Medijastinotomija

Jedan od postupaka u torakalnoj kirurgiji je medijastinotomija (latinski mediastinum – medijastinum ₊ grčki tome – rez), koja se sastoji od otvaranja izravnog pristupa anatomskim strukturama smještenim u središnjim dijelovima prsne šupljine.

Indikacije za postupak

Izravan pristup uključuje rez (kirurški rez, disekciju tkiva), a medijastinotomija je izrada takvog reza u gornjem dijelu prsnog koša, što rezultira malim otvorom koji vodi u medijastinum.

Glavne indikacije za ovaj kirurški zahvat povezane su s dijagnostikom. Prvo je potrebno vizualizirati patološke formacije i limfne čvorove pomoću endoskopa umetnutog u medijastinalni prostor ili palpatornim pregledom od strane liječnika. Takav se postupak naziva medijastinoskopija. [ 1 ]

Drugo, ovo je histološki (morfološki) pregled tkiva - biopsija, za koju je potrebno uzeti uzorak (biopsija). Samo biopsija omogućuje određivanje prirode medijastinalnih neoplazmi, a njezina provedba metodom transtorakalne aspiracije daleko je od uvijek uspješne. [ 2 ]

Stoga, medijastinotomija može biti potrebna za histološku potvrdu dijagnoze ili za identifikaciju sumnjivih bolesti i pretpostavljenih patoloških stanja, uključujući:

• rak pluća – s pojašnjenjem stadija, stupnja metastaza u limfne čvorove i resektabilnosti tumora (u skladu s općeprihvaćenom nomenklaturom lezija limfnih čvorova – MD-ATS kartom stadija);
• limfomi lokalizirani u medijastinumu (limfoblastični, T-stanični, Hodgkinov);
• bronhogeni karcinom;
• povećanje medijastinalnih limfnih čvorova (što može ukazivati na malignu neoplazmu);
• plućna sarkoidoza;
• proširenje medijastinuma nejasne etiologije;
• gnojni medijastinitis;
• hiperplazija i tumor timusa;
• neurogeni tumori lokalizirani u paravertebralnom (blizu vertebralnog) žlijebu.

Osim toga, medijastinotomijskom metodom se resekcijski uklanjaju zahvaćeni limfni čvorovi, kao i liječe (uklanjanjem gnojenja i drenažom) medijastinalnih apscesa i infekcija retrofaringealnog prostora, koje se često šire na medijastinum – na njegove prednje i stražnje dijelove. [ 3 ]

Kroz medijastinotomiju u području vrata uklanja se timusna žlijezda - transcervikalna timektomija, a prednja medijastinotomija koristi se za ugradnju elektroda pacemakera.

Priprema

Ovaj se postupak provodi planski, a priprema za njega sastoji se od općeg kliničkog testa krvi i koagulograma. Medijastinotomija se izvodi u općoj anesteziji (intubaciji), pa se pacijentima radi elektrokardiografija.

Preoperativni CT ili pozitronska emisijska tomografija (PET) prsnog koša također se izvodi radi razjašnjenja individualnih karakteristika lokacije anatomskih struktura medijastinuma, utvrđivanja metastaza (ako pacijent ima maligni tumor) i odabira optimalne tehnike izvođenja u skladu s dijagnozom (utvrđenom ili sumnjivom). [ 4 ]

Preporučuje se ne uzimati antikoagulanse i nesteroidne protuupalne lijekove tjedan dana prije postupka, te prestati jesti 6-10 sati prije njega.

Tehnika medijastinotomije

Postoji nekoliko osnovnih tehnika za kirurško otvaranje izravnog pristupa medijastinumu.

Prednja ili parasternalna medijastinotomija: Mali poprečni rez se pravi u gornjem lijevom parasternalnom području, iznad drugog interkostalnog prostora, s resekcijom rebrene hrskavice. To omogućuje pristup ekstrapleuralnom prostoru (aortopulmonalni prozor) i prednjim medijastinalnim područjima ispod aortnog luka. Alternativno, prednji pristup u gornjem desnom parasternalnom području može se koristiti za procjenu desnih, prednjih medijastinalnih ili hilarnih limfnih čvorova. [ 5 ]

Nakon što su provedene sve potrebne manipulacije, rez se šiva sloj po sloj i nanosi se zavoj.

Cervikalna medijastinotomija – suprasternalna cervikalna medijastinotomija prema Razumovskom ili ovratnik, odnosno kolarna medijastinotomija – izvodi se transverzalnom disekcijom iznad sternuma – duž sternokleidomastoidnog mišića do prednje površine dušnika, paralelno s rubom suprasternalne (jugularne) jame. Površinska fascija i površinski listić pravilne fascije vrata se diseciraju, sternohioidni i sternotiroidni mišići se razmiču, a duboki listić pravilne fascije se stratificira (prstom ili tupim instrumentom), ulazi u prorez s labavim tkivom i kreće se prema dolje – izravno u prednji dio medijastinuma. [ 6 ]

Posteriorna medijastinotomija se najčešće izvodi na desnoj strani kralježnice - na strani paravertebralnih mišića.

Kontraindikacije u postupku

Medijastinotomija je kontraindicirana kod pacijenata s anamnezom:

• aneurizme ili disekcije ascendentne aorte;
• radioterapija u medijastinalnom području;
• kirurške operacije koje uključuju disekciju sternuma (sternotomija).

Relativne kontraindikacije uključuju sindrom gornje šuplje vene; značajno povećanje štitnjače (gušavost); anamnezu medijastinitisa; prethodnu medijastinoskopiju i traheostomiju. [ 7 ]

Komplikacije nakon postupka

Medijastinotomija može biti komplicirana krvarenjem, otežanim gutanjem te infekcijom i upalom - s crvenilom i oticanjem tkiva. Infekciju može pratiti vrućica i stvaranje upalnog infiltrata koji, kada se poveća, može komprimirati aortu ili plućnu arteriju.

Tijekom postupka moguće je oštećenje rekurentnih laringealnih živaca, što se manifestira kao promuklost (koja s vremenom prolazi). [ 8 ]

Rizik od komplikacija povećavaju pretilost, dijabetes, pušenje i prekomjerna konzumacija alkohola.

Nakon postupka medijastinotomije i medijastinoskopije uočene su sljedeće moguće posljedice:

• pneumotoraks (ako je pleura oštećena i zrak ulazi u pleuralnu šupljinu);
• hilotoraks (curenje limfne tekućine u prsni koš zbog oštećenja torakalnog kanala i pleure);
• oštećenje prsnih organa - perforacija dušnika ili jednjaka;
• kratkoća daha i paraliza dijafragme (u slučaju iritacije ili oštećenja freničnog živca cervikalnog pleksusa).

Njega nakon postupka

Ovisno o svrsi medijastinotomije i dijagnozi, trajanje postupka kreće se od 30 minuta do dva sata.

Nakon završetka – ako nema komplikacija – pacijenti ostaju u medicinskoj ustanovi 24-48 sati. Postproceduralna njega uključuje hardversko praćenje disanja, pulsa i otkucaja srca, kao i kontrolu tjelesne temperature. U slučaju jake boli koriste se analgetici ili NSAID-i. [ 9 ]

Kod kuće, prema uputama liječnika, treba se pridržavati pravila antisepse i održavati zavoj čistim. Dok se šav na mjestu reza ne zacijeli, kontraindicirano je kupanje u vrućoj kupki, povećana tjelesna aktivnost i bilo kakve sportske aktivnosti. [ 10 ]

Recenzije

Medijastinotomija s biopsijom može pružiti važne informacije o bolestima pluća i prsnog koša koje se ne mogu dobiti drugim metodama. A recenzije onkologa potvrđuju važnost histološke potvrde regionalnog nodalnog širenja malignog tumora pluća provedene tijekom medijastinotomije medijastinoskopijom - za odabir najadekvatnije strategije liječenja.