Normalan menstrualni ciklus

Menstrualni ciklus je redovito ponavljajuća individualna ciklička promjena u reproduktivnom sustavu i tijelu u cjelini.

Menstrualni ciklus je izuzetno složen proces, njegovu regulaciju provodi neuroendokrini sustav. Najizraženije promjene događaju se na pet razina reproduktivnog sustava: u maternici, jajnicima, prednjoj hipofizi, hipotalamusu (uglavnom u arkuatnim jezgrama mediobazalnog hipotalamusa) i u ekstrahipotalamičkim strukturama središnjeg živčanog sustava. Funkciju svake razine regulira viša razina mehanizmom pozitivne ili negativne povratne sprege.

Tkiva maternice su ciljna tkiva za spolne steroidne hormone. Stanice tkiva maternice sadrže nuklearne i citoplazmatske receptore za hormone, pri čemu potonji imaju strogu specifičnost za estradiol, progesteron ili testosteron.

U prvoj polovici menstrualnog ciklusa, koji, ovisno o ukupnom trajanju, traje (14±3) dana, endometrij je pod pretežnom utjecajem estrogena, koji osiguravaju normalne proliferativne promjene u žlijezdama, stromi i žilama funkcionalnog sloja. Druga polovica uterinog ciklusa je pod gestagenim utjecajem i traje (14±2) dana. Faza deskvamacije, odnosno odbacivanja, funkcionalnog sloja endometrija nastaje zbog pada titra oba spolna hormona i traje od 3 do 6 dana.

Biosinteza spolnih steroida odvija se u jajnicima. Sada je utvrđeno da se estradiol proizvodi uglavnom u granuloza stanicama; progesteron - u stanicama žutog tijela; androgeni - u teka stanicama i stromi jajnika. Genitalije utječu ne samo na ciljni organ - maternicu, već i na središnje dijelove reproduktivnog sustava: hipofizu, hipotalamus i druge dijelove središnjeg živčanog sustava.

S druge strane, funkcija jajnika je pod regulatornim utjecajem prednje hipofize, koja proizvodi gonadotropne hormone: folikulostimulirajući hormon (FSH), lutropin (luteinizirajući hormon, LH) i prolaktin (luteotropni hormon, LTH). FSH i LH su glukoproteini, prolaktin je polipeptid. Funkcije ovih hormona su izuzetno široke i složene. Konkretno, FSH stimulira rast i sazrijevanje folikula, povećava broj LH receptora u granulosi, a zajedno s LH stimulira sintezu estrogena i inducira ovulaciju. Stvaranje žutog tijela odvija se pod utjecajem LH. Prolaktin sudjeluje u sintezi progesterona od strane žutog tijela. Istraživanja posljednjih godina pokazala su da se lučenje LH i FSH odvija u pulsirajućem načinu rada, čiji ritam ovisi o funkcionalnoj aktivnosti hipofizne zone hipotalamusa. Živčane stanice arkuatnih jezgara mediobazalnog hipotalamusa luče gonadotropin-oslobađajući hormon (GnRH) u cirkulacijskom načinu rada, što osigurava odgovarajući ritam oslobađanja LH: češće - u prvoj fazi menstrualnog ciklusa i rjeđe - u drugoj fazi. Amplituda oslobađanja gonadotropnog hormona uglavnom je određena razinom estradiola.

Funkcija arkuatnih jezgara nije autonomna; uvelike je određena djelovanjem neurotransmitera (biogenih amina i endogenih opijata), putem kojih više strukture središnjeg živčanog sustava vrše svoj utjecaj.

Dakle, menstrualni ciklus je složen višestruki proces, čija je vanjska manifestacija redovito krvarenje povezano s odbacivanjem funkcionalnog sloja endometrija, a bit je ovulacija folikula i oslobađanje zrelog jaja spremnog za oplodnju. Disfunkcija bilo koje razine reproduktivnog sustava može biti popraćena krvarenjem iz maternice na pozadini anovulacije (češće) ili s očuvanom ovulacijom (rjeđe).

Dobne granice menstrualnih funkcija su menarha i menopauza. Potonja, uz početak spolne aktivnosti i bilo kakvu trudnoću, normalno riješenu ili prekinutu, povezana je s takozvanim kritičnim razdobljima razvoja ženskog tijela. Zbog povećanog opterećenja ženskog tijela u tim trenucima česti su kvarovi i neuspjesi mehanizama regulacije najvažnijih organa i sustava, što dovodi do pojave ili pogoršanja prethodno skrivenih poremećaja u njihovom radu, razvoja teških somatskih, endokrinih, ginekoloških, mentalnih, zaraznih bolesti.

Cikličke promjene endometrija tijekom menstrualnog ciklusa

Prvi dan menstrualnog krvarenja smatra se prvim danom menstrualnog ciklusa. Nakon menstruacije, bazalni sloj endometrija sadrži primordijalne žlijezde i vrlo tanki sloj stromalnih stanica - 1-2 mm. Pod utjecajem estrogena započinje brzi rast žlijezda i strome zbog mitotičke diobe stanica. Do kraja proliferativne faze, prije ovulacije, debljina endometrija je 12-14 mm. Ultrazvuk jasno pokazuje linearnost endometrija i često određuje protok krvi pomoću Dopplera.

48-72 sata nakon ovulacije, povećane razine progesterona transformiraju proliferativnu fazu razvoja endometrija u sekretornu fazu.

U sekretornoj fazi ciklusa, endometrijske žlijezde formiraju karakteristične vakuole koje sadrže glikogen. 6.-7. dana nakon ovulacije, sekretorna aktivnost endometrijskih žlijezda je maksimalna. Ta se aktivnost nastavlja do 10.-12. dana nakon ovulacije, a zatim naglo opada. Poznavajući točno vrijeme ovulacije, pomoću biopsije endometrija moguće je utvrditi je li razvoj sekretorne faze endometrija normalan ili ne, što je od velike važnosti u dijagnosticiranju nekih oblika neplodnosti i pobačaja.

Tradicionalno, ova studija se radila 10.-12. dana nakon ovulacije (25.-26. dan menstrualnog ciklusa). Kako bi se postavila dijagnoza - insuficijencija lutealne faze - biopsija endometrija može se napraviti na te dane ciklusa. Istraživanja posljednjih godina pokazala su da je informativnije napraviti biopsiju 6.-8. dana nakon ovulacije - vrijeme implantacije. Do trenutka implantacije, u endometriju se događaju vrlo velike promjene u usporedbi s drugim danima ciklusa. To je zbog pojave tzv. "implantacijskog prozora". Promjene uključuju: ekspresiju specifičnih glikoproteina, adhezijskih molekula, raznih citokina i enzima.

Iznimno zanimljive podatke dobio je G. Nikas (2000.) u istraživanju površinske morfologije endometrija pomoću skenirajuće elektronske mikroskopije. Autor je napravio uzastopne biopsije endometrija u intervalima od 48 sati kod istih pacijentica u prirodnom ciklusu, nakon superovulacije i u ciklusu cikličke hormonske terapije. U proliferativnoj fazi ciklusa površina endometrijskih stanica varira, ili je izdužena ili poligonalna s minimalnim istezanjem, međustanične pukotine su jedva prepoznatljive, a mikroresice cilijiranih stanica su rijetke. Do kraja proliferativne faze broj resica se povećava. U sekretornoj fazi promjene na površini stanica događaju se doslovno iz sata u sat. 15.-16. dana ciklusa površina stanice izbočuje se u središnjem dijelu, 17. dana te izbočine zahvaćaju cijeli vrh stanice i mikroresice se povećavaju, postaju duge i debele. 18.-19. dana ciklusa mikroresice se smanjuju spajanjem ili nestajanjem, stanice kao da su prekrivene tankom membranom koja se uzdiže iznad vrhova stanica. 20. dana ciklusa resice praktički nestaju, vrhovi stanica dosežu svoju maksimalnu izbočinu, prostori između stanica se povećavaju (fenomen koji se u engleskoj literaturi naziva "pinopod") - kulminacija razvoja sekretornog endometrija. Ovo razdoblje naziva se "implantacijski prozor". 21. dana izbočine se smanjuju, a na površini stanica pojavljuju se male resice. Membrane se naboraju, stanice počinju smanjivati. 22. dana broj resica se povećava. Do 24. dana stanice izgledaju kupolasto, s mnogo kratkih resica. 26. dana počinju degenerativne promjene koje završavaju menstrualnim krvarenjem 28. dana ciklusa.

Vjeruje se da je pojava i razvoj "implantacijskog prozora" vremenski sinkroniran s razvojem embrija u ciklusu začeća tijekom normalnog menstrualnog ciklusa. U slučaju neplodnosti i ranog gubitka trudnoće, razvoj "implantacijskog prozora" može "prednjačiti" ili "zaostajati" za razvojem embrija, što može dovesti do poremećaja implantacije i prekida trudnoće.

Uloga prostaglandina u reproduktivnom sustavu

Prema mnogim istraživačima, prostaglandini igraju temeljnu ulogu u ljudskoj reproduktivnoj funkciji. Prostaglandini nastaju iz slobodne arahidonske kiseline hidrolizom, a postoje dva načina njihovog nastanka - lipoksigenazni put (nastanak leukotriena) i ciklooksigenazni put - nastanak samih prostaglandina.

Prvi pravi prostaglandini PgG2 i PgH„ čiji je poluživot oko 5 minuta, slični su majkama, od kojih se potom formira cijela obitelj prostaglandina. Najveći značaj od svih prostaglandina u reproduktivnom sustavu pridaje se prostaglandinima E i F20, moguće PgD2.

Prema Moncadi S., tromboksan nije pravi prostaglandin, za razliku od prostaciklina, ali su antagonisti: djelovanje jednog usmjereno je protiv djelovanja drugog, ali normalno bi trebala postojati ravnoteža između njih.

Tromboksan A2 je snažan vazokonstriktor, Rd12 je vazodilatator. Tromboksan se sintetizira u trombocitima, plućima, slezeni, dok se prostaciklin sintetizira u srcu, želucu i žilama. Prostaciklin se također normalno sintetizira u plućima, a pod utjecajem stimulacije, tromboksan.

Tromboksan A2 je stimulator adhezije i agregacije trombocita. Prostaciklin sintetiziran u endotelu inhibira adheziju i agregaciju trombocita, sprječavajući stvaranje tromba. Kada su krvne žile oštećene, ravnoteža se remeti i dolazi do tromboze oštećenog područja, ali se bilježi određena razina prostaciklina. Prostaglandini se metaboliziraju u plućima, bubrezima i jetri. Prostaglandini E i FM metaboliziraju se uglavnom u plućima. Zbog kratkog poluživota prostaglandina, oni djeluju autokrino/parakrino na mjestu stvaranja.

Prema Olsonu DM, glukokortikoidi su inhibitori sinteze prostaglandina. Oni uzrokuju sintezu lipokortinskih proteina (ili aneksina), koji blokiraju djelovanje fosfolipaza.

Aspirin i indometacin su inhibitori sinteze prostaglandina. Inhibicija se provodi putem enzima ciklooksigenaze. Posebnost aspirina je njegov dugoročni učinak na trombocite, na njihov životni vijek (8-10 dana). U malim dozama aspirin blokira sintezu tromboksana samo u trombocitima, a u velikim dozama proizvodnju prostaciklina u krvnoj stijenci.

Prostaglandin F2alfa je uključen u regresiju žutog tijela ako nije došlo do trudnoće. Mehanizam luteolize odvija se na dva načina: prvi način je brz - djelovanje protiv LH zbog gubitka LH receptora u žutom tijelu jajnika, to se događa samo u intaktnim stanicama i rezultat je djelovanja medijatora koji blokiraju LH receptore i aktivacije adenilat ciklaze. Spori odgovor - zbog neizravnog djelovanja prolaktina na LH receptore.

Postoje dokazi o ulozi estrogena - povećanje estrogena dovodi do smanjenja progesterona i povećanja prostaglandina F.

Izvan trudnoće, endometrij sadrži određenu razinu prostaglandina koji sudjeluju u odbacivanju endometrija tijekom menstruacije. Tijekom trudnoće, zbog povećanog sadržaja progesterona, stanice endometrija proizvode sekretornu komponentu koja smanjuje sintezu prostaglandina nakon implantacije i tako pomaže u održavanju trudnoće.

Prostaglandini igraju važnu ulogu u održavanju fetalne cirkulacije održavanjem vazodilatacije ductus arteriosusa. Nakon rođenja postoje mehanizmi, vjerojatno u plućima, koji dovode do zatvaranja ductus arteriosusa nakon rođenja. Ako do zatvaranja ne dođe, primjena inhibitora sinteze prostaglandina indometacina potiče zatvaranje ductusa u više od 40% prijevremeno rođene djece. Prostaglandini igraju ključnu ulogu u omekšavanju cerviksa i izazivanju poroda.

Koji parametri karakteriziraju normalan menstrualni ciklus?

Prije svega:

• vrijeme menstruacije (pravovremena, preuranjena, kasna);
• redovitost (ciklus se broji od 1. dana sljedeće menstruacije do početka sljedeće);
• trajanje ciklusa, koje kod većine zdravih žena iznosi 21-35 dana;
• trajanje krvarenja, koje obično traje od 3 do 7 dana;
• volumen menstrualnog gubitka krvi - 60-150 ml;
• bolne menstruacije;
• datum posljednje menstruacije.

Svako odstupanje u jednom ili drugom smjeru svakog od parametara može ukazivati na razvoj poremećaja. Istovremeno, ovi parametri su samo vanjska, kvantitativna strana menstrualnog ciklusa i ne karakteriziraju uvijek kvalitativnu stranu - sposobnost postizanja i održavanja trudnoće. Slični parametri menstrualnog ciklusa mogu se naći i kod žena sposobnih za trudnoću i kod neplodnih. Unutarnji, skriveni parametri menstrualnog ciklusa, koji odražavaju njegovu kvalitativnu stranu i otkrivaju se prvenstveno uz pomoć posebnih metoda pregleda, su: prisutnost ovulacije i, posljedično, 2. faza ciklusa i potpunost potonje.

Dakle, normalan menstrualni ciklus je redoviti, ovulatorni i stoga dvofazni s punom drugom fazom.

[ 1 ], [ 2 ]

Istraživanje menstrualne funkcije

Prilikom pregleda ginekoloških pacijentica, posebno onih s različitim oblicima poremećaja menstrualnog ciklusa, potrebno je obratiti pozornost na one čimbenike koji mogu utjecati na razvoj i manifestaciju menstrualne disfunkcije.

1. Dob.
2. Opća anamneza: radni uvjeti, profesionalne opasnosti, nasljednost, somatski i mentalni razvoj, prethodne bolesti i operacije.
3. Ginekološka anamneza. Menstrualna funkcija: menarha, trajanje uspostavljanja, redovitost, trajanje ciklusa i menstruacije, volumen gubitka krvi, sindrom boli, datum posljednje menstruacije. Reproduktivna funkcija: broj trudnoća (porođaji, pobačaji, spontani pobačaji, izvanmaternična trudnoća), komplikacije tijekom i nakon njih. Ginekološke bolesti i operacije.
4. Medicinska anamneza: kada su počele menstrualne nepravilnosti, kakve su, jesu li provedeni pregledi i liječenje.
5. Objektivni pregled: visina, tjelesna težina, građa, genetske stigme (kongenitalne malformacije, pterigoidni nabori na vratu, rodni znakovi itd.), stanje kardiovaskularnog i dišnog sustava, palpacija abdomena. Karakter dlakavosti. Palpacija štitnjače, mliječnih žlijezda (veličina, oblik, konzistencija, prisutnost i karakter iscjetka iz bradavica).
6. Ginekološki pregled: struktura spolovila, klitoris; kod djevica, mjerenje duljine vagine uterinom sondom i rektalni pregled; vaginalni pregled (stanje sluznice i priroda iscjetka, oblik vrata maternice, simptom "zjenice", veličina i stanje maternice, dodataka i jajnika).

Funkcionalni dijagnostički testovi aktivnosti jajnika

Bazalna (rektalna) termometrija (RT). U dvofaznom ciklusu temperatura raste iznad 37,0° C u drugoj polovici ciklusa, dok je u jednofaznom ciklusu monotono niska.

Kriteriji za normalan menstrualni ciklus:

• Dvofazna priroda tijekom cijelog menstrualnog ciklusa.
• U prvoj fazi, rektalna temperatura je ispod 37,0°C.
• Tijekom ovulacije, njegova razina može se smanjiti za 0,2-0,3°C.
• Ovulacija je strogo u sredini ciklusa ili 1-2 dana kasnije.
• Brzi porast rektalne temperature nakon ovulacije iznad 37,0°C (unutar 1-3 dana).
• Razlika u temperaturi između faza ciklusa je do 0,4-0,6° C.
• Trajanje druge faze nije dulje od 14 dana (u ciklusu od 28-30 dana).
• Trajanje porasta rektalne temperature iznad 37,0° C u drugoj fazi traje najmanje 9 dana (u ciklusu od 28-30 dana).
• Nagli pad rektalne temperature ispod 37,0°C uoči menstruacije.

Ako primarna analiza rektalne temperature omogućuje procjenu stupnja poremećaja menstrualnog ciklusa (puni ciklus - insuficijencija 2. faze - insuficijencija 1. i 2. faze - anovulacijski ciklus), tada obrazac promjena u grafikonu rektalne temperature tijekom hormonske terapije može poslužiti u svrhu dinamičkog praćenja učinkovitosti liječenja i odabira optimalne doze i vremena primjene lijeka.

Pregled cervikalne sluzi. U dinamici menstrualnog ciklusa ispituju se parametri poput prirode simptoma "paprati", fenomena napetosti cervikalne sluzi, simptoma "zjenice", kvantitativno procjenjuju u obliku cervikalnog indeksa (cervikalnog broja). Ovi simptomi su najizraženiji u sredini ciklusa, uoči ovulacije.

Kolpocitodijagnostika je citološki pregled vaginalnih briseva. Dinamika promjena kolpocitolotičkih indeksa odražava ukupne fluktuacije razine hormona jajnika u tijelu tijekom ciklusa. Metoda omogućuje procjenu razine estrogena, gestagena, a u nekim slučajevima i zasićenosti tijela androgenima.

Histološki pregled endometrija (dobiven biopsijom endometrija, odvojenom dijagnostičkom kiretažom cervikalnog kanala i šupljine maternice) provodi se s očuvanim ciklusom prvog dana menstruacije; s amenorejom - bilo kojeg dana, disfunkcionalnim krvarenjem - bolje na početku krvarenja (endometrij je očuvan).

Određivanje razine hormona u krvnom serumu. Krv se uzima iz vene ujutro, natašte. Određivanje razine luteinizirajućeg (LH) i folikulostimulirajućeg (FSH) hormona potrebno je u slučaju amenoreje ili dugog kašnjenja menstruacije za diferencijalnu dijagnozu centralnih i jajničkih oblika poremećaja ciklusa. Ako je ciklus očuvan, ova studija se provodi 3.-6. dana menstrualnog ciklusa.

Određivanje razine prolaktina (PRL) potrebno je kako bi se isključila često javljajuća hiperprolaktinemijska insuficijencija jajnika. Ako je ciklus očuvan, uzorkovanje krvi preporučljivo je u vrijeme najvećeg porasta, nakon faze cvjetanja žutog tijela, - 25.-27. dana ciklusa (na kraju porasta rektalne temperature u 2. fazi); kod oligo- i amenoreje - na pozadini dugog kašnjenja. Ako se otkrije hiperprolaktinemija, kako bi se isključila hipotireoidna geneza, sljedeći korak je određivanje hormonskih parametara štitnjače - TSH (hormon koji stimulira štitnjaču), T3 (trijodtironin), T4 (tiroksin), antitijela na tireoglobulin (AT na TG) i tireoidnu peroksidazu (AT na TPO). Krv za ove hormone uzima se bilo kojeg dana ciklusa.

Razina estradiola (E1) određuje se i u 1. i u 2. fazi ciklusa kako bi se procijenio stupanj zasićenosti estrogenom prije liječenja stimulansima ovulacije ili kako bi se isključio hiperestrogenizam. Za procjenu adekvatnosti 2. faze ciklusa potrebno je ponovno izmjeriti razinu progesterona 19.-21. i 24.-26. dana ciklusa.

Razine testosterona (T), kortizola (K), adrenokortikotropnog hormona (ACTH), DHEA (dehidroepiandrosterona) i Al (androstendiona) obično se ispituju 5.-7. dana ciklusa kao dio diferencijalne dijagnoze različitih oblika hiperandrogenizma.

Dodatni hormonski testovi za procjenu stupnja oštećenja u sustavu regulacije spolne funkcije uključuju funkcionalne testove s hormonima (gestageni, estrogeni i gestageni, stimulansi ovulacije, LH-RH, TRH, deksametazon itd.).

Suvremene metode dodatnog laboratorijskog testiranja pacijenata s različitim poremećajima menstrualnog ciklusa uključuju:

Rendgenski pregled lubanje - u slučaju poremećaja menstrualnog ciklusa kako bi se isključio tumor hipofize.

Kompjuterska i magnetska rezonancija - za dijagnostiku mikroadenoma hipofize, otkrivanje tumora jajnika i nadbubrežne žlijezde.

Pregled vidnog polja (u dvije boje) - kako bi se isključio supraselarni rast tumora hipofize.

Određivanje kariotipa - u slučaju primarne amenoreje kako bi se isključile genetske abnormalnosti.

Instrumentalne metode istraživanja

Ultrazvuk zdjeličnih organa 5.-7. dana ciklusa omogućuje utvrđivanje veličine i strukture maternice, veličine jajnika, prepoznavanje početnih faza razvoja fibroma maternice, razlikovanje pravih tumora jajnika od njihovog cističnog povećanja. Metoda omogućuje praćenje rasta folikula, prisutnosti i vremena ovulacije. Studija na kraju ciklusa omogućuje dijagnosticiranje hiperplastičnih promjena u endometriju (debljine više od 10-12 mm).

Ultrazvuk štitnjače omogućuje procjenu veličine štitnjače, prisutnost nodularnih i cističnih formacija te prepoznavanje znakova karakterističnih za kronični tireoiditis. Prisutnost nodula i cista indikacija je za punkcijsku biopsiju. Pitanje daljnjih taktika liječenja odlučuje se zajedno s endokrinologom.

Pregled mliječnih žlijezda obavezna je metoda pregleda pacijentica s poremećajima menstrualnog ciklusa. Klinički pregled uključuje inspekciju i palpaciju žlijezda, regionalnih limfnih čvorova, kontrolu laktoreje i ultrazvuk. Mamografija se izvodi kod žena starijih od 35 godina, mlađih žena - samo prema indikacijama, kada se ultrazvukom otkriju nodularne ili cistične promjene u žlijezdama. Pregled se provodi 5.-7. dana s očuvanim ciklusom, s amenorejom - bilo kojim danom. Aktivnost laktoreje izraženija je prema kraju ciklusa.

Histerosalpingografija (HSG) je indicirana za isključivanje malformacija maternice, priraslica maternice, tumorskih čvorova, hipoplazije maternice. Izvodi se u prvoj polovici sačuvanog ciklusa u odsutnosti znakova infekcije, promjena u krvnim pretragama, urinu, vaginalnim brisovima.

Endoskopske metode pregleda

Laparoskopija je indicirana kod poremećaja menstrualnog ciklusa, posebno u kombinaciji s neplodnošću, kada postoji sumnja na organske promjene u zdjeličnim organima ili u slučaju neučinkovitosti dugotrajne hormonske terapije, kao i kada je potrebno napraviti biopsiju jajnika.

Histeroskopija je indicirana kod poremećaja menstrualnog ciklusa, neplodnosti, menoragije i metroragije te sumnje na intrauterinu patologiju na temelju ultrazvuka i histerosalpingografije (HSG).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]