Čvorići glasnica

Profesionalne bolesti vokalnog aparata (kronični laringitis; čvorići glasnica) su bolesti grkljana koje se razvijaju kod osoba s glasovno-govornim profesijama pri obavljanju profesionalnih glasovnih funkcija ili tijekom produljene (bez odmora) vokalne aktivnosti, kao posljedica nevješte upotrebe fonacijskog disanja, modulacije visine i glasnoće zvuka, nepravilne artikulacije itd.

Noduli glasnica, također nazvani "pjevački noduli" ili hiperplastični noduli, su mali parni noduli, simetrično smješteni na rubovima glasnica na granici njihove lateralne i srednje trećine, vrlo male veličine (glavica pribadače), koji se sastoje od vlaknastog tkiva. Ponekad poprimaju difuzni oblik i šire se po velikoj površini nabora, uzrokujući značajne poremećaje u tembru glasa.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Prevalencija profesionalnih bolesti ždrijela i grkljana među ljudima u vokalnim i govornim profesijama je visoka i doseže 34% u nekim profesionalnim skupinama (učitelji, odgajatelji). Štoviše, uočava se jasna ovisnost o radnom stažu, a incidencija je veća u ispitivanim skupinama s više od 10 godina iskustva.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci čvorići glasnica

Profesionalne bolesti vokalnog aparata razvijaju se kod učitelja, odgojitelja u vrtiću, vokala, dramskih glumaca, spikera, turističkih vodiča itd. Posebno je važan u ovom slučaju rad na stranom jeziku, kada pogreške u govornoj tehnici uzrokuju oštru napetost mišića vrata, a nedovoljno dobra respiratorna potpora dovodi do značajnog pomicanja grkljana prema naprijed, što smanjuje tonus glasnica.

Uz glavni etiološki faktor (preopterećenje vokalnog aparata), u razvoju profesionalnih bolesti vokalnog aparata važne su i specifičnosti radnih uvjeta (neuroemocionalni stres, povećan intenzitet ambijentalne buke, loša akustika prostorije, promjene temperature okoline, povećana suhoća i prašnjavost zraka, neudoban radni položaj itd.). Loša vokalna higijena (pušenje, alkohol) i upalne bolesti nosne šupljine i ždrijela doprinose razvoju profesionalnih bolesti grkljana. Značajnu ulogu igra alergija tijela s razvojem povećane osjetljivosti na nadražujuće tvari poput prašine, prolijevanja boje s krajolika, šminke, kao i umor i psihogena trauma.

Također se sugerira da etiološki faktor čvorića glasnica mogu biti submukozni mikrohematomi, koji nastaju pod izuzetno jakim vokalnim opterećenjem, nakon čije resorpcije dolazi do fibrozne proliferacije vezivnog tkiva s nastankom čvorića. Međutim, tu pretpostavku odbacuje Ch. Jackson (1958.), koji smatra da hematomi glasnica leže u osnovi nastanka polipa.

[ 6 ]

Patogeneza

Ovi čvorići nisu tumori u morfološkom smislu tog pojma, već izgledaju kao izrasline vlastitog vezivnog tkiva glasnica. Ove tvorbe obično nastaju kada su prenapregnute tijekom vike, pjevanja, recitiranja glasnim glasom, posebno, prema nizu stranih fonijatrijskih studija, u slučajevima kada se u produkciji glasa koriste zvukovi visokog registra, zbog čega se vokalni čvorići nalaze kod soprana, koloraturnih soprana, tenora i kontratenora, a vrlo rijetko kod kontraltova, baritona i basova.

Stroboskopske studije pokazale su da na razini nastanka vokalnih čvorića, tijekom visokofrekventne fonacije, glasnice poprimaju konveksniji oblik i tako se bliže i dulje prianjaju jedna uz drugu. Kao rezultat toga, na naznačenom mjestu prvo nastaje bilateralno ograničeno upalno žarište, nakon čega slijedi hiperplazija vlakana vezivnog tkiva, koja su najosjetljivija na mehaničke i upalne podražaje, tijekom kontinuiranog vokalnog opterećenja.

Noduli glasnica ponekad se mogu razviti u „polip“ koji imaju istu histološku strukturu kao i noduli koji su im prethodili, te stoga istu patomorfogenezu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi čvorići glasnica

Glavne pritužbe ljudi koji koriste vokalni aparat u svojim profesionalnim aktivnostima su brzi vokalni zamor, zvuk glasa u nepotpunom rasponu (glas "sjeda"), osjećaj nelagode u grlu, suhoća i iritacija. Među radnicima s iskustvom u struci od 3 do 10 godina primjećuju se poremećaji glasa (disfonija) do potpune promuklosti (afonija), bol u grlu i u području vrata pri obavljanju glasovno-govornih funkcija.

Početno razdoblje bolesti karakterizira razvoj funkcionalnih poremećaja u vokalnom aparatu, koji se najčešće manifestiraju u obliku fonastenije. Fonastenija (od grčkog phone - zvuk i asteneia - slabost) je najtipičniji funkcionalni poremećaj koji se javlja uglavnom kod osoba vokalnih i govornih profesija s nestabilnim živčanim sustavom. Glavni razlog njezine pojave je povećano vokalno opterećenje u kombinaciji s raznim nepovoljnim situacijama koje uzrokuju poremećaje živčanog sustava. Pacijente s fonastenijom karakteriziraju pritužbe na brzi zamor glasa; parestezija u vratu i grlu; bol, iritacija, škakljanje, peckanje; osjećaj težine, napetosti, boli, grč u grlu, suhoća ili, obrnuto, povećana proizvodnja sluzi. Sasvim tipično za ovu patologiju su obilje pritužbi i njihovo pažljivo detaljno opisivanje od strane pacijenta. U početnoj fazi bolesti glas obično zvuči normalno, a endoskopski pregled grkljana ne otkriva nikakva odstupanja od norme.

Često razvoju čvorića glasnica prethodi kataralni laringitis i dugotrajna fonastenija. Potonja prisiljava pacijenta na naprezanje glasnica, a prva potiče proliferativne procese, što može rezultirati ne samo čvorićima, već i drugim benignim tumorima grkljana. U početnom razdoblju stvaranja čvorića pacijenti osjećaju blagi umor glasnica i neadekvatno formiranje pjevačkih glasova pri sviranju klavira (tihi zvukovi), posebno u visokim tonovima. Zatim se glas deformira kod bilo kakvih zvukova: stvara se osjećaj "rascijepljenog" glasa, primjesa vibrirajućih zvukova, dok glasan govor zahtijeva značajno naprezanje glasnica. To je zbog činjenice da tijekom fonacije čvorići sprječavaju potpuno zatvaranje glasnica, zbog čega nastali jaz uzrokuje povećanu potrošnju zraka, subglotična zračna potpora se smanjuje, a snaga glasa ne može dosegnuti željenu razinu. Promjene se otkrivaju tijekom laringoskopije.

Kod djece se čvorići glasnica najčešće opažaju u dobi od 6-12 godina, češće kod dječaka, čiji je glasni aparat u fazi hormonalnog razvoja podložniji promjenama tijekom glasnih opterećenja. Treba imati na umu da su dječje igre u ovoj dobi neizbježno popraćene odgovarajućim plačem. Primijećeno je da je stvaranje čvorića glasnica kod djece često popraćeno sekundarnim kataralnim laringitisom uzrokovanim prisutnošću adenoida i oštećenim nosnim disanjem. Uklanjanje adenoida kod takve djece, u pravilu, dovodi do spontanog nestanka čvorića glasnica.

Obrasci

Kronični laringitis, pjevački čvorovi, kontaktni ulkusi glasnica.

[ 11 ]

Dijagnostika čvorići glasnica

Dijagnoza čvorića glasnica obično je jednostavna. Glavna karakteristika je simetrija čvorića, odsutnost drugih patoloških endolaringealnih znakova i anamnetički podaci. Ponekad mladi laringolog bez iskustva u patologiji grkljana može zamijeniti vokalne nastavke aritenoidnih hrskavica za vokalne čvoriće koji, zbog individualne osobitosti, strše u glotis, ali tijekom fonacije njihova funkcionalna svrha i njihova odsutnost između glasnica, koje se potpuno zatvaraju, postaju očite. Da bi se to provjerilo, dovoljno je provesti stroboskopski pregled grkljana.

Dijagnoza fonastenije zahtijeva obveznu upotrebu suvremenih metoda za proučavanje funkcionalnog stanja grkljana - laringostroboskopiju i mikrolaringostroboskopiju. Karakteristični nalazi laringostroboskopije kod ovih pacijenata su nestabilna i "šarena" stroboskopska slika, asinkronizam vibracija glasnica, njihova mala amplituda, čest ili umjeren tempo. Tipična je odsutnost "stroboskopske udobnosti", odnosno pri stvaranju uvjeta za apsolutnu sinkronizaciju frekvencije pulsirajućeg svjetla i vibracija glasnica, umjesto nepomičnih glasnica (kako je normalno), vidljive su kontrakcije ili trzanje na određenim područjima, nalik drhtanju ili treperenju. Kod dugotrajnih teških oblika fonastezije, koji dovode do organskih promjena na glasnicama, tipična je odsutnost fenomena pomicanja sluznice u području njihovog prednjeg ruba.

Među organskim disfonijama, najčešće profesionalne bolesti su kronični laringitis i "pjevački čvorići". Kontaktni ulkusi glasnica prilično su rijetki među "glasovnim profesionalcima". Endoskopska slika navedenih bolesti je tipična. Treba napomenuti da nisu samo gore navedene bolesti vokalnog aparata profesionalne, već i njihove komplikacije i izravne posljedice.

Dakle, opći otorinolaringološki koncept kroničnog laringitisa kao prekanceroznog procesa daje osnovu u brojnim slučajevima da se neoplazma grkljana (u nedostatku drugih etioloških čimbenika) smatra profesionalnom ako se razvila kod pacijenta - "glasovnog profesionalca" koji je u anamnezi imao kroničnu upalu glasnica.

Treba napomenuti da do danas ne postoje specifični objektivni kriteriji za profesionalnu pripadnost bolesti vokalnog aparata, što ponekad dovodi do dijagnostičkih pogrešaka i netočnih rješenja stručnih pitanja. U tom smislu, za utvrđivanje profesionalne prirode bolesti grkljana potrebno je temeljito proučavanje anamneze (isključujući utjecaj drugih etioloških čimbenika, prvenstveno pušenja, konzumacije alkohola, ozljeda itd.; česti posjeti zdravstvenim ustanovama zbog akutnih upalnih bolesti grkljana ili ždrijela). Odlučujuću važnost ima proučavanje sanitarno-higijenskih karakteristika radnih uvjeta kako bi se utvrdio stupanj vokalnog opterećenja. Dopuštena norma vokalnog opterećenja za osobe u glasovno-govornim profesijama je 20 sati tjedno. Osim toga, potrebno je uzeti u obzir potencirajući učinak popratnih čimbenika okolne proizvodne okoline i radnog procesa. Objektivni kriteriji su podaci dinamičkog promatranja stanja gornjih dišnih putova, a prvenstveno grkljana, korištenjem metoda za određivanje funkcionalnog stanja grkljana.

[ 12 ], [ 13 ]

Liječenje čvorići glasnica

Liječenje pacijenata s profesionalnim bolestima vokalnog aparata temelji se na principima liječenja neprofesionalnih upalnih bolesti grkljana. U svim slučajevima disfonije potrebno je pridržavati se glasovnog režima i osobne higijene glasa (isključujući pušenje, pijenje alkohola), treba izbjegavati hipotermiju. Potrebna je sanacija žarišta kronične infekcije.

Liječenje lijekovima

Kod organskih bolesti grkljana indicirana je protuupalna terapija, uzimanje antihistaminika i ukapavanje ulja u grkljan. Kod vazomotornih promjena dobar terapijski učinak postiže se ukapavanjem ulja u grkljan u kombinaciji sa suspenzijom hidrokortizona i askorbinske kiseline. Kod subatrofičnih procesa korisne su alkalne inhalacije s vitaminima i raznim biostimulansima; kod hipertrofičnih oblika, sa cinkom i taninom; kod vazomotornih bolesti, sa suspenzijom hidrokortizona i prokaina. Široko se koriste fizioterapeutski postupci: elektroforeza grkljana s kalijevim jodidom, kalijevim kloridom i vitaminom E. Kod fonastenije indicirana je dodatna sedativna terapija (trankvilizatori: diazepam, klordiazepoksid, oksazepam itd.). Za povećanje vitalnosti ovim osobama preporučuje se korištenje ekstrakta rogova jelena, ekstrakta ginsenga i eleuterokoka. Od fizioterapeutskih postupaka za fonasteniju dobar učinak imaju hidroterapija (trljanje vodom, borove kupke), grgljanje infuzijama kadulje i kamilice. Kako bi se spriječili recidivi fonastenije, treba izbjegavati preopterećenje glasa i razne situacije koje negativno utječu na živčani sustav.

Stručnost radne sposobnosti

Ispitivanje i privremenog i trajnog gubitka radne sposobnosti kod profesionalnih bolesti vokalnog aparata zahtijeva poseban pristup. Privremeno oštećenje radne sposobnosti kod osoba vokalnih i govornih profesija raspravlja se u slučaju kada patološki proces koji je nastao u grkljanu nije dugotrajan, reverzibilan i nakon kratkog vremenskog razdoblja radna sposobnost se u potpunosti obnavlja. To može biti slučaj kod fonastenije, ozljeda i krvarenja u glasnicama, odnosno kod početnih oblika profesionalne bolesti.

Privremeno oštećenje radne sposobnosti kod osoba glasovno-govornih profesija je potpuno. To znači da je radnik nesposoban za profesionalni rad u kratkom razdoblju, budući da svako kršenje glasovnog režima (režima tišine) može pogoršati tijek bolesti koju ima.

Trajno oštećenje radne sposobnosti kod osoba s glasovno-govornim profesijama često se javlja tijekom pogoršanja kroničnog laringitisa, rekurentne fonastenije, monohorditisa i drugih bolesti grkljana. U tim slučajevima pacijentu je potrebno dugotrajno bolničko liječenje. U nedostatku pozitivnog kliničkog učinka liječenja, ovisno o težini procesa i funkcionalnom stanju grkljana, pacijent se upućuje na Medicinsko-socijalno stručno povjerenstvo radi utvrđivanja stupnja gubitka radne sposobnosti. Takve pacijente treba pratiti fonijatar i otorinolaringolog te podvrgnuti aktivnom liječenju.

[ 14 ]

Prevencija

Prevencija profesionalnih bolesti grkljana trebala bi se temeljiti, prije svega, na pravilnom profesionalnom odabiru, podučavanju mladih stručnjaka i studenata govornoj tehnici, usađivanju vještina vokalne higijene. Tijekom profesionalnog odabira preporučljivo je provesti prethodni razgovor s psihoneurologom. Kandidati bi trebali biti dovoljno emocionalni, sposobni brzo reagirati na situaciju. Prisutnost žarišta kronične infekcije u gornjim dišnim putovima je nepoželjna, nakon čega je potrebno ponovno riješiti pitanja profesionalne podobnosti.

Apsolutne kontraindikacije za rad u glasovno-govornim profesijama su akutne i kronične bolesti grkljana: kronične bolesti ždrijela distrofične (osobito subatrofične) prirode, vazomotorne i alergijske reakcije sluznice gornjih dišnih putova. Nužan uvjet za prevenciju su prethodni i periodični liječnički pregledi.

Preporučljivo je provoditi prilagođeni zdravstveno-odgojni rad uzimajući u obzir pitanja koja se tiču potrebnog znanja o govornoj tehnici, metodama korištenja vokalnog aparata i metodama autogenog treninga.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]