Maligni tumori ždrijela: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Maligni tumori ždrijela rijetka su otorinolaringološka bolest. Prema statističkim podacima iz sredine 20. stoljeća, dobivenim u Lenjingradskom onkološkom institutu, od 11 tisuća slučajeva malignih neoplazmi različitih lokalizacija, samo 125 bili su tumori ždrijela. Maligni tumori ždrijela mogu se razviti iz svih slojeva koji tvore ovaj organ.

Rak (maligni epiteliomi) razvija se iz površinskog epitelnog sloja, a sarkomi vezivnog tkiva i limfoidnog podrijetla razvijaju se iz mezenhimalnog sloja koji podupire epitelne i limfoidne slojeve. Uz ove vrste malignih tumora, u ždrijelu se mogu pojaviti melanosarkomi i teratomi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Maligni tumori nazofarinksa

Maligni tumori nazofarinksa u ogromnoj većini slučajeva (80-95%) javljaju se: kod muškaraca, pri čemu se sarkomi javljaju u mlađoj dobi, epiteliomi u starijoj dobi. Prema nekim podacima, sarkomi se češće javljaju kod žena. Prema stranim statistikama, ljudi tzv. žute rase obolijevaju češće od predstavnika drugih naroda.

Klinička evolucija malignosti nazofaringealnih tumora podijeljena je u četiri razdoblja: debitantsko razdoblje, razdoblje razvijenog stanja, razdoblje eksteritorijalizacije i terminalno razdoblje.

Debitantsko razdoblje može se manifestirati s nekoliko kliničkih simptoma. Najčešće, što je posebno karakteristično za limfoepiteliome, opažaju se pojave adenopatije, koje se manifestiraju u unutarnjim jugularnim limfnim čvorovima, koji poprimaju drvenastu gustoću i srasli su s vaskularno-živčanim snopom. Istodobno se pojavljuju znakovi opstrukcije slušne cijevi, što se manifestira smanjenjem sluha na jednom ili oba uha, autofonijom, šumom u uhu, što je uzrokovano širenjem tumora u nazofaringealni otvor slušne cijevi. Širenje tumora u smjeru hoana uzrokuje otežano disanje na nos, prvo jednostrano, zatim obostrano. U tom razdoblju počinju neuralgični bolovi, koji se najčešće manifestiraju isprva povremenom, a zatim upornom otalgijom. Najčešće su znakovi debitantskog razdoblja u znaku raznih banalnih bolesti (prehlade, upale, alergije itd.) i privlače pozornost kao znakovi onkološke bolesti tek kada se pacijent počne žaliti na osjećaj stranog tijela u nazofarinksu. U tom slučaju tumor postaje dostupan vizualnom prepoznavanju, kao i rendgenskoj dijagnostici. U najranijim fazama tumor se može prepoznati samo pomoću magnetske rezonancije.

Razdoblje razvijenog stanja karakterizira činjenica da svi gore navedeni znakovi debitantskog razdoblja dobivaju značajan intenzitet, a tumor se prilično lako otkriva i stražnjom i prednjom rinoskopijom, ovisno o smjeru njegovog rasta. Ovisno o morfološkoj strukturi, tumor ima ili izgled krvareće papilomatozne formacije s ulceriranom površinom (rak) ili guste difuzne formacije na širokoj bazi (sarkom). Bol koja se javlja u uhu, u nazofarinksu, u dubokim dijelovima baze lubanje poprima karakter paroksizama, praktički ne podložnih djelovanju analgetika. Na vratu se palpiraju paketi gustih limfnih čvorova, srasli s temeljnim tkivima s pomičnom kožom iznad njih.

U tom razdoblju rendgenska dijagnostika dobiva poseban značaj, budući da se njezini rezultati mogu koristiti za procjenu širenja tumora te određivanje taktike liječenja i prognoze. Tako je na lateralnim snimkama moguće otkriti tumor koji raste u sfenoidni sinus i sella turcica, u aksijalnim projekcijama prema Hirschu vizualiziraju se detalji baze lubanje i promjene uzrokovane širenjem tumora u odnosu na bazalne otvore lubanje (stražnji lacerirani, ovalni i okrugli).

Razdoblje eksteritorijalizacije tumora karakterizira širenje tumora izvan anatomske formacije u kojoj je nastao. Njegov rast se uglavnom odvija duž "linije najmanjeg otpora", tj. raste u okolne šupljine, zatim u meka tkiva i, konačno, uništava koštano tkivo. Prilikom širenja u kranijalnom smjeru, tumor, prodirući u sfenoidni sinus i stanice etmoidne kosti, može uništiti dno turskog sedla i etmoidne ploče te prodrijeti u srednju i prednju lubanjsku jamu, u kojoj njegov rast ne nailazi ni na kakve prepreke. Brzo se javljaju pojave povišenog intrakranijalnog tlaka (glavobolja, povraćanje, bradikardija itd.), znakovi retrobulbarnih lezija (gubitak vidne oštrine, sljepoća), fokalni simptomi uzrokovani oštećenjem kranijalnih živaca, kao i mentalni poremećaji. Kod lateralne invazije, prilikom prodiranja u kanal slušne cijevi, lacerirani prednji otvor, tumor dospijeva u srednju lubanjsku jamu s istim posljedicama. S ovim smjerom rasta tumora, on može rasti u zigomatičnu i temporalnu jamu, uzrokujući deformaciju odgovarajućih anatomskih područja glave. Osim ovih promjena, javljaju se trizmus, neuralgična bol u području grana prve grane trigeminalnog živca i uporna otalgija. Kada se tumor širi u oralnom smjeru, prodire kroz hoane, zahvaćajući prednje paranazalne sinuse i orbitu. Mnogo rjeđe, tumor se širi u kaudalnom smjeru, tj. u smjeru oralnog dijela ždrijela, može zahvatiti meko nepce, a prodirući kroz lateralnu stijenku ždrijela u njegovim gornjim dijelovima, može prolabirati kroz stražnji lacerirani otvor u stražnjoj lubanjskoj jami i zahvatiti kaudalnu skupinu kranijalnih živaca - IX, X, XI i XII. Osim ovih živaca, invazija tumora u lubanjsku šupljinu može zahvatiti i druge kranijalne živce, poput I, II, III, IV, V, VI, VII, što uzrokuje tzv. neurološki oblik malignog tumora nazofarinksa. Informacije o kliničkoj slici lezija kranijalnih živaca mogu se pronaći u knjigama Clinical Vestibulology (1996.) i Neurootorinolaringology (2000.).

Terminalno razdoblje u trajanju ovisi o lokalizaciji i stupnju malignosti tumora. Nije toliko dugo kod slabo diferenciranih sarkoma i teratoma te njihove invazije u kranijalnu šupljinu, metastaza u pluća i jetru. Epiteliomi koji se šire prema orofarinksu karakterizirani su istim brzim razvojem terminalnog stanja. Tumori tubularnog smjera evoluiraju sporije, što se dugi niz mjeseci može manifestirati samo kao začepljenost uha i buka u njemu. Ulcerirajući i sekundarno inficirani tumori karakterizirani su ubrzanom evolucijom. Mladi ljudi s takvim tumorom mogu umrijeti unutar nekoliko mjeseci. Metastaze se javljaju rijetko, obično u plućima, jetri, kralježnici. Pacijenti u terminalnom stadiju su oštro anemični, oslabljeni, kaheksični i obično umiru od intrakranijalnih komplikacija, sekundarnih infekcija ili obilnog erozivnog krvarenja s oštećenjem velikih cerebralnih, cervikalnih, plućnih ili abdominalnih krvnih žila.

Dijagnoza malignih tumora nazofarinksa

Dijagnostika je učinkovita samo u debitantnoj fazi i na samom početku razdoblja razvijenog stanja, kada primijenjeni kombinirani tretman može ili izliječiti pacijenta ili mu produžiti život za 4-5 godina. Međutim, u praksi se pacijenti najčešće javljaju ORL onkologu tijekom razdoblja razvijenog stanja, kada nisu isključene metastaze i fenomeni eksteriorizacije tumora. U tim slučajevima liječenje postaje dugotrajno, bolno s čestim recidivima i u značajnom broju slučajeva završava uzalud.

Uspješna rana dijagnostika tumora nazofarinksa, za razliku od tumora drugih dišnih putova koji se dobro vizualiziraju, trebala bi se prvenstveno temeljiti na onkološkoj budnosti liječnika kojem pacijent dolazi, na primjer, s pritužbama poput začepljenosti u jednom uhu koja ne reagira na nikakvo liječenje, gubitka sluha u ovom uhu zračnom provodljivošću s dobrom tkivnom provodljivošću, stalne buke u ovom uhu i začepljenosti nosa na istoj strani, kao i stalnih glavobolja, bolova u dubini nosa, povećanog umora itd. Nije uvijek moguće vidjeti tumor nazofarinksa tijekom redovite stražnje rinoskopije. Korištenje modernih video endoskopskih sredstava značajno olakšava zadatak rane dijagnostike, međutim, važno je ne samo na vrijeme posumnjati na prisutnost tumora. Takvi pacijenti trebaju proći odgovarajuće laboratorijske pretrage, odgovarajući rendgenski pregled, ali još bolje CT ili MRI. Nakon svih navedenih mjera moguća je preliminarna biopsija ili se ona provodi tijekom operacije.

Maligne tumore nazofarinksa treba razlikovati od sifilitične gumme, čiji su infiltrativni oblici vrlo slični sarkomima, stoga u svim slučajevima sumnjivih neoplazmi nazofarinksa treba provesti serološke testove i histološki pregled biopsije.

Pottova bolest sa subokcipitalnom lokalizacijom razlikuje se od malignog tumora nazofarinksa po tome što se tumor koji nastaje u području stražnje stijenke nazofarinksa (rezultat kazeoznog propadanja tijela kralješka) palpacijom određuje kao fluktuirajuća oteklina meke konzistencije, dok svaki maligni tumor ima određenu gustoću i nema simptoma fluktuacije. Indiciran je rendgenski pregled kralježnice na ovoj razini, koji kod Pottove bolesti otkriva destruktivne promjene u odgovarajućim koštanim strukturama.

Ulcerozno-proliferativni oblik lupusa izgledom podsjeća na raspadajući kancerogeni tumor. Znakovi poput neravnog i podignutog ruba ulkusa, širenja lezije na orofarinks i bljedila sluznice omogućuju samo sumnju na prisutnost lupusa. Konačna dijagnoza postavlja se histološkim pregledom.

Često se kod djece nazofaringealni tumori u ranim fazama pogrešno zamjenjuju s adenoidima, a rezultirajuće tubularne i slušne smetnje, obično opažene kod adenoidnih izraslina, ne doprinose postavljanju prave dijagnoze.

Maligne tumore nazofarinksa treba razlikovati i od brojnih vrsta tumora baze lubanje, kao i od limfoidnih proliferacija koje se ponekad javljaju u nazofarinksima kod leukemije. Sveobuhvatan pregled pacijenta u takvim slučajevima omogućuje razlikovanje pravog tumora od prethodno spomenutih limfoidnih formacija.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liječenje malignih tumora nazofarinksa

Liječenje malignih tumora nazofarinksa izuzetno je složen i nezahvalan zadatak, čije se iscrpno ili djelomično rješenje može postići tek na samom početku bolesti. Pokušaji kirurškog liječenja, provedeni u prošlom stoljeću, u većini slučajeva nisu dali pozitivan rezultat: nemogućnost radikalnog uklanjanja tumora zbog njegovog ranog klijanja u koštano tkivo, etmoidni labirint i sfenoidni sinus, blizina vitalnih anatomskih struktura, neizbježni recidivi, stvarno "ugrizanje" tumora, što dovodi do masovnih metastaza - sve je to prisililo vodeće rinokirurge da napuste kirurško liječenje i ograniče se na nekirurške metode liječenja (Curiejeva i duboka radioterapija, kobaltna terapija, kemoterapija), čija je učinkovitost sasvim prihvatljiva uz pravovremenu dijagnozu i složeno liječenje.

Maligni tumori orofarinksa

Ovi tumori nastaju u prostoru ograničenom odozgo projekcijom tvrdog nepca na stražnju stijenku ždrijela, a odozdo razinom korijena jezika. U tom prostoru, maligni tumori mogu nastati iz bilo kojeg tkiva i na bilo kojem mjestu, ali njihova preferirana lokalizacija su nepčani krajnici, meko nepce, a rjeđe stražnja stijenka ždrijela.

Maligni tumori nepčanog krajnika

Maligni tumori nepčanog krajnika su, u velikoj većini slučajeva, tumori koji zahvaćaju samo jedan krajnik i javljaju se kod osoba u dobi od 40 do 60 godina, ali opisani su i slučajevi pojave ovih tumora kod djece mlađe od 10 godina. Muškarci su češće pogođeni nego žene u omjeru 4:1. Predisponirajući čimbenici uključuju pušenje, alkoholizam, atmosferske profesionalne opasnosti i sifilitičnu infekciju.

Patološka anatomija. Maligni tumori tonzila dijele se na epitelne, vezivnotkivne i limforetikularne. Vrste ovih klasa tumora odražavaju se u klasifikaciji predstavljenoj u nastavku (prema stranim publikacijama).

Klasifikacija malignih tumora nepčanih tonzila

• Epiteliomi:
  • epiteliomi integumentarnog epitela spinocelularnog tipa;
  • trabekularni epiteliomi spinocelularnog tipa s metatipičnom strukturom;
  • epiteliomi nediferencirane stanične strukture;
  • Keratinizirajući epiteliomi.
• Limfoepiteliomi.
• Sarkomi i limfosarkomi:
  • fascikularni sarkom;
  • limfoblastom;
  • limfocitni sarkom s atipičnim i prijelaznim stanicama;
  • folikularni sarkom divovskih stanica (Brill-Simmersova bolest).
• Retikulosarkomi:
  • embrionalni (teratomski) sarkomi;
  • diferencirani sarkomi;
  • retikulolimfosarkom;
  • retikuloendoteliosarkom;
  • retikulofibrosarkom;
  • retikuloenteliom (prema G. Ardoinu).

Tonzila epiteliomi su relativno česti u svim stadijima - od manjih površinskih ulceracija bez regionalne adenopatije do opsežnih i dubokih ulceracija s masivnom cervikalnom adenopatijom. Početak bolesti je nezapažen, a rak tonzila ostaje dugo vremena nezapažen. Prve kliničke manifestacije javljaju se kada se tumor proširi izvan ležišta tonzila i metastazira u regionalne limfne čvorove. Upravo pojava guste tumorolike tvorbe u području kuta donje čeljusti privlači pacijentovu pažnju, a tada se on "sjeti" da ga muči i blaga bol u grlu, koja se pojačava pri gutanju i širi se u uho na istoj strani. I tek nakon toga pacijent se obraća liječniku, koji se može suočiti s tri različita oblika bolesti:

• ulcerativni u obliku okruglog kratera s neravnim rubovima, čije je dno prekriveno zrnatim formacijama jarko crvene boje;
• proliferativni, nalik kupini, crvene boje, na širokoj bazi duboko ugrađen u parenhim tonzile;
• kriptogeni, također nalik kupini, crvene boje, začepljuje kriptu.

Navedeni oblici mogu promaknuti pažnji liječnika tijekom letimične površne pretrage i proći kao kronični kazeozni kriptogeni tonzilitis. Međutim, nesmetano uvođenje gumbaste sonde u kriptu, koja lako prodire u parenhim tonzile, i njezino obojenje krvlju trebali bi probuditi uspavanu onkološku budnost liječnika, što bi trebalo biti okrunjeno odlučnom akcijom s njegove strane - slanjem pacijenta ORL onkologu.

U uznapredovaloj fazi, kada tonzila dosegne značajnu veličinu, disonantnu s veličinom suprotnog tonzile, otalgija postaje stalna. Razvoj tumora u dubini kripte dovodi do značajnog povećanja volumena tonzile, dok se meko nepce pomiče na suprotnu stranu, preostale kripte zjape, a sama tonzila je napeta, ima drvenastu gustoću i bolna je na palpaciju. Regionalni limfni čvorovi su također povećani, gusti i srasli s temeljnim tkivom. Opće stanje pacijenta u ovoj fazi bolesti ostaje gotovo dobro, što bi također trebalo upozoriti liječnika, budući da se kod kroničnog kazeoznog tonzilitisa pacijenti obično žale na slabost, glavobolje i povećani umor.

Terminalno razdoblje u neliječenim slučajevima obično nastupa nakon 6-8 mjeseci od prve manifestacije bolesti. Pacijent je kaheksičan, blijed, jako oslabljen, otalgija se manifestira kao nepodnošljiva bol u uhu. Ista bol se javlja i pri gutanju, zbog čega pacijent odbija hranu. Obično u ovoj fazi tumor zahvaća korijen jezika, ulaz u grkljan, cervikalne limfne čvorove. Potonji dosežu značajne veličine, ometaju pokrete glave, komprimiraju vaskularno-živčani snop, što uzrokuje zagušenje u mozgu. Kompresija posljednjih kranijalnih živaca povećanim limfnim čvorovima dovodi do paralize mišića koje oni inerviraju. Zahvaćeni limfni čvorovi, raspadajući se, povlače za sobom fatalno erozivno krvarenje iz velikih cervikalnih žila.

Limfosarkom tonzile u debitantnoj fazi manifestira se povećanjem volumena ovog limfadenoidnog organa. Dok tumor ne dosegne određenu veličinu, ne uzrokuje nikakve probleme pacijentu. Zatim se pojavljuju poremećaji disanja i gutanja, a kasnije - kršenje formiranja glasa. Tek nakon pojave paketića povećanih limfnih čvorova na vratu, pacijent se obraća liječniku. Faringoskopija otkriva asimetriju ždrijela, uzrokovanu značajnim povećanjem jednog od tonzila, često u omjeru 3:1. Površina zahvaćenog tonzila je glatka, ponekad režnjevita, ružičaste ili crvene boje, mekoelastične konzistencije, za razliku od epitelioma, koji tonzili daje drvenastu gustoću. Značajka sarkoma nepčanog tonzila je da, za razliku od raka tonzila, pokreti gutanja ostaju bezbolni dugo vremena, što često zbunjuje liječnika, budući da gumma nepčanog tonzila također prolazi bezbolno. Gotovo istovremeno s povećanjem tonzila razvija se regionalna adenopatija. Lanac limfnih čvorova proteže se od submandibularne regije, duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića do ključne kosti. Limfni čvorovi su mekoelastične konzistencije, bezbolni.

Spori početak limfosarkoma traje sve dok ne dođe do značajnog oštećenja limfnih čvorova, zatim je tijek vrlo brz. Palatinalni krajnik doseže značajnu veličinu i blokira ždrijelo; disanje, gutanje i formiranje glasa su oštro otežani. Istodobno dolazi do disfunkcije slušne cijevi. Vrlo brzo tumor se prekriva ulkusima i sekundarno upali. Tjelesna temperatura raste, opće stanje pacijenta se progresivno pogoršava. Adenopatija se generalizira: povećavaju se pretrahealni, paravazalni, medijastinalni i mezenterični limfni čvorovi. Otalgija se naglo povećava. Medijastinalni limfni čvorovi svojim pritiskom na okolne organe uzrokuju naglo pogoršanje stanja pacijenta. U stanju rastuće kaheksije, opće intoksikacije i sa sekundarnim komplikacijama, pacijent umire tijekom prve godine bolesti.

Diferencijalna dijagnostika limfosarkoma nepčanih tonzila provodi se s banalnom hipertrofijom jedne od ovih žlijezda, koja ima vanjsku sličnost s ovim malignim tumorom. U tim slučajevima, hemogram i mijelogram razjašnjavaju dijagnozu. Tuberkulozne lezije slične su limfosarkomu nepčanih tonzila, budući da je tuberkulozni granulom popraćen regionalnom limfopatijom. MBT inokuliran u nepčane tonzile uzrokuje njegovu progresivnu hipertrofiju, a samo mikroskopski pregled biopsije omogućuje razlikovanje ove dvije bolesti jedna od druge. Kod faringealnog sifilisa, oba tonzila su povećana u sekundarnom razdoblju, a u tercijarnom razdoblju stvaranje gumme tonzila nije popraćeno regionalnom adenopatijom karakterističnom za limfosarkom. U diferencijalnoj dijagnostici treba imati na umu i tonzilolitijazu, koja se, za razliku od limfosarkoma, javlja s bolnim sindromom. Aneurizma unutarnje karotidne arterije ponekad može simulirati tumor retrotonzilarne regije; ima izgled izduženog otoka prekrivenog normalnom sluznicom i pulsira na palpaciju.

Retikulosarkom nepčanog krajnika sličan je limfosarkomu po svom kliničkom tijeku i značajnoj radiosenzitivnosti. Poput ovog tumora, retikulosarkom stvara rane metastaze u obližnje i udaljene organe te se često ponavlja unatoč intenzivnoj radioterapiji. Od svih morfoloških varijanti retikulosarkoma, teratomi su najmaligniji.

Fibroblastični sarkom nepčanog krajnika vrlo je rijedak i karakterizira ga bezbolnost u početnom razdoblju, povećanje jednog od nepčanih krajnika, čija je površina izbrazdana i crvena. Krajnik karakterizira značajna gustoća, regionalna adenopatija je odsutna. Zahvaćeni krajnik unutar nekoliko mjeseci doseže gigantske veličine i ulcerira. Tijekom tog razdoblja tumor infiltrira sva okolna tkiva - nepčane lukove, meko nepce, stijenke ždrijela i prodire u parafaringealni prostor, gdje zahvaća vaskularno-živčani snop. Širenje raspadajućeg krvarećeg tumora u dorzalno-kaudalnom smjeru uzrokuje kršenje gutanja, disanja i formiranja glasa te ubrzo dovodi do prisilne traheotomije. Napredovanje bolesti dovodi do metastaza tumora u cervikalne limfne čvorove, koji dosežu značajne veličine. Smrt obično nastupa kada su unutarnji organi oštećeni progresivnom kaheksijom, pri čemu pacijent mučno pati nekoliko tjedana.

Prognoza za maligne tumore tonzila varira od povoljne (u ograničenim početnim oblicima bez metastaza) do pesimistične (u prisutnosti metastaza i ekstrateritorijalizacije tumora).

Liječenje je kirurško (proširena tonzilektomija u početnoj fazi nakon čega slijedi radioterapija) ili u neoperabilnim slučajevima - radioterapija u kombinaciji s kemoterapijom i simptomatskim liječenjem.

Maligni tumori stražnjeg zida ždrijela

To su uglavnom epitelni karcinomi, koji brzo ulceriraju i rano metastaziraju, često bilateralno, u jugularno-karotidne limfne čvorove. Tumori vezivnog tkiva predstavljeni su retikulosarkomima i limfosarkomima.

Subjektivno, pacijent dugo osjeća strano tijelo u grlu, zatim se pridružuju spontani bolovi koji se šire u jedno ili oba uha. Faringoskopija otkriva manje ili više rašireni crvenkasto-sivi ulkus na stražnjoj stijenci grla, prekriven granulacijskim tkivom, bolan na dodir. Tumor se može razviti i na bočnoj stijenci grla, uzrokujući jednostranu adenopatiju. Bez liječenja, ulkus se širi u svim smjerovima. Rentgenska terapija dovodi do privremenog izlječenja, ali naknadno dolazi do recidiva u susjednim tkivima i organima (korijen jezika, piriformni sinus itd.), u rijetkim slučajevima dolazi do metastaza u udaljenim organima (pluća, jetra, kosti).

Limfosarkom i retikulosarkom su rijetki i javljaju se uglavnom kod mladih ljudi. Ovi tumori ulceriraju u ždrijelu mnogo ranije nego u drugim dijelovima gornjih dišnih putova i rano metastaziraju u regionalne limfne čvorove. Imaju značajnu radiosenzitivnost i mogu se potpuno uništiti u ranim fazama korištenjem metoda radioterapije. Elektrokoagulacija se koristi za recidive nakon zračenja, a regionalni limfni čvorovi se uklanjaju nakon što je primarna lezija izliječena.

Maligni tumori laringofarinksa

Ovi tumori mogu biti usko povezani po podrijetlu s tumorima orofarinksa, grkljana i početnog dijela jednjaka. Endoskopskim pregledom često se ne uspijeva utvrditi početna točka rasta tumora, budući da on može istovremeno poticati iz mjesta prijelaza donjeg dijela ždrijela u predvorje grkljana ili ulaz u jednjak. Donji dio ždrijela ograničen je gore projekcijom hioidne kosti, a dolje ulazom u jednjak. Prema St. Gorbea i suradnika (1964.), u dijagnostičke, prognostičke i terapijske svrhe ovaj se prostor može podijeliti na dva dijela odvojena zamišljenom ravninom koja siječe gornje rogove hrskavice štitnjače. Gornji dio strukturno je predstavljen membranskim tkivom koje iznutra graniči s ariepiglotičkim naborima, sprijeda s tireohioidnom membranom i lateralno s faringealno-epiglotičkim naborom. Ovaj dio je dovoljno prostran za vizualni pregled, a tumori koji u njemu nastaju imaju značajnu radiosenzitivnost. Donji dio je uzak, ima oblik žlijeba koji ide od vrha prema dnu, graniči s unutarnje strane s obje strane s aritenoidnim hrskavicama, a sprijeda s donjim rogovima hrskavice štitnjače. Ovo područje je teško vizualizirati, morfološki je predstavljeno fibrohrskavičnim tkivom i ima relativno visoku radiorezistenciju. Slučajevi rane dijagnoze malignog tumora u ovom području su rijetki, budući da se blagi simptomi u obliku grlobolje, poriva za kašljem često pripisuju pušačkom "sindromu" ili nekim profesionalnim opasnostima. Tek nakon što tumor koji se povećava počne uzrokovati kršenje formiranja glasa ili s povećanjem cervikalnih limfnih čvorova, pacijent se obraća liječniku, međutim, prema St. Girbea i suradnicima (1964.), do tada je tumor neoperabilan kod 75% onih koji traže pomoć. Najčešće se maligni tumori laringofarinksa javljaju kod muškaraca nakon 40. godine života, međutim, prema stranim statistikama, u sjevernoeuropskim zemljama žene su češće pogođene (do 60%) s pretežnom lokalizacijom takvih tumora u retroaritenoidnom i retrokrikoidnom području. Doprinoseći čimbenici su pušenje, alkoholizam, štetni profesionalni aerosoli, sifilis.

Patološka anatomija malignih tumora laringofarinksa

Makroskopski, tumor ima izgled infiltrata, čiji razvoj može poprimiti ulcerozne, proliferativne ili miješane oblike. Najčešće je tumor epitelne prirode, mnogo rjeđe - vezivno tkivne. Početna točka tumora može biti slobodni dio epiglotisa, prednji kut i stijenka piriformnog sinusa, retroaritenoidno i retrokrikoidno područje, stražnja stijenka donjeg ždrijela. Međutim, u većini slučajeva nije moguće odrediti početnu točku rasta tumora, budući da se pacijent obraća liječniku u takvoj fazi razvoja procesa, u kojoj tumor zauzima prilično velik prostor.

Kod malignih tumora laringofarinksa, metastaze u cervikalne limfne čvorove su gotovo neizbježne. Najčešće metastaze zahvaćaju limfne čvorove jugularne vene i one smještene na krikotiroidnoj membrani. Ponekad se pojavljuju pojedinačni limfni čvorovi, smješteni u području velikog roga hioidne kosti. U uznapredovalom stadiju, limfni čvorovi se spajaju s okolnim tkivima putem periadenitisa i tvore masivne konglomerate spojenih limfnih čvorova zahvaćenih metastazama. U neliječenim slučajevima, limfni čvorovi se raspadaju zajedno sa susjednim tkivima. Jugularni čvorovi, kada se raspadaju i inficiraju, oštećuju velike krvne žile i uzrokuju fatalno erozivno krvarenje. Metastaze se javljaju u jetri, plućima i kostima lubanje.

Simptomi malignih tumora laringofarinksa

Klinički tijek podijeljen je u nekoliko razdoblja, koja glatko prelaze jedno u drugo. Karakteristike tih razdoblja od velike su važnosti za dijagnozu i prognozu bolesti.

Početno razdoblje karakteriziraju blagi osjećaji iritacije u donjem dijelu ždrijela, suhi kašalj i pojačano slinjenje. Mogu se primijetiti otežano gutanje i prolazni grčevi ždrijela. Ove početne subjektivne simptome treba aktivno identificirati tijekom anamneze, budući da sam pacijent možda ne pridaje veliku važnost njima, usredotočujući se samo na kašalj kao fenomen od kojeg gotovo svi pušači duhana i pijanci pate bez iznimke. U tom razdoblju hipofaringoskopija najčešće ne otkriva nikakve sumnjive formacije. U nekim slučajevima mogu se vidjeti nakupljanja sline na faringealno-epiglotičnom naboru s jedne strane ili na istoj strani nakupljanje sline u piriformnom sinusu. Ako tumor potječe od ulaza u jednjak, tada se izravnom laringoskopijom može uočiti njegov grč, koji brzo prolazi kada se ovo područje podmaže otopinom kokaina.

Razdoblje razvijenog procesa karakteriziraju izraženi subjektivni simptomi: oštra bol pri gutanju, spontana bol noću, nasilno slinjenje, sve veći poremećaji gutanja i formiranja glasa, često iznenadna afonija, gnojni zadah iz usta (raspadanje i sekundarna infekcija tumora), opća slabost, anemija, gubitak težine zbog odbijanja jela. Respiratorni poremećaji koji nastaju zbog infiltracije tumora stijenki grkljana i njihove kompresije predodređuju preventivnu traheotomiju.

Dijagnoza malignih tumora laringofarinksa

Laringoskopijom se otkriva sekundarno oštećenje polovice grkljana infiltratom koji potječe iz donjih dijelova ždrijela, glasnica na zahvaćenoj strani je nepokretna, postoji oticanje okolnih tkiva, začepljenje piriformnog sinusa i nakupljanje velike količine sline. Pri pregledu prednje površine vrata, njegove su konture na zahvaćenoj strani zaglađene zbog povećanih limfnih čvorova, koji se palpiraju kao povećani paketići duž cijele bočne površine vrata.

Terminalno razdoblje se ne razlikuje od razdoblja malignih tumora nazofarinksa i tonzila; jedina razlika može biti u tome što se takvi pacijenti podvrgavaju ranoj traheotomiji i obično ranije umiru.

Prognoza je uglavnom pesimistična. Pacijenti umiru od erozivnog krvarenja iz velikih krvnih žila vrata, sekundarnih infektivnih komplikacija, kaheksije.

Dijagnoza je teška samo u početnom razdoblju, ali čak ni otkrivanje tumora u ranoj fazi ne optimizira značajno prognozu, budući da tumori u ovom području rano metastaziraju i često ne reagiraju na radikalno liječenje čak ni najmodernijim metodama radioterapije.

Glavne metode za prepoznavanje tumora laringofarinksa su endoskopija, biopsija i radiografija.

Maligne tumore laringofarinksa treba razlikovati od sekundarnih lezija laringofarinksa tumorom laringealnog kanala, koji ima svoje karakteristike. Maligni tumori laringofarinksa se također razlikuju od infiltrativne faze sifilisa ždrijela (odsutnost boli), tuberkuloze, benignih tumora ždrijela i divertikula ovog područja. Odlučujuća karika u dijagnostici je biopsija i histološki pregled.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liječenje malignih tumora laringofarinksa

Liječenje malignih tumora laringofarinksa u suvremenim uvjetima obično je kombinirano - kirurško i zračenje. Prije kirurške intervencije, kao preoperativnu pripremu, DI Zimont (1957.) predložio je izvođenje bilateralne ligacije vanjskih karotidnih arterija, što je osiguralo prekid protoka tvari koje hrane tumor i "beskrvno" uklanjanje tumora.

Prema autoru, ova metoda u nekim slučajevima pomaže pretvoriti neoperabilni tumor u operabilan, pod uvjetom da se naknadno koristi radioterapija.

Maligni tumor grkljana prvi je opisao izvanredni talijanski anatom D. Morgagni. Od tada je prošlo mnogo vremena, proučavanje raka grkljana dobilo je vrijedan razvoj, međutim, čak i u naše vrijeme ova bolest nije rijetka, pogađa ljude u najboljim godinama života. I nije poznato gdje leži veća opasnost - u samoj bolesti, čije rano prepoznavanje u većini slučajeva uz moderna dostignuća u području liječenja dovodi do oporavka, ili u ljudskoj nepažnji, a ponekad i elementarnoj medicinskoj nepismenosti, zbog koje pacijenti traže liječničku pomoć u uznapredovalim oblicima, kada prognoza postaje ili upitna ili vrlo ozbiljna.