Miokarditis

Miokarditis je fokalna ili difuzna upala srčanog mišića kao posljedica raznih infekcija, izloženosti toksinima, lijekovima ili imunološkim reakcijama koja dovodi do oštećenja kardiomiocita i razvoja srčane disfunkcije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Pravu prevalenciju miokarditisa teško je procijeniti, budući da je u nekim slučajevima bolest latentna ili subklinička, bez očitih manifestacija bolesti, završavajući potpunim oporavkom.

Prema patološkim studijama, prevalencija miokarditisa među umrlima je 1-4%, a doseže 9,5% pri pregledu većeg od uobičajenog područja miokardnog tkiva. Kod osoba koje su umrle od iznenadne srčane smrti u mladoj dobi, znakovi upale miokarda kreću se od 8,6 do 12%. Učestalost dijagnoze miokarditisa tijekom života je prilično široka (0,02-40%). Vrijedi napomenuti da miokarditis najčešće pogađa mlade ljude (prosječna dob oboljelih je od 30 do 40 godina). Incidencija kod žena je nešto veća nego kod muškaraca, ali muškarci često imaju teže oblike.

Prema histološkim studijama biopsija miokarda, česti su sljedeći oblici: limfocitni (55%), miješani (22%), granulomatozni (10%), gigantocelularni (6%), eozinofilni (6%), itd. (1%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Postoji nekoliko mehanizama koji uzrokuju razvoj upale i oštećenja srčanog mišića kod miokarditisa, a ovise o etiološkom faktoru:

• Izravno citopatogeno djelovanje infektivnih uzročnika sposobnih prodrijeti u kardiomiocite (virusi, tripanosomi, rikecije) ili se lokalizirati u intersticijskom tkivu, stvarajući male apscese (bakterije). Pokazalo se da se kod aktivnog miokarditisa i dilatativne kardiomiopatije fragmenti virusnog genoma mogu otkriti u kardiomiocitima.
• Oštećenje kardiomiocita toksinima koje patogen oslobađa u krv tijekom sistemske infekcije ili izravno u srce. Ovaj mehanizam oštećenja najtipičniji je za difterijski miokarditis, ali se može razviti s infektivnim toksičnim šokom.
• Razvoj koronarne bolesti srca i endotelne disfunkcije srčanih žila s posljedičnim koroparogenim oštećenjem srčanog mišića (rikecije).
• Nespecifično oštećenje stanica miokarda kao posljedica autoimunih bolesti (sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma, reumatoidni artritis, serumska bolest), kod kojih je srce jedan od ciljnih organa generaliziranog procesa.
• Specifično oštećenje kardiomiocita faktorima humoralnog i staničnog imuniteta, koji se aktiviraju nakon unošenja patogena ili se reaktiviraju kao posljedica dugotrajne perzistentne primarne infekcije.

Najraširenija hipoteza je ona o autoimunom oštećenju, prema kojoj virusna infekcija u fazi aktivne virusne replikacije pokreće imunopatološke reakcije koje uključuju stanice (CD8+ limfocite): autoantitijela na različite komponente kardiomiocita (miozin), filamente i proupalne proteine (IL-1, 2, 6, TNF-a), što dovodi do oštećenja kardiomiocita. Osim toga, lokalno oslobađanje citokina, dušikovog oksida, može utjecati na aktivnost T stanica i podržati autoimuni proces. Pokazalo se da citokini mogu reverzibilno smanjiti kontraktilnost miokarda bez uzrokovanja stanične smrti. Također se vjeruje da virusna RNA koja se nalazi u kardiomiocitima može poslužiti kao antigen koji podržava imunološke reakcije.

Faktori rizika za miokarditis uključuju:

• trudnoća;
• nasljedna predispozicija;
• stanja imunodeficijencije.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomi miokarditis

Simptomi miokarditisa nemaju specifične značajke, ali u većini slučajeva moguće je pratiti kronološku povezanost srčane bolesti s infekcijom ili drugim etiološkim čimbenicima koji mogu dovesti do razvoja toksičnog ili alergijskog oštećenja miokarda. Bolest se najčešće razvija nekoliko dana (rjeđe - tjedana) nakon virusne infekcije i u nekim slučajevima je asimptomatska.

Bol u području srca je česta (60% slučajeva), obično je lokalizirana u području vrha srca, može se proširiti na cijelu prekordijalnu regiju srca, probadajuće je ili pritiskajuće prirode, obično dugotrajna, nije povezana s fizičkim naporom i ne ublažava se uzimanjem nitrata. Ova vrsta boli može biti povezana s uključenošću perikarda u patološki proces (mioperikarditis), ali mogući su i rijetki slučajevi angine, na primjer, s tekućim virusnim koronaritom i vazospazmom.

Dispneja je drugi najčešći (47,3%) simptom trenutnog miokarditisa. Povezana je s razvojem zatajenja lijeve klijetke i može se pojaviti samo tijekom intenzivne tjelesne aktivnosti (s blagim miokarditisom) ili čak u mirovanju (s umjerenim i teškim oblicima). Dispneja se može pojačati u horizontalnom položaju zbog povećanog predopterećenja srca. Ozbiljan znak miokarditisa je iznenadna pojava simptoma kongestivnog zatajenja srca kod mladog pacijenta bez kliničkih znakova koronarne bolesti srca.

Palpitacije (47,3%) povezane su sa smanjenjem srčanog minutnog volumena i refleksnim povećanjem aktivnosti simpatoadrenalnog sustava.

Prekidi u radu srca, vrtoglavica i nesvjestica javljaju se kod 38% pacijenata, a uzrokovani su raznim poremećajima ritma i provođenja (atrioventrikularni blokovi drugog stupnja, ekstrasistola, atrijska fibrilacija itd.), određenim lokalizacijom fokusa nekroze, upale i stupnjem njezine prevalencije. Životno opasna ventrikularna aritmija i jodni atrioventrikularni blok karakteristični su za teški difuzni miokarditis i mogu dovesti do naglog prestanka cirkulacije krvi.

Oticanje nogu, bol u desnom hipohondriju i druge manifestacije cirkulacijskog zatajenja u sistemskoj cirkulaciji često se razvijaju s kroničnim miokarditisom.

Predstavljamo kliničko promatranje Coxsackiejevog miokarditisa skupine B (na temelju materijala prof. Yu. L. Novikova).

Pacijent A., 36 godina, primljen je u kliniku s dijagnozom miokarditisa nakon gripe, pleuritisa lijeve strane srca i ekstrasistolne aritmije. Mjesec dana prije hospitalizacije primijetio je znakove blage akutne respiratorne bolesti sa simptomima rinitisa, faringitisa i bronhitisa. Nastavio je raditi. Šestog dana iznenada su se pojavili akutni paroksizmalni bolovi u prekordijalnoj regiji i iza sternuma, što je u početku dovelo do sumnje na infarkt miokarda. Zatim su se bolovi lokalizirali uglavnom u lijevom hipohondriju, a pojačavali su se pokretom, disanjem i kašljanjem.

Pri prijemu, tjelesna temperatura iznosila je 37,9 °C. Disanje je bilo plitko, pri udisaju je zahvaćala lijevu polovicu prsnog koša, frekvencija disanja bila je 28 u minuti. Srčani tonovi bili su umjereno prigušeni, aritmični, prvi srčani ton očuvan, šumova nije bilo. Puls je bio 84 u minuti, ekstrasistolna aritmija. Krvni tlak bio je 130/80 mm Hg. Čuo se pleuroperikardijalni šum u petom interkostalnom prostoru s lijeve strane. RTG pregledom utvrđeno je povećanje veličine srca. Nisu uočene promjene na plućima niti ograničenje pokretljivosti dijafragme. Dinamički EKG pokazao je grupne ventrikularne ekstrasistole, spljoštenost T vala u odvodima I, II, III, V5-V6. Krvna slika: Hb - 130 g/l, leukociti - 9,6x10 ⁹ /l, SE - 11 mm/h, C-reaktivni protein - 15 mg/l, antistreptolizin-O - negativan, reakcija direktne hemaglutinacije za influencu A, B i parainfluencu - negativna. Visok titar Coxsackie B2 antitijela (1:2048) s dvostrukim porastom tijekom 12 dana.

Propisano liječenje bilo je mirovanje u krevetu 2 tjedna, nesteroidni protuupalni lijekovi oralno. Tijekom naknadnog rendgenskog pregleda, veličina srca se smanjila, uočena je ograničena pokretljivost lijeve kupole dijafragme s stvaranjem pleuroperikardijalnih priraslica. Tjelesna temperatura se vratila u normalu unutar 1 dana liječenja, bolovi u srcu potpuno su nestali nakon 2 tjedna. Ventrikularne ekstrasistole s učestalošću od 10-12 u minuti perzistirale su na EKG-u.

Prethodna akutna respiratorna bolest, serološki podaci, karakterističan sindrom boli uzrokovan istovremenim zahvaćanjem pleure, perikarda i miokarda u proces, omogućili su nam postavljanje dijagnoze: "Bornholmova bolest (epidemijska mialgija uzrokovana Coxsackie B virusom). Fibrinozni pleuritis. Akutni Coxsackie B virusni mioperikarditis teškog stupnja. NK II A, II FC.

[ 16 ]

Obrasci

Klasifikacija miokarditisa prema patogenetskoj (etiološkoj) varijanti

Zarazne i zarazno-toksične:

• virusni (adenovirusi, Coxsackie B virusi, gripa, zarazni hepatitis, virus humane imunodeficijencije-1, parainfluenca, ECHO, ospice, zarazna mononukleoza, citomegalovirusi itd.);
• bakterijske (difterija, mikobakterije, mikoplazma, streptokoki, meningokoki, stafilokoki, gonokoki, legionele, klostridije itd.);
• gljivične (aspergiloza, aktinomikoza, kandidijaza, kokcidiomikoza, kriptokokoza, histoplazmoza);
• rikecije (tifus, Q groznica itd.);
• spirohetoza [lentospiroza, sifilis, borelioza (Lyme karditis)];
• protozoa [tripanozomijaza (Chagasova bolest), toksoplazmoza, amebijaza];
• parazitske (šistosomijaza uzrokovana ličinkama helminta, sindrom lutajuće ličinke, ehinokokoza).

Alergijske (imunološke):

• lijekovi (sulfonamidi, cefalosporini, ditoksin, dobutamin, triciklički antidepresivi itd.), serumska bolest;
• sistemske bolesti vezivnog tkiva;
• transplantacija organa i tkiva.

Toksično:

• droge, posebno kokain;
• uremična stanja;
• tireotoksikoza;
• alkohol, itd.

Ostalo:

• miokarditis divovskih stanica;
• Kawasakijeva bolest;
• radioterapija.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Klasifikacija miokarditisa prema tijeku

• Akutni miokarditis. Karakterizira ga akutni početak, povišena tjelesna temperatura, izražene kliničke manifestacije, promjene u laboratorijskim podacima koje ukazuju na tekući upalni proces, povišene razine srčanih specifičnih markera oštećenja. Virusni miokarditis karakterizira viremija. Histološka slika ukazuje na nekrozu kardiomiocita.
• Subakutni miokarditis. Karakterizira ga manje živopisna klinička slika, umjerena odstupanja u laboratorijskim podacima. Uočava se porast specifičnih antitijela u dijagnostičkom titru. Dolazi do aktivacije T- i B-limfocita. Histološka slika ukazuje na infiltraciju miokarda mononuklearnim stanicama.
• Kronični miokarditis. Karakterizira ga dugi tijek s razdobljima pogoršanja i remisije. Utvrđuje se visok titar antikardijalnih antitijela i drugi poremećaji stanične i humoralne imunosti. Histološka slika je fibroza i upalna infiltracija. Kao rezultat toga razvija se postinflamatorna dilatativna kardiomiopatija.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klasifikacija miokarditisa prema prevalenciji upalnog procesa

Fokalni miokarditis. Žarište oštećenja kardiomiocita i infiltracije upalnih stanica nalazi se pretežno u jednoj od stijenki lijeve klijetke. Ovisno o njegovom položaju i veličini, mogu se pojaviti različite kliničke manifestacije: poremećaji ritma i provođenja, promjene ST segmenta na EKG-u u nekoliko odvoda, mogu se pojaviti područja hipokinezije, akinezije i diskinezije, otkrivena ehokardiografijom.

Difuzni miokarditis. Cijeli miokard lijeve klijetke uključen je u patološki proces, što dovodi do značajnog oštećenja njegove kontraktilnosti, smanjenja EF-a, srčanog indeksa te povećanja EDP-a i EDV-a, te, kao posljedica toga, do razvoja zatajenja srca.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klasifikacija miokarditisa prema težini

Klasifikacija prema težini - na blage, umjerene i teške oblike - temelji se na dva glavna kriterija: promjenama veličine srca i stupnju težine zatajenja srca.

• Blagi oblik miokarditisa. Nema promjena u veličini i kontraktilnosti srca, uglavnom lijeve klijetke. Ovaj oblik miokarditisa javlja se stvaranjem subjektivnih simptoma koji se pojavljuju ubrzo (2-3 tjedna) nakon infekcije; opća slabost, blaga dispneja koja se javlja tijekom fizičkog napora, razni bolni osjećaji u području srca, palpitacije i prekidi.
• Umjereno teški oblik. Javlja se s kardiomegalijom, ali bez znakova zatajenja srca u mirovanju. Ovaj oblik uključuje difuzni miokarditis i mioperikarditis, koji često završavaju potpunim oporavkom s normalizacijom veličine srca, ali u akutnom razdoblju karakteriziraju ga izraženije objektivne i subjektivne manifestacije.
• Teški oblik. Karakterizira ga kardiomegalija i izraženi znakovi zatajenja srca (akutni ili kronični). U rijetkim slučajevima, teški miokarditis može se manifestirati kao kardiogeni šok ili teški poremećaji ritma i provođenja s Morgagni-Adams-Stokesovim sindromom.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Dijagnostika miokarditis

Tijekom prikupljanja anamneze potrebno je s pacijentom saznati i razjasniti sljedeće točke:

• Je li trenutnom stanju prethodila prehlada, je li pacijent imao povišenu tjelesnu temperaturu, vrućicu, slabost, bolove u zglobovima ili mišićima, osip na koži? Razdoblje između prethodne infekcije gornjih dišnih putova ili gastrointestinalnog trakta je oko 2-3 tjedna.
• Pati li pacijent od boli u području srca ili u prsima stalne probadajuće ili pritišćuće prirode, koja se pojačava fizičkim naporom i ne prolazi nakon uzimanja nitroglicerina?
• Postoje li pritužbe koje ukazuju na različitu ili razvijajuću kardiovaskularnu insuficijenciju (umor, kratkoća daha, noćni napadi gušenja) različite težine, palpitacije, sinkopalna stanja?

Potrebno je razjasniti kronološku povezanost gore navedenih simptoma s prethodnom infekcijom, kao i opterećenje obiteljskom anamnezom slučajeva iznenadne srčane smrti ili razvoja zatajenja srca kod rođaka u mladoj dobi,

Fizikalni pregled

Miokarditis karakterizira tahikardija, hipotenzija i vrućica. Ako je miokarditis umjeren ili težak sa zatajenjem srca, mogući su akrocijanoza, oticanje vratnih vena u mirovanju ili pri manjem fizičkom naporu, periferni edem, piskanje i krepitacije u plućima.

Također treba imati na umu da detaljniji fizički pregled može otkriti kliničke znakove zarazne ili sistemske bolesti (vrućica, osip na koži, limfadenopatija itd.) koja je uzrokovala razvoj miokarditisa.

Palpacijom područja srca može se uočiti slabljenje apikalnog impulsa, kao i njegovo pomicanje prema van od lijeve srednjeklavikularne linije u slučaju kardiomegalije.

Perkusija pacijenata s umjerenim do teškim miokarditisom otkriva pomak lijeve granice relativne srčane tuposti ulijevo. U teškim slučajevima, kada dolazi do dilatacije ne samo lijeve klijetke već i lijeve pretkomore, gornja granica relativne tuposti pomiče se prema gore.

Auskultacija može otkriti smanjenje glasnoće prvog srčanog tona, naglasak drugog srčanog tona na plućnoj arteriji, treći i četvrti srčani ton, kao i ritam galopa, prediktor teškog miokarditisa, posebno progresivno smanjenje kontraktilnosti miokarda i sistoličke disfunkcije. Njegova pojava obično prethodi razvoju kliničkih znakova zatajenja srca.

Kada se lezija nalazi u području papilarnih mišića ili kao posljedica širenja vlaknastog prstena lijevog atrioventrikularnog otvora, čuje se šum mitralne regurgitacije.

Kada se razvije mioperikarditis, čuje se trenje perikardija.

Miokarditis obično uzrokuje tahikardiju, koja ne odgovara stupnju porasta tjelesne temperature („toksične škare“), i ne nestaje tijekom spavanja, što je značajan diferencijalno-dijagnostički znak. Tahikardija se može javiti i tijekom fizičkog napora i u mirovanju. Bradikardija i smanjeni pulsni tlak su rijetki.

Laboratorijska dijagnostika miokarditisa

U kliničkom testu krvi može se uočiti blaga leukocitoza s pomakom ulijevo i povećanje sedimentacije eritrocita (ESR). Dijagnostička vrijednost ove reakcije može se smanjiti s razvojem kongestivnog zatajenja srca i hepatitisa. Povećanje razine eozinofila karakteristično je za parazitske bolesti i može se povećati kako se miokarditis oporavlja.

U nekih pacijenata razina miokardnih enzima (CPK, MB-frakcija kreatin fosfokinaze (CPK-MB), laktat dehidrogenaza-1 (LDH-1)) je povišena, što odražava težinu citolize. Srčani troponin-I (cTnI) je specifičan i osjetljiv marker oštećenja miocita. Moguće je povećanje razine fibrinogena, C-reaktivnog proteina, seromukoida, a2- i y-globulina, što se ne smatra specifičnom potvrdom miokarditisa, ali može ukazivati na prisutnost upalnog fokusa u tijelu.

Od velike je važnosti proučavanje titra antitijela na kardiotropne viruse, čije četverostruko povećanje ima dijagnostičku vrijednost.

Elektrokardiogram ili 24-satni Holter EKG monitoring za miokarditis

Miokarditis može uzrokovati jednu ili više sljedećih promjena na EKG-u:

• razni poremećaji srčanog ritma poput sinusne tahikardije ili bradikardije, fibrilacije atrija, paroksizmalne supraventrikularne ili ventrikularne tahikardije, ektopičnih ritmova. Supraventrikularna tahikardija je posebno česta kod kongestivnog zatajenja srca ili perikarditisa;
• poremećaji provođenja električnog impulsa duž srčanog provodnog sustava, koji se mogu manifestirati kao atrioventrikularni blok I.-III. stupnja, blok lijeve ili, rjeđe, desne noge Hisovog snopa. Postoji određena korelacija između stupnja poremećaja provođenja i težine miokarditisa. Često se javlja potpuni atrioventrikularni blok, najčešće se otkriva nakon prve epizode gubitka svijesti. Može biti potrebna ugradnja privremenog pacemakera;
• promjene u terminalnom dijelu ventrikularnog kompleksa u obliku depresije ST segmenta i pojave niskoamplitudnog, zaglađenog ili negativnog vala, obično se određuju u torakalnim odvodima, ali su moguće i u standardnim;
• pseudoinfarktne promjene, uključujući negativni koronarni T val, elevaciju ST segmenta i stvaranje patološkog vala, što odražava oštećenje srčanog mišića i smanjenje njegove električne aktivnosti.

Promjene u EKG-u mogu biti kratkotrajne i trajne. Odsutnost patoloških promjena u EKG-u ne isključuje dijagnozu miokarditisa.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ehokardiografija za miokarditis

Prilikom izvođenja ehokardiografije u bolesnika s miokarditisom niskih simptoma ili asimptomatskim miokarditisom, promjene mogu biti odsutne ili se može otkriti blagi porast ESV-a i EDV-a lijeve klijetke. U teškim slučajevima miokarditisa, praćenog smanjenjem kontraktilnosti miokarda, dolazi do smanjenja EF-a i srčanog indeksa. Proširenje šupljine lijeve klijetke otkriva lokalne poremećaje kontraktilnosti u obliku pojedinačnih područja hipokinezije (ponekad - globalne hipokinezije) ili akinezije. Za akutni stadij najkarakterističnije je povećanje debljine srčanih stijenki uzrokovano intersticijskim edemom. Moguća je insuficijencija mitralne i trikuspidalne valvule. Kod mioperikarditisa primjećuje se odvajanje perikardijalnih listića i mala količina tekućine. U 15% slučajeva dijagnosticiraju se parijetalni trombi.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Rendgenska dijagnostika miokarditisa

U značajnog dijela pacijenata nema promjena na rendgenskoj snimci prsnog koša, dok se u drugom dijelu pacijenata utvrđuje kardiomegalija različitog stupnja (povećanje kardiotorakalnog indeksa do 50% ili više) i znakovi venske kongestije u plućnoj cirkulaciji: pojačan plućni uzorak, dilatacija korijena pluća, prisutnost izljeva u pleuralnim sinusima. Razvojem eksudativnog perikarditisa srce dobiva sferni oblik.

Scintigrafija

Miokardijalna scintigrafija s [ ^{67Ga] je osjetljiva metoda za dijagnosticiranje aktivnih upalnih procesa u miokardu. Scintigrafija s monoklonskim antitijelima na miozin obilježen s111In} može se koristiti za određivanje oštećenja kardiomiocita u bolesnika s neobjašnjivom kliničkom slikom zatajenja srca.

Biopsija miokarda

Prema suvremenim shvaćanjima, konačna dijagnoza može se postaviti tek nakon endomiokardijalne biopsije, koja se trenutno smatra "zlatnim standardom" dijagnostike. Indikacije za endomiokardijalnu biopsiju:

• razvoj teških ili životno opasnih poremećaja ritma, posebno progresivne ventrikularne tahikardije ili potpunog bloka;
• značajno smanjenje EF-a i prisutnost kliničkih znakova kongestivnog zatajenja srca, unatoč adekvatnom liječenju;
• isključenje drugih miokardnih lezija koje zahtijevaju specifično liječenje (miokarditis divovskih stanica, sistemski eritematozni lupus i druge reumatske bolesti; novodijagnosticirana kardiomiopatija sa sumnjom na amiloidozu, sarkoidozu, hemokromatozu).

Iako endomiokardijalna biopsija obično uključuje uzimanje 4 do 6 uzoraka, pažljiva postmortalna analiza dokazanih slučajeva miokarditisa pokazala je da je za ispravnu dijagnozu miokarditisa u više od 80% slučajeva potrebno više od 17 uzoraka (biopsija). To je nerealno u kliničkoj praksi, te je stoga očit nedostatak osjetljivosti endomiokardijalne biopsije. Još jedno značajno ograničenje u histopatološkoj dijagnozi je nekonzistentnost mikroskopske slike miokarditisa.

Treba imati na umu da histološki pregled može potvrditi dijagnozu miokarditisa, ali je nikada isključiti.

Obećavajuća dijagnostička metoda može biti izolacija genetskog virusnog materijala iz miokarda korištenjem tehnika rekombinantne DNA, PCR-a i in situ hibridizacije.

Klinički dijagnostički kriteriji za miokarditis

Godine 1973., Njujorško udruženje za srce (NYHA) razvilo je dijagnostičke kriterije za nereumatski miokarditis. Prema stupnju i dijagnostičkom značaju, kriteriji za miokarditis podijeljeni su u dvije skupine, „veliki“ i „manji“.

Klinički dijagnostički kriteriji za infarkt miokarda su sljedeći:

• Prisutnost prethodne infekcije potvrđene kliničkim i laboratorijskim podacima (izravna izolacija patogena, povećana sedimentacija eritrocita, povećani leukociti u krvi, fibrinogenemija, pojava C-reaktivnog proteina i drugi znakovi upalnog sindroma) ili druga osnovna bolest (alergijske reakcije, toksični učinci itd.).

Plus prisutnost znakova oštećenja miokarda.

"Veliki" kriteriji:

• povećana aktivnost srčano-specifičnih enzima i izoenzima u krvnom serumu pacijenta (CPK, MB-CPK, LDH, LDH-1) i sadržaj troponina;
• patološke promjene u EKG-u (poremećaji srčanog ritma i provođenja);
• kardiomegalija utvrđena radiološkim podacima;
• prisutnost zatajenja srca ili kardiogenog šoka;
• Morgagni-Adams-Stokesov sindrom.

"Mali" kriteriji:

• protodijastolički ritam galopa;
• oslabljen prvi ton;
• tahikardija.

Za dijagnosticiranje blagog oblika miokarditisa dovoljno je kombinirati znakove prethodne infekcije (ili drugog utjecaja na tijelo) i prva dva "glavna" kriterija ili jedan od njih s dva "manja" kriterija. Ako pacijent, uz prva dva "glavna" kriterija, ima barem jedan od sljedećih "glavnih" kriterija, tada nam to omogućuje dijagnosticiranje umjerenih i teških oblika miokarditisa.

Dallasovi morfološki kriteriji za miokarditis (SAD, 1986.)

Dijagnoza miokarditisa	Histološke značajke
Pouzdan	Upalna infiltracija miokarda s nekrozom i/ili degeneracijom susjednih kardiomiocita, što nije tipično za promjene u MBS-u
Sumnjivo (vjerojatno)	Upalni infiltrati su rijetki ili su kardiomiociti infiltrirani leukocitima. Nema područja nekroze kardiomiocita. Miokarditis se ne može dijagnosticirati zbog odsutnosti upale.
Nije potvrđeno	Normalna histološka slika miokarda ili postoje patološke promjene u tkivu neupalne prirode

Godine 1981. Yu. I. Novikov predložio je ruske kriterije za kliničku dijagnozu miokarditisa.

• Prethodna infekcija dokazana kliničkim i laboratorijskim podacima (uključujući izolaciju patogena, rezultate reakcije neutralizacije, eritrocite, reverznu transkriptazu GA, povećanu sedimentaciju eritrocita, povećani CRP) ili druga osnovna bolest (alergija na lijekove itd.).

Plus znakovi oštećenja miokarda.

"Veliko":

• patološke promjene u EKG-u (poremećaji ritma, provođenja, ST-T itd.);
• povećana aktivnost sarkoplazmatskih enzima i izoenzima u serumu [CPK, CPK-MB, LDH i omjer 1 i 2 LDH izoenzima (LDH1/LDH2)];
• kardiomegalija prema radiološkim podacima;
• kongestivno zatajenje srca ili kardiogeni šok,

"Mali":

• tahikardija;
• oslabljen prvi ton;
• ritam galopa.

Dijagnoza miokarditisa je valjana kada je prethodna infekcija kombinirana s jednim "većim" i dva "manja" znaka.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Struktura dijagnoze miokarditisa

Tijek miokarditisa	Prevalencija upalnog procesa	Etiološki faktor	Ozbiljnost
Akutni Subakutni Kronični	Fokalno difuzno	Virusni Bakterijski Gljivični Parazitski Alergijski Toksični Neodređeno	Blagi oblik Umjereni oblik Teški oblik

Nakon toga se navode komplikacije (ako ih ima), stadij zatajenja cirkulacije prema ND Strazhesku i V.Kh. Vasilenku te funkcionalna klasa (FC) prema njujorškoj klasifikaciji (NYHA),

Primjeri.

• Akutni fokalni miokarditis nakon gripe, blagi oblik. Supraventrikularna ekstrasistola, NC0. I FC.
• Akutni difuzni miokarditis nespecificirane etiologije. Ventrikularna ekstrasistola. Paroksizam ventrikularne tahikardije iz _____ NC stadija IIA, III FC.

Diferencijalna dijagnoza

Za dijagnosticiranje miokarditisa potrebno je isključiti bolesti koje se javljaju sa sekundarnim oštećenjem miokarda, kao i primarne srčane lezije nepoznate etiologije koje nisu povezane s bolestima drugih organa i sustava (kardiomiopatija). U diferencijalnoj dijagnozi nereumatskog miokarditisa treba isključiti endokrine, metaboličke i opće sistemske bolesti kao uzrok oštećenja srčanog mišića.

Od najveće praktične važnosti je diferencijalna dijagnoza miokarditisa sa:

• infarkt miokarda;
• dilatirana kardiomiopatija,
• reumatske i nereumatske lezije srčanih zalistaka;
• oštećenje srca zbog dugotrajne arterijske hipertenzije;
• kronični eksudativni i konstruktivni perikarditis.

Kod male djece treba imati na umu mogućnost razvoja kongenitalnih neuromuskularnih bolesti, endokardijalne fibroelastoze, glikogenoze, kongenitalnih anomalija koronarnih arterija srca i Kawasakijeve bolesti.

Budući da se u medicinskoj praksi diferencijalna dijagnoza miokarditisa najčešće provodi s prve dvije bolesti, na njima ćemo se detaljnije usredotočiti.

Diferencijalna dijagnoza miokarditisa i akutnog koronarnog sindroma

Sličnosti:

• produljena intenzivna bol u prsima;
• Pomak Rs-T segmenta i promjene T vala, kao i druge promjene slične infarktu (patološki Q val ili QS kompleks);
• povećana aktivnost srčano-specifičnih enzima i razina troponina.

Razlike:

• prisutnost predisponirajućih čimbenika rizika za koronarnu bolest srca (pušenje, dislipidemija, arterijska hipertenzija, poremećaji metabolizma ugljikohidrata, hiperhomocisteinemija itd.);
• učinak nitroglicerina na ublažavanje boli;
• EKG dinamika tipična za akutni infarkt miokarda;
• prisutnost velikih fokalnih poremećaja regionalne kontraktilnosti miokarda lijeve klijetke u akutnom infarktu miokarda, utvrđenih ehokardiografijom

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Diferencijalna dijagnoza miokarditisa i dilatacijske kardiomiopatije

Sličnosti:

• kliničke manifestacije zatajenja srca (kratkoća daha, suhi kašalj, ortopneja, edem itd.);
• dilatacija srčanih komora i smanjenje hemodinamskih parametara (smanjenje srčanog indeksa, EF, povećanje volumena na kraju dijastolike i tlaka na kraju dijastolike itd.) utvrđeno ehokardiografijom;
• promjena RS-T segmenta;
• poremećaji srčanog ritma (kod teških oblika miokarditisa).

Razlike:

• pacijenti s miokarditisom obično navode anamnezu zarazne bolesti u prethodna 2-3 tjedna;
• u većini slučajeva miokarditisa, znakovi kongestivnog zatajenja srca su mnogo manje izraženi nego kod DCM-a, a tromboembolijski sindrom također nije karakterističan;
• kod pacijenata s miokarditisom mogu se otkriti laboratorijski znakovi upalnog sindroma i povišene razine srčano-specifičnih enzima, što nije tipično za DCM;
• Većina pacijenata s miokarditisom nema perzistentne defekte miokarda u ishodu, moguć je spontani oporavak, stupanj ventrikularne disfunkcije može se stabilizirati. Samo kod gigantocelularnog miokarditisa (rijedak oblik miokarditisa povezan s autoimunim bolestima, Crohnovom bolešću, mijastenijom), miokarditisa kod AIDS-a, fulminantnog tijeka, kroničnog tijeka s transformacijom u DCM, bolest karakterizira stalna progresija, refraktorni tijek kongestivnog zatajenja srca.

U nekim slučajevima, endomiokardijalna biopsija može biti potrebna za diferencijalnu dijagnozu teškog (difuznog) miokarditisa i DCM-a.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Liječenje miokarditis

Glavni ciljevi liječenja pacijenata s miokarditisom, prema kojima bi trebalo biti usmjereno:

• sprječavanje stvaranja nepovratne dilatacije srčanih komora;
• sprječavanje razvoja kroničnog zatajenja srca;
• sprječavanje pojave životno ugrožavajućih stanja za pacijenta (teški poremećaji ritma i provođenja).

Svi pacijenti sa sumnjom na miokarditis podliježu hospitalizaciji. Pacijenti čiji EKG pokazuje promjene karakteristične za miokarditis ili nalik infarktu miokarda, čije su razine srčanih specifičnih markera u krvi povišene ili koji razviju znakove zatajenja srca, moraju se hitno hospitalizirati.

Liječenje miokarditisa bez lijekova

Bitne nefarmakološke metode liječenja miokarditisa su mirovanje u krevetu, čije pridržavanje smanjuje učestalost komplikacija i trajanje razdoblja oporavka, te terapija kisikom. Trajanje mirovanja u krevetu određeno je težinom miokarditisa. Kod blagog miokarditisa to je 3-4 tjedna, dok se EKG u mirovanju ne normalizira ili stabilizira. Kod umjerenog miokarditisa propisuje se strogo mirovanje u krevetu tijekom 2 tjedna s njegovim proširenjem u sljedeća 4 tjedna. U slučajevima kada pacijent razvije teški oblik miokarditisa, indicirano je strogo mirovanje u krevetu na jedinici intenzivnog liječenja dok se ne kompenzira zatajenje cirkulacije, s njegovim naknadnim proširenjem tijekom 4 tjedna. Liječenje teških oblika miokarditisa u akutnom razdoblju na jedinici intenzivnog liječenja provodi se zbog mogućnosti razvoja akutnog zatajenja srca, kardiogenog šoka, prijetećih poremećaja ritma ili iznenadne srčane smrti.

Ograničavanje tjelesne aktivnosti kod osoba koje su preboljele miokarditis indicirano je sve dok se EKG potpuno ne vrati na početne vrijednosti.

Ovisno o težini kliničke slike zatajenja srca, pacijentima se propisuje dijeta s ograničenim unosom soli i tekućine; svim pacijentima se savjetuje prestanak pušenja i konzumiranja alkohola.

Liječenje miokarditisa lijekovima

Liječenje miokarditisa lijekovima treba biti usmjereno na uklanjanje etiološkog faktora, utjecaj na osnovnu bolest, ispravljanje hemodinamskih poremećaja i imunološkog statusa, sprječavanje i liječenje poremećaja srčanog ritma i provođenja, kao i tromboembolijskih komplikacija.

Etiološko liječenje miokarditisa

S obzirom na činjenicu da je u velikoj većini slučajeva glavni etiološki faktor u razvoju nereumatskog miokarditisa virusna infekcija, postoji pretpostavka korištenja antivirusnih lijekova (poliklonski imunoglobulini, interferon-alfa, ribavirin itd.) u akutnom razdoblju virusnog miokarditisa, međutim, ovaj pristup zahtijeva daljnja istraživanja.

Kada se miokarditis razvije na pozadini bakterijskih infekcija, pacijentima se propisuju antibakterijska sredstva (antibiotici). Antibiotik se propisuje uzimajući u obzir osnovnu bolest.

Antibakterijski lijekovi za liječenje bakterijskog miokarditisa

Etiološka varijanta miokarditisa	Skupine antibiotika	Primjeri
Mikoplazma	Makrolidi	Eritromicin 0,5 g oralno 4 puta dnevno tijekom 7-10 dana
	Tetraciklini	Doksiciklin 0,1 g oralno 1-2 puta dnevno
Bakterijski	Penicilini	Benzilpenicilin 1 milijun jedinica svaka 4 sata intramuskularno; oksacilin 0,5 g oralno 4 puta dnevno, 10-14 dana

Povoljan ishod miokarditisa također je olakšan liječenjem žarišta kronične infekcije.

Primjena NSAID-a u liječenju nereumatskog miokarditisa se ne preporučuje, budući da ne postoje uvjerljivi dokazi o njihovom pozitivnom učinku na ishod bolesti; NSAID-i usporavaju procese reparacije u oštećenom miokardu, čime se pogoršava stanje pacijenta.

Glukokortikoidi se ne preporučuju za liječenje virusnog miokarditisa u ranim fazama bolesti, jer to dovodi do replikacije virusa i viremije, ali su indicirani u sljedećim slučajevima:

• teški miokarditis (s izraženim imunološkim poremećajima);
• miokarditis umjerene težine bez učinka liječenja;
• razvoj mioperikarditisa;
• miokarditis divovskih stanica;
• miokarditis se razvija kod osoba s imunodeficijencijom i reumatskim bolestima.

Prednizolon se u pravilu koristi u dozi od 15-30 mg/dan (za umjereni miokarditis) ili 60-80 mg/dan (za teške oblike) tijekom 5 tjedana do 2 mjeseca uz postupno smanjenje dnevne doze lijeka i njegovo potpuno ukidanje.

Primjena imunosupresiva (ciklosporin, azatioprin) za miokarditis trenutno se ne preporučuje, osim u slučajevima gigantocelularnog miokarditisa ili drugih autoimunih bolesti (npr. SLE).

U teškim oblicima miokarditisa s visokom laboratorijskom i kliničkom aktivnošću, preporučljivo je propisati heparine. Svrha njihove primjene u takvim slučajevima je sprječavanje tromboembolijskih komplikacija, kao i imunosupresivno, protuupalno (zbog smanjenja aktivnosti lizosomskih enzima) djelovanje. Heparini se propisuju u dozi od 5000-10 000 IU 4 puta dnevno potkožno tijekom 7-10 dana, zatim se doza postupno smanjuje tijekom 10-14 dana pod kontrolom koagulograma, s naknadnim prelaskom pacijenta na varfarin (pod kontrolom INR-a). U slučaju istodobnog perikarditisa, antikoagulantni učinak može biti kontraindiciran. Dugotrajna primjena varfarina indicirana je kod pacijenata s ponovljenom sistemskom ili plućnom embolijom ili s muralnim trombima dijagnosticiranim ehokardiografijom ili ventrikulografijom.

U razvoju kongestivnog zatajenja srca koriste se sljedeći:

• ACE inhibitori (enalapril 5-20 mg oralno 2 puta dnevno, kaptopril 12,5-50 mg 3 puta dnevno, lizinopril 5-40 mg 1 put dnevno);
• beta-blokatori (metoprolol 12,5-25 mg/dan, bisoprolol 1,25-10 mg/dan jednom, karvedilol 3,125-25 mg 2 puta dnevno);
• diuretici petlje (furosemid 10-160 mm oralno 1-2 puta dnevno, bumetanid 1-4 mg oralno 1-2 puta dnevno) i spironolakton (12,5-20 mg oralno 1 put dnevno).

U slučaju fulminantnog tijeka, koji se manifestira kardiogenim šokom, potrebno je aktivno liječenje: intravenska primjena vazodilatatora i inotropnih lijekova, intraaortalna balonska kontrapulsacija ili primjena umjetne lijeve klijetke. Rani početak takve aktivne intervencije s mehaničkom potporom cirkulacije krvi može pomoći u dobivanju vremena do transplantacije srca, a ujedno se pokazati i kao "most do oporavka".

Antiaritmici se koriste kod pacijenata s tahiaritmijama ili ventrikularnim poremećajima ritma (lijekove s izraženim negativnim inotropnim učinkom treba izbjegavati).

Za pacijente s perzistentnim poremećajima provođenja koji ne reagiraju na konzervativno liječenje, moguća je implantacija kardioverter-defibrilatora. Za pacijente s klinički značajnim bradiaritmijama ili blokovima provođenja visokog stupnja indicirana je implantacija privremenog pacemakera.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]

Prevencija

Miokarditis se može razviti kao manifestacija ili komplikacija bilo koje zarazne bolesti, prvenstveno virusne, stoga se prevencija nereumatskog miokarditisa svodi uglavnom na prevenciju tih bolesti. Sastoji se od profilaktičkog cijepljenja i imunizacije u ugroženim skupinama ili populacijama protiv onih kardiotropnih zaraznih agensa za koje cjepiva već postoje (ospice, rubeola, gripa, parainfluenca, poliomijelitis, difterija itd.). Ipak, budući da seroprofilaksa izostaje ili je nedovoljno učinkovita za mnoge virusne infekcije, najvažnije mjere za sprječavanje razvoja miokarditisa su, u kratkom razdoblju nakon respiratorne infekcije, ograničavanje profesionalne tjelesne aktivnosti ili sporta te temeljit elektrokardiografski pregled. Identifikacija osoba s asimptomatskim oblicima miokarditisa i pravovremena kontrola njihove tjelesne aktivnosti mogu spriječiti prijelaz u teži oblik.

Sve osobe s obiteljskom anamnezom iznenadne smrti ili zatajenja srca u mladoj dobi kod svojih rođaka trebaju obaviti liječnički pregled i elektrokardiogram barem jednom godišnje. Osim toga, trebaju izbjegavati prenaprezanje povezano s poslom ili profesionalnim sportom.

[ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ]

Prognoza

Što se tiče prognoze miokarditisa, vrijedi „pravilo tri trećine“: jedna trećina pacijenata se oporavi, jedna trećina razvije stabilnu disfunkciju lijeve klijetke, a kod druge trećine stanje se brzo pogorša (prijelaz u DCM).

[ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ]

Povijest problema

Termin "miokarditis" prvi put je predložen 1837. godine.

S. Sobernheim, koji je opisao odnos između upale miokarda i akutnih vaskularnih poremećaja s prethodnom infekcijom. Dijagnoza "miokarditisa" dugo je bila kolektivna i postavljala se za sve bolesti miokarda. Godine 1965. TW Mattingly je opisao miokarditis kao idiopatsku upalnu leziju srčanog mišića, koja nije povezana s oštećenjem srčanih zalistaka. G. Gabler je smatrao upalu srčanog mišića (miokarditis) glavnim oblikom bolesti, a degenerativne promjene, tzv. miokarditise, samo prvom fazom miokarditisa. Miokarditis se često ubrajao u rubriku kardiomiopatija i smatrao se, između ostalog, upalnom kardiomiopatijom. Zasluga ruskog kardiologa G. F. Langa bilo je uvođenje termina "miokardijalna distrofija" i izdvajanje ove patologije iz skupine miokarditisa.

Jedan od prvih detaljnih opisa miokarditisa (akutna intersticijska upala miokarda, koja dovodi do smrtnog ishoda za nekoliko dana ili 2-3 tjedna) pripada Fiedleru (CL Fiedler). On je prvi predstavio interfibrilarne infiltrate okruglih stanica kao glavni simptom bolesti i sugerirao njezinu infektivnu prirodu s prisutnošću "sui generičke infekcije, lokalizirane izravno u srčanom mišiću i uzrokujuće upalu". Na taj je način Fiedler predvidio virusnu etiologiju "idiopatskog" miokarditisa, što je za većinu takvih miokarditisa utvrđeno u brojnim kasnijim studijama (Silber, Stacmmler, Smith, Grist, Kitaura i dr.). Profesor Yu. I. Novikov dao je veliki doprinos proučavanju nereumatskog miokarditisa i razvoju dijagnostičkih kriterija, popularnih u našoj zemlji do danas. Posljednjih desetljeća nove kliničke, laboratorijske i instrumentalne metode omogućile su značajno konkretiziranje koncepta "miokarditisa" i davanje detaljne morfološke, imunološke i histokemijske karakterizacije.

[ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]