Miksom srca i mekog tkiva

Za heterogenu skupinu primarnih neoplazmi mekih tkiva u obliku benignih mezenhimalnih tumora postoji definicija kao što je miksom.

Ovaj termin je u drugoj polovici 19. stoljeća uveo poznati njemački patolog Rudolf Virchow.

[ 1 ]

Epidemiologija

Budući da je ova vrsta tumora rijetka patologija, ne vodi se opća statistika, a WHO bilježi samo prevalenciju srčanih miksoma - na razini od 0,01-0,02%. U otprilike 5% slučajeva miksom je nasljedni znak obiteljske genetske patologije.

Miksomi čine 48% primarnih benignih tumora srca kod odraslih i 15% kod djece. Većina tumora, prema European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, lokalizirana je u lijevom atriju (60-87%).

Desna klijetka čini 8% miksoma, dok se miksom lijeve klijetke dijagnosticira u približno 4% slučajeva. Mitralna valvula čini 6% slučajeva miksoma, a višestruki tumori dijagnosticiraju se u 20% pacijenata.

Miksomi su tri puta češći kod žena; prosječna dobna skupina pacijenata je 44-56 godina.

Prema nekim podacima, intramuskularni miksom uglavnom pogađa ljude nakon 50. godine, a stopa incidencije je 0,1-0,13 na 100 tisuća ljudi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci miksomi

Takve se neoplazme rijetko otkrivaju, a do danas su specifični uzroci miksoma nepoznati. Nije precizno utvrđeno koliko dugo miksom raste, ali ove sporadične tumore karakterizira dugo razdoblje formiranja. Usput, nalaze se ne samo u mekim tkivima gotovo bilo koje lokalizacije, već i u području zglobova.

Ključna histološka značajka miksoma je prisutnost sluzave (mukopolisaharidne) mase, često inkapsulirane, s fibroblastnim stanicama slobodno ugrađenim u nju, što je čini sličnom mezenhimu - tkivu iz kojeg se tijekom antenatalnog razvoja tijela formiraju sva vezivna tkiva, krvne žile i mišićna vlakna.

Miksomi obično imaju ovalni ili sferični oblik, želatinoznu površinu i vlaknastu kapsulu koja raste u susjedno mišićno tkivo na tankoj peteljci ili širokoj bazi.

[ 6 ]

Patogeneza

Očito je da je patogeneza uzrokovana kršenjem diferencijacije mezenhimalnih stanica i stvaranjem modificiranih fibroblasta koji proizvode višak sulfatiranih mukopolisaharida (glikozaminoglikana) i nezrelih stanica vlaknastog tkiva.

U pokušaju utvrđivanja etiologije ove vrste neoplazme, istraživači su otkrili da je oko 7% svih miksoma koji se formiraju u srčanim strukturama povezano s nasljednim Carneyjevim kompleksom, koji uključuje - osim miksoma srca i kože - hiperpigmentaciju kože, primarnu nodularnu adrenokortikalnu displaziju (koja se manifestira kao simptomi hiperkortizolizma) i adenom hipofize s povećanim lučenjem somatotropnog hormona.

Ovaj sindrom uzrokovan je delecijom gena koji kodira enzim protein kinazu A u lokusu 17q2, koji igra vodeću ulogu u procesu diferencijacije strukturnih proteina, kao i rasta i diobe stanica svih tkiva u tijelu. Štoviše, kako pokazuje strana klinička praksa, u 8 od 10 slučajeva, pacijenti s ovom genetskom patologijom prvo razvijaju miksom kože, a nakon nekog vremena miksom se formira u srcu.

Osim toga, otkriveno je da su aberacije na kromosomima 2, 12, 13 i 15 uključene u nastanak srčanog miksoma. Međutim, ne više od 10-12% miksoma smatra se genetskim; u drugim slučajevima ovi se tumori prepoznaju kao idiopatski.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi miksomi

Ovisno o lokaciji tumora, razlikuju se i prvi znakovi razvoja miksoma i njegovi klinički simptomi u kasnijim fazama.

Na primjer, kada tumor raste u unutarnjim organima ili skeletnim mišićima, njegov jedini simptom je prisutnost rastuće homogene mase koja ne uzrokuje bol ili upalu i često se otkriva slučajno.

U početnoj fazi, srčani miksomi se ne manifestiraju ni na koji način, a u oko 15% slučajeva su potpuno asimptomatski. No, kako tumor raste, može se razviti zatajenje srca - s nedostatkom daha tijekom napora (do ortopneje), napadima otežanog disanja noću (zbog plućnog edema), ascitesom i hepatomegalijom. Pacijenti se žale na aritmiju i bolove u prsima, primjećuju upornu cijanozu kože i posebno prstiju (što ukazuje na probleme s cirkulacijom krvi).

Miksom lijevog atrija može uzrokovati insuficijenciju atrioventrikularnog zaliska zbog stalnog kretanja tumorske mase, što sprječava njihovo zatvaranje i može oštetiti tetivne niti (akorde) u srcu. Simptomi miksoma na ovoj lokaciji vrlo su slični simptomima mitralne stenoze i kongestivnog zatajenja srca, uključujući vrtoglavicu, probleme s disanjem, kašalj i hemoptizu, tešku kaheksiju sa subfebrilnom temperaturom.

Miksom desnog atrija može uzrokovati simptome plućne hipertenzije: povećani umor, tešku dispneju tijekom dana, periferni edem donjih ekstremiteta, nesvjesticu, kašalj.

Veliki miksom desne klijetke manifestira se simptomima suženja plućne arterije u obliku anginalne boli, dispneje i nesvjestice. Miksom lijeve klijetke u fazi progresije uzrokuje hemodinamski poremećaj poput defekta punjenja klijetke kod polovice pacijenata - zbog poremećenog protoka krvi kroz mitralni zalistak.

Kada se formira periartikularni miksom, moguća je bol u zglobovima i smanjena pokretljivost. Kožni miksomi javljaju se kod pacijenata s Carneyjevim sindromom i predstavljaju pojedinačne ili višestruke inkapsulirane konkrecije – mekane čvoriće (promjera do 2,5 cm) boje mesa, često s krvnim žilama – na licu, trupu ili udovima.

Miksom trbušne šupljine, koji ima kolagenu ili vlaknastu membranu, kada dostigne značajne veličine ponekad uzrokuje osjećaj nelagode i tupe boli. A kod miksoma crvolikog slijepog crijeva mogu postojati isti znakovi kao i kod kronične upale slijepog crijeva.

[ 10 ], [ 11 ]

Obrasci

U međunarodnoj klasifikaciji tumora mekog tkiva – WHO klasifikacija tumora mekog tkiva (4. izdanje 2013.) – među svim klasama benignih neoplazmi, definicija „miksoma“ nalazi se u klasi tumora nesigurne diferencijacije (G9).

Stručnjaci su identificirali sljedeće vrste: intramuskularni miksom, periartikularni miksom, površinski angiomiksom, duboki (lokalno agresivni) angiomiksom, dermalni miksom živčanih ovojnica (neurotekom).

Miksom srca se ne razlikuje u ovoj klasifikaciji, ali kardiolozi primjećuju sljedeće varijante: atrijski miksomi - lijevi atrij (obično se otkrivaju nakon 40 godina) ili desni atrij (lokalizirani na atrijskom septumu); ventrikularni miksomi (nastaju u ventrikulama srca), mitralni zalistak (izuzetno rijetki).

Intramuskularni miksom se formira u dubini skeletnih mišića gornjih i donjih ekstremiteta - miksom bedra, miksom noge; u mišićnom tkivu ramena ili stražnjice. Tumor se može pojaviti izolirano, kao i u kombinaciji s Albrightovim sindromom. Višestruke formacije u mišićnom tkivu na pozadini fibrozne displazije (zamjene koštanog tkiva fibroznim) definirane su kao Mazabroudov sindrom.

Periartikularni miksom može se naći u ramenu ili laktu; u području koljena (88% slučajeva), zglobu kuka, gležnju ili peti. Liječnici primjećuju faktore rizika za pojavu takvih formacija: osteoartritis zgloba ili prethodne ozljede.

Lokalno invazivni tipovi uključuju miksom čeljusti, rijetku intraosealnu neoplazmu koja se najčešće javlja na donjoj čeljusti. Klasificira se kao sporo rastući odontogeni tumor, tj. nastao od mezenhimalnog dijela zubnog zametka. Miksom je moguć na nepcu u ustima, na desnima ili obrazu.

Uz pomoć hardverske vizualizacije, tumori ove skupine mogu se identificirati u podnožju lubanje i na temporalnoj kosti, u području vrata, kao i lijevostrana supraklavikularna (periklavikularna) formacija ili miksom desne supraklavikularne regije.

U odraslih, uz serozne i mucinozne ciste ili arteriovenske malformacije zdjelice, CT i MRI otkrivaju primarnu zdjeličnu retroperitonealnu neoplazmu kao što je zdjelični miksom ili retroperitonealni miksom kuka.

Benigni tumori koji se formiraju u retroperitonealnom prostoru: ekstraorganski agresivni angiomiksom ili miksom trbušne šupljine, kao i crvolikog slijepog crijeva (apendiksa), koji se češće dijagnosticira kao mukokela (mukozna cista) slijepog crijeva, a koji može biti povezan s peritonealnim pseudomiksomom (histološki predstavlja mucinozni adenokarcinom ili cistadenom).

Također, agresivni (infiltrativni) angiomiksom može biti anogenitalni – miksom stidnih usana, vulvovaginalnog područja i perineuma, a njegova pojava je najvjerojatnija kod pacijentica u menopauzi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikacije i posljedice

Iako su ovi tumori benigne prirode, imaju ozbiljne posljedice i komplikacije.

Kako kardiolozi primjećuju, najopasnije komplikacije srčanog miksoma su sistemska embolija, koja se javlja u 30-45% pacijenata s tumorima lijevog atrija i u 10% slučajeva tumora desnog atrija. Miksomi lijeve klijetke imaju najveću stopu embolije (više od 60%).

Embolija se razvija zbog odvajanja fragmenata tumora i njihovog ulaska u krvotok, što može rezultirati začepljenjem koronarnih arterija s razvojem srčanog udara, porastom tlaka u plućnoj cirkulaciji (razvoj plućne hipertenzije) i prestankom protoka krvi u plućnoj arteriji.

Embolusi mogu zahvatiti moždane žile, uzrokujući moždani infarkt i neurološka oštećenja: oštećenje vida, napadaje, hemiparezu, afaziju i progresivnu demenciju.

Veliki atrijski fibroidi mogu uzrokovati sužavanje srčanih zalistaka - mitralnu ili trikuspidalnu stenozu - i iznenadnu smrt.

Posljedice povezane s Carneyjevim kompleksom uključuju ponovni rast miksoma u otprilike 12-22% obiteljskih slučajeva.

Odontogeni tumor gornje čeljusti može dovesti ne samo do deformacije lica, već i do otežanog disanja ili začepljenja maksilarnog sinusa.

[ 15 ]

Dijagnostika miksomi

Ispravna dijagnoza miksoma zahtijeva puno kliničkog iskustva, a za svaku vrstu ovih formacija postoje razlike u dijagnostičkim postupcima. Miksomi kože zahtijevaju histologiju; za identifikaciju Carti kompleksa potrebno je analizirati neke imunohistološke markere (analiza se provodi nakon uklanjanja tumora).

Potrebne su krvne pretrage: opće, elektrolitske i troponin razine, β-globulina (faktor zgrušavanja krvi VIII), sedimentacija eritrocita (ESR), C-reaktivni protein, imunoglobulini (IgM, IgE i IgA), razine hormona štitnjače i ACTH.

Do danas, markeri za miksom lokaliziran u srcu uključuju interleukin-6 (IL-6) i interleukin-8 (IL-8) u serumu, kao i fosfolipazu A2.

Rezultati studija pokazali su da monoklonska antitijela na transmembranski protein CD34, povezana s diferencijacijom produljenih hematopoetskih matičnih stanica (LT-HSC), mogu biti marker ove vrste neoplazme u drugim strukturama tijela.

Instrumentalna dijagnostika srčanog miksoma koristi EKG, transezofagealnu i transtorakalnu ultrazvučnu ehokardiografiju, angiokardiografiju i magnetsku rezonancu.

[ 16 ], [ 17 ]

Diferencijalna dijagnoza

Vrlo važna diferencijalna dijagnoza miksoma. Dakle, diferencijalna dijagnoza srčanog miksoma uključuje razlikovanje njegovih simptoma od znakova srčane mane, kardiomegalije, bakterijskog endokarditisa, primarne plućne hipertenzije, plućne embolije, regurgitacije i/ili stenoze mitralne/trikuspidalne valvule, kao i od fibrosarkoma, lipoma, hemangioma, desmoidnog tumora.

Miksom unutar mišićnog tkiva može se zamijeniti za sarkom. Kožne miksome treba razlikovati od lipoma, dermatofibroma, intraepitelnih cističnih lezija, bazocelularnog epitelioma ili bazocelularnog karcinoma.

Ultrazvuk, CT i MRI koriste se za vizualizaciju masa drugih lokacija. Liječnici otkrivaju tumor, ali ga ne mogu razlikovati, pa se točna dijagnoza može postaviti tek nakon kirurškog uklanjanja formacije i njezinog histološkog pregleda.

[ 18 ], [ 19 ]

Liječenje miksomi

Kirurško liječenje, odnosno potpuno uklanjanje simptomatskog miksoma, prepoznato je kao jedina ispravna metoda liječenja ovih neoplazmi.

Vjeruje se da samo operacija srčanog miksoma – ponekad hitna zbog težine simptoma, a u svim slučajevima zahtijeva spajanje pacijenta na aparat za umjetnu cirkulaciju krvi (ABM) i primjenu hipotermijske kardioplegije – može spriječiti razvoj komplikacija opasnih po život.

Popis apsolutnih kontraindikacija za hitnu kiruršku intervenciju uključuje moždani udar i krvarenje u mozgu.

Pristup tumoru, tehnika njegovog uklanjanja, kao i potreba za manipulacijama na srčanim zaliscima (njihova anuloplastika ili zamjena endoprotezom) određuju se ovisno o lokalizaciji miksoma. Ali obvezni uvjet je opsežna resekcija svih tumorskih tkiva i ekscizija mjesta njegovog pričvršćivanja kako bi se isključio recidiv, te minimalan utjecaj na tumor - kako bi se izbjegla lokalna embolija tijekom operacije.

Rehabilitacija nakon uklanjanja miksoma varira od pacijenta do pacijenta: sve ovisi o složenosti operacije i stanju pojedinog pacijenta. Ali u svakom slučaju, to je prilično dugotrajan proces.

Prema europskim klinikama, stopa smrtnosti nakon takvih operacija iznosi 5-6%.

[ 20 ]

Prevencija

Liječnici ne znaju kako spriječiti nastanak miksoma. Nakon operacije uklanjanja, liječnici savjetuju pacijentima da se podvrgnu ehokardiografiji sljedećih pet godina kako bi bili sigurni da se neće pojaviti novi tumor.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognoza

Prognoza je dobra, a stopa preživljavanja nakon operacije srčanog miksoma visoka. Ali ako se tumor ne ukloni u potpunosti, može ponovno izrasti.

Uspješno uklanjanje tumora oslobađa pacijenta ove bolesti.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]