Torakocenteza

Ako tekućina uđe ili se nakupi u pleuralnoj šupljini, može izazvati opasne respiratorne probleme koji mogu dovesti do smrti pacijenta. Torakocenteza, odnosno pleurocenteza, pomaže u otklanjanju opasnosti. Postupak je punkcija stijenke prsnog koša s daljnjim uklanjanjem tekućine. Torakocenteza može nositi i terapeutsko i dijagnostičko opterećenje - na primjer, za povlačenje i uzimanje tekućine za istraživanje, za uvođenje ljekovitih otopina. Nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini povezano je s lošim zdravljem, otežanim disanjem čak iu mirnom stanju. Nakon torakocenteze i uklanjanja tekućine poboljšava se disanje, obnavlja se rad dišnog i kardiovaskularnog sustava. [1], [2]

Indikacije za postupak

Kada je potrebna torakocenteza?

Pleuralna šupljina je prostor u prsnom košu omeđen pleurom. Zauzvrat,pleura je glatka serozna membrana pluća, koja se sastoji od dva lista: parijetalni list pokriva prsni koš iznutra, a visceralni list nadovezuje se na pluća. Normalno, mali volumen serozne tekućine prisutan je u pleuralnoj šupljini, djelujući kao lubrikant za smanjenje trenja tijekom respiratornog akta. Ako se bolest razvije, između pleuralnih listova može se nakupiti više tekućine - tzvpleuralni izljev. Međutim, tekućina može imati i drugo podrijetlo, kao što su:

• Transudat je edematozna vlaga koja curi u pleuru zbog povišenog krvnog tlaka i sniženog osmotskog tlaka plazme. Takav izljev je karakterističan zazatajenje u radu srca iliciroza.
• Eksudat je upalna vlaga koja prodire u pleuru zbog povećane propusnosti žilnih stijenki. U isto vrijeme neke krvne stanice, proteini i druge tvari iscure iz plazme. Tipičan znak je eksudativni izljevonkoloških procesa,upala pluća, virusne lezije.

Ako je volumen pleuralnog izljeva mali i nema iritacije pleuralnih listova, osoba obično ne osjeća sumnjive simptome. Takav se problem otkriva slučajno tijekom dijagnostičkih mjera za druge probleme u tijelu ili tijekom preventivnog pregleda.

Ako je volumen izljeva dovoljno velik, bolesnik ima otežano disanje, osjećaj nelagode i pritiska u prsima, bol pri udisaju,kašalj,opća slabost, umor.

Zahvaljujući torakocentezi, tekućina se uklanja, stanje osobe se poboljšava, postoji prilika za provođenje laboratorijske dijagnostike izljeva i otkrivanje uzroka kršenja.

Glavne indikacije za torakocentezu:

• Plućne bolesti popraćene ispuštanjem krvi ili limfe u pleuralni prostor;
• Eksudativni pleuritisi;
• zrak ulazi u pleuralni prostor (pneumotoraks);
• Empijem pleure (nakupljanje gnoja u pleuralnom prostoru).

Torakocenteza za pneumotoraks indicirana je u bolesnika mlađih od 50 godina kod prvih spontanih epizoda s volumenom od 15 do 30%, bez značajnijeg respiratornog distresa. Drenaža se provodi ako je torakocenteza neučinkovita, kao i kod velikog ili sekundarnog pneumotoraksa, bolesnika s respiratornim zatajenjem i starijih bolesnika (iznad 50 godina).

Torakocenteza uhidrotoraks propisan je samo za velike količine izljeva: mali hidrotoraksi ne trebaju poseban tretman, budući da se resorpcija tekućine odvija samostalno, pod uvjetom kompetentnog liječenja temeljne patologije.

Pleurodeza se može koristiti kao dodatak torakocentezi, tj. injekciji sklerozirajućih sredstava u pleuralni prostor koji prianjaju na obje pleuralne ploče.

Torakocenteza u hemotoraksu indicirana je u slučaju dugotrajnog intrapleuralnog krvarenja, u slučaju oštećenja vitalnih organa, kao iu slučajevima kada zgrušana krv sprječava širenje pluća. Ako postoji oštećenje velikih krvnih žila ili organa prsnog koša, indicirana je hitna torakotomija s vaskularnom ligacijom, šivanjem oštećenog organa, uklanjanjem nakupljene krvi. Kod koaguliranog hemotoraksa radi se videotorakoskopija ili otvorena torakotomija radi uklanjanja krvnih ugrušaka i sanacije pleuralnog prostora. Ako hemotoraks postane gnojni, liječenje je isto kao i kod gnojnog pleuritisa.

Priprema

Prije torakocenteze, pacijent mora biti podvrgnut pregledu, uključujući liječnički pregled, RTG prsnog koša, ultrazvuk, CT. Obavezno propisati laboratorijsku dijagnostiku - osobito,proučavanje funkcije koagulacije krvi. Ako je stanje bolesnika nestabilno, postoji visok rizik od dekompenziranih stanja, možda će biti potrebno provesti dodatne studije - na primjer,elektrokardiografija te odrediti stupanj zasićenja krvi.

Liječnik koji je pohađao preliminarno konzultira pacijenta, razjašnjava važne točke u vezi s postupkom, izražava moguće rizike i nuspojave. Pacijent mora potpisati svoj pristanak za izvođenje torakocenteze (ako pacijent nije u mogućnosti, dokument potpisuju njegovi najbliži, članovi obitelji). Ako je pacijent uzimao antikoagulanse, ako postoji sklonost alergijskim reakcijama, važno je o tome obavijestiti liječnika.

Neposredno prije manipulacije torakocenteze provodi se dodatni pregled bolesnika, mjerenje pulsa i krvnog tlaka.

Set instrumenata za torakocentezu

Torakocenteza zahtijeva ovaj set instrumenata i pribora:

• pribor za lokalnu postupnu anesteziju (par sterilnih štrcaljki od 10 ml, sterilne igle za supkutanu i intramuskularnu injekciju, sterilna posuda i povojni materijal, antiseptička otopina i anestetik, medicinsko ljepilo i flaster, nekoliko sterilnih rukavica, maske, lijekovi protiv šoka);
• Sterilna Dufaultova igla ili punkcijska igla veličine 70-100 mm s oštrim kosim rezom i unutarnjim promjerom od 1,8 mm;
• sterilna produžna cijev od 20 cm ili više (Reson ili polivinil klorid) sa standardnim adapterima;
• Cjevčica za sprječavanje ulaska zraka u pleuralni prostor;
• sterilne škare i pincete;
• stalak sa sterilnim začepljenim epruvetama za stavljanje u njih tekućine izvučene tijekom torakocenteze iz pleuralne šupljine za daljnje bakteriološko ispitivanje.

Tehnika torakocenteza

Optimalno je napraviti torakocentezu pod kontrolom ultrazvuka kako bi se utvrdilo optimalno mjesto za uvođenje igle.

Prije zahvata liječnik utvrđuje razinu izljeva (najbolje ultrazvučno) koja se na koži označava odgovarajućim oznakama. Zatim se određuje mjesto za ubod:

• kako bi se uklonila tekućina - između VII i VIII rebra, pridržavajući se uvjetne linije od ruba lopatice do pazuha;
• za uklanjanje zraka - u II subkostalnoj regiji ispod ključne kosti.

Područje predložene torakocenteze tretira se antiseptikom i anestezira sloj po sloj. Sama punkcija se izvodi pomoću igle, koja se nakon ulaska u pleuralni prostor zamjenjuje punkcijskom iglom. Zahvaljujući njemu, stručnjak ispušta zrak ili izljev, zatim tretira područje uboda antiseptikom kako bi spriječio razvoj zaraznih komplikacija.

Dijagnostička torakocenteza uključuje vizualnu procjenu ekstrahiranog biomaterijala s daljnjim upućivanjem na laboratorijske pretrage. Važno je razjasniti fizikalno-kemijske, mikrobiološke, citološke parametre pleuralnog sadržaja, što će pomoći u razjašnjavanju uzroka patologije.

Terapeutska torakocenteza uključuje liječenje pleuralne šupljine antiseptičkim otopinama kako bi se spriječio razvoj gnojnog infektivnog procesa. Moguća je istovremena primjena antibiotskih otopina, enzimskih tvari, hormonskih i antitumorskih lijekova.

Torakocenteza pleuralne šupljine može se izvoditi u stacionarnim i izvanbolničkim uvjetima. Tijekom postupka pacijent sjedi ispravljenih leđa i blago nagnut prema naprijed. Također je moguće izvoditi manipulacije u ležećem položaju - osobito ako je pacijent priključen na uređaj za umjetnu ventilaciju pluća. U takvoj situaciji pacijent se položi na rub kauča, ruka na strani torakocenteze se stavi iza glave, valjak (ručnik) se postavi ispod područja suprotnog ramena.

Zahvat se izvodi u lokalnoj stupnjevitoj (sloj po sloj) anesteziji: anestetik (otopina anestetika) infiltrira se u kožu, zatim u potkožno tkivo, periost rebara, interkostalne mišiće i parijetalnu pleuru. U nekim slučajevima može biti potrebna lagana sedacija s primjenom lijekova kako bi se pomoglo pacijentu da ostane miran i opušten tijekom postupka i nakon njega.

Torakocenteza ipleuralna punkcija su minimalno invazivni zahvati koji mogu biti i dijagnostički i terapijski, a izvode se rutinski ili hitno. Biomaterijal dobiven tijekom postupka označava se i šalje na laboratorijsku analizu. Ako je količina izljeva mala, a krv je prisutna, transportira se zajedno s antikoagulansom kako bi se izbjeglo zgrušavanje (zgrušavanje).

Laboratorijska ispitivanja provode se na sljedećim pokazateljima:

• pH razina;
• Bojenje po Gramu;
• broj i diferencijacija stanica;
• glukoza, protein, dehidrogenaza mliječne kiseline;
• Citologija;
• kreatinin, amilaza (ako postoji sumnja na perforaciju jednjaka ili upalu gušterače);
• indeks triglicerida.

Transudativna tekućina je obično bistra, dok je eksudativna tekućina zamućena, žućkasto-smećkasta i ponekad krvava.

Ako je pH faktor manji od 7,2, to je indikacija za drenažu nakon torakocenteze.

Citologija je neophodna za identifikaciju tumorskih struktura u pleuralnom prostoru. Zahvaljujući imunocitokemijskoj analizi moguće je utvrditi njihove karakteristike i propisati najoptimalniji tretman.

Zasijavanje mikroflore važno je za dijagnozu mikrobne infekcije.

Kontraindikacije u postupku

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za izvođenje torakocenteze. Relativne kontraindikacije uključuju sljedeće:

• nedostatak jasnih informacija o području lokalizacije tekućine;
• poremećaji zgrušavanja krvi, liječenje antikoagulansima;
• deformacije, anatomske promjene u prsnom košu;
• izrazito mala količina tekućine (u ovom slučaju terapijska torakocenteza je neprikladna, a dijagnostička problematična);
• dermatološke zarazne patologije, šindre u području uboda;
• dekompenzirana stanja, teške plućne patologije;
• jaki nekontrolirani napadaji kašlja;
• mentalna nestabilnost koja sprječava adekvatno izvođenje postupka;
• umjetna ventilacija s pozitivnim tlakom (povećan rizik od komplikacija).

Svaki slučaj kontraindikacije procjenjuje se pojedinačno, uzimajući u obzir hitnost torakocenteze.

Komplikacije nakon postupka

Takva posljedica torakocenteze kao kašalj i bol u prsima smatra se normalnom i nestaje nakon nekoliko dana. Ako problem potraje dulje vrijeme ili se pogorša, potrebno je konzultirati liječnika. Također će biti potrebna konzultacija sa stručnjakom ako se nakon torakocenteze pojavi dispneja ili jaka bol u prsima. U nekim će slučajevima biti potrebni protuupalni lijekovi.

Kako bi se izbjegao razvoj nepovoljnih posljedica nakon torakocenteze, u nekim slučajevima provodi se radiografija. To je neophodno kako bi se isključio pneumotoraks, odredio volumen preostale tekućine i stanje plućnog tkiva. Radiografija se posebno preporučuje ako:

• pacijent je na respiratoru;
• igla je umetnuta dva ili više puta;
• zrak je uklonjen iz pleuralnog prostora tijekom torakocenteze;
• nakon torakocenteze, bilo je znakova pneumotoraksa.

Također treba imati na umu da mehaničko uklanjanje izljeva iz pleuralne šupljine tijekom torakocenteze nema utjecaja na uzrok njegovog nakupljanja. Nasuprot tome, kod raka dojke ili jajnika, karcinoma malih stanica pluća i limfoma sustavna kemoterapija u gotovo polovici slučajeva doprinosi normalizaciji odljeva tekućine iz pleuralnog prostora.

Rizici problema tijekom i nakon torakocenteze ovise o mnogim čimbenicima - prije svega o kvalifikacijama i znanju liječnika. Ako je stručnjak pažljiv i ima dovoljno iskustva u izvođenju takvih manipulacija, vjerojatnost komplikacija je svedena na minimum. Ipak, nemoguće je potpuno isključiti takvu mogućnost.

Komplikacije nakon torakocenteze mogu biti prijeteće i neopasne. Najčešće prijeteće komplikacije uključuju:

• pneumotoraks - nakupljanje zraka u pleuralnom prostoru s naknadnim kolapsom pluća (promatrano u 11% svih komplikacija);
• hemotoraks - nakupljanje krvi u pleuralnom prostoru (manje od 1% slučajeva);
• ozljeda slezene ili jetre (manje od 1% slučajeva);
• pleuralni gnojni procesi, empijem;
• Metastaze (kod malignih tumora).

Neopasne komplikacije torakocenteze:

• bol u prsima(više od 20% slučajeva);
• nemogućnost aspiracije pleuralnog izljeva (u 13% slučajeva);
• kašalj (više od 10% slučajeva);
• potkožna krvarenja (u 2% slučajeva);
• nakupljanje potkožne tekućine - seroma (manje od 1%);
• Nesvjestica od stresa kao posljedica aritmija i sniženog krvnog tlaka.

Kako bi se smanjio rizik od komplikacija nakon torakocenteze, preporuča se povjeriti postupak kvalificiranim stručnjacima s dovoljno iskustva u izvođenju takvih manipulacija. Profesionalan pristup, točnost, pažnja i odgovornost prema svakom pacijentu mogu svesti vjerojatnost problema na minimum.

Njega nakon postupka

Odmah nakon završetka torakocenteze započinje razdoblje rehabilitacije. Kako bi njegov tijek bio lak i ugodan, kako bi se smanjio rizik od komplikacija, pacijent treba biti svjestan osobitosti faze oporavka. Osim toga, potrebno je pridržavati se nekih preporuka:

• Nekoliko sati nakon završetka torakocenteze ne smijete napuštati bolnicu. Preporučljivo je leći i odmoriti se. Tijekom 3-4 sata potrebno je pratiti vitalne znakove poput krvnog tlaka, otkucaja srca, zasićenja krvi kisikom.
• Ako se kašalj pojavi, ali ne traje dugo i nestaje sam od sebe, ne biste trebali brinuti. Ako se kašalj pojačava, otežano disanje, bol u prsima, morate što prije posjetiti liječnika.
• Za smanjenje boli nakon zahvata mogu se koristiti analgetici, nesteroidni protuupalni lijekovi.
• U području uboda može se pojaviti hematom. Obično ne zahtijeva nikakav poseban tretman i nestaje sama od sebe unutar nekoliko dana.
• Važno je ograničiti tjelesnu aktivnost, ne trčati i ne skakati te ne podizati teške predmete.
• Preporučljivo je pregledati prehranu i režim pijenja.
• Ranu nakon torakocenteze treba tretirati dva puta dnevno, izbjegavati kontakt s vodom.
• Nije preporučljivo posjetiti bazene, plaže, saune, kupke.

Ako se slijede gore navedene preporuke, može se izbjeći razvoj komplikacija.

Torakocenteza je jedan od glavnih postupaka za liječnike intenzivne njege, intenzivnu njegu i osoblje hitne pomoći. Manipulacija ima puno više koristi nego mogućih rizika. Razvoj komplikacija izuzetno je rijedak.