Liječenje ozljeda

Liječenje uključuje njegu rane, lokalnu anesteziju, pregled, kirurško čišćenje i šivanje. Tkiva se moraju tretirati s najvećom pažnjom.

Toaleta rane

I rana i okolna koža se peru. Potkožno tkivo rane je prilično osjetljivo i ne smije se tretirati nadražujućim tvarima (npr. koncentriranim otopinama joda, klorheksidinom, vodikovim peroksidom) ili grubo trljati.

Uklanjanje dlaka s rubova rane nije važno za njezinu higijenu, ali u području prekrivenom dlakama (glava) čini ranu pristupačnijom za liječenje. Ako je potrebno, bolje je dlake ošišati škarama nego brijati; oštrica uzrokuje mikrotraume na koži, koje mogu postati ulazna vrata za prodiranje mikroorganizama s površine kože, što povećava rizik od infekcije. Dlake se šišaju prije pranja rane kako bi se isprale sve dlake koje uđu u ranu. Obrve se nikada ne briju, jer je granica dlaka i kože neophodna za optimalno spajanje rubova rane.

Ispiranje rane nije jako bolno, ali se obično prvo primjenjuje lokalna anestezija, osim kod jako kontaminiranih rana. U toj situaciji, rana se ispire tekućom vodom i sapunom prije anestezije. Voda iz slavine je čista, ne sadrži tipične patogene rana i malo je vjerojatno da će povećati rizik od infekcije kada se koristi na ovaj način. Rana se zatim ispire mlazom tekućine pod tlakom, a ponekad se riba mekom spužvom; treba izbjegavati četke i grube materijale. Mlaz dovoljan za ispiranje može se stvoriti štrcaljkom od 20 ili 35 ml s iglom kalibra 20 ili pričvršćenim kateterom. Sterilna 0,9%-tna otopina natrijevog klorida prilično je učinkovita; posebne otopine za čišćenje su skupe i upitne su dodatne koristi. Ako je vjerojatnost mikrobne kontaminacije velika (npr. ugrizi, stare rane, "organski ostaci" u rani), otopina povidon-joda može se dodati 0,9%-tnoj otopini natrijevog klorida u omjeru 1:10. Ova koncentracija je učinkovita i ne iritira tkivo. Potreban volumen varira. Ispiranje se nastavlja sve dok se vidljivi nečistoće ne uklone, što obično zahtijeva 100 do 300 ml (veće rane zahtijevaju veći volumen).

Tretiranje kože oko rane otopinom povidon-joda prije šivanja smanjuje kontaminaciju kože, ali otopina ne smije dospjeti u ranu.

Lokalna anestezija

Obično se koristi lokalna injekcijska anestezija, ali u nekim slučajevima lokalna anestezija može biti učinkovita.

Standardni injekcijski anestetici uključuju 0,5, 1 i 2% lidokaina te 0,25 i 0,5% bupivakaina, oba amidna anestetika; esterska skupina uključuje prokain, tetrakain i benzokain. Lidokain je najčešće korišten. Bupivakain ima sporiji početak djelovanja (nekoliko minuta u usporedbi s gotovo trenutnim djelovanjem lidokaina), ali je njegovo trajanje djelovanja znatno dulje (2-4 sata u odnosu na 30-60 minuta za lidokain). Trajanje djelovanja oba lijeka povećava se dodavanjem adrenalina u koncentraciji 1:100 000 kao vazokonstriktora. Budući da vazokonstriktori mogu oslabiti obranu rane, općenito se koriste samo u dobro prokrvljenim područjima (npr. lice, vlasište); Kako bi se izbjegla ishemija tkiva, ne smiju se koristiti na donjim udovima i drugim distalnim dijelovima tijela (npr. nos, uši, prsti, penis).

Maksimalna doza lidokaina je 3 do 5 mg/kg (1% otopina = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), bupivakaina - 2,5 mg/kg. Dodatak adrenalina povećava dopuštenu dozu lidokaina na 7 mg/kg, a bupivakaina na 3,5 mg/kg.

Nuspojave lokalne anestezije uključuju alergijske reakcije: osip, ponekad anafilaksiju i simpatomimetičke učinke adrenalina (npr. palpitacije i tahikardiju). Prave alergijske reakcije su rijetke, posebno na amidnu skupinu anestetika; u većini slučajeva, pritužbe pacijenata su posljedica straha ili vagalnih reakcija. Štoviše, alergijske reakcije se često javljaju na metilparaben, konzervans koji se dodaje bočicama koje sadrže više doza anestetika. Ako je lijek koji uzrokuje alergiju poznat, može se zamijeniti lijekom druge klase (npr. esterom umjesto amida). Ako je alergen nepoznat, provodi se test potkožnim ubrizgavanjem 0,1 ml lidokaina bez konzervansa (iz bočice/ampule za jednokratnu primjenu); ako nema reakcije nakon 30 minuta, lijek se može koristiti.

Površinska anestezija ne uključuje injekcije i potpuno je bezbolna, što je najpogodnije za djecu i odrasle koji se boje boli. Obično se koristi jedna od dvije dolje navedene smjese. TAS se sastoji od 0,5% otopine tetrakaina, adrenalina u razrjeđenju 1:2000 i 11,8% otopine kokaina. LET se sastoji od 2-4% lidokaina, adrenalina u razrjeđenju 1:2000 i 0,5-2% otopine tetrakaina. Gaza ili kuglice veličine rane natapaju se u nekoliko mililitara otopine i stavljaju u ranu na 30 minuta, što je u većini slučajeva dovoljno za adekvatnu anesteziju. Ponekad je potrebna dodatna injekcija anestetika. Zbog prisutnosti vazokonstriktora, ove se otopine koriste uglavnom na licu i vlasištu, izbjegavajući njihovu upotrebu u području ušnih školjki, krila nosa i distalnih dijelova ekstremiteta. Vrlo rijetki smrtni slučajevi mogu nastati zbog apsorpcije kokaina kroz sluznice, stoga se ne smiju koristiti u blizini očiju i usana. LET se smatra sigurnijim.

Inspekcija

Rana se pregledava u cijelosti kako bi se otkrila strana tijela i utvrdila moguća oštećenja tetiva. Strani materijal se najbolje prepoznaje karakterističnim zvukom kuckanja tijekom pažljivog palpiranja rane vrhom tupe pincete. Duboke rane u blizini velikih arterija trebao bi pregledati kirurg u operacijskoj sali.

Kirurško liječenje rane

Tijekom kirurškog liječenja, skalpelom i škarama uklanjaju se mrtva i očito neživotna tkiva, kao i onečišćujuće tvari koje su čvrsto prirasle uz ranu (npr. mast, boja). Prilikom liječenja rane složenog oblika nije potrebno transformirati je u linearnu. Rubovi maceriranih i laceriranih rana se izrezuju, obično je dovoljno 1-2 mm. Podkopani rubovi rane ponekad se obrađuju tako da postanu okomiti.

Šivanje

Potreba za šivanjem rane ovisi o njezinoj lokaciji, vremenu od ozljede, uzroku, stupnju kontaminacije i faktorima rizika kod pacijenta. Većina rana može se odmah zašiti (primarni šav). To se odnosi na čiste rane unutar 6-8 sati nakon ozljede (do 18-24 sata na licu i vlasištu) bez znakova infekcije.

Ostale rane mogu se šivati nakon nekoliko dana (primarno odgođeno šivanje). To se odnosi na rane starije od 6-8 sati, posebno s početnim znakovima upale, kao i na rane bilo koje starosti sa značajnom kontaminacijom, posebno organskom tvari. Mogućnost korištenja primarnog odgođenog šivanja smanjena je kod pacijenata s visokim rizikom od otežanog cijeljenja. Pri prijemu se provodi anestezija, pregled, kirurško liječenje kao i kod bilo koje druge rane (možda malo temeljitije), a zatim se rana labavo tamponira vlažnim maramicama. Zavoji se mijenjaju barem jednom dnevno i nakon 3-5 dana utvrđuje se mogućnost njezina šivanja. Ako nema znakova infekcije, rana se šiva standardnom tehnikom. Zatvaranje vodećim šavovima na samom početku je neučinkovito i neprihvatljivo zbog gotovo neizbježnog prianjanja rubova rane.

Neke vrste rana ne treba šivati. To uključuje ugrize mačaka, bilo kakve ugrize na rukama i stopalima, ubodne rane i rane od vatrenog oružja.

Materijali i metode

Tradicionalno su se za korekciju traumatskih rana koristili šavovi, ali sada se za neke rane koriste i metalne spajalice, ljepljive trake i tekući ljepili za tkivo. Bez obzira na odabrani materijal, zbrinjavanje rana ostaje isto. Međutim, tipična pogreška je pregled rana tijekom liječenja bez debridementa, zbog planiranog neinvazivnog zatvaranja rane (ljepljive trake), koje ne zahtijeva lokalnu anesteziju.

Spajalice se lako i brzo postavljaju, u koži je minimalno stranog materijala, a rizik od infekcije je manji nego kod šivanja. Međutim, prikladne su uglavnom za ravne, ravne rezove s okomitim rubovima u područjima blage napetosti kože i nemaju veliki kozmetički potencijal. Uspješna upotreba spajalica obično zahtijeva sudjelovanje dviju osoba. Jedna koristi pincetu za poravnavanje i izvrtanje rubova rane, a drugi kirurg radi s klamericom. Česta pogreška je netočno izvrtanje rubova rane.

Ljepila za tkivo koja se koriste u Sjedinjenim Državama sadrže oktil cijanoakrilat. Stvrdnjava se unutar minute; jaka su, netoksična i vodootporna. Ima antibakterijska svojstva. Međutim, ljepilo se ne smije ubrizgavati u ranu. Infektivne komplikacije su malo vjerojatne, a u većini slučajeva postižu se dobri kozmetički rezultati. Ljepilo za tkivo dobro je za jednostavne, rutinske rane; nije prikladno za rane pod napetošću. Kod rana koje zahtijevaju debridement, potkožno šivanje ili pregled pod lokalnom anestezijom, prednosti smanjene boli i skraćenog vremena postupka su minimizirane. Kao i kod spajalica, potrebne su dvije osobe: jedna za poravnavanje rubova rane, a druga za nanošenje ljepila. Za najjače moguće lijepljenje rane potrebna su tri do četiri sloja ljepila. Ljepilo se spontano odbacuje unutar tjedan dana. Slučajno naneseni višak ljepila uklanja se bilo kojom mašću na bazi vazelina ili, na područjima dalje od očiju i otvorenih rana, acetonom.

Ljepljive trake vjerojatno su najbrži način spajanja rubova rane s vrlo niskim rizikom od infekcije. Mogu se koristiti u istim kliničkim situacijama kao i ljepila za tkivo, s istim ograničenjima. Dodatna poteškoća s ljepljivim trakama je njihova upotreba na područjima s pokretnom kožom (npr. nadlanica) zbog tendencije da se rubovi rane savijaju prema unutra. Ljepljive trake posebno su korisne za rane na ekstremitetu imobiliziranom gipsanim zavojem (što sprječava uklanjanje konvencionalnog šava). Kožu treba osušiti prije upotrebe trake. Većina liječnika koristi tinkturu benzojeve kiseline kako bi pojačala učinak lijepljenja. Ljepljive trake pacijent može sam ukloniti.

Šavovi su optimalni za složene rane nepravilnog oblika, s defektima kože, s napetošću rubova i kada su potrebni potkožni šavovi.

Budući da šavovi mogu poslužiti kao ulazna vrata za infekciju i predstavljaju značajnu količinu stranog materijala ispod kože, najvjerojatnije se inficiraju. Šavovi se općenito klasificiraju kao monofilamentni, pleteni i neapsorbirajući. Njihove karakteristike i upotreba variraju; obično se apsorbirajući šavovi koriste za potkožne šavove, a neapsorbirajući šavovi za spajanje rubova rane na koži. Smatra se da pleteni šavovi imaju nešto veći rizik od infekcije od monofilamentnih, ali su mekši, lakše se vežu i čvršće drže čvor.

Naknadna njega ozljeda

Profilaksu protiv tetanusa treba davati prema indikacijama. Korisnost antibiotskih masti nije uvijek jasna, ali vjerojatno ne štete, a neki kliničari ih smatraju korisnima; u svakom slučaju, ne smiju se koristiti s ljepilom za tkivo ili ljepljivom trakom. Sistemska antibiotska profilaksa nije indicirana osim za neke rane od ugriza, rane koje zahvaćaju tetive, kosti, zglobove i moguće rane u ustima te jako kontaminirane rane. Ako su antibiotici potrebni, treba ih dati što je prije moguće, po mogućnosti parenteralno za prvu dozu. Prekomjerna pokretljivost ozlijeđenog područja ometa zacjeljivanje. Rane na šaci i prstima imobiliziraju se zavojima od vate i gaze. Pacijente s ranama donjih ekstremiteta (osim manjih ozljeda) treba držati u krevetu nekoliko dana; mogu se koristiti štake.

Rana treba biti čista i suha; nakon 48 sati zavoj se uklanja i rana se pregleda. Malu čistu ranu može pregledati sam pouzdan pacijent, ali ako se pacijentu ne može vjerovati i rana je teška, pregled bi trebao obaviti liječnik.

Infekcija komplicira tijek 2-5% rana; prva manifestacija je često uporna, rastuća bol, prvi znakovi su crvenilo i oteklina. Započinje se sistemska primjena antibiotika učinkovitih protiv mikroflore kože; obično se cefaleksin koristi u dozi od 500 mg oralno 4 puta dnevno (penicilinski antibiotici 500 mg oralno 4 puta dnevno za oralnu infekciju). Infekcija koja se razvije nakon 5-7 dana daje razloga za pomisao na napušteno strano tijelo.

Nakon 48 sati, dobro zacjeljujuća rana može se pažljivo očistiti od preostalog iscjetka iz rane vodom ili polurazrijeđenim vodikovim peroksidom i ostaviti otvorenom (kod rana na licu to se može učiniti ranije i češće; one se od samog početka tretiraju bez zavoja).

Kratkotrajno vlaženje rane pod tušem je sigurno, ali treba izbjegavati dulje vlaženje. Materijal za šivanje, isključujući tkivno ljepilo, uklanja se unutar vremenskog okvira ovisno o lokaciji. Na licu se šavovi uklanjaju 3.-5. dana kako bi se spriječilo stvaranje vidljivih tragova šavova i injekcija; neki liječnici preferiraju smanjenje rane na licu trakama ljepljive trake, koje se obično drže još nekoliko dana. Šavovi i spajalice na trupu i gornjim udovima uklanjaju se 7.-10. dana. Šavovi na ekstenzornim površinama lakatnog zgloba, koljenskog zgloba i područja koja se nalaze ispod njih trebaju ostati do 10-12 dana.

Abrazije su kožne lezije koje ne prodiru u epidermu. Pregled, debridement i liječenje abrazija slični su ranama. Abrazije je teže anestezirati. Međutim, velike količine prljavštine, malog kamenja ili fragmenata stakla posebno su problematične i nisu neuobičajene. Za liječenje može biti potrebna regionalna anestezija ili intravenska sedacija. Nakon temeljitog debridementa, može se primijeniti antibiotska mast (npr. bacitracin) i neadhezivni gazni zavoj. Mogu se koristiti i drugi komercijalno dostupni zavoji koji imaju za cilj spriječiti isušivanje rane (jer to usporava reepitelizaciju) bez lijepljenja za ranu.

Mišićno-koštane ozljede uključuju prijelome, iščašenja zglobova, uganuća i oštećenja ligamenata, mišića i tetiva. Ozljede mogu biti otvorene (u kombinaciji s ranom na koži) ili zatvorene. Neke ozljede mogu uzrokovati brzi gubitak krvi, ponekad unutarnji. Masna embolija je po život opasna, ali se može spriječiti komplikacija prijeloma dugih cjevastih kostiju. Prijelomi kostiju mogu uzrokovati oštećenje živaca, uključujući leđnu moždinu.

Komplikacije koje mogu ugroziti održivost udova ili trajnu disfunkciju udova rijetke su kod ozljeda udova. Najozbiljnije prijetnje udovima su ozljede koje remete opskrbu krvlju, prvenstveno izravna trauma arterija, a ponekad i vena. Zatvorene ozljede mogu uzrokovati ishemiju zbog rupture arterije, što se može dogoditi kod stražnjih iščašenja koljena, iščašenja kuka i suprakondilarnih prijeloma humerusa s pomakom. Neke ozljede mogu uzrokovati sindrom odjeljka (povećani tlak tkiva unutar fascijalnog prostora s oštećenom opskrbom krvlju i perfuzijom tkiva). Penetrirajuće ozljede mogu teško oštetiti periferne živce. Tupa, zatvorena trauma može rezultirati neurapraksijom (modricom perifernog živca) ili aksonotmezom (gnječenjem živca), težim oblikom ozljede. Iščašenje (potpuno odvajanje zglobnih površina kostiju koje tvore zglob) može biti popraćeno vaskularnim i neurološkim poremećajima, posebno ako se odgodi obnavljanje anatomskih odnosa (repozicija koštanih fragmenata ili uklanjanje iščašenja). Otvorene ozljede mogu uzrokovati infekciju. Zatvoreni i nekomplicirani prijelomi, djelomične ozljede ligamenata, uganuća i rupture tetiva mnogo rjeđe dovode do ozbiljnih komplikacija.

Liječenje hemoragijskog šoka se provodi. Ozlijeđene arterije, osim malih arterijskih ogranaka u području s dobrom kolateralnom cirkulacijom, popravljaju se kirurški. Teške ozljede živaca također se liječe kirurški; početno liječenje neurapraksije i aksonoteze obično se sastoji od promatranja, potpornih mjera i ponekad fizikalne terapije.

Identificiranje najčešće propuštenih šteta

Simptom	Rezultat inspekcije	Oštećenje
Bol u ramenu	Ograničenje pasivne vanjske rotacije tijekom fleksije lakta	Stražnja dislokacija ramena
	Nemogućnost aktivne abdukcije ramenskog zgloba do 90° i održavanja ruke u tom položaju uz umjereni otpor	Puknuće rotatorne manžete
	Bol pri palpaciji u području sternoklavikularnog zgloba	Ozljeda sternoklavikularnog zgloba
Bol ili oteklina u području ručnog zgloba	Bol pri palpaciji u projekciji "anatomske burmutice" (ograničena stiloidnim nastavkom radijusa, tetivom dugog ekstenzora palca, tetivama kratkog ekstenzora i dugim mišićem koji otima palac)	Prijelom skafoidne kosti
	Bol u lunatnoj jami (baza treće metakarpalne kosti) i bol pri aksijalnom opterećenju trećeg prsta	Lunatni prijelom
Bol u kuku	Donji ud u vanjskoj rotaciji, bol pri pasivnoj rotaciji zgloba, ograničenje aktivne fleksije zgloba kuka	Prijelom medijalnog femura
Bol u koljenu kod djece ili adolescenata	Bol kod pasivne rotacije kuka s flektiranim koljenom	Ozljede zgloba kuka (iskliznuta epifizioliza, Legg-Calve-Perthesova bolest
Bol u koljenu ili oteklina u području zgloba	Nedovoljna aktivna ekstenzija u koljenskom zglobu	Ozljeda kvadricepsa, prijelomi patele

Većina ozljeda, posebno onih koje su izrazito nestabilne, odmah se imobilizira udlagama (imobilizacija nerigidnim i necirkumferencijalnim uređajima) kako bi se spriječilo daljnje ozljeđivanje mekog tkiva kod nestabilnih prijeloma i smanjila bol. Kod pacijenata s prijelomima dugih kostiju, udlaga može spriječiti masnu emboliju. Bol se obično liječi opioidnim analgeticima. Definitivno liječenje često uključuje repoziciju, koja obično zahtijeva analgeziju ili sedaciju. Zatvorena repozicija (bez reza kože) izvodi se kada je to moguće; inače se izvodi otvorena repozicija (s rezom kože). Zatvorenoj repoziciji prijeloma obično slijedi gipsanje; neke dislokacije mogu zahtijevati samo udlagu ili povoj. Otvorena repozicija obično uključuje upotrebu raznih hardverskih elemenata (npr. igle, vijci, ploče, vanjski fiksatori).

Lokalni tretman

Za pacijente s ozljedama mekog tkiva, sa ili bez ozljeda mišićno-koštanog sustava, najprikladnije je liječenje koje uključuje mirovanje, led, kompresiju i elevaciju. Mirovanje sprječava daljnje ozljede i može ubrzati zacjeljivanje. Led u plastičnoj vrećici omotan ručnikom, nanosi se periodično na 15 do 20 minuta, što je češće moguće, tijekom prvih 24 do 48 sati nakon ozljede kako bi se smanjila oteklina i bol. Kompresija udlagom ili elastičnim zavojem ili Jonesovim kompresijskim zavojem (nekoliko elastičnih zavoja odvojenih tkaninom) pomaže u smanjenju otekline i boli. Podizanje ozlijeđenog uda iznad razine srca tijekom 2 dana nakon ozljede omogućuje gravitaciji da pomogne u drenaži tekućine iz edema, što također smanjuje oteklinu. Nakon 48 sati, povremena primjena topline (npr. grijaćih jastučića) tijekom 15 do 20 minuta može smanjiti bol i ubrzati zacjeljivanje.

Imobilizacija

Imobilizacija olakšava zacjeljivanje sprječavanjem daljnjih ozljeda, osim u slučajevima vrlo brzog zacjeljivanja ozljeda. Zglobove proksimalno i distalno od ozljede treba imobilizirati.

Obično se koristi gipsani zavoj. Ponekad, u rijetkim slučajevima, oticanje ispod gipsa može uzrokovati sindrom odjeljka. Ako se sumnja na značajno oticanje, gips se reže cijelom dužinom u sredini i sa strane (školjka). Pacijentima sa gipsanim zavojima treba dati pisane upute za gipsane zavoje (npr. gips održavati suhim, nikada ne stavljati strane predmete ispod gipsa, potražiti liječničku pomoć ako se ispod gipsa osjeća neugodan miris ili ako se tjelesna temperatura povisi, što mogu biti znakovi infekcije). Moraju se poštivati pravila higijene. Gipsani zavoji moraju biti suhi.

Udlage se mogu koristiti za imobilizaciju nekih stabilnih ozljeda. Udlaga omogućuje pacijentu primjenu leda, više kretanja i nije povezana s rizikom od kompartment sindroma.

Imobilizacija s mirovanjem u krevetu, koja je ponekad potrebna kod prijeloma (npr. nekih prijeloma zdjelice), može uzrokovati probleme (npr. duboku vensku trombozu, infekciju mokraćnog sustava). Imobilizacija pojedinog zgloba također može uzrokovati probleme (npr. kontrakture, atrofiju mišića). Rana mobilizacija je korisna kad god je to moguće, u nekim slučajevima čak i u prvim danima. Ovaj pristup minimizira vjerojatnost kontraktura i atrofije mišića, te stoga ubrzava funkcionalni oporavak.