Mastocitoza (pigmentna urtikarija)

Mastocitoza (sinonim: urticaria pigmentosa) je bolest koja se temelji na nakupljanju mastocita u raznim organima i tkivima, uključujući kožu. Kliničke manifestacije mastocitoze uzrokovane su oslobađanjem biološki aktivnih tvari tijekom degranulacije mastocita. Bolest je rijetka, javlja se podjednako kod muškaraca i žena, često kod djece (75%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci i patogeneza mastocitoze

Ne postoji jedinstveno stajalište o podrijetlu urtikarije pigmentose. Smatra se posljedicom benigne ili maligne proliferacije histiocita, u usporedbi s histiocitozom, i klasificira se u skupinu tumora hematopoetskog i limfoidnog tkiva (WHO, 1980.). Pretpostavlja se uloga faktora rasta mastocita koji proizvode fibroblasti i keratinociti te drugi citokini. Iznose se mišljenja o nevoidnoj prirodi mastocitoma. Obiteljski slučajevi bolesti ukazuju na moguću ulogu genetskih čimbenika. Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija. Obično se razlikuje kožni, sistemski i maligni (leukemija mastocita) oblik.

Labrociti (mastociti, mastociti) igraju važnu ulogu u razvoju mastocitoze. U leziji se opaža proliferacija mastocita. Naknadno, pod utjecajem imunoloških (imuni kompleksi, antitijela) i neimunih (lijekovi, toplina, hladnoća, trenje, pritisak, UV zrake, emocionalni stres, prehrambeni proizvodi itd.) aktivatora, dolazi do degranulacije mastocita i oslobađanja histamina, peptidaze i heparina. Pod utjecajem ovih biološki aktivnih tvari opaža se povećanje vaskularne propusnosti, širenje kapilara, venula i terminalnih arteriola, što dovodi do smanjenja tlaka, kontrakcije velikih krvnih žila, stimulacije želučane sekrecije itd.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Histopatologija mastocitoze

Neobična obojenost elemenata mastocitoze kože uzrokovana je povećanjem broja melanocita u epidermi i taloženjem značajne količine pigmenta u njezinim donjim redovima, što se, očito, može objasniti složenim međustaničnim odnosima između melanocita i mastocita.

[ 9 ], [ 10 ]

Patomorfologija mastocitoze

Ovisno o kliničkoj slici, patohistologija kože kod ove bolesti varira. U makulopapularnom i telangiektatičnom obliku, tkivni bazofili nalaze se uglavnom u gornjoj trećini dermisa oko kapilara. Ima ih malo, a dijagnoza se može postaviti tek nakon bojenja toluidinskim plavilom, koje ih metakromatski boji ružičasto-lila.

Kod nodularne ili plak tinee, tkivni bazofili formiraju velike nakupine nalik tumorima, infiltrirajući cijeli dermis, pa čak i potkožni sloj.

Stanice su obično kuboidne, rjeđe vretenaste; njihova citoplazma je masivna i eozinofilna.

Kod difuzne mastocitoze, u gornjem dermisu prisutni su gusti vrpčasti proliferati tkivnih bazofila s okruglim ili ovalnim jezgrama i jasno definiranom citoplazmom. Tkivni bazofili kod pigmentozne urtikarije odlikuju se složenim sastavom ugljikohidratne komponente, koja uključuje heparin, mukopolisaharide koji sadrže sijalinsku kiselinu i neutralne mukopolisaharide, pa se boje toluidinskim plavilom pri pH 2,7 i daju pozitivnu PAS reakciju.

U svim opisanim oblicima pigmentirane urtikarije, s izuzetkom tedeangiektatičke, među tkivnim bazofilima mogu se naći eozinofilni granulociti.

U oblicima pigmentirane urtikarije praćene stvaranjem vezikula ili mjehura, potonji se nalaze subepidermalno, a u starim elementima zbog regeneracije epiderme, intraepidermalno. Mjehurići sadrže tkivne bazofile i eozinofilne granulotipove. Pigmentacija kod ove bolesti uzrokovana je povećanjem količine pigmenta u stanicama bazalnog sloja epiderme, rjeđe - prisutnošću melanofaga u gornjem dijelu dermisa.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi mastocitoze

Postoje dva oblika mastocitoze: kožna i sistemska. Kožni oblik se dijeli na generaliziranu kožnu (pigmentna urtikarija, perzistentna pjegava telangiektazija, difuzna mastocitoza) i mastocitom (tumor, obično solitarni).

Pigmentirana urtikarija najčešći je oblik kožne mastocitoze. Na početku bolesti, često kod djece, pojavljuju se svrbežne ružičasto-crvene mrlje koje se s vremenom transformiraju u mjehuriće. Mjehuri ostavljaju za sobom trajne smeđe-smeđe mrlje. Kod odraslih bolest počinje stvaranjem hiperpigmentiranih mrlja ili papula. Mrlje i papule su plosnate, promjera do 0,5 cm, imaju zaobljeni oblik, oštre rubove i glatku površinu bez znakova ljuštenja. Nalaze se na koži trupa, malo ih je, svijetlosive su ili ružičasto-smeđe boje. S vremenom se papule šire na druga područja kože (gornji i donji ekstremiteti, lice), imaju sferni oblik, tamnosmeđu ili tamnosmeđu boju, ponekad s ružičasto-crvenkastom nijansom. Često se proces zaustavlja, traje dugi niz godina, a zatim može napredovati do razvoja eritroderme, koja zahvaća unutarnje organe, što završava smrću.

Pigmentirana urtikarija kod djece je benigna. Bolest počinje pojavom svrbežnih urtikarijskih osipa, koji se nakon nekoliko godina transformiraju u papularne elemente. Na početku bolesti mogu se pojaviti mjehurići (vezikule) na naizgled zdravoj koži ili na mrljama i papulama, karakterizirani oticanjem i izrazitom ružičasto-crvenom nijansom. Klinički, pigmentiranu urtikariju kod djece karakterizira jasna eksudativna komponenta. Ponekad elementi nestaju bez traga. Fenomen upale, ili Darier-Unna fenomen, od velikog je značaja: trljanjem prstima ili špatulom ili ubodom igle, elementi postaju edematozni, ružičasto-crvena boja i svrbež kože se pojačavaju. Pogoršanje se primjećuje nakon trenja, pritiska, toplinskih postupaka (vruće kupke, insolacija).

Kožni oblik može se manifestirati kao makulopapularni, bulozni osip, difuzne, uključujući eritrodermijske, telangiektatičke promjene, a također prilično rijetko kao izolirana lezija - mastocitom. Najčešće se opažaju sitno-pjegavi i papularni osip, koji se širi uglavnom u djetinjstvu. Nalaze se uglavnom na trupu, nešto rjeđe na udovima, rijetko na licu, imaju okrugle ili ovalne obrise, crvenkastosmeđe boje. Nakon trenja, elementi dobivaju karakter sličan urtikariji. Istodobno se mogu pojaviti nodularne formacije, obično malobrojne, s intenzivnijom pigmentacijom. Izljevi se mogu spajati, tvoreći plak i difuzne lezije, u rijetkim slučajevima dobivaju pahidermični karakter s oštro izraženom difuznom infiltracijom kože.

Perzistentni pjegavi telangiektotički oblik javlja se kod odraslih, izgleda poput pjegica, a male telangiektazije su vidljive na pigmentiranoj pozadini.

Difuzna mastocitoza karakterizirana je zadebljanjem kože, koja ima tijestastu konzistenciju, žućkastu nijansu i podsjeća na pseudoksantom. Primjećuje se produbljivanje kožnih nabora. Lezije su često lokalizirane u aksilarnoj jami, ingvinalnim naborima. Na površini lezija mogu se pojaviti pukotine i ulkusi.

Opisani su i vezikularni i atrofični oblici: mjehurići su napeti, s prozirnim ili hemoragičnim sadržajem, akantolitičke stanice su odsutne u njima, Nikolskyjev simptom je negativan.

Nodularna mastocitoza se pretežno javlja kod novorođenčadi i djece u prvih 21 godinu života.

Klinički postoje tri tipa nodularne mastocitoze: ksantelazmoidna, multinodularna i nodularno-konfluentna.

Ksantelazmoidnu varijantu karakteriziraju izolirani ili grupirani ravni noduli ili nodularni elementi promjera do 1,5 cm, ovalni, s oštrim rubovima. Elementi imaju gustu konzistenciju, glatku ili narančastu površinu te svijetložutu ili žućkastosmeđu boju, što ih čini sličnim ksantelazmama i ksantomima.

Kod multinodularne mastocitoze, po koži su raspršeni višestruki hemisferični, gusti, nodularni elementi glatke površine, promjera 0,5-1,0 cm, ružičaste, crvene ili žućkaste boje.

Nodularno-konfluentna sorta nastaje kao rezultat fuzije nodularnih elemenata u velike konglomerate smještene u velikim naborima.

Kod nodularne mastocitoze, bez obzira na njezine varijante, Darier-Unna fenomen je slabo izražen ili se ne otkriva. Većina pacijenata ima urtikarijalni dermografizam. Karakterističan subjektivni simptom je svrbež kože.

Sistemska mastocitoza karakterizirana je oštećenjem unutarnjih organa. Bolest se manifestira kao leukemija mastocita (maligni oblik mastocitoze).

Eritrodermijski oblik, koji je također rijedak, javlja se kod odraslih bez stvaranja mjehurića, za razliku od djece.

Difuzno-infiltrativni, heleangitaktički i eritrodermički oblici mastocitoze smatraju se potencijalno sistemskim bolestima.

Bulozna mastocitoza razvija se kod djece u dojenačkoj dobi ili ranom djetinjstvu. Mjehurići mogu biti na površini makulopapularnih osipa ili plačnih lezija, ponekad su jedina kožna manifestacija bolesti (kongenitalna bulozna mastocitoza), što se smatra prognostički manje povoljnim.

Solitarni mastocitom ima izgled male tumorske formacije ili nekoliko blisko smještenih čvorića, na čijoj su površini tipični mjehurići kod djece. Prognoza za ovu vrstu urtikarije je najpovoljnija. U većini slučajeva, pigmentirana urtikarija koja se razvije u djetinjstvu sama se povlači do puberteta. U prosjeku se sistemske lezije opažaju kod 10% pacijenata, uglavnom u slučaju mastocitoze kod odraslih.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferencijalna dijagnoza pigmentne urtikarije

Pigmentoznu urtikariju treba razlikovati od urtikarije s pigmentacijom, osipa uzrokovanog lijekovima, retikuloze kože, pigmentiranog nevusa, histiocitoze-X i ksantomatoze.

[ 20 ], [ 21 ]

Liječenje mastocitoze

Liječenje mastocitoze (pigmentna urtikarija) je simptomatsko. Preporučuju se antihistaminici. U slučaju raširenog kožnog procesa i teške dermatoze koriste se glukokortikosteroidi, PUVA terapija i citostatici (prospidin). Izvana se koriste kortikosteroidne masti.