istovremeno povećava izbor oštro neutrofila proteaza elastaze () i slobodni radikali kisika koji imaju snažan štetan (razorno) utječe na sva molekularnih i tkiva citopatski efekt. Istodobno brzo iscrpljen lokalne antiproteazny i antioksidativni kapacitet, što dovodi do uništavanja alveole strukturnih elemenata i formiranje plućni emfizem Osim toga, različite komponente dima cigarete inaktivirati alfa inhibitor 1 antiproteazny, daljnje smanjenje potencijalne antiproteazny tkiva.

Glavni uzrok razgradnje elastične kostur plućnog tkiva je označena neravnoteža u „proteaze-antiproteaza” i „oxidants antioksidans” sustava uzrokovane patogenim funkcioniranje neutrofila se akumuliraju u velikim količinama u distalnom pluća.

Osim toga, važna je promjena u omjeru oštećenja i procesa popravka, što je poznato kao regulirano velikim brojem proupalnih i protuupalnih medijatora. Povreda ravnoteže tih procesa također pridonosi uništavanju elastičnog okvira plućnog tkiva.

Konačno, i nagluhe mukocilijarni klirens, sluzi dyscrinia giperkriniya i stvoriti uvjete za kolonizaciju mikroflore, dodatno aktiviranje neutrofila, makrofaga, limfocita, što također povećava potencijal razgradnje staničnih elemenata upale.

Svi opisani elementi kronične upale dovode do uništenja alveolarnih zidova i interalveolarnih septa, povećane plućne zračnosti i stvaranja emfizema.

Kao i COPD upale prvenstveno utječe na terminalnim i respiratornim bronhiolama, uništenje alveole i povećati prozračnost plućnog tkiva su često žarišna znak, lokaliziran pretežno u središnjem dijelovima acinusna, koji su okruženi makroskopski maloizmenennoy plućnom parenhimu Ovaj oblik tsentroatsinarnaya emfizema je tipično za bolesnika bronhiticheskim tip kroničnog opstruktivnog bronhitisa. U drugim slučajevima, formira panatsinarnaya oblik emfizema, koji je karakterističan za pacijente s emfizematozna tip kroničnog opstruktivnog bronhitisa.

Bronhoobstruktivni sindrom

Bronchoobstruktivni sindrom, koji je karakterističan i neophodan znak kroničnog opstruktivnog bronhitisa i COPD, nastaje kao što je poznato zbog reverzibilnih i nepovratnih komponenti bronhijalne opstrukcije. U početnim fazama razvoja bolesti prevladava reverzibilna komponenta bronhijalne opstrukcije koja je uzrokovana s tri osnovna mehanizma:

• upalni edem bronhijalne sluznice;
• hipersekrecija sluzi;
• grč glatkih mišića malih bronha.

KOPB, posebno u akutnoj fazi bolesti, otkriva se izraženu suženje malih bronhija i bronhiola promjer manji od 2 mm do začepljenja perifernih dišnih putova pojedinih mukoznih čepovima. Tu je i hipertrofija glatkih mišića bronhija i njihovu sklonost spastična smanjenja, što dodatno smanjuje ukupni klirens dišnih puteva i pospješuje rast ukupnog otpora dišnih puteva.

Razlozi i mehanizmi bronhospazma kod kroničnog opstruktivnog bronhitisa, bronhijalne astme ili drugih bolesti dišnih puteva su različiti. Međutim, treba imati na umu da u sebi bakterijske i virusne i bakterijske infekcije i kronična upala bronhija pratnji, u pravilu, smanjena osjetljivost i gubitak beta2-adrenergičkih receptora, stimulacija koja je, kako je poznato, to je u pratnji bronhodilaciju učinkom.

Osim toga, u bolesnika s KOPB je sve više vagalnu ton papar tendenciju da bronhospazma je više tipičan za pacijente s bronhijalne astme. Međutim, u bolesnika s kroničnom opstruktivnom bronhitisu, malih dišnih putova preosjetljivosti također ima određenu važnost u patogenezi sindroma bronhijalne opstrukcije, iako je naširoko koristi u prošlosti, pojam „krkljanje” bronhitis ili bronhitisa sa „astmoidpym komponente” Trenutno se ne preporuča koristiti vrijeme.

Daljnji napredak bolesti dovodi do povećanja prevlast komponentu opstrukcijom protoka zraka ireverzibilni, koji se određuje formiranjem emfizem i dišnih puteva, ponajprije strukturalne promjene peribronhijalnom fibroza.

Najvažniji razlog nepovratne opstrukcijom protoka zraka kod pacijenata s kroničnom opstruktivnom bronhitis i emfizem, je rano zatvaranje bronhija ili izdisajni izdisajnog raspada malih dišnih puteva. To je prvenstveno zbog smanjenja funkcije podrške plućne parenhima koja je izgubila elastičnost i bronhiola za male dišne putove. Posljednji, kao što su uronjeni u tkivu pluća, i na zidove svog bliskog kontakta sa alveole, clasticitcta koje se normalno održava dišni put otvoren tijekom udisanja i izdisanja. Stoga, smanjuje elastičnost plućnom tkivu pacijenata s plućni emfizem dovodi do kolapsa (raspad) od bronhija u sredini, pa čak i na početku, dok sam izdisaja smanjeni kapacitet pluća i brzo pada elasticiteta tkiva pluća.

Osim toga, važna je nedovoljnost bronhoalveolarnog tenzida, čija sinteza značajno smanjuje u bolesnika s KOPB koji zloupotrebljavaju pušenje. Nedostatak površinski aktivnih tvari, kao što znate, dovodi do povećanja površinske napetosti alveolarnog tkiva i još veće "nestabilnosti" malih dišnih putova.

Konačno, peribronhijalnom fibroza, razvoj KOPB su posljedica kroničnih upala i drugih strukturnih promjena dišnih puteva (brtvenim stijenkama i bronhije soj) su također važni u razvoju i progresiji bronhialnom opstrukcijom, a njihova uloga u formiranju nepovratne opstrukcija komponente manja je od uloga plućni emfizem.

Općenito, značajno prevlast ireverzibilnog komponente opstrukcije protoka zraka u bolesnika s COPD, u pravilu je u završnoj fazi početka bolesti karakterizira brzo progressirovaiiem respiratornog i kardiopulmonalnih bolesti.

Neuspjeh dišnog sustava

Usporeni porast respiratornog zatajenja treći je obvezatni znak KOPB. Kronično zatajenje dišnog sustava prema opstruktivnom tipu, u konačnici, dovodi do teških poremećaja u razmjeni plina i glavni je razlog smanjenja tolerancije tjelesnih aktivnosti, učinkovitosti i smrti kod pacijenata s KOPB.

Sjetite se da sa praktičnog gledišta postoje dva glavna oblika zatajenja dišnog sustava:

Parenhima (hipoksemijski) razvija uglavnom zbog oštrog ventilacije-perfuzije u plućima i pravo većih levoserdechnogo intrapulmonarnom manevriranje krvi, što dovodi do arterijske hipoksemija (Pa O2 je iznad <80 mm. Hg. V.).

Otvor (hypercapnic) dobije respiracijske insuficijencije, koja se javlja kao posljedica povrede primarnog plućnog učinkovite provjetravanje (alveolarne hipoventilacije) popraćen smanjenjem kao uklanjanje CO2 iz tijela (hiperkapnijom), te dolazi do otežane krv kisika (hipoksija).

Za pacijente s KOPB u određenom stupnju bolesti, najčešća kombinacija arterijske hipoksije i hiperkapnije, tj. Mješoviti oblik respiratornog zatajenja. Postoji nekoliko glavnih mehanizama koji određuju kršenje razmjene plinova i ventilaciju u bolesnika s KOPB:

1. Bronhijalna opstrukcije uslijed bronhijalne sluznice edem, bronhokonstrikcije, hipersekrecije sluzi i izdisaja kolapsa malih dišnih putova u bolesnika s istodobnim plućnog emfizema. Opstrukcija dišnih putova dovodi do pojave ili čak gipoveptiliruemyh neprovjetravane kabine područja, pri čemu se kroz njega teče u krvi dovoljno kisikom, što rezultira smanjenom Pa O2 je iznad, tj razvija arterijsku hipoksemiju. Dakle, bronhijalne opstrukcije, samo po sebi, teško je alveolarne ventilacije, što dodatno otežava razvoj mmkroatelektazov u područjima kritičke sužavanja bronha.
2. Smanjenje ukupne površine funkcionalne alveolarne kapilarne membrane u bolesnika s teškim plućnim emfizemom. Istodobno, kao rezultat uništavanja interalveolarne septe, povećava se volumen alveola, a njihova ukupna površina značajno se smanjuje.
3. Smanjenje ventilacije kao posljedica smanjenja rezervnog volumena inspiracije, karakterističnog za bolesnike s emfizemom zbog promjene u konfiguraciji, povećanje volumena prsa i povećanje njegove krutosti.
4. Izražen umor respiratornih mišića, prvenstveno dijafragma, koja se razvija kao rezultat značajnog porasta opterećenja na mišićima dišnih putova kod bolesnika s bronhijalnim opstruktivnim sindromom i plućnim emfizemom.
5. Smanjenje funkcije dijafragme kao posljedica izravnavanja, karakteristično za bolesnike s emfizemom pluća,
6. Poremećaj difuzije plinova na razini alveolarne kapilarne membrane zbog zadebljanja, poremećaja mikrocirkulacije i pustošenja perifernih krvnih žila.

Kao rezultat neke od tih mehanizama su slomljena omjer ventilacije-perfuzije u plućima, što je rezultiralo plućne otječe od neadekvatnog krvi bogate kisikom, u pratnji smanjenja Pa O2 je iznad. Doista, uništavanje respiratornog trakta dovodi do nastanka hipoventiliranih ili ne-ventiliranih područja, zbog čega krv koja teče kroz njih nije dovoljno oksidirana. Kao rezultat toga, PaO2 se smanjuje i arterijska hipoksija se razvija.

Daljnje napredovanje strukturne i funkcionalne promjene u pluća dovodi do smanjenja plućne učinkovitosti ventilacije (npr uslijed respiratornih poremećaja funkcije mišića), uz porast ventilacije, oblici s razvojem respiratorne insuficijencije hypercarbia (porast PaCO2 veća od 45 mm. Hg, V.).

Mješoviti oblik respiratorne insuficijencije posebno je izražen u razdoblju pogoršanja bolesti, kada je, s jedne strane, uvelike poremećen bronhija propusnost, a drugi - povećana slabost (umor) od respiratornih mišića (dijafragme), koja se pojavljuje u pozadini velikog povećanja opterećenja na njih.

Podsjetimo da se ozbiljnost respiratornog zatajenja obično procjenjuje pomoću napetosti kisika (PaO2) i ugljičnog dioksida (PaCO2) u arterijskoj krvi.

Procjena težine respiratornog zatajivanja (napon plinova u arterijskoj krvi izražen je u mm Hg)

Stupanj Nam	Parenhimatska DNA	Ventilacija DN
Umjeren	R0 2 > 70	Raja 2 <50
Umjerena gravitacija	RA0 2 = 70-50	RA0 2 = 50-70
Težina	R0 2 <50	Raja 2 > 70 Hypercapnia koma

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]