Metabolička acidoza

Metabolička acidoza je kršenje kiselinsko-bazičnog stanja, koje se očituje niskim pH vrijednostima krvi i niskom koncentracijom bikarbonata u krvi. U praksi terapeuta, metabolička acidoza je jedan od najčešćih poremećaja stanja baze kiseline. Izolirajte metabolnu acidozu s visokim i normalnim razmakom aniona, ovisno o prisutnosti ili odsutnosti neizmjerenih aniona u plazmi.

[1], [2], [3], [4]

Uzroci metaboličke acidoze

Zbog razloga povezanih nakupljanje ketona i mliječna kiselina, zatajenja bubrega, lijekovima ili otrovima (high anion gap) i gastrointestinalnog ili bubrežne HCO3 ~ gubitak (normalni anion jaz).  

U srcu su metabolička acidoza dva mehanizma - opterećenje H ⁺  (kiselina u suvišku), prijem i gubitak bikarbonati ili uporaba HCO ₃  kao pufera za neutralizaciju hlapljivih kiselina.

Povećani unos H ⁺  u tijelu s nedovoljnom kompenzacijom dovodi do razvoja dvije varijante metaboličke acidoze - hiperkloremije i acidoze s visokim anionskim nedostatkom.

To kršenje baze baze kiseline razvija se u situacijama gdje  kloridna kiselina ( HCl ) djeluje kao izvor povećanog unosa H ⁺, kao rezultat, ekstracelularni bikarbonati zamjenjuju se kloridima. U tim slučajevima, porast klorida u krvi iznad normalnih vrijednosti uzrokuje ekvivalentno smanjenje koncentracije bikarbonata. Vrijednosti anionskog praznine ne mijenjaju se i odgovaraju normalnim vrijednostima.

Acidoza visoke anionski nedostatak razvija kada je uzrok povećanog Dolazni iona H ⁺  u organizmu su druge kiseline (mliječna kada mliječne acidoze, keton kiseline s diabetes mellitus-om i glad, itd.) Te organske kiseline nadomještena bikarbonata, što dovodi do povećanja u anionskom raspor ( AP). Rast anionskog razmaka za svaki meq / l dovest će do odgovarajućeg smanjenja koncentracije bikarbonata u krvi.

Važno je napomenuti da postoji uska veza između stanja kiseline točka ravnoteže i kalij homeostaza: razvoj poremećaja prijelaza stanja kiselina-baza javlja K ⁺  iz izvanstaničnog prostora u unutarstanične odjeljak ili u suprotnom smjeru. Uz smanjenje pH krvi za svaku 0,10 jedinica, koncentracija K ⁺  u serumu raste za 0,6 mmol / l. Na primjer, kod pacijenta s pH vrijednostom (krv) od 7,20  , koncentracija K ⁺ u serumu raste do 5,2 mmol / 1. S druge strane, hiperkalijemija može dovesti do razvoja kršenja DZS-a. Visoki sadržaj kalija u krvi uzrokuje acidozu zbog smanjenja izlučivanja kiseline od strane bubrega i inhibicije stvaranja amonijevog aniona iz glutamina.

Usprkos bliskog odnosa između stanju kiselina-bazne ravnoteže i kalija, klinički očigledne kršenje razmjenu nije svijetla, zbog uključivanja takvih dodatnih faktora koji utječu na koncentraciju K ⁺  u serumu bubrega, kataboličke aktivnosti proteina, koncentracija inzulina u krvi et al. Prema tome, u pacijenta s ozbiljnom metabolička acidoza, hiperkalijemija i bez poremećaja treba preuzeti prisustvo kalijevog homeostaze.

Glavni uzroci metaboličke acidoze

Visok anionski jaz

• Ketoacidoza (dijabetes, kronični alkoholizam, poremećaji hranjenja, izgladnjivanje).
• Laktoacidoza.
• Zatajenje bubrega.
• Toksini metabolizirani u kiseline:
• Metanol (format).
• Etilenglikol (oksalat).
• Paracetaldehid (acetat, kloracetat).
• Salitsilatы.
• Toksini koji uzrokuju laktičku acidozu: CO, cijanidi, željezo, izoniazid.
• Toluen (početno visok anionski razmak, kasnije izlučivanje metabolita normalizira razmak).
• Rhabdomyolysis (rijetko).

Normalni anionski razmak

• Gastrointestinalni gubitak NSO - (proljev, ileostoma, kolonostoma, intestinalna fistula, uporaba ionsko-izmjenjivačkih smola).
• Ureterosigmoidostomija, ureteroidna drenaža.
• Renalni gubitak HCO3
• Tubulo-intersticijska bubrežna bolest.
• Renalna tubularna acidoza, tipovi 1,2,4.
• Gipyerparatiryeoz.
• Acetazolamid, CaCl, MgS04.

Drugo

• Gipoaldosteronizm.
• Gyperkaliemia.
• Parenteralna primjena arginina, lizina, NHC1.
• Brzo uvođenje NaCl.
• Toluen (kasne manifestacije)

[5], [6], [7], [8]

Hiperkloremična metabolička acidoza

Uzroci hiperkloremijske metaboličke acidoze

• Eksogeni utovar s klorovodičnom kiselinom, amonijevim kloridom, argininskim kloridom. Pojavljuje se kada se u tijelo unose kiselinske otopine (klorovodična kiselina, amonijev klorid, metionin).
• Gubitak bikarbonata ili razrijeđene krvi. Najčešće zabilježen je u bolesti gastrointestinalnog trakta (teške diareje, pankreasa, fistule ureterosigmoidostomiya) kada se zamjena dešava izvanstanične klorida bikarbonata (miliekvivalent miliekvivalentima) kao kašnjenje bubrega natrij-klorida, u cilju očuvanja volumena izvanstanične tekućine. Prema ovom izboru, acidoza, anionski procjep (AP) uvijek odgovaraju normalnim vrijednostima.
• Smanjuje sekreciju kiseline bubrega. U ovom slučaju također postoji povreda bikarbonata reapsorpcija od strane bubrega. Te promjene razvijene zbog poremećaja izlučivanja H ⁺  u tubulima bubrega ili nedovoljne sekreciju aldosterona. Ovisno o stupnju poremećaja razlikovati proksimalni renalna tubularna acidoza (RTA) (tip 2), distalni renalna tubularna acidoza (dijabetička ketoacidoza) (tip 1), 4 vrste tubularna acidoza s neodgovarajuće izlučivanje aldosterona ili otpornosti na nju.

Proksimalna bubrežna tubularna metabolička acidoza (tip 2)

Kao glavni uzrok proksimalni tubularna acidoza smatra oslabljenu sposobnost maksimalno proksimalnih tubula reapsorpcija bikarbonata, što dovodi do povećanog unosa distalnog nefrona odvoji. Uobičajeno se apsorbira u proksimalnim tubulima sve profiltrira količina bikarbonata (26 meq / l), a proksimalni tubularna acidoza - niža, što rezultira otpuštanjem viška bikarbonata u urina (mokraće lužine). Nemogućnost bubrega svojoj potpunoj reapsorpciju dovodi do uspostavljanja novu razinu (niži) bikarbonata u plazmi, koja određuje pH kap krvi. Ovo ponovno uspostavljena razina bikarbonata u krvi sada u potpunosti resorbira bubrega, koja se očituje promjenu urin alkalne reakcije na kiseline. Ako ti uvjeti za ulazak u bikarbonata pacijenta, tako da je vrijednost njegove krvi odgovara normalno, urin postaje alkalna opet. Ova se reakcija koristi za dijagnozu proksimalne tubularne acidoze.

Osim defekta reapsorpcija bikarbonata u bolesnika s proksimalne tubularna acidoza često otkriva druge promjene proksimalnih tubula funkcija (oslabljenu resorpciju fosfata, mokraćnu kiselinu, glukozu, aminokiseline). Koncentracija K ⁺  u krvi, u pravilu, normalna ili neznatno smanjena.

Glavne bolesti u kojima se razvija proksimalna tubularna acidoza su:

• Fanconijevim primarnim sindromom ili u okviru genetskih obiteljskih bolesti (cistinoza, bolesti Westphal-Wilson-Konovalov, tirozinemija itd.)
• gipyerparatiryeoidizm;
• bolesti bubrega (nefrotski sindrom, multipli mijelom, amiloidoza, Gougerot-Sjogren-ov sindrom, paroksizmalna noćna hemoglobinuria, bubrežne venske tromboze, medularni cistična bolest bubrega, transplantacije bubrega);
• korištenje diuretika - acetazolamid itd.

Distalna tubularna metabolička acidoza bubrega (tip 1)

Kada je distalni renalna tubularna acidoza za razliku od proksimalnog tubularna acidoza sposobnost reapsorpcije bikarbonata ne prekida, a smanjenje lučenja H ⁺  u distalnim tubulima, što rezultira smanjenjem urina pH ne manji od 5,3, a minimalne vrijednosti u normalnim urina pH do 4,5-5,0.

Zbog poremećaja funkcije distalnih tubula bolesnika s distalnog renalna tubularna acidoza potpuno nesposobni da izlučuju H ⁺, što dovodi do potrebe za neutralizirala nastaje tijekom metabolizma vodikovih iona zbog vodika plazme. Kao rezultat, razina bikarbonata u krvi često se malo smanjuje. Često, kod bolesnika s distalnom renalnom tubularnom acidozom, acidoza se ne razvija, a ovo se stanje naziva nepotpuna distalna bubrežna tubularna acidoza. U tim slučajevima, oslobađanje H ^{+ je u}  potpunosti posljedica kompenzacijske reakcije bubrega, što se manifestira u povećanom stvaranju amonijaka, što uklanja višak vodikovih iona.

U bolesnika s distalnog renalna tubularna acidoza, obično se javlja hipokalijemiju, razvijaju komplikacije povezane (usporavanja rasta, sklonost, nefrolitijazu nephrocalcinosis).

Glavne bolesti u kojima se razvija distalna tubularna acidoza su:

• sustavne bolesti vezivnog tkiva (kronični aktivni hepatitis, primarna ciroza, tiroiditis, fibroza alveolitis, Guzero-Sjogrenov sindrom);
• nephrocalcinosis u pozadini idiopatske hiperkalciurije; hipertireoidizam; opijenost vitaminom D; bolesti Westphalia-Wilson-Konovalov, Fabryjeve bolesti; bolesti bubrega (pielonefritis, opstruktivna nefropatija, transplantacijska nefropatija); Korištenje droga (amfotericin B, analgetici, litijevi pripravci).

Za diferencijalnu dijagnozu proksimalne bubrežne tubularne acidoze i distalne bubrežne tubularne acidoze koriste se uzorci s punjenjem bikarbonata i amonij klorida.

U bolesnika s proksimalnom bubrežnom tubularnom acidozom, s uvođenjem bikarbonata, pH urina raste, a kod bolesnika s distalnom bubrežnom tubularnom acidozom to se ne događa.

Uzorak s opterećenjem amonijevog klorida (vidi "Metode ispitivanja") provodi se ako je umjereno izražena acidoza. Pacijent se tretira amonijevim kloridom u dozi od 0,1 g / kg tjelesne težine. Unutar 4-6 sati koncentracija bikarbonata u krvi smanjuje se za 4-5 meq / l. U bolesnika s distalnom renalnom tubularnom acidozom, pH urina ostaje iznad 5,5 unatoč smanjenju bikarbonata u plazmi; s proksimalnom renalnom tubularnom acidozom na isti način kao kod zdravih pojedinaca, pH urina pada ispod 5,5 (često ispod 5,0).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Cijevna metabolička acidoza s nedovoljnom sekrecijom aldosteronom (tip 4)

Hipoaldosteronizam, kao kršenje osjetljivosti na aldosteron, smatra se uzrok razvoja proksimalne bubrežne tubularne acidoze, koja se uvijek javlja kod hiperkalijemije. To je zbog činjenice da aldosteron normalno povećava izlučivanje oba K i H iona. Prema tome, s nedovoljnom proizvodnjom tog hormona, čak i pod normalnim GFR, otkrivena je hiperkalemija i acidifikacija urina. Prilikom ispitivanja pacijenata otkrivaju hiperkalijemija, ne odgovara stupnju bubrega i povećanjem pH urina s oštećenjem odgovor na učitavanje amonijev klorid (kao u distalnom renalna tubularna acidoza).

Dijagnoza je potvrđena otkrivanjem niskih vrijednosti aldosterona i renina u krvnom serumu. Osim toga, razina aldosterona u krvi se ne povećava kao odgovor na restrikciju natrija ili smanjenje volumena cirkulirajuće krvi.

Prikazana simptom poznat kao selektivni ili gipoaldosteronizm sindroma, dok smanjena identificiranje proizvoda bubrega renina kao giporeninemichesky gipoaldosteronizm s hiperkalijemija.

Uzroci sindroma:

• oštećenja bubrega, osobito u fazi kroničnog zatajenja bubrega,
• dijabetes melitus,
• lijekovi - NSAID (indometacin, ibuprofen, acetilsalicilna kiselina), geparin natrij;
• involutivne promjene u bubrezima i nadbubrežne žlijezde u starosti.

Metabolička acidoza s visokim anionskim nedostatkom

AP (anionski jaz) je razlika u koncentraciji natrija i zbroju koncentracija klorida i bikarbonata:

AP = [Na ⁺ ] - ([Ci-] [HCO 3 ]).

Na ⁺, Cl-, HCO ₃ 'su u izvanstaničnoj tekućini na najvišim koncentracijama. Uobičajeno, koncentracija natrij kationa premašuje zbroj koncentracija klorida i bikarbonata za oko 9-13 mekv / l. Nedostatak negativnih naboja obično je pokriven negativno nabijenim proteinima krvi i drugim neizmjerljivim anionima. Ovaj jaz definiran je kao anionski jaz. Obično je vrijednost anionskog praznika 12 ± 4 mmol / l.

Uz povećanje krvi neekspektibilnih aniona (laktat, keto kiseline, sulfati) zamjenjuju se bikarbonatom; prema tome, količina aniona ([Ci-] [NSO ₃ -]) i smanjuje vrijednost anionske povećava raspora. Dakle, anionski jaz smatra se važnim dijagnostičkim indeksom, a njegova definicija pomaže ustanoviti uzroke razvoja metaboličke acidoze.

Metabolička acidoza, uzrokovana akumulacijom organskih kiselina u krvi, karakterizira metaboličku acidozu s visokim AP.

Uzroci razvoja metaboličke acidoze s visokim anionskim razmakom:

• ketoacidoza (šećerna bolest, post, alkoholna opijanja);
• uremija;
• opijanje s salicilata, metanol, toluen i etilen glikol;
• laktat acidoza (hipoksija, šok, trovanje ugljičnim monoksidom, itd.);
• trovanja s paraldehidom.

Ketoacidoza

To se obično razvije u djelomičnom oksidacijom slobodnih masnih kiselina u CO ₂  i vode, što dovodi do povećanog stvaranja beta-hidroksimaslačne kiseline i aceto. Najčešće se ketoacidoza razvija na pozadini dijabetes melitusa. S nedostatkom inzulina i povećanim stvaranjem glukagona povećava se lipoliza, što dovodi do slobodnih masnih kiselina koje ulaze u krv. Istodobno se stvaranje ketonskih tijela povećava u jetri (koncentracija ketona u plazmi prelazi 2 mmol / 1). Akumulacija keto kiselina u krvi dovodi do zamjene bikarbonata i razvoja metaboličke acidoze s povećanim razmakom aniona. Sličan se mehanizam otkriva čak i kod dugotrajnog gladovanja. U takvoj situaciji, ketoni zamjenjuju glukozu kao glavni izvor energije u tijelu.

Ltattainy angioedz

Razvija se s visokom koncentracijom mliječne kiseline (laktata) i piruvinske kiseline (piruvata) u krvi. Obje kiseline nastaju normalno u procesu metabolizma glukoze (Krebsov ciklus) i koriste ih jetra. Pod uvjetima koji povećavaju glikolizu, nastajanje laktata i piruvata oštro se povećava. Najčešće, mliječna kiselina se razvija u šoku, kada je, zbog smanjenja opskrbe kisikom u tkivima pod anaerobnim uvjetima, laktat formiran od piruvata. Dijagnoza laktatne acidoze se povećava kada se detektira visoka koncentracija laktata u krvnoj plazmi i detektira se metabolička acidoza s velikim anionskim rasporedom.

Acidoza s otrovanjem i opijanjem

Intoksikacije lijekovi (acetilsalicilna kiselina, analgetici) i takvih materijala kao što su etilen glikol (antifriz sastojak), metanol, toluen, može dovesti do metaboličke acidoze. Izvor H ⁺  u tim situacijama je salicilna i oksalna kiselina (s otrovanjem etilen glikolom), formaldehidom i mravljom kiselinom (s metanolnom opijanjem). Akumulacija tih kiselina u tijelu dovodi do razvoja acidoze i povećanja anionskog jaza.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Uremija

Ozbiljno zatajenje bubrega, a naročito njezina terminalna faza često prati razvoj metaboličke acidoze. Mehanizam razvoja kršenja acid-baznog stanja u zatajenju bubrega je složen i raznolik. Kako se ozbiljnost zatajenja bubrega povećava

Početni čimbenici koji su uzrokovali metaboličku acidozu mogu postupno izgubiti svoju dominantnu važnost, a novi procesi postaju vodeći u procesu.

Dakle, s umjerenim kroničnim zatajenjem bubrega, glavna uloga u razvoju kiselih i bazičnih poremećaja je smanjenje ukupnog izlučivanja kiselina zbog smanjenja broja funkcionalnih nefrona. Za uklanjanje dnevne endogene proizvodnje H ⁺ proizvedene u parenhimu bubrega, amonijak je nedovoljno, pri čemu jedan dio neutralizira kiselina bikarbonata (mijenja karakteristično distalni renalna tubularna acidoza).

S druge strane, u ovoj fazi kronične insuficijencije bubrega može doći do bubrežne resorpcije sposobnost bikarbonata, što dovodi do razvoja poremećaja tip stanja acidobazni distalnog renalna tubularna acidoza.

Razvojem teškog zatajenja bubrega (GFR od oko 25 ml / min), glavni čimbenik u razvoju acidoze kašnjenja postaje anione organskih kiselina (sulfati, fosfati), koji određuje razvoj acidoze u bolesnika s velikim AP.

Određeni doprinos razvoju acidoze nastaje i razvojem hiperkalijemije u TPN, koji otežava kršenje kiselog izlučivanja zbog inhibicije nastanka amonijaka iz glutamina.

Ako se pojavi hipoaldosteronizam u bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom, potonja jača sve manifestacije acidoze zbog daljnjeg smanjenja lučenja H ⁺ i hiperkalijemije.

Tako, u kroničnom zakazivanju bubrega se može vidjeti sve izvedbe metabolička acidoza: hyperchloremic acidoze s normokalemia, hyperchloremic acidoza s hiperkalijemija, acidoza s povećanom anionskih raspor.

Simptomi metaboličke acidoze

Simptomi i znakovi u teškim slučajevima uključuju mučninu, povraćanje, pospanost, hiperpnoza. Dijagnoza se temelji na kliničkim podacima i određivanju sastav plina arterijske krvi, kao i na razini elektrolita u plazmi. Liječenje prvobitnog uzroka potrebno je; Na vrlo niskom pH može se naznačiti intravenozno davanje NaHC03.

Simptomi metaboličke acidoze uglavnom ovise o uzroku. Svjetlosna kiselina se obično javlja asimptomatski. Kod teže kiselosti (pH <7,10) može doći do mučnine, povraćanja, umora. Simptomi se također mogu pojaviti pri višim razinama pH ako se razvoj acidoze odvija brzo. Najkarakterističnija je hiperpnoja (duboko udisanje normalne frekvencije), što odražava kompenzatorno povećanje alveolarne ventilacije.

Ozbiljna akutna acidemia predisponira na razvoj srčane disfunkcije s hipotenzijom i šokom, ventrikularnim aritmijama, komi. Kronična kiselina uzrokuje demineralizaciju kostiju (racije, osteomalazija, osteopenija).

Dijagnostika metaboličke acidoze

Identifikacija uzroka metaboličke acidoze započinje definicijom anionskog jaza.

Razlog za visoku anionskog intervala može biti klinički očiti (npr hipovolemički šok, hemodijaliza sesije propustili), ali neke od razloga je potrebno provoditi  krvne  za određivanje razine glukoze, uree dušik krvi, kreatinin, laktat u prisutnosti toksina. U većini laboratorija provedena kako bi se utvrdila razina salicilata, razina metanol i etilen glikola nije uvijek utvrđuje, njihova prisutnost se može pretpostaviti po prisutnost osmolarne jaz.

Iz izmjerene osmolarnosti oduzimamo izračunatu osmolalnost seruma (2 [Na] + [glukoza] / 18 + dušik ureje u krvi / 2,8 + alkohol u krvi / 5). Razlika od više od 10 ukazuje na prisutnost osmotski aktivnih tvari koje, u slučaju acidoze s visokim anionskim razmakom, su metanol ili etilen glikol. Iako unos etanola može uzrokovati osmolarni razmak i razvoj blage acidoze, ne smije se smatrati uzrokom značajne metaboličke acidoze.

Ako anionski razmak u normalnom rasponu niti očigledan razlog (npr proljev), potrebno je odrediti razinu elektrolita i izračun urinarne aniona raspora ([H] + [K] - [Cl] normalno uključujući pacijenata s gastrointestinalnim gubitkom 30 -50 meq / L). Povećanje pretpostavlja prisutnost bubrežnih gubitaka HCO3.

[23], [24], [25], [26], [27],

Liječenje metaboličke acidoze

Liječenje ima za cilj ispraviti izvorni uzrok. Hemodializa je potrebna u slučaju otkazivanja bubrega, a ponekad i kod trovanja s etilen glikolom, metanolom, salicilatom.

Ispravljanje kiselosti NaHC03 je indicirano samo pod određenim okolnostima, dok je kod drugih nesigurno. U slučaju da se metabolička acidoza razvija zbog gubitka HCO3 ili akumulacije anorganskih kiselina (tj. Acidoze s normalnim anionskim rasporedom), HCO3 terapija je dovoljno sigurna i adekvatna. Ali ako se nastala acidoza zbog akumulacije organskih kiselina (tj. Acidoze s visokim anionskim jazom), podaci o korištenju HCO3 nisu konzistentni; U takvim slučajevima, poboljšanje stope smrtnosti nije dokazano, a postoje određeni rizici.

U liječenju početno stanje laktati keto kiselina metabolizira u HCO3 time egzogeni HCO3 može dovesti do prekomjernog i metabolički alkalosis. Pod bilo kojim uvjetima HCO3- ona također može dovesti do viška Nan gipervolemii.gipokaliemii i hiperkapnijom, inhibicijom respiratorni centar. Osim toga, budući da se ne HCO3 prodrijeti kroz stanične membrane se pojavljuje korekcija intracelularni acidozu, s druge strane, može doći do pogoršanja paradoksalna, jer dio ulaznog HCO3- prevodi u CO2, koji prodire u stanicu, a hidrolizira do H i HCO3-.

Alternativa NaHCO3 je trometamin, amino alkohol koji veže obje metaboličke (H) i respiratorne (HCO3) kiseline; karbikarb, ekvimolarnu smjesu NaHC03 i karbonata (potonji reagira s CO2 da nastane O2); dikloroacetat, koji stimulira oksidaciju laktata. Međutim, učinkovitost tih supstanci nije dokazana, oni također mogu dovesti do različitih komplikacija.

Nedostatak kalija, koji se često promatra u metaboličkoj acidozi, treba također ispraviti oralnom ili parenteralnom primjenom KCI.

Dakle, liječenje metaboličke acidoze sastoji se u eliminaciji poremećaja uzrokovanih ovim patološkim procesom, uglavnom uvođenjem odgovarajuće količine bikarbonata. Ako je uzrok metaboličke acidoze eliminiran na vlastitu, bikarbonatni tretman se ne smatra obveznim jer normalno funkcionirajući bubrezi mogu samostalno vratiti bikarbonatne rezerve u tijelu nekoliko dana. Ako metabolička acidoza ne može biti uklonjena (npr. Kronično zatajenje bubrega), potrebno je dugotrajno liječenje metaboličke acidoze.