Neurogena hipertermija (povišena tjelesna temperatura)

Fiziološka cirkadijalna regulacija tjelesne temperature omogućuje joj normalno fluktuiranje od minimalne vrijednosti u ranim jutarnjim satima (oko 36°) do maksimalne poslijepodne (do 37,5°). Razina tjelesne temperature ovisi o ravnoteži mehanizama koji reguliraju procese proizvodnje i prijenosa topline. Neki patološki procesi mogu uzrokovati porast tjelesne temperature kao posljedicu insuficijencije termoregulacijskih mehanizama, što se obično naziva hipertermijom. Povećanje tjelesne temperature uz adekvatnu termoregulaciju naziva se vrućica. Hipertermija se razvija s prekomjernom metaboličkom proizvodnjom topline, pretjerano visokim temperaturama okoline ili neispravnim mehanizmima prijenosa topline. Do određene mjere uvjetno se mogu razlikovati tri skupine hipertermije (obično im je uzrok složen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Glavni uzroci neurogene hipertermije su:

I. Hipertermija uzrokovana prekomjernom proizvodnjom topline.

1. Hipertermija tijekom fizičkog napora
2. Toplinski udar (zbog fizičkog napora)
3. Maligna hipertermija tijekom anestezije
4. Smrtonosna katatonija
5. Tiretoksikoza
6. Feokromocitom
7. Intoksikacija salicilatom
8. Zlouporaba droga (kokain, amfetamin)
9. Delirium tremens
10. Status epilepticus
11. Tetanus (generalizirani)

II. Hipertermija uzrokovana smanjenim prijenosom topline.

1. Toplinski udar (klasični)
2. Korištenje odjeće otporne na toplinu
3. Dehidracija
4. Vegetativna disfunkcija psihogenog podrijetla
5. Primjena antikolinergičkih lijekova
6. Hipertermija kod anhidroze.

III. Hipertermija složene geneze u slučaju disfunkcije hipotalamusa.

1. Neuroleptički maligni sindrom
2. Cerebrovaskularni poremećaji
3. Encefalitis
4. Sarkoidoza i granulomatozne infekcije
5. Traumatska ozljeda mozga
6. Druge lezije hipotalamusa

I. Hipertermija uzrokovana prekomjernom proizvodnjom topline

Hipertermija tijekom fizičkog napora. Hipertermija je neizbježna posljedica dugotrajnog i intenzivnog fizičkog napora (osobito po vrućem i vlažnom vremenu). Njezini blagi oblici dobro se kontroliraju rehidracijom.

Toplinski udar (tijekom fizičkog napora) odnosi se na ekstremni oblik hipertermije fizičkog napora. Postoje dvije vrste toplinskog udara. Prva vrsta je toplinski udar tijekom fizičkog napora, koji se razvija tijekom intenzivnog fizičkog rada u vlažnim i vrućim vanjskim uvjetima, obično kod mladih i zdravih osoba (sportaši, vojnici). Predisponirajući čimbenici uključuju: nedovoljnu aklimatizaciju, regulatorne poremećaje u kardiovaskularnom sustavu, dehidraciju, nošenje tople odjeće.

Druga vrsta toplinskog udara (klasična) tipična je za starije osobe s poremećenim procesima prijenosa topline. Ovdje se često javlja anhidroza. Predisponirajući čimbenici: kardiovaskularne bolesti, pretilost, uporaba antikolinergika ili diuretika, dehidracija, starija dob. Gradski život je za njih faktor rizika.

Kliničke manifestacije oba oblika toplinskog udara uključuju akutni početak, porast tjelesne temperature iznad 40°, mučninu, slabost, grčeve, poremećaj svijesti (delirij, stupor ili koma), hipotenziju, tahikardiju i hiperventilaciju. Epileptički napadaji su česti; ponekad su prisutni fokalni neurološki simptomi i edem fundusa. Laboratorijske pretrage otkrivaju hemokoncentraciju, proteinuriju, mikrohematuriju i disfunkciju jetre. Razine mišićnih enzima su povišene, moguća je teška rabdomioliza i akutno zatajenje bubrega. Simptomi diseminirane intravaskularne koagulacije su česti (osobito u slučajevima toplinskog udara u naporu). U potonjoj varijanti često je prisutna istodobna hipoglikemija. Studije acidobazne ravnoteže i ravnoteže elektrolita obično otkrivaju respiratornu alkalozu i hipokalemiju u ranim fazama, a laktacidozu i hiperkapniju u kasnim fazama.

Stopa smrtnosti od toplinskog udara je vrlo visoka (do 10%). Uzroci smrti mogu uključivati: šok, aritmiju, ishemiju miokarda, zatajenje bubrega, neurološke poremećaje. Prognoza ovisi o težini i trajanju hipertermije.

Maligna hipertermija tijekom anestezije rijetka je komplikacija opće anestezije. Bolest se nasljeđuje autosomno dominantno. Sindrom se obično razvija ubrzo nakon primjene anestetika, ali se može razviti i kasnije (do 11 sati nakon primjene lijeka). Hipertermija je vrlo izražena i doseže 41-45°. Drugi glavni simptom je izražena mišićna rigidnost. Također se opažaju hipotenzija, hiperpneja, tahikardija, aritmija, hipoksija, hiperkapnija, laktična acidoza, hiperkalemija, rabdomioliza i DIC sindrom. Tipična je visoka smrtnost. Intravenska primjena otopine dantrolena ima terapijski učinak. Potrebno je hitno povlačenje anestezije, korekcija hipoksije i metaboličkih poremećaja te kardiovaskularna podrška. Koristi se i fizičko hlađenje.

Letalna (maligna) katatonija opisana je u predneuroleptičkom dobu, ali je klinički slična neuroleptičkom malignom sindromu s konfuzijom, teškom rigidnošću, hipertermijom i autonomnom disfunkcijom koja dovodi do smrti. Neki autori čak vjeruju da je neuroleptički maligni sindrom letalna katatonija uzrokovana lijekovima. Međutim, sličan sindrom opisan je kod pacijenata s Parkinsonovom bolešću s naglim prekidom uzimanja lijekova koji sadrže dopu. Rigidnost, tremor i vrućica također se opažaju kod serotoninskog sindroma, koji se ponekad razvija uvođenjem MAO inhibitora i lijekova koji povećavaju razinu serotonina.

Tireotoksikoza, uz ostale manifestacije (tahikardija, ekstrasistolija, atrijska fibrilacija, arterijska hipertenzija, hiperhidroza, proljev, gubitak težine, tremor itd.), karakterizirana je i porastom tjelesne temperature. Subfebrilna temperatura javlja se u više od trećine pacijenata (hipertermija je dobro kompenzirana hiperhidrozom). Međutim, prije nego što se subfebrilna temperatura pripiše tireotoksikozi, potrebno je isključiti druge uzroke koji mogu dovesti do porasta temperature (kronični tonzilitis, sinusitis, bolesti zuba, žučnog mjehura, upalne bolesti zdjeličnih organa itd.). Pacijenti ne podnose vruće prostorije, sunčevu toplinu; a insolacija često izaziva prve znakove tireotoksikoze. Hipertermija često postaje uočljiva tijekom tireotoksične krize (bolje je mjeriti rektalnu temperaturu).

Feokromocitom uzrokuje periodično oslobađanje velikih količina adrenalina i noradrenalina u krv, što određuje tipičnu kliničku sliku bolesti. Javljaju se napadi iznenadne bljedoće kože, posebno lica, drhtanje cijelog tijela, tahikardija, bolovi u srcu, glavobolje, osjećaj straha, arterijska hipertenzija. Napad traje nekoliko minuta ili nekoliko desetaka minuta. Između napada, zdravstveno stanje ostaje normalno. Tijekom napada ponekad se može uočiti hipertermija različitog stupnja težine.

Upotreba lijekova poput antikolinergika i salicilata (kod teške intoksikacije, posebno kod djece) može dovesti do tako neobične manifestacije kao što je hipertermija.

Zlouporaba određenih droga, posebno kokaina i amfetamina, još je jedan mogući uzrok hipertermije.

Alkohol povećava rizik od toplinskog udara, a odvikavanje od alkohola može izazvati delirij (delirium tremens) s hipertermijom.

Epileptički status može biti popraćen hipertermijom, očito u slici centralnih hipotalamičkih termoregulacijskih poremećaja. Uzrok hipertermije u takvim slučajevima ne izaziva dijagnostičke sumnje.

Tetanus (generalizirani) se manifestira tako tipičnom kliničkom slikom da ne uzrokuje dijagnostičke poteškoće u procjeni hipertermije.

II. Hipertermija zbog smanjenog prijenosa topline

Uz gore spomenuti klasični toplinski udar, ova skupina poremećaja uključuje pregrijavanje pri nošenju odjeće nepropusne za toplinu, dehidraciju (smanjenje znojenja), psihogenu hipertermiju, hipertermiju pri korištenju antikolinergika (na primjer, kod parkinsonizma) i anhidrozu.

Teška hipohidroza ili anhidroza (kongenitalni nedostatak ili nerazvijenost znojnih žlijezda, periferno autonomno zatajenje) može biti popraćena hipertermijom ako se pacijent nalazi u okruženju s visokom temperaturom.

Psihogena (ili neurogena) hipertermija karakterizira se produljenom i monotonom hipertermijom. Često se opaža inverzija cirkadijalnog ritma (ujutro je tjelesna temperatura viša nego navečer). Ovu hipertermiju pacijent relativno dobro podnosi. Antipiretici u tipičnim slučajevima ne snižavaju temperaturu. Broj otkucaja srca ne mijenja se paralelno s tjelesnom temperaturom. Neurogena hipertermija obično se opaža u kontekstu drugih psihovegetativnih poremećaja (sindrom vegetativne distonije, HDN itd.); posebno je karakteristična za školsku dob (osobito pubertet). Često je popraćena alergijama ili drugim znakovima imunodeficijencije. U djece hipertermija često prestaje izvan školske sezone. Dijagnoza neurogene hipertermije uvijek zahtijeva pažljivo isključivanje somatskih uzroka povišene temperature (uključujući HIV infekciju).

III. Hipertermija složene geneze kod hipotalamičke disfunkcije

Maligni neuroleptički sindrom razvija se, prema nekim autorima, u 0,2% pacijenata koji primaju neuroleptike tijekom prvih 30 dana liječenja. Karakterizira ga generalizirana mišićna rigidnost, hipertermija (obično iznad 41°), autonomni poremećaji i oštećenje svijesti. Opaža se rabdomiliza, disfunkcija bubrega i jetre. Karakteristični su leukocitoza, hipernatremija, acidoza i elektrolitski poremećaji.

Moždani udari (uključujući subarahnoidno krvarenje) u akutnoj fazi često su popraćeni hipertermijom na pozadini teških općih cerebralnih poremećaja i odgovarajućih neuroloških manifestacija, što olakšava dijagnozu.

Hipertermija je opisana u slici encefalitisa različitog podrijetla, kao i sarkoidoze i drugih granulomatoznih infekcija.

Umjerena i posebno teška kraniocerebralna trauma može biti popraćena izraženom hipertermijom u akutnoj fazi. Ovdje se hipertermija često opaža u slici drugih poremećaja hipotalamusa i moždanog debla (hiperosmolarnost, hipernatremija, poremećaji mišićnog tonusa, akutna adrenalna insuficijencija itd.).

Druge organske lezije hipotalamusa (vrlo rijedak uzrok) također se mogu manifestirati kao hipertermija, među ostalim hipotalamičkim sindromima.

Dijagnostičke studije neurogene hipertermije

• detaljan opći fizikalni pregled,
• kompletna krvna slika,
• biokemijski test krvi,
• rendgenski snimak prsnog koša,
• EKG,
• opća analiza urina,
• konzultacije s terapeutom.

Može biti potrebno sljedeće: ultrazvučni pregled trbušnih organa, konzultacije s endokrinologom, otorinolaringologom, stomatologom, urologom, proktologom, kultura krvi i urina, serološka dijagnostika HIV infekcije.

Potrebno je isključiti mogućnost jatrogene hipertermije (alergije na određene lijekove) i, ponekad, umjetno izazvane vrućice.

Liječenje neurogene hipertermije

Liječenje zahtijeva hitnu medicinsku pomoć i može uključivati sljedeće korake:

1. Prekid anestezije: Ako se tijekom operacije ili postupka pojavi neurogena hipertermija, odmah prekinite anesteziju. To će zaustaviti daljnji porast temperature.
2. Lijekovi: Pacijentu može biti potrebno liječenje specifičnim lijekovima poput dantrolena ili bromokriptina, koji mogu pomoći u kontroli hipertermije i spriječiti daljnje oslobađanje kalcija u mišiće.
3. Aktivno hlađenje: Hlađenje pacijenta radi snižavanja tjelesne temperature važan je dio liječenja. To može uključivati upotrebu hladnih obloga, ventilatora za hlađenje i drugih metoda aktivnog hlađenja.
4. Potpora životu: Pacijentima s neurogenom hipertermijom može biti potrebna podrška za vitalne funkcije poput disanja i cirkulacije. To može uključivati mehaničku ventilaciju i intenzivnu njegu.

Liječenje neurogene hipertermije zahtijeva visokokvalificiranu medicinsku skrb i provodi se u specijaliziranim jedinicama intenzivne njege. Važno je odmah potražiti liječničku pomoć ako se posumnja na ovo stanje, jer može biti fatalno ako se ne liječi pravilno.

Prevencija

Prevencija neurogene hipertermije uključuje sljedeće mjere:

1. Obavještavanje zdravstvenih djelatnika: Ako vi ili vaše dijete imate povijest neurogene hipertermije ili drugih reakcija na anestetike, svakako obavijestite svog liječnika i anesteziologa prije operacije ili postupka. Zdravstveni djelatnici trebaju biti svjesni vaše medicinske povijesti kako bi se mogle poduzeti odgovarajuće mjere opreza.
2. Izbjegavajte okidače: Ako vi ili vaše dijete imate poznate okidače za neurogenu hipertermiju, poput određenih anestetika ili lijekova, provjerite da se ne koriste tijekom operacije ili postupka. Liječnici mogu odabrati alternativne anestetike i lijekove.
3. Genetsko testiranje: Ako imate obiteljsku anamnezu neurogene hipertermije ili ste imali slučaj ovog stanja u svojoj obitelji, genetsko testiranje može biti korisno u identificiranju genetskih mutacija povezanih s tim stanjem. To može pomoći liječnicima da pruže najprikladniju medicinsku skrb i izbjegnu okidače.
4. Slijeđenje liječničkih savjeta: Ako vam je već dijagnosticirana neurogena hipertermija, važno je slijediti liječničke savjete i poduzeti mjere opreza koje vam je predložio liječnik.
5. Edukacija obitelji: Ako imate rođake s neurogenom hipertermijom, pružite im informacije o simptomima, rizicima i potrebi da prije operacija ili zahvata obavijestite zdravstvene djelatnike o povijesti bolesti.

Prevencija se uglavnom sastoji od sprječavanja pojave simptoma izbjegavanjem poznatih okidača i pravovremenim pružanjem liječničke pomoći kada su prisutni čimbenici rizika.

Prognoza

Prognoza za neurogenu hipertermiju (neuroleptički maligni sindrom) može biti ozbiljna i ovisi o nizu čimbenika, uključujući:

1. Vrijeme liječenja: Brzina dijagnoze i početak liječenja igraju ključnu ulogu u prognozi. Što prije liječenje započne, veće su šanse za uspješan oporavak.
2. Ozbiljnost stanja: Stanje može biti različite težine, a prognoza će ovisiti o stupnju komplikacija i simptoma. Blagi slučajevi neurogene hipertermije mogu se uspješno liječiti, dok teži slučajevi mogu zahtijevati intenzivnu njegu i imati manje povoljnu prognozu.
3. Učinkovitost liječenja: Učinkovitost korištenog liječenja također igra odlučujuću ulogu. Uspješno upravljanje simptomima i komplikacijama može značajno poboljšati prognozu.
4. Komplikacije: Neurogena hipertermija može uzrokovati ozbiljne komplikacije poput zatajenja organa i oštećenja mišića. Prognoza će ovisiti o prisutnosti i težini tih komplikacija.
5. Individualni čimbenici: Prognoza može ovisiti i o individualnim čimbenicima pacijenta kao što su dob, opće zdravstveno stanje i prisutnost drugih zdravstvenih problema.

Važno je naglasiti da je neurogena hipertermija stanje koje zahtijeva hitnu medicinsku pomoć. Nedostatak pravovremenog i adekvatnog liječenja može dovesti do fatalnih posljedica.