Liječenje zatajenja srca

Liječenje zatajenja srca usmjereno je na povećanje kontraktilnosti miokarda, uklanjanje zastoja (zadržavanje tekućine), normalizaciju funkcija unutarnjih organa i homeostaze. Naravno, obvezni uvjet je liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala zatajenje srca.

Opće taktike i principi liječenja kroničnog zatajenja srca

Ciljevi liječenja kroničnog zatajenja srca su:

• uklanjanje simptoma bolesti - kratkoća daha, palpitacije, povećan umor, zadržavanje tekućine u tijelu;
• zaštita ciljnih organa (srca, bubrega, mozga, krvnih žila, mišića) od oštećenja:
• poboljšanje kvalitete života;
• smanjenje broja hospitalizacija:
• poboljšanje prognoze (produženje života).

U praksi se najčešće slijedi samo prvo od ovih načela, što dovodi do brzog povratka dekompenzacije i ponovne hospitalizacije. Pojam "kvalitete života" treba zasebno definirati. To je sposobnost pacijenta da živi istim punim životom kao i njegovi zdravi vršnjaci koji se nalaze u sličnim socijalnim, ekonomskim i klimatskim uvjetima. Promjene u kvaliteti života nisu uvijek paralelne s kliničkim poboljšanjem. Dakle, propisivanje diuretika prati kliničko poboljšanje, ali potreba za "vezanjem" za WC, nuspojave lijekova pogoršavaju kvalitetu života.

Fizička rehabilitacija pacijenata igra važnu ulogu u kompleksnom liječenju pacijenata s kroničnim zatajenjem srca. Oštro ograničenje tjelesne aktivnosti opravdano je samo tijekom razvoja zatajenja lijeve klijetke. Izvan akutne situacije, nedostatak aktivnosti dovodi do strukturnih promjena u skeletnim mišićima, koji se i sami mijenjaju kod kroničnog zatajenja srca, sindroma detreniranosti i, posljedično, do nemogućnosti izvođenja tjelesne aktivnosti. Umjereni tjelesni trening (hodanje, traka za trčanje, vožnja biciklom - za stariju djecu), naravno, uz pozadinu terapije, omogućuje smanjenje sadržaja neurohormona, povećanje osjetljivosti na liječenje lijekovima i tolerancije opterećenja, te, posljedično, poboljšanje emocionalnog tonusa i kvalitete života.

U slučaju zatajenja srca stadija II B-III, indicirano je strogo mirovanje u krevetu: dijete sve pokrete u krevetu obavlja uz pomoć medicinskog osoblja ili roditelja. Takav režim je nužan kao preventivna mjera protiv tromboembolijskih komplikacija, posebno u slučaju oštećenja miokarda upalnim procesom.

Produženi režim je mirovanje u krevetu, koje pretpostavlja samostalno kretanje djeteta u krevetu. Dijete može čitati, crtati i raditi školske zadatke 45 minuta. Ovo je prijelazna verzija režima, propisana je za zatajenje srca stadija II B, kada se pojavi pozitivna dinamika.

Lagani odmor u krevetu, koji omogućuje djetetu odlazak na WC, igraonicu i u blagovaonicu, propisan je za srčano zatajenje stadija II A. S tendencijom pozitivne dinamike i praktičnim nedostatkom znakova srčanog zatajenja u mirovanju, propisan je odmor u sobi.

Uz fizički odmor, djetetu je potrebno osigurati okruženje koje je što nježnije za njegovu psihu i individualnu brigu. Najbolja opcija je smjestiti dijete u zasebnu sobu uz uključivanje roditelja u brigu o njemu.

Terapija kisikom je od velike važnosti: starija djeca mogu primati ovlaženi kisik iz sustava za kisik, mlađa djeca se smještaju u šator s kisikom.

Dijeta za zatajenje srca

Prehrana za zatajenje srca, osim dobnih karakteristika skupa proizvoda, sugerira po mogućnosti jela kuhana na pari, isključujući ekstraktivne tvari: začine, prženo meso, jaki čaj, kavu, dimljeno meso, masno meso, ribu, kavijar itd. Ograničite ili isključite proizvode koji doprinose pojavi nadutosti: grah, grašak, kupus, ponekad crni kruh itd. Preporučuje se šira upotreba proizvoda koji sadrže kalijeve soli, poput marelica, suhih marelica, šljiva. Što se tiče krumpira, kao proizvoda bogatog kalijevim solima, treba biti oprezniji, jer visok sadržaj škroba u ovom proizvodu, kao i visok sadržaj ugljikohidrata u slatkišima, pekarskim proizvodima, doprinose smanjenju crijevne pokretljivosti i dovode do zatvora, što može značajno pogoršati stanje pacijenta, koji je također prisiljen biti u stanju hipodinamije. S obzirom na to, preporučljivo je propisati fermentirane mliječne proizvode (kefir, jogurt), kao i povrtne sokove. U težim slučajevima broj obroka može se povećati na 4-5 puta ili više. Posljednji obrok trebao bi biti 2-3 sata prije spavanja.

Količina kuhinjske soli ograničena je na 2-4 g/dan, počevši od stadija II A zatajenja srca. U stadiju II B i III s izraženim edematoznim sindromom može se kratkotrajno propisati dijeta bez klorida. Osim toga, kod izraženog edematoznog sindroma, dani posta provode se 1-2 puta u 7-10 dana, uključujući u prehranu svježi sir, mlijeko, kompote od suhog voća, jabuke, grožđice (ili suhe marelice), voćni sok. Svrha dana posta je olakšati rad srca i drugih organa uz smanjeni volumen hrane i tekućine.

Istovremeno, uz ograničavanje određenih vrsta hrane, treba se, ako je moguće, pridržavati „kardiotrofične“ prehrane s povećanim udjelom potpunih i lako probavljivih proteina.

Vodni režim zahtijeva neka ograničenja, počevši od II A stadija zatajenja srca, uzimajući u obzir diurezu: količinu popijene i izlučene tekućine. Istodobno, potrebno je zapamtiti da ograničavanje tekućine za više od 50% dnevne potrebe tijela ne osigurava stvaranje "metaboličke" količine urina, dolazi do zadržavanja toksina u tijelu, što doprinosi pogoršanju stanja i dobrobiti pacijenta sa zatajenjem srca.

Liječenje srčanog zatajenja lijekovima

Posljednjih godina stav prema liječenju zatajenja srca donekle se promijenio. Propisuju se lijekovi koji ciljano djeluju na različite karike u patogenezi sindroma zatajenja srca.

Srčani glikozidi

Jedna od glavnih skupina lijekova su srčani glikozidi - kardiotonički agensi biljnog podrijetla (naprstak, đurđica, morski luk, proljetni adonis itd.), koji imaju sljedeće mehanizme djelovanja:

• pozitivan inotropni učinak (povećana kontraktilnost miokarda);
• negativni kronotropni učinak (usporavanje otkucaja srca);
• negativni dromotropni učinak (usporavanje provođenja);
• pozitivan bathmotropni učinak (povećana aktivnost heterotopnih žarišta automatizma).

Srčani glikozidi također povećavaju glomerularnu filtraciju i pojačavaju peristaltiku crijeva.

Srčani glikozidi djeluju na srčani mišić specifičnim učinkom na receptorski aparat, budući da se samo oko 1% primijenjenog lijeka koncentrira u miokardu. U 1990-ima pojavile su se studije koje preporučuju ograničenu upotrebu digoksina uz njegovu zamjenu neglikozidnim inotropnim stimulansima. Ova praksa nije dobila široku primjenu zbog nemogućnosti provođenja dugotrajnih kura liječenja takvim lijekovima, pa su jedini lijekovi koji povećavaju kontraktilnost miokarda, a koji su ostali u kliničkoj praksi, srčani glikozidi. Prediktori dobrog djelovanja digoksina su ejekcijska frakcija manja od 25%, kardiotorakalni indeks veći od 55% i neishemijski uzrok kroničnog zatajenja srca.

Srčani glikozidi mogu se vezati za krvne albumine, zatim se apsorbiraju uglavnom u crijevima, djeluju sporije (digoksin, digitoksin, izolanid) i indicirani su uglavnom za kronično zatajenje srca, dok se ispostavi da se digitoksin djelomično pretvara u digoksin. Osim toga, digitoksin je toksičniji, pa se digoksin koristi u kliničkoj praksi. Digoksin se izračunava pomoću nekoliko metoda. Navodimo metodu koju koristimo u našoj kliničkoj praksi: saturacijska doza digoksina je 0,05-0,075 mg/kg tjelesne težine do 16 kg i 0,03 mg/kg tjelesne težine preko 16 kg. Saturacijska doza daje se 1-3 dana, 3 puta dnevno. Dnevna doza održavanja je 1/6-1/5 saturacijske doze, daje se u 2 doze. U receptu treba navesti otkucaje srca pri kojima se digoksin ne smije davati. Dakle, pacijent koji prima digoksin je pod stalnim liječničkim nadzorom. Takva potreba za nadzorom proizlazi iz činjenice da se farmakološka svojstva digoksina lako mijenjaju pod utjecajem različitih čimbenika te je moguće individualno predoziranje lijekom. Prema B. E. Votchalu, "srčani glikozidi su nož u rukama terapeuta", a propisivanje srčanih glikozida može biti klinički eksperiment, tijekom kojeg je "potrebno uporno i mukotrpno odabrati potrebnu dozu najprikladnijeg srčanog glikozida u svakom konkretnom slučaju". Kod kroničnog zatajenja srca, srčani glikozidi se propisuju već u II A stadiju.

Srčani glikozidi, koji se ne vežu za proteine krvi, djeluju brzo i primjenjuju se intravenozno. Ovi lijekovi [strofantin-K, glikozid biljke đurđice (korglikon)] indicirani su prvenstveno za akutno ili simptomatsko zatajenje srca (teške infekcije, teška somatska patologija). Treba uzeti u obzir da strofantin-K djeluje izravno na AV spoj, inhibirajući provođenje impulsa, a ako se doza netočno izračuna, može uzrokovati srčani zastoj. Glikozid biljke đurđice (korglikon) nema taj učinak, pa se ovom lijeku trenutno daje prednost.

Sredinom 1970-ih, ACE inhibitori su se pojavili u kliničkoj praksi. Glavno fiziološko značenje upotrebe ovih lijekova je sljedeće: blokiranjem aktivnosti ACE-a, primijenjeni lijek ove skupine dovodi do poremećaja u stvaranju angiotenzina II, snažnog vazokonstriktora, stimulatora proliferacije stanica, koji također potiče aktivaciju drugih neurohormonalnih sustava, poput aldosterona i kateholamina. Stoga, ACE inhibitori imaju vazodilatacijske, diuretske, antitahikardijske učinke i omogućuju smanjenje proliferacije stanica u ciljnim organima. Njihovi vazodilatacijski i diuretski učinci dodatno se povećavaju zbog blokade uništavanja bradikinina, što stimulira sintezu vazodilatacijskih i bubrežnih prostanoida. Povećanje sadržaja bradikinina blokira procese nepovratnih promjena koje se javljaju kod kroničnog zatajenja srca u miokardu, bubrezima i glatkim mišićima krvnih žila. Posebna učinkovitost ACE inhibitora određena je njihovom sposobnošću postupnog blokiranja cirkulirajućih neurohormona, što omogućuje ne samo utjecaj na kliničko stanje pacijenata, već i zaštitu ciljnih organa od nepovratnih promjena koje se javljaju tijekom progresije kroničnog zatajenja srca. Primjena ACE inhibitora indicirana je već u početnim fazama kroničnog zatajenja srca. Trenutno je u potpunosti dokazana učinkovitost (pozitivan učinak na simptome, kvalitetu života, prognozu pacijenata s kroničnim zatajenjem srca) i sigurnost četiri ACE inhibitora koji se koriste u Rusiji (kaptopril, enalapril, ramipril, trandolapril). U pedijatrijskoj praksi kaptopril se najčešće koristi. Propisuju se nehipotenzivne doze lijeka, koje iznose 0,05 mg/kg dnevno u 3 doze. Trajanje primjene lijeka ovisi o hemodinamskim indikacijama. Nuspojave - kašalj, azotemija, hiperkalemija, arterijska hipotenzija - javljaju se relativno rijetko.

Diuretici

S gledišta medicine utemeljene na dokazima, diuretici su najmanje proučeni lijekovi za liječenje bolesnika s kroničnim zatajenjem srca. To je uglavnom zbog činjenice da je, prema deontološkom kodeksu, nemoguće provoditi placebo kontrolirane studije, budući da će bolesnici s kroničnim zatajenjem srca uključeni u kontrolnu skupinu očito biti lišeni mogućnosti primanja diuretika. Prilikom odlučivanja o imenovanju diuretika važno je da liječnik prevlada stereotip koji nalaže imenovanje diuretika bilo kojem bolesniku s kroničnim zatajenjem srca. Potrebno je čvrsto shvatiti stav da su diuretici indicirani samo za bolesnike s kroničnim zatajenjem srca koji imaju kliničke znakove i simptome prekomjernog zadržavanja tekućine u tijelu.

Diuretici potiču volumetrijsko rasterećenje srca. Međutim, oprez pri propisivanju lijekova ove skupine diktiraju sljedeće odredbe:

• Diuretici aktiviraju neurohormone koji doprinose progresiji kroničnog zatajenja srca, posebno aktiviranjem renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava:
• Diuretici uzrokuju elektrolitske poremećaje.

Uzimajući u obzir ove odredbe, diuretici se ne mogu klasificirati kao patogenetski opravdana sredstva liječenja kroničnog zatajenja srca, ali ostaju nužna komponenta liječenja. Trenutno su određene temeljne točke u propisivanju diuretika: primjena diuretika zajedno s ACE inhibitorima, propisivanje najslabijeg od učinkovitih diuretika za određenog pacijenta. Diuretike treba propisivati dnevno u minimalnim dozama koje omogućuju postizanje potrebne pozitivne diureze.

Praksa propisivanja "šokantnih" doza diuretika jednom svakih nekoliko dana je pogrešna i pacijentima je teško podnijeti.

Taktika liječenja diureticima uključuje dvije faze.

• Aktivna faza - eliminacija viška tekućine, što se manifestira u obliku edema. U ovoj fazi potrebno je stvoriti prisilnu diurezu s viškom izlučenog urina u odnosu na konzumiranu tekućinu.
• Nakon postizanja optimalne dehidracije pacijenta, započinje faza održavanja liječenja. Tijekom tog razdoblja količina popijene tekućine ne smije premašiti volumen izlučenog urina.

U mehanizmu djelovanja diuretika, glavna važnost se pridaje procesima koji se odvijaju u nefronu. Obično se diuretici propisuju počevši od II B-III stadija zatajenja srca. U pravilu se kombinira propisivanje snažnih diuretika koji uzrokuju maksimalnu natriurezu i diuretika koji štede kalij (spironolakton). Zapravo, spironolakton (veroshpiron) nije jako jak diuretik, ima pojačan učinak zajedno s diureticima petlje i tiazidnim diureticima. Spironolakton ima veći patogenetski značaj kao antagonist aldaktona, tj. kao neurohormonalni modulator koji blokira renin-angiotenzin-aldosteronski sustav. Spironolakton se propisuje u prvoj polovici dana, obično u 2 doze. Glavne nuspojave mogu biti hiperkalemija, koja zahtijeva kontrolu, i androgena svojstva lijeka, koja uzrokuju ginekomastiju u 7-8% slučajeva.

Snažni diuretici uključuju furosemid (lasix) i etakrinsku kiselinu. Liječenje započinje furosemidom u dozi od 1-3 mg/kg tjelesne težine dnevno u 3-4 doze. Moguća je i oralna i intramuskularna primjena lijeka. Etakrinska kiselina (uregit) koristi se u istim slučajevima kao i furosemid, posebno kod djece s razvojem refraktornosti koja dugo primaju furosemid.

Hidroklorotiazid (hipotiazid) klasificiran je kao diuretik umjerenog djelovanja; propisuje se za zatajenje srca stadija II A, samostalno ili u kombinaciji sa spironolaktonom; maksimalna doza hidroklorotiazida je 1-2 mg/kg tjelesne težine.

Za nadoknadu kalija, koji se iz tijela uklanja propisivanjem većine diuretika, osim proizvoda koji sadrže prilično visoku količinu kalijevih soli, oralno se propisuju lijekovi poput kalijevog i magnezijevog aspartata (panangin, asparkam), kalijevog acetata (10%). Treba uzeti u obzir da je oralna primjena kalijevog klorida neprihvatljiva, budući da ovaj lijek ima ulcerogeni učinak na sluznicu gastrointestinalnog trakta.

Liječenje diureticima može se započeti manjim dozama i postupno povećavati, što omogućuje individualni odabir doze i ne uzrokuje brzi gubitak tekućine ili poremećaje elektrolita. Osim toga, povećana viskoznost krvi potiče stvaranje tromba. Kada se stanje stabilizira, može se koristiti intermitentni kuri liječenja diureticima.

Treba napomenuti da je sve gore navedeno o imenovanju diuretika preporuke; svaki pojedinačni klinički slučaj se razmatra pojedinačno.

Ostali lijekovi

Primjena beta-blokatora za liječenje kroničnog zatajenja srca temelji se na činjenici da pojačavaju hemodinamsku funkciju srca povećanjem gustoće beta-adrenergičkih receptora srca, koja se obično naglo smanjuje kod bolesnika s kroničnim kongestivnim zatajenjem srca. Treba napomenuti da je primjena beta-blokatora kod djece ograničena nedostatkom uvjerljivih podataka iz multicentričnih studija, kao i rizikom od smanjene kontraktilnosti miokarda i minutnog volumena srca u prisutnosti postojeće srčane disfunkcije.

Upotreba vazodilatatora drugih skupina, posebno nitrata, trenutno se ne koristi široko u pedijatrijskoj praksi.

Za liječenje zatajenja srca mogu se koristiti glukokortikoidi, kardiotropni lijekovi, vitaminski kompleksi i lijekovi koji stabiliziraju membranu prema indikacijama.

Kod sindroma kroničnog zatajenja srca, lijekovi koji poboljšavaju metaboličko stanje miokarda su od velikog interesa. U tom kontekstu, interes za magnezijeve pripravke doživljava ponovno rođenje. Magnezij je univerzalni regulator energetskog, plastičnog i elektrolitnog metabolizma, prirodni antagonist kalcija. Potiče fiksaciju kalija u stanici i osigurava polarizaciju staničnih membrana, čime kontrolira normalno funkcioniranje miokardijalne stanice na svim razinama, uključujući regulaciju kontraktilnosti miokarda. Prirodni izvori hrane obično nisu bogati magnezijem, stoga se za upotrebu u terapijskoj praksi predlaže upotreba magnezijevog pripravka - Magnerota. Kada se propisuje, kako su pokazali eksperimentalni podaci, poboljšava se kontraktilnost lijeve klijetke.

Posebnost lijeka Magnerota je da prisutnost orotske kiseline u strukturi molekule potiče najbolje, u usporedbi s drugim lijekovima, prodiranje magnezijevih iona u stanicu i fiksaciju ATP-a na membranu. Osim toga, lijek ne uzrokuje niti pogoršava unutarstanično acidozu, koja se često javlja kod zatajenja srca. Lijekovi se propisuju 4-6 tjedana. Budući da lijek nema izražene kontraindikacije, a propisuje se čak i tijekom trudnoće i dojenja, još ga je moguće propisati djeci sa zatajenjem srca. Doze su u prosjeku 1 tableta 2-3 puta dnevno.