Neutropenija kod djece

Neutropenija se javlja kao sindrom ili se dijagnosticira kao primarna bolest neutrofilnih leukocita i/ili njihovih prekursora. Kriterij za neutropeniju kod djece starije od godinu dana i odraslih je smanjenje apsolutnog broja neutrofila (trakastih i segmentiranih) u perifernoj krvi na 1,5 tisuća u 1 μl krvi i manje, kod djece u prvoj godini života - na 1 tisuću u 1 μl i manje.

[ 1 ]

Uzroci neutropenije kod djece

Uzroci neutropenije podijeljeni su u 3 glavne skupine.

• Oštećena proizvodnja neutrofila u koštanoj srži zbog defekata u progenitorskim stanicama i/ili mikrookolini ili oštećena migracija neutrofila u perifernu cirkulaciju - uglavnom nasljedna neutropenija i sindrom neutropenije kod aplastične anemije.
• Kršenje omjera cirkulirajućih stanica i parijetalnog bazena, nakupljanje neutrofila u žarištima upale - mehanizam preraspodjele.
• Uništavanje u perifernom krvotoku i u raznim organima fagocitima - imunološka neutropenija i hemofagocitni sindromi, sekvestracija tijekom infekcija, utjecaj drugih čimbenika.

Moguće su kombinacije gore navedenih etioloških čimbenika. Sindromi neutropenije karakteristični su za mnoge bolesti krvi [akutna leukemija, aplastična anemija, mijelodisplastični sindrom], bolesti vezivnog tkiva, stanja primarne imunodeficijencije, virusne i neke bakterijske infekcije.

Ciklična neutropenija. Rijetka (1-2 slučaja na 1.000.000 stanovnika) autosomno recesivna nasljedna bolest. Obiteljske varijante ciklične neutropenije imaju dominantni tip nasljeđivanja i debitiraju, u pravilu, u prvoj godini života. Sporadični slučajevi javljaju se u bilo kojoj dobi.

Ciklička neutropenija temelji se na kršenju regulacije granulopoeze s normalnim, čak i povećanim sadržajem faktora koji stimulira kolonije tijekom razdoblja oporavka od krize. Kod pacijenata s cikličkom neutropenijom opisana je mutacija gena neutrofilne elastaze, ali općenito je mehanizam razvoja cikličke neutropenije heterogen.

Kronična genetski uvjetovana neutropenija s poremećenim oslobađanjem neutrofila iz koštane srži (mijelokaheksija). Pretpostavlja se autosomno recesivno nasljeđivanje. Neutropeniju uzrokuju 2 defekta: skraćeni životni vijek neutrofila, njihova ubrzana apoptoza u koštanoj srži i smanjena kemotaksija. Osim toga, smanjena je fagocitna aktivnost granulocita. Tipične su promjene u mijelogramu: koštana srž je normo- ili hipercelularna, granulocitni niz je povećan s normalnim omjerom staničnih elemenata i prevlasti zrelih stanica. Uočava se hipersegmentacija jezgri segmentiranih neutrofila u koštanoj srži i vakuolizacija citoplazme, broj granula u njoj je smanjen. U perifernoj krvi - leuko- i neutropenija u kombinaciji s monocitozom i eozinofilijom. Pirogenalni test je negativan.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomi neutropenije kod djece

Klinička slika neutropenije prvenstveno je određena težinom neutropenije, a tijek bolesti ovisi o njezinom uzroku i obliku. Blaga neutropenija može biti asimptomatska ili pacijenti mogu razviti česte akutne virusne i lokalizirane bakterijske infekcije koje dobro reagiraju na standardne metode liječenja. Umjerene oblike karakteriziraju česti recidivi lokalizirane gnojne infekcije i akutnih respiratornih virusnih infekcija, rekurentne oralne infekcije (stomatitis, gingivitis, parodontoza). Može postojati asimptomatski tijek, ali s agranulocitozom. Tešku neutropeniju karakterizira opće teško stanje s intoksikacijom, vrućicom, čestim teškim bakterijskim i gljivičnim infekcijama, nekrotičnim lezijama sluznica, rjeđe kože, destruktivnom upalom pluća, visokim rizikom od sepse i visokom smrtnošću uz neadekvatno liječenje.

Klinički simptomi kronične genetski određene neutropenije - ponavljajuće lokalizirane bakterijske infekcije, uključujući upalu pluća, ponavljajući stomatitis, gingivitis - pojavljuju se u prvoj godini života. Na pozadini bakterijskih komplikacija javlja se neutrofilna leukocitoza, koja se nakon 2-3 dana zamjenjuje leukopenijom.

Dijagnoza neutropenije

Dijagnoza neutropenije temelji se na anamnezi bolesti, procjeni obiteljske anamneze, kliničkoj slici, pokazateljima hemograma u dinamici. Dodatne studije koje omogućuju dijagnosticiranje etiologije i oblika neutropenije uključuju:

• klinički krvni test s brojem trombocita 2-3 puta tjedno tijekom 6 mjeseci;
• pregled punkcije koštane srži kod teške i umjerene neutropenije; posebni testovi (kulturni, citogenetski, molekularni itd.) provode se prema indikacijama.
• određivanje sadržaja imunoglobulina u serumu;
• proučavanje titra antigranulocitnih antitijela u krvnom serumu pacijenta s određivanjem antigranulocitnih antitijela na membranu i citoplazmu neutrofila pomoću monoklonskih antitijela - prema indikacijama (tipično za oblike povezane s virusom).

Opći dijagnostički kriteriji za genetski određene neutropenije su pogoršana nasljednost, manifestna klinička slika od prvih mjeseci života, konstantna ili ciklička neutropenija (0,2-1,0x10 ⁹ /l neutrofila) u kombinaciji s monocitozom i u polovici slučajeva - s eozinofilijom u perifernoj krvi. Antigranulocitna antitijela su odsutna. Promjene u mijelogramu određene su oblikom bolesti. Molekularno biološke metode mogu otkriti genetski defekt.

Dijagnoza cikličke neutropenije dokumentira se krvnim pretragama 2-3 puta tjedno tijekom 6 tjedana; mijelogram nije potreban.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liječenje neutropenije u djece

Pacijent s apsolutnim brojem neutrofila <500/μl i vrućicom, bez obzira na sumnju na uzrok neutropenije, treba odmah započeti empirijsko antibakterijsko liječenje učinkovito protiv patogena koji najčešće uzrokuju infekcije kod ovih pacijenata (uključujući one povezane s kemoterapijom - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.). Daljnja taktika određena je prirodom i tijekom neutropenije.

Glavna metoda liječenja cikličke neutropenije je faktor stimulacije kolonija granulocita (filgrastim ili lenograstim) u dnevnoj dozi od 3-5 mcg/kg potkožno. Lijek se primjenjuje 2-3 dana prije krize i nastavlja se dok se krvna slika ne vrati u normalu. Druga taktika je kontinuirano liječenje faktorom stimulacije kolonija granulocita dnevno ili svaki drugi dan 2-3 mcg/kg potkožno. To je dovoljno da se broj neutrofila održi iznad 0,5/mcl, što osigurava zadovoljavajuću kvalitetu života pacijenata. U slučaju infekcija koristi se antibakterijska i lokalna terapija. Rizik od leukemije nije povećan.

Aktivno liječenje kronične genetski određene neutropenije provodi se tijekom razdoblja pogoršanja bakterijske infekcije korištenjem antibiotika širokog spektra. U teškim slučajevima propisuje se faktor stimulacije kolonija granulocita, a transfuzijom se provode donorski granulociti.