T-stanični limfomi kože

Najčešće se T-stanični limfomi registriraju kod starijih osoba, iako se izolirani slučajevi bolesti primjećuju čak i kod djece. Muškarci obolijevaju dvostruko češće od žena. T-stanični limfomi su epidermotropne prirode.

Uzroci T-stanični limfomi kože

Uzroci i patogeneza kožnih T-staničnih limfoma nisu u potpunosti razjašnjeni. Trenutno većina istraživača smatra virus humane T-stanične leukemije tipa 1 (HTLV-1) I glavnim etiološkim čimbenikom koji pokreće razvoj malignih T-staničnih limfoma kože. Uz to, raspravlja se o ulozi drugih virusa u razvoju T-staničnog limfoma: Epstein-Barr virusa, herpes simpleksa tipa 6. Kod pacijenata s T-staničnim limfomom virusi se nalaze u koži, perifernoj krvi i Langerhansovim stanicama. Antitijela na HTLV-I otkrivena su kod mnogih pacijenata s mycosis fungoides.

Važno mjesto u patogenezi T-staničnih limfoma igraju imunopatološki procesi u koži, od kojih je glavni nekontrolirana proliferacija klonskih limfocita.

Citokini koje proizvode limfociti, epitelne stanice i stanice makrofagnog sustava imaju proinflamatorne i proliferativne učinke (IL-1, odgovoran za diferencijaciju limfocita; IL-2 - faktor rasta T-stanica; IL-4 i IL-5, povećavajući priljev eozinofila u leziju i njihovu aktivaciju itd.). Kao rezultat priljeva T-limfocita u leziju, nastaju Pautrierovi mikroabscesi. Istodobno s povećanjem proliferacije limfocita, potiskuje se aktivnost stanica antitumorske obrane: prirodnih ubojica, limfocitotoksičnih limfocita, dendritičnih stanica, posebno Langerhansovih stanica, kao i citokina (IL-7, IL-15, itd.) - inhibitora rasta tumora. Uloga nasljednih čimbenika ne može se isključiti. Prisutnost obiteljskih slučajeva, često otkrivanje nekih antigena histokompatibilnosti (HLA B-5 i HLA B-35 - kod visoko malignih limfoma kože, HLA A-10 - kod manje agresivnih limfoma, HLA B-8 - kod eritrodermijskog oblika mycosis fungoides) potvrđuju nasljednu prirodu dermatoze.

Klinička opažanja ukazuju na moguću transformaciju dugotrajnih kroničnih dermatoza (neurodermatitis, atopijski dermatitis, psorijaza itd.) u mycosis fungoides. Ključni faktor je dugotrajna perzistencija limfocita u žarištu upale, koji remete imunološki nadzor i potiču nastanak klona malignih limfocita i, time, razvoj malignog proliferativnog procesa.

Utjecaj fizičkih čimbenika na tijelo, poput insolacije, ionizirajućeg zračenja i kemijskih tvari, može dovesti do pojave klona "genotraumatskih" limfocita koji imaju mutageni učinak na limfoidne stanice i razvoj malignosti limfocita.

Stoga se T-stanični limfomi mogu smatrati multifaktorijalnom bolešću koja započinje aktivacijom limfocita pod utjecajem različitih kancerogenih, "genotraumatizirajućih" čimbenika i pojavom dominantnog klona T-stanica. Težina poremećaja imunološkog nadzora, klon malignih limfocita određuje kliničke manifestacije (pjegavi, plak ili tumorski elementi) T-staničnih limfoma.

Patogeneza

U ranoj fazi mycosis fungoides opaža se akantoza sa širokim procesima, hiperplazija i zbijanje bazalnih keratinocita, vakuolarna degeneracija nekih bazalnih stanica, atipične mitoze u različitim slojevima epidermisa, epidermotropizam infiltrata s prodiranjem limfocita u epidermis. U dermisu se oko žila opažaju mali infiltrati, koji se sastoje od pojedinačnih mononuklearnih stanica s hiperkromnim jezgrama - "mikotskih" stanica. U drugoj fazi opaža se povećanje težine dermalnog infiltrata i epidermotropizma stanica infiltrata, uslijed čega maligni limfociti prodiru u epidermis, formirajući nakupine u obliku Potrierovih mikroapscesa. U trećoj, tumorskoj fazi, opaža se masivna akantoza i blaga atrofija epidermisa, kao i povećana infiltracija epidermisa tumorskim limfocitima, koji formiraju višestruke Potrierove mikroapscese. Masivni infiltrat se nalazi po cijeloj debljini dermisa i prekriva dio hipodermisa. Opažaju se blastni oblici limfocita.

Kožni veliki anaplastični T-stanični limfom

Predstavlja ga skupina limfoproliferativnih procesa karakteriziranih prisutnošću proliferata iz atipičnih klonskih velikih anaplastičnih CD30+ T stanica. U pravilu se razvija sekundarno u tumorskom stadiju mycosis fungoides ili kod Sezaryjevog sindroma, ali se može razviti samostalno ili s diseminacijom sistemskih limfoma ovog tipa. Klinički, takvi limfomi odgovaraju tzv. dekapitiranom obliku mycosis fungoides u obliku pojedinačnih ili višestrukih čvorova, obično grupiranih.

Histološki, proliferat zauzima gotovo cijeli dermis sa ili bez epidermotropizma u slučaju epidermalne atrofije.

Citološki, tumorske stanice mogu varirati u veličini i obliku. Na temelju tih svojstava razlikuje se pleomorfni T-stanični limfom srednje i velike stanice s jezgrama različitih nepravilnih konfiguracija - zavijenim, višerežnjevitim, s gustim kromatinom, dobro definiranim nukleolusom i prilično obilnom citoplazmom; imunoblastični - s velikim okruglim ili ovalnim jezgrama s prozirnom karioplazmom i jednim centralno smještenim nukleolusom; anaplastični - s ružnim vrlo velikim stanicama s jezgrama nepravilne konfiguracije i obilnom citoplazmom. Fenotipski, cijela ova skupina pripada T-pomoćničkim limfomima i može biti CD30+ ili CD30-.

R. Willemze i sur. (1994.) pokazali su da je tijek CD30+ limfoma povoljniji. Genotipski se detektira klonsko preuređenje receptora T-limfocita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi T-stanični limfomi kože

Najčešća bolest u skupini T-staničnih limfoma kože je mycosis fungoides, koja čini oko 70% slučajeva. Postoje tri klinička oblika bolesti: klasični, eritrodermični i obezglavljeni. T-stanični limfomi karakterizirani su polimorfizmom osipa u obliku mrlja, plakova, tumora.

Eritrodermijski oblik mycosis fungoides obično počinje nekontroliranim svrbežom, oticanjem, univerzalnom hiperemijom, pojavom eritematozno-skvamoznih lezija na koži trupa i ekstremiteta, koje se obično spajaju i razvijaju eritrodermiju unutar 1-2 mjeseca. Gotovo svi pacijenti imaju palmarno-plantarnu hiperkeratozu i difuzno prorjeđivanje kose po cijeloj koži. Sve skupine limfnih čvorova su znatno povećane. Povećani ingvinalni, femoralni, aksilarni, kubitalni limfni čvorovi palpiraju se kao "paketići" guste elastične konzistencije, nisu srasli s okolnim tkivima, bezbolni. Opće stanje se naglo pogoršava: javlja se vrućica s tjelesnom temperaturom do 38-39 °C, noćno znojenje, slabost i gubitak težine. Trenutno mnogi dermatolozi smatraju Sezaryjev sindrom najrjeđom leukemijskom varijantom eritrodermijskog oblika mycosis fungoides,

U limfocitogramima se uočava izražena leukocitoza - Sezaryjeve stanice. Sezaryjeve stanice su maligne T-pomoćne stanice, čije jezgre imaju presavijenu cerebriformnu površinu s dubokim invaginacijama nuklearne membrane. Smrtni ishod se primjećuje nakon 2-5 godina, a česti uzrok je kardiovaskularna patologija i intoksikacija.

Dekapitirani oblik mycosis fungoides karakterizira brz razvoj tumorskih lezija na naizgled zdravoj koži bez prethodnog dugotrajnog stvaranja plaka. Ovaj oblik karakterizira visok stupanj maligniteta, što se smatra manifestacijom limfosarkoma. Smrtni ishod opaža se unutar godine dana.

Faze

Klasični oblik mycosis fungoides karakteriziraju tri faze razvoja: eritematozno-skvamozna, plačna i tumorska.

Prvi stadij nalikuje kliničkoj slici nekih benignih upalnih dermatoza - ekcema, seboroičnog dermatitisa, plak parapsorijaze. U ovom stadiju bolesti uočavaju se mrlje različitih veličina, intenzivno ružičaste, ružičasto-crvene s ljubičastom nijansom, okruglih ili ovalnih obrisa, s relativno jasnim granicama, površinskim ljuštenjem nalik mekinjama ili finim pločama. Elementi se često nalaze na različitim područjima kože, najčešće na trupu i licu. Postupno se njihov broj povećava. S vremenom proces može poprimiti karakter eritrodermije (eritrodermijski stadij). Osip može postojati godinama ili spontano nestati. Za razliku od benignih upalnih dermatoza, elementi osipa i svrbeža u ovom stadiju otporni su na terapiju.

Infiltrativno-plačni stadij razvija se tijekom nekoliko godina. Na mjestu prethodno postojećih točkastih osipa pojavljuju se plakovi okruglih ili nepravilnih obrisa, intenzivno ljubičaste boje, jasno ograničeni od zdrave kože, gusti, s ljuskavom površinom. Njihova konzistencija podsjeća na "debeli karton". Neki od njih spontano se povlače, ostavljajući područja tamnosmeđe hiperpigmentacije i/ili atrofije (poikiloderma). Svrbež u ovom stadiju je još intenzivniji i bolniji, opaža se vrućica i gubitak težine. U ovom stadiju može se primijetiti limfadenopatija.

U trećem, tumorskom stadiju, pojavljuju se bezbolni tumori guste, elastične konzistencije, žuto-crvene boje, koji se razvijaju iz plakova ili nastaju na naizgled zdravoj koži. Oblik tumora je sferičan ili spljošten, često nalikuje klobuku gljive. Tumori se mogu pojaviti bilo gdje. Njihov broj uvelike varira od jednog do desetaka, veličine - od 1 do 20 cm u promjeru. Kada se dugo postojeći tumori raspadaju, formiraju se ulkusi s neravnim rubovima i dubokim dnom, koji dosežu fasciju ili kost. Najčešće su zahvaćeni limfni čvorovi, slezena, jetra i pluća. Opće stanje se pogoršava, pojavljuju se i povećavaju simptomi intoksikacije, razvija se slabost. Prosječni životni vijek pacijenata s klasičnim oblikom mycosis fungoides od trenutka dijagnoze je od 5 do 10 godina. Smrtnost se obično opaža od interkurentnih bolesti: upale pluća, kardiovaskularnog zatajenja, amiloidoze. Subjektivno se osjeća svrbež, a kada se tumori raspadaju, bol u zahvaćenim područjima.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje T-stanični limfomi kože

U eritematozno-skvamoznom stadiju pacijentima nije potrebna antitumorska terapija; propisuju im se lokalni kortikosteroidi (prednizolon, betametazon, derivati deksametazona), interferon alfa (3 milijuna IU dnevno, zatim 3 puta tjedno tijekom 3-6 mjeseci ovisno o kliničkim manifestacijama ili učinkovitosti liječenja), interferon gama (100 000 IU dnevno tijekom 10 dana, ciklus se ponavlja 12-3 puta s pauzom od 10 dana), PUVA terapija ili Re-PUVA terapija. Učinkovitost PUVA terapije temelji se na selektivnom stvaranju kovalentnih unakrsnih veza psoralena s DNA u proliferirajućim T-pomoćničkim stanicama, što inhibira njihovu diobu. U drugom stadiju, uz gore navedena sredstva, koriste se sistemski kortikosteroidi (30-40 mg prednizolona dnevno tijekom 1,5-2 mjeseca) i citostatici (prospedin 100 mg dnevno dnevno, ukupno 4-5 injekcija). Kombiniranje interferona s drugim metodama terapije ima izraženiji terapijski učinak (interferoni + PUVA, interferoni + citostatici, interferoni + aromatski retinoidi).

U stadiju tumora glavna metoda je polikemoterapija. Koristi se kombinacija vinkristina (0,5-1 mg intravenski jednom dnevno, ukupno 4-5 injekcija) s prednizolonom (40-60 mg dnevno oralno tijekom kemoterapije), prospidinom (100 mg dnevno, ukupno 3 g) i interferonima. Preporučuje se fotodinamička terapija, terapija elektronskim snopom i fotofereza (ekstrakorporalna fotokemoterapija).