Torakocenteza

Ako tekućina uđe ili se nakupi u pleuralnoj šupljini, može uzrokovati opasne respiratorne probleme koji mogu dovesti do smrti pacijenta. Torakocenteza, ili pleurocenteza, pomaže u uklanjanju opasnosti. Postupak je probijanje stijenke prsnog koša s daljnjim uklanjanjem tekućine. Torakocenteza može nositi i terapijsko i dijagnostičko opterećenje - na primjer, za izvlačenje i uzimanje tekućine za istraživanje, za uvođenje ljekovitih otopina. Nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini povezano je s lošim zdravljem, otežanim disanjem čak i u mirnom stanju. Nakon torakocenteze i uklanjanja tekućine, disanje se poboljšava, a rad dišnog i kardiovaskularnog sustava se obnavlja. [ 1 ], [ 2 ]

Indikacije za postupak

Kada je torakocenteza potrebna?

Pleuralna šupljina je prostor u prsnom košu ograničen pleurom. Pleura je, pak, glatka serozna membrana pluća koja se sastoji od dva sloja: parijetalnog sloja koji štiti prsni koš iznutra, a visceralnog sloja koji graniči s plućima. Normalno, u pleuralnoj šupljini prisutan je mali volumen serozne tekućine koja djeluje kao lubrikant za smanjenje trenja tijekom disanja. Ako se razvije bolest, između pleuralnih slojeva može se nakupiti više tekućine - takozvani pleuralni izljev. Međutim, tekućina može imati i drugo podrijetlo, kao što su:

• Transudat je edematozna tekućina koja prodire u pleuru zbog povišenog krvnog tlaka i smanjenog osmotskog tlaka plazme. Takav izljev karakterističan je za zatajenje srčane funkcije ili cirozu.
• Eksudat je upalna vlaga koja prodire u pleuru zbog povećane propusnosti vaskularnih stijenki. Istovremeno, neke krvne stanice, proteini i druge tvari probijaju se iz plazme. Eksudativni izljev tipičan je znak onkoloških procesa, upale pluća, virusnih lezija.

Ako je volumen pleuralnog izljeva malen i nema iritacije pleuralnih listova, osoba obično ne osjeća sumnjive simptome. Takav se problem otkriva slučajno tijekom dijagnostičkih mjera za druge probleme u tijelu ili tijekom preventivnog pregleda.

Ako je volumen izljeva dovoljno velik, pacijent ima otežano disanje, osjećaj nelagode i pritiska u prsima, bol pri udisaju, kašalj, opću slabost, umor.

Zahvaljujući torakocentezi, tekućina se uklanja, stanje osobe se poboljšava, postoji mogućnost provođenja laboratorijske dijagnostike izljeva i otkrivanja uzroka kršenja.

Glavne indikacije za torakocentezu:

• Plućne bolesti praćene ispuštanjem krvi ili limfe u pleuralni prostor;
• Eksudativni pleuritis;
• Ulazak zraka u pleuralni prostor ( pneumotoraks );
• Pleuralni empijem (nakupljanje gnoja u pleuralnom prostoru).

Torakocenteza za pneumotoraks indicirana je kod pacijenata mlađih od 50 godina kod prvih spontanih epizoda s volumenom od 15 do 30%, bez značajnog respiratornog distresa. Drenaža se provodi ako je torakocenteza neučinkovita, kao i kod velikog ili sekundarnog pneumotoraksa, pacijenata s respiratornim zatajenjem i starijih pacijenata (starijih od 50 godina).

Torakocenteza kod hidrotoraksa propisuje se samo za masivne količine izljeva: mali hidrotoraks ne zahtijeva poseban tretman, jer se resorpcija tekućine događa neovisno, pod uvjetom da se kompetentno liječi osnovna patologija.

Pleurodeza se može koristiti kao dodatak torakocentezi, tj. injekciji sklerozirajućih sredstava u pleuralni prostor koja prianjaju uz obje pleuralne listove.

Torakocenteza kod hemotoraksa indicirana je u slučaju produljenog intrapleuralnog krvarenja, u slučaju oštećenja vitalnih organa, kao i u slučajevima kada zgrušana krv sprječava širenje pluća. Ako postoji oštećenje velikih krvnih žila ili prsnih organa, indicirana je hitna torakotomija s podvezivanjem krvnih žila, šivanjem oštećenog organa, uklanjanjem nakupljene krvi. Kod koaguliranog hemotoraksa izvodi se videotorakoskopija ili otvorena torakotomija radi uklanjanja krvnih ugrušaka i sanacije pleuralnog prostora. Ako hemotoraks postane gnojni, liječenje je isto kao i kod gnojnog pleuritisa.

Priprema

Prije torakocenteze, pacijent mora proći pregled, uključujući liječnički pregled, rendgen prsnog koša, ultrazvuk, CT. Obavezno propisati laboratorijsku dijagnostiku - posebno proučavanje funkcije koagulacije krvi. Ako je stanje pacijenta nestabilno, postoji visok rizik od dekompenziranih stanja, možda će biti potrebno provesti dodatna istraživanja - na primjer, elektrokardiografiju i odrediti stupanj zasićenosti krvi.

Liječnik prethodno konzultira pacijenta, pojašnjava važne točke u vezi s postupkom, naglašava moguće rizike i nuspojave. Pacijent mora potpisati svoj pristanak za izvođenje torakocenteze (ako pacijent to ne može učiniti, dokument potpisuju njegovi najbliži rođaci, članovi obitelji). Ako je pacijent uzimao antikoagulanse, ako postoji sklonost alergijskim reakcijama, važno je o tome obavijestiti liječnika.

Neposredno prije manipulacije torakocentezom provodi se dodatni pregled pacijenta, mjeri se puls i krvni tlak.

Set instrumenata za torakocentezu

Torakocenteza zahtijeva ovaj set instrumenata i pribora:

• Komplet za lokalnu postupnu anesteziju (par sterilnih šprica kapaciteta 10 ml, sterilne igle za subkutane i intramuskularne injekcije, sterilni udlaga i materijal za zavoje, antiseptička otopina i anestetik, medicinsko ljepilo i flaster, nekoliko sterilnih rukavica, maske, lijekovi protiv šoka);
• Sterilna Dufault igla ili igla za ubod duljine 70-100 mm s oštrim kosim rezom i unutarnjim promjerom od 1,8 mm;
• Sterilna produžna cijev od 20 cm ili više (Reson ili polivinilklorid) sa standardnim adapterima;
• Kopča za cijev dizajnirana da spriječi ulazak zraka u pleuralni prostor;
• Sterilne škare i pinceta;
• Stalak sa sterilnim zatvorenim epruvetama za stavljanje tekućine izvučene tijekom torakocenteze iz pleuralne šupljine za daljnje bakteriološko ispitivanje.

Tehnika toracenteze

Optimalno je izvesti torakocentezu pod ultrazvučnim nadzorom kako bi se pronašla optimalna točka za uvođenje igle.

Prije postupka, liječnik određuje razinu izljeva (po mogućnosti ultrazvukom), što se označava na koži odgovarajućim oznakama. Zatim se određuje mjesto za punkciju:

• Kako bi se uklonila tekućina - između VII i VIII rebara, pridržavajući se uvjetne linije od ruba lopatice do pazuha;
• Za uklanjanje zraka - u II subkostalnoj regiji ispod ključne kosti.

Područje predložene torakocenteze tretira se antiseptikom i anestezira sloj po sloj. Sama punkcija se izvodi pomoću igle, koja se nakon ulaska u pleuralni prostor zamjenjuje iglom za punkciju. Zahvaljujući njoj, specijalist ispušta zrak ili izljev, a zatim tretira područje punkcije antiseptikom kako bi spriječio razvoj infektivnih komplikacija.

Dijagnostička torakocenteza uključuje vizualnu procjenu izvađenog biomaterijala s daljnjim upućivanjem na laboratorijski pregled. Važno je razjasniti fizikalno-kemijske, mikrobiološke i citološke parametre pleuralnog sadržaja, što će pomoći u razjašnjavanju uzroka patologije.

Terapijska torakocenteza uključuje liječenje pleuralne šupljine antiseptičkim otopinama kako bi se spriječio razvoj gnojnog infektivnog procesa. Moguća je istovremena primjena antibiotskih otopina, enzimskih tvari, hormonskih i antitumorskih lijekova.

Torakocenteza pleuralne šupljine može se izvesti i u stacionarnim i u ambulantnim uvjetima. Tijekom postupka pacijent sjedi s ispravljenim leđima i lagano nagnut prema naprijed. Također je moguće izvoditi manipulacije u ležećem položaju - posebno ako je pacijent spojen na uređaj za umjetnu ventilaciju pluća. U takvoj situaciji pacijent se postavlja na rub kauča, ruka na strani torakocenteze stavlja se iza glave, a valjak (ručnik) se postavlja ispod područja suprotnog ramena.

Postupak se izvodi lokalnom postupnom (sloj po sloj) anestezijom: anestetik (otopina anestetika) se infiltrira u kožu, nakon čega slijedi infiltracija u potkožno tkivo, periost rebara, interkostalne mišiće i parijetalnu pleuru. U nekim slučajevima može biti potrebna lagana sedacija uz primjenu lijekova koji će pacijentu pomoći da ostane miran i opušten tijekom cijelog postupka i nakon njega.

Torakocenteza i pleuralna punkcija su minimalno invazivni postupci koji mogu biti i dijagnostički i terapijski te se izvode rutinski ili hitno. Biomaterijal dobiven tijekom postupka se označava i šalje na laboratorijsku analizu. Ako je količina izljeva mala i prisutna je krv, transportira se zajedno s antikoagulansom kako bi se izbjeglo zgrušavanje (zgrušavanje).

Laboratorijski testovi se provode na sljedećim pokazateljima:

• Razina pH;
• Bojenje po Gramu;
• Broj stanica i diferencijacija;
• Glukoza, proteini, mliječna kiselina dehidrogenaza;
• Citologija;
• Kreatinin, amilaza (ako se sumnja na perforaciju jednjaka ili upalu gušterače);
• Indeks triglicerida.

Transudativna tekućina je obično bistra, dok je eksudativna tekućina mutna, žućkastosmeđa i ponekad krvava.

Ako je pH faktor manji od 7,2, to je indikacija za drenažu nakon torakocenteze.

Citologija je neophodna za identifikaciju tumorskih struktura u pleuralnom prostoru. Zahvaljujući imunocitokemijskoj analizi moguće je utvrditi njihove karakteristike i propisati najoptimalniji tretman.

Sijanje mikroflore važno je za dijagnozu mikrobne infekcije.

Kontraindikacije u postupku

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za izvođenje torakocenteze. Relativne kontraindikacije uključuju sljedeće:

• Nedostatak jasnih informacija o području lokalizacije tekućine;
• Poremećaji zgrušavanja krvi, liječenje antikoagulansima;
• Deformiteti, anatomske promjene u prsnom košu;
• Iznimno mala količina tekućine (u ovom slučaju, terapijska torakocenteza je neprikladna, a dijagnostička torakocenteza je problematična);
• Dermatološke zarazne patologije, herpes zoster u području uboda;
• Dekompenzirana stanja, teške plućne patologije;
• Jaki nekontrolirani napadaji kašlja;
• Mentalna nestabilnost koja sprječava adekvatno izvođenje postupka;
• Umjetna ventilacija s pozitivnim tlakom (povećan rizik od komplikacija).

Svaki slučaj kontraindikacije procjenjuje se individualno, uzimajući u obzir hitnost torakocenteze.

Komplikacije nakon postupka

Takva posljedica torakocenteze kao što su kašalj i bol u prsima smatra se normalnom i nestaje nakon nekoliko dana. Ako problem traje dulje vrijeme ili se pogoršava, potrebno je konzultirati liječnika. Konzultacije sa specijalistom bit će potrebne i ako se nakon torakocenteze pojavi dispneja ili jaka bol u prsima. U nekim slučajevima bit će potrebni protuupalni lijekovi.

Kako bi se izbjegao razvoj nepovoljnih posljedica nakon torakocenteze, u nekim slučajevima se izvodi radiografija. To je potrebno kako bi se isključio pneumotoraks, odredio volumen preostale tekućine i stanje plućnog tkiva. Radiografija se posebno preporučuje ako:

• Pacijent je na respiratoru;
• Igla je umetnuta dva ili više puta;
• Zrak je uklonjen iz pleuralnog prostora tijekom torakocenteze;
• Nakon torakocenteze uočeni su znaci pneumotoraksa.

Također treba shvatiti da mehaničko uklanjanje izljeva iz pleuralne šupljine tijekom torakocenteze nema utjecaja na uzrok njegovog nakupljanja. Nasuprot tome, kod raka dojke ili jajnika, mikrocelularnog raka pluća i limfoma, sistemska kemoterapija u gotovo polovici slučajeva doprinosi normalizaciji odljeva tekućine iz pleuralnog prostora.

Rizici problema tijekom i nakon toracenteze ovise o mnogim čimbenicima - prije svega, o kvalifikacijama i znanju liječnika. Ako je specijalist pažljiv i ima dovoljno iskustva u izvođenju takvih manipulacija, vjerojatnost komplikacija je minimizirana. Ipak, nemoguće je potpuno isključiti takvu mogućnost.

Komplikacije nakon torakocenteze mogu biti prijeteće ili ne. Najčešće prijeteće komplikacije uključuju:

• Pneumotoraks - nakupljanje zraka u pleuralnom prostoru s naknadnim kolapsom pluća (uočeno u 11% svih komplikacija);
• Hemotoraks - nakupljanje krvi u pleuralnom prostoru (manje od 1% slučajeva);
• Ozljeda slezene ili jetre (manje od 1% slučajeva);
• Gnojni pleuralni procesi, empijem;
• Metastaze (kod malignih tumora).

Neopasne komplikacije torakocenteze:

• Bol u prsima (više od 20% slučajeva);
• Nemogućnost aspiracije pleuralnog izljeva (u 13% slučajeva);
• Kašalj (više od 10% slučajeva);
• Potkožna krvarenja (u 2% slučajeva);
• Nakupljanje potkožne tekućine - serom (manje od 1%);
• Nesvjestica od stresa kao posljedica aritmija i sniženog krvnog tlaka.

Kako bi se smanjili rizici komplikacija nakon torakocenteze, preporučuje se povjeriti postupak kvalificiranim stručnjacima s dovoljnim iskustvom u izvođenju takvih manipulacija. Profesionalni pristup, točnost, briga i odgovornost prema svakom pacijentu mogu smanjiti vjerojatnost problema na minimum.

Njega nakon postupka

Odmah nakon završetka torakocenteze započinje razdoblje rehabilitacije. Kako bi njezin tijek bio lakši i ugodniji te kako bi se smanjio rizik od komplikacija, pacijent treba biti svjestan osobitosti faze oporavka. Osim toga, potrebno je pridržavati se nekih preporuka:

• Nekoliko sati nakon završetka torakocenteze ne smijete napustiti bolnicu. Preporučljivo je leći i odmarati se. Tijekom 3-4 sata potrebno je pratiti vitalne znakove poput krvnog tlaka, otkucaja srca, zasićenosti krvi kisikom.
• Ako se pojavi kašalj, ali ne traje dugo i nestane sam od sebe, ne biste trebali brinuti. Ako se kašalj pojačava, javlja se otežano disanje, bol u prsima, potrebno je što prije posjetiti liječnika.
• Za smanjenje boli nakon postupka mogu se koristiti analgetici i nesteroidni protuupalni lijekovi.
• Na mjestu uboda može se pojaviti hematom. Obično ne zahtijeva nikakvo specifično liječenje i nestaje sam od sebe u roku od nekoliko dana.
• Važno je ograničiti tjelesnu aktivnost, ne trčati ili skakati te ne dizati teške predmete.
• Preporučljivo je pregledati prehranu i režim pijenja.
• Ranu nakon torakocenteze treba tretirati dva puta dnevno, izbjegavajući kontakt s vodom.
• Ne preporučuje se posjećivanje bazena, plaža, sauna, kupki.

Ako se slijede gore navedene preporuke, razvoj komplikacija može se izbjeći.

Torakocenteza je jedan od glavnih postupaka za liječnike intenzivne njege, osoblje intenzivne njege i hitne službe. Manipulacija ima mnogo više koristi nego mogućih rizika. Razvoj komplikacija je izuzetno rijedak.