Operacija uklanjanja krajnika kod odraslih i djece: prednosti i nedostaci

Ako često patite od tonzilitisa, ORL liječnik, nakon pregleda tonzila, nakon što je odvagnuo sve prednosti i nedostatke, može preporučiti kirurško rješavanje ovog problema i uklanjanje tonzila.

I premda se ova operacija, koju liječnici nazivaju tonzilektomijom, danas izvodi rjeđe nego prije pola stoljeća, ona ostaje jedan od najčešćih kirurških zahvata, posebno uklanjanje krajnika kod djece. Primjerice, u zemljama EU godišnje se izvede oko 400 tisuća takvih kirurških zahvata.

[ 1 ]

Indikacije za postupak

Krajnici (tonsilla palatina) mogu se ukloniti iz različitih razloga. Najčešći u kliničkoj otorinolaringologiji je ponavljajuća upala grla povezana s čestim upalama krajnika. Glavne indikacije za operaciju uklanjanja krajnika uključuju i ponavljajući akutni tonzilitis (gnojni upalu grla) i njegove kronične oblike.

Budući da veličina krajnika doseže svoj maksimum u dobi od tri ili četiri godine, a zatim postupno nazaduje, uklanjanje krajnika kod djece obično se odgađa za nekoliko godina - osim ako učestalost tonzilitisa kod djeteta tijekom godine i njihova težina nisu kritični. I jedan ili dva slučaja, čak i teška, obično nisu dovoljan razlog za operaciju.

Trenutno se sljedeći pokazatelji prepoznaju kao kriteriji za upućivanje pacijenata na uklanjanje tonzilitisa (akutni rekurentni): najmanje sedam epizoda tonzilitisa u protekloj godini ili najmanje pet epizoda akutnog tonzilitisa godišnje tijekom dvije godine. Ili tri ili više slučajeva tonzilitisa godišnje tijekom tri godine (obavezno zabilježeno u medicinskoj dokumentaciji pacijenta). ORL liječnici također favoriziraju imenovanje operacije kod: tonzilitisa s visokom temperaturom (> 38,3 °C), povećanih mandibularnih limfnih čvorova, prisutnosti gnojnog eksudata i detekcije beta-hemolitičkog streptokoka skupine A u razmazu.

Mnogo češće se tonzilitis uklanja kod kroničnog tonzilitisa, posebno u takozvanom dekompenziranom obliku: kada ni antibiotici ni ispiranje lakuna tonzila (za uklanjanje gnojnih čepova) ne daju trajan učinak, a u grlu ostaje žarište strepto- ili stafilokokne infekcije. Svi znaju koliko je tonzilitis opasan, posebno čest gnojni tonzilitis, stoga - kako bi se spriječilo širenje bakterijskih toksina po tijelu i oštećenje stanica miokarda, zglobnog tkiva, vaskularnih stijenki i bubrega - strateško rješenje je uklanjanje tonzila kod odraslih i djece.

Opstruktivna apneja u snu, u slučajevima svoje patofiziološke povezanosti s hipertrofijom ili hiperplazijom tonzila, također je jedna od najčešćih indikacija za uklanjanje tonzila.

Osim toga, krajnici se uklanjaju u sljedećim slučajevima: značajno povećanje njihove veličine zbog taloženja kalcijevih soli u lakunama (kamenci na krajnicima ili tonziloliti), što može uzrokovati disfagiju (otežano gutanje); ako su se na krajnicima ili nepčanim lukovima formirali veliki papilomi, fibromi ili ciste.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priprema

Priprema za ovu operaciju sastoji se od laboratorijskih krvnih pretraga, kao i općeg terapijskog (za djecu - pedijatrijskog) pregleda i izvješća kardiologa nakon EKG-a.

Potrebni testovi za uklanjanje krajnika su opći i klinički krvni test (hemogram), razina trombocita i faktori zgrušavanja krvi (fibrinogen).

Kako bi se izbjeglo krvarenje, prema rezultatima testa, pacijentima se tjedan dana prije tonzilektomije mogu propisati kalcijevi pripravci ili inhibitori fibrinolize.

[ 6 ], [ 7 ]

Tehnika tonzilektomija

Tradicionalna tehnika izvođenja ove operacije, kao i kirurški instrument koji se koristi za uklanjanje krajnika, detaljno su opisani u materijalu - Tonzilektomija (Tonsilektomija) operacija

Trajanje operacije je u prosjeku pola sata, ali koliko dugo traje uklanjanje krajnika u svakom konkretnom slučaju ovisi o korištenoj metodi, budući da se uz klasičnu metodu u ORL kirurgiji koriste i tehnološki modernije metode uklanjanja krajnika.

Kao i u mnogim drugim područjima kirurgije, ultrazvučni kirurški instrument (nazvan ultrazvučni skalpel) može se koristiti za istovremeno rezanje i koagulaciju tkiva vibriranjem njegovih molekula na ultrazvučnoj frekvenciji (55 kHz), stvarajući toplinu (t ≤ +100ºC). Takva tonzilektomija izvodi se u općoj anesteziji.

Pozitivan aspekt uklanjanja krajnika visokofrekventnom bipolarnom elektrokoagulacijom je minimalno krvarenje zbog istovremene kauterizacije krvnih žila. Ova metoda se koristi za uklanjanje krajnika pod lokalnom anestezijom (ubrizgavanjem anestetika u paratonzilarna područja). Međutim, visoka temperatura stvorena u području manipulacije može dovesti do toplinskog oštećenja tkiva koje okružuje krajnike, što uzrokuje veliku nelagodu pacijentima u postoperativnom razdoblju.

Uklanjanje krajnika metodom termičkog zavarivanja TWT (termička tonzilektomija zavarivanjem) – korištenjem temperature od +300°C (pri kojoj tkivo krajnika zahvaćeno pincetom sublimira) i pritiska (za istovremenu koagulaciju krvnih žila). U ovom slučaju, tkiva koja okružuju krajnike zagrijavaju se samo 2-3 stupnja iznad normalne tjelesne temperature. Prema recenzijama pacijenata, postoperativna bol je podnošljiva i možete brzo prijeći na normalnu prehranu.

Krioablacija ili kriotonzilektomija je uklanjanje krajnika dušikom (tekućine temperature < -190°C), koji se kriosondom dovodi do tkiva koja se uklanjaju i zamrzava ih do točke nekroze.

Laserska tonzilektomija – ablacija medicinskim laserima različitih modifikacija (obično ugljikov dioksid) – smatra se učinkovitim i sigurnim postupkom, čije je trajanje u prosjeku 25 minuta; izvodi se u lokalnoj anesteziji. Međutim, često ju je potrebno ponavljati, a bol nakon laserske ablacije može biti intenzivnija u usporedbi s drugim metodama. Budući da postupak zahtijeva potpunu nepokretnost pacijenta, ova metoda tonzilektomije nije prikladna za malu djecu.

Metoda hladne plazme – uklanjanje krajnika koblatorom – izvodi se samo pod općom anestezijom. Ova tehnologija uključuje propuštanje radiofrekventne energije kroz izotoničnu otopinu natrijevog klorida (fiziološku otopinu), koja stvara plazma polje sposobno uništiti molekularne veze tkiva bez povećanja njihove temperature iznad +60-70°C. Ovaj faktor omogućuje minimiziranje ili čak izbjegavanje oštećenja okolnog zdravog tkiva. COBLATION tehnologija, prema kirurzima, smanjuje bol i oticanje nakon operacije te se odlikuje manjom učestalošću intraoperativnog ili odgođenog krvarenja, kao i sekundarnih infekcija.

Konačno, monopolarna radiofrekventna termalna ablacija ili radiovalna tonzilektomija, izvedena pod lokalnom anestezijom, zapravo se preporučuje i koristi za smanjenje veličine hipertrofiranih tonzila - zbog procesa stvaranja ožiljnog tkiva u tonzilama na mjestu uklonjenog limfoidnog tkiva.

Kontraindikacije u postupku

Operacija tonzilektomije je kontraindicirana u sljedećim slučajevima:

• hemofilija, leukemija, trombocitopenija i/ili agranulocitoza, perniciozna anemija;
• akutni oblici kardiovaskularnog, plućnog ili jetrenog zatajenja;
• tireotoksikoza;
• dijabetes melitus trećeg stupnja;
• aktivni oblik tuberkuloze;
• akutne infekcije različitih etiologija i lokalizacija, kao i pogoršanje kroničnih bolesti;
• ozbiljni mentalni poremećaji;
• onkološke bolesti.

Uklanjanje krajnika se ne izvodi tijekom trudnoće. Relativna kontraindikacija je dob djece mlađe od pet godina.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Posljedice nakon postupka

Postoje određeni rizici ove operacije i posljedice nakon zahvata.

Prilikom razmatranja prednosti i nedostataka tonzilektomije, otorinolaringolozi prije svega ističu stvarnu korist operacije - uklanjanje izvora infekcije u grlu i povezanog tonzilitisa, te stoga uklanjanje boli.

Doista, tonzilitis nakon tonzilektomije više ne smeta, ali život nakon tonzilektomije može predstavljati neugodno "iznenađenje": tonzilitis može biti zamijenjen upalom sluznog epitela ždrijela - faringitisom. Prema istraživanju finskih otorinolaringologa koji su proučavali ovaj problem, 17% pacijenata doživjelo je šest ili više epizoda akutnog faringitisa unutar godine dana nakon tonzilektomije.

Prema stručnjacima Američke akademije za otorinolaringologiju, pacijenti osjećaju koristi ovog kirurškog zahvata samo 12-15 mjeseci: prosječan broj epizoda grlobolje se smanjuje, a sukladno tome se smanjuje i broj posjeta liječniku te količina uzetih analgetika i antibiotika. No, nema dovoljno kliničkih dokaza koji bi podržali dugoročne koristi tonzilektomije.

Međutim, kao što je gore navedeno, krajnici se mogu ukloniti ne samo zbog stalnih bolova u grlu, već i za liječenje apneje u snu. I u ovom slučaju, prednost takve operacije je očita, posebno kod mladih muškaraca s prekomjernom težinom.

Prema mnogim stručnjacima, najveći nedostatak je mogući slabeći učinak uklanjanja krajnika na imunitet. Kao aktivni imunološki organ, nepčani krajnici (zajedno s ostalim krajnicima nazofarinksa) dio su Waldeyerovog limfoepitelnog prstena, koji štiti tijelo od bakterijskih i virusnih infekcija putem sluznice dišnih putova i gastrointestinalnog trakta. A stanice limfoepitelnog tkiva krajnika proizvode T i B limfocite, imunomodulatorne citokine i imunoglobuline (IgA).

Ali protuargumenti protivnika ovog gledišta također nisu bez logike, jer se uklanjaju krajnici koji zbog ponavljajućih infekcija i upala više nisu u stanju obavljati zaštitnu funkciju. Dakle, rasprave o ovom pitanju se nastavljaju.

Komplikacije nakon postupka

Opskrbu krvlju nepčanih tonzila osiguravaju tonzilarne grane nekoliko arterija, pa krvarenje nakon uklanjanja tonzila može biti prilično intenzivno. A to je jedna od ključnih komplikacija ovog postupka. Štoviše, pojačano krvarenje može se primijetiti i odmah nakon operacije i nakon 7-12 dana (primjećuje se kod oko 2-3% pacijenata) - ako krasta na površini rane prerano otpadne. U nekim slučajevima počinje pravo krvarenje, koje može zahtijevati kiruršku intervenciju za zaustavljanje.

Komplikacije nakon zahvata - oticanje sluznice u grlu i jaka bol nakon tonzilektomije - javljaju se kod bilo koje metode tonzilektomije: najmodernije kirurške tehnologije jednostavno smanjuju njihov intenzitet i skraćuju njihovo trajanje. Obično grlo boli nakon tonzilektomije cijelo vrijeme dok se krasta stvara (do dva tjedna ili malo duže); bol nestaje kada se krasta skine. Uklanjanje krajnika kod djece može uzrokovati postoperativnu bol u uhu, a to je širenje boli iz grla povezano s anatomskim značajkama nazofarinksa u djetinjstvu.

Nakon tonzilektomije uvijek se propisuju lijekovi protiv bolova (najčešće paracetamol); treba izbjegavati upotrebu NSAID-a, jer dugotrajna primjena ili prekomjerne doze nesteroidnih protuupalnih lijekova smanjuju razinu trombocita u krvi.

Subfebrilna temperatura ne izaziva zabrinutost, jer je liječnici smatraju znakom aktivacije imunološkog sustava i početka postoperativnog oporavka. Ali ako temperatura nakon tonzilektomije poraste iznad +38,5°C, to je loš znak: najvjerojatnije se aktivirala sekundarna bakterijska infekcija koja može uzrokovati upalu regionalnih limfnih čvorova, faringealni apsces nakon tonzilektomije, pa čak i sepsu. Tada su nakon tonzilektomije potrebni sistemski (injekcioni) antibiotici (najčešće se propisuju cefalosporini 3. generacije i kombinirani penicilini).

U slučajevima teške slabosti, suhih usta, glavobolje i istovremenog smanjenja količine mokrenja, liječnici navode da je pacijent dehidriran, što se jednostavno objašnjava ograničenjem unosa tekućine zbog boli pri gutanju.

Halitoza nakon tonzilektomije – zadah iz usta nakon tonzilektomije – povezana je s nekrozom preostalog oštećenog tkiva u području rane, prekrivenog bjelkastim vlaknastim filmom, ispod kojeg se od krvnog ugruška stvara krasta (za oko 12 dana). Osim toga, dok je zacjeljivanje u tijeku, pravilna oralna higijena je problematična, pa liječnici preporučuju ispiranje usta (ne grla!) slanom vodom.

Prilikom pregleda grla nekih operiranih pacijenata (osobito djece s oslabljenim imunitetom), liječnici mogu pronaći sirasti premaz na površini rana i na sluznici koja oblaže usnu šupljinu nakon uklanjanja krajnika - simptom kandidijaze. Naravno, prisutnost gljivične infekcije komplicira stanje pacijenata u postoperativnom razdoblju i prisiljava na upotrebu fungicidnih lijekova.

Popis kasnijih i rijetkih komplikacija uključuje orofaringealne priraslice nakon tonzilektomije, koje se mogu pojaviti između korijena jezika i područja nepčanog luka zbog priraslica ožiljnog tkiva na mjestu postoperativne rane. Stvaranje priraslica stvara probleme s gutanjem i artikulacijom.

Recenzije nekih odraslih pacijenata sadrže pritužbe da se glas mijenja nakon tonzilektomije. Doista, tonzilektomija može utjecati na glas, a to je dokazano nekoliko studija koje su potvrdile činjenicu povećanja veličine orofarinksa nakon ove operacije i neke promjene u rezonantnim karakteristikama vokalnog trakta. Utvrđeno je da neki doživljavaju povećanje frekvencije zvuka (formanata) u rasponu do 2 kHz i povećanje prizvuka glasa u frekvencijskom rasponu od oko 4 kHz. Stoga se može promijeniti i boja glasa.

[ 12 ], [ 13 ]

Njega nakon postupka

Rano postoperativno razdoblje zahtijeva medicinsko praćenje stanja pacijenta kako se ne bi propustio razvoj krvarenja, čiji je rizik, prema kliničkoj statistici, oko 1,5-2%.

Nakon operacije, pacijenti moraju ležati na boku, a iscjedak iz rane ne smije se gutati (mora se ispljunuti). Kada je moguće piti nakon vađenja krajnika, odlučuje liječnik nakon pregleda rana u grlu i utvrđivanja količine krvi u njihovom iscjetku. U pravilu, u prvih pet do šest sati pacijentima je zabranjeno ne samo razgovarati, već i gutati bilo što: kada su glasnice napete i dolazi do pokreta gutanja, mišići grkljana su napregnuti, a njihova kontrakcija širi se na krvne žile, što stvara preduvjete za krvarenje.

Rehabilitacija i oporavak nakon postupka uklanjanja krajnika mogu trajati mjesec dana ili više: ovdje ulogu igraju i metoda uklanjanja krajnika i individualne karakteristike pacijenata. Ali bolovanje nakon uklanjanja krajnika izdaje medicinska ustanova u trajanju od 14 dana.

Bol u grlu traje otprilike dva tjedna nakon operacije. Kako bi se izbjegla dodatna trauma postoperativnih rana, nakon tonzilektomije se 7-10 dana pridržava dijete koja uključuje jedenje netople homogenizirane hrane.

Što jesti nakon tonzilektomije? Možete jesti tekuću kašu, pire od povrća i voća, juhe, krem juhe itd. Nakon tonzilektomije možete jesti mousseve i sladoled; možete piti žele, sokove, kompote, mlijeko, fermentirano mlijeko i kefir. Također biste trebali piti dovoljno vode kako biste održali normalnu homeostazu tijela.

Što je zabranjeno nakon tonzilektomije? Ne možete jesti čvrstu vruću hranu, piti vrući čaj ili druge tople napitke. Začinjeno, papreno, kiselo i, naravno, alkohol su apsolutno zabranjeni nakon tonzilektomije. Dok se postoperativne rane potpuno ne zacijele, zabranjena je intenzivna tjelesna aktivnost (bilo koji sportski trening, satovi u teretani); ne možete se tuširati vrućom vodom ili kupati, ići u saunu ili se sunčati na plaži. I, vjerojatno, sami možete pretpostaviti što će liječnici odgovoriti na pitanje - je li moguće pušiti nakon tonzilektomije?

Općenito, ako često patite od tonzilitisa, zapamtite: ovaj se problem može riješiti. I u većini slučajeva život nakon tonzilektomije može postati zdraviji - bez dosadne upale grla i mnoštva drugih negativnih posljedica kroničnog tonzilitisa.

[ 14 ], [ 15 ]

Medicinske pogreške tijekom uklanjanja krajnika

Ozbiljne komplikacije mogu nastati zbog medicinskih pogrešaka tijekom uklanjanja krajnika i, nažalost, nitko nije imun na njih.

Prije svega, to su intraoperativne opekline tijekom visokofrekventne elektrokoagulacije, laserske ablacije i drugih elektrokirurških postupaka, kao i dentoalveolarne ozljede.

Hipersalivacija (povećano lučenje sline) nastaje kada je zahvaćena submandibularna slinovnica, koja se nalazi u blizini tonzila.

Palatinske tonzile inerviraju grane maksilarne grane trigeminalnog živca i glosofaringealni živac. Zbog oštećenja maksilarne grane - zbog prekomjerne resekcije tkiva tijekom tonzilektomije - može doći do poremećaja prolaska živčanih impulsa do temporomandibularnog zgloba, što uzrokuje poteškoće sa žvakanjem te otvaranjem i zatvaranjem usta.

Glosofaringealni živac inervira stražnju trećinu jezika, pružajući, posebno, osjet okusa, a kada je ovaj živac oštećen, osjet okusa se smanjuje ili gubi.

Meko nepce inerviraju grane faringealnog živčanog pleksusa, čije oštećenje ograničava elevaciju mekog nepca s razvojem njegove djelomične pareze. Kao rezultat toga, pacijenti doživljavaju nazofaringealnu regurgitaciju - obrnuti tok sadržaja jednjaka u nazofarinks.

Do ponovnog rasta tkiva u tonzilama može doći i ako kirurg tijekom operacije, greškom ili propustom, nije u potpunosti uklonio tonzile.