Optikohijazmalni arahnoiditis: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Optikohijazmalni arahnoiditis je u biti intrakranijalna komplikacija infekcije koja prodire u bazalne membrane mozga koje okružuju optičku hijazmu. Najčešći uzrok optikohijazmalnog arahnoiditisa je tromi upalni proces u sfenoidnom sinusu.

Doprinoseći čimbenici su abnormalnosti u odnosu između ovih sinusa i optičkih kanala. Optiko-hijazmatski arahnoiditis, prema AS Kiseleva i suradnicima (1994.), najčešći je oblik arahnoiditisa baze mozga, čiju kliničku sliku dominira oštećenje vida. Optiko-hijazmatski arahnoiditis karakterizira difuzni produktivni proces u bazalnim membranama mozga i susjednim područjima moždanog tkiva s pretežnom lezijom bazalnih cisterni mozga, membrana optičkih živaca i optičke hijazme. Dakle, koncept optiko-hijazmatskog arahnoiditisa kombinira dva nozološka oblika - retrobulbarni neuritis i sam optički neuritis u području njihove hijazme, a u ovoj varijanti primarni patološki proces je arahnoiditis, a sekundarni optički neuritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Što uzrokuje optokijazmalni arahnoiditis?

Prema mnogim autorima, optičko-hijazmatski arahnoiditis je polietiološka bolest, među kojima su bolesti poput općih infekcija, bolesti paranazalnih sinusa, traumatske ozljede mozga, obiteljske predispozicije itd. Prema ON Sokolova i suradnika (1990.), od 58 do 78% svih slučajeva optičko-hijazmatskog arahnoiditisa uzrokovano je infektivno-alergijskim procesima s pretežnom zahvaćenošću paranazalnih sinusa.

Polietiologija optičko-hijazmatskog arahnoiditisa određuje raznolikost patoloških oblika u kojima se ova bolest manifestira, kao i patoloških procesa koji leže u njezinoj osnovi. Velika važnost u tom smislu pridaje se alergijama, autoimunim procesima, traumatskoj ozljedi mozga, prisutnosti fokalne infekcije, koja iz jednog ili drugog razloga ima pristup moždanim ovojnicama baze lubanje. Rezultat djelovanja ovih čimbenika je pojava upalnih proliferativno-produktivnih procesa u membranama mozga i cerebrospinalnoj tekućini, koje su i hranjivi medij i zaštitna barijera za mozak. Promjene u metabolizmu u tim okruženjima doprinose pojavi senzibilizacije na nastale katabolite (autoantigene), što narušava unutarstanični metabolizam i dovodi do raspada živčanih stanica. Produkti raspada tvari i membrana mozga zatvaraju začarani krug, pojačavajući opći patološki proces, ponekad ga dovodeći u stanje nepovratnosti. Budući da se glavni alergijski procesi razvijaju u arahnoidnoj membrani, ona se može smatrati glavnim supstratom na kojem nastaju i razvijaju se patogenetski mehanizmi optičko-hijazmatskog arahnoiditisa.

Pojava cerebralnog arahnoiditisa usko je povezana sa stanjem imunološkog sustava tijela. Tako su N. S. Blagoveščenskaja i sur. (1988.) utvrdili da rinogeni cerebralni arahnoiditis prate značajne promjene u imunološkim indeksima staničnog i humoralnog imuniteta, uz sekundarnu imunodepresiju ili imunodeficijenciju. Virusna infekcija u tome igra glavnu ulogu. Dakle, utvrđeno je da se oštećenje živčanog sustava može pojaviti ne samo kod akutne gripe, već i kao posljedica njezinih subkliničkih oblika, izraženih u produljenoj prisutnosti virusa u cerebrospinalnoj tekućini. Prema V. S. Lobzinu (1983.), upravo potonja činjenica uzrokuje pojavu tzv. fibrozirajućeg arahnoiditisa, koji može igrati odlučujuću ulogu u pojavi optičko-hijazmatskog arahnoiditisa "nejasne etiologije".

Prema mnogim autorima, određeni značaj u razvoju optičko-hijazmatskog arahnoiditisa može imati nasljedna predispozicija za ovu bolest ili njezin specifični oblik u obliku Leberovog sindroma - bilateralno smanjenje vidne oštrine, centralni skotom, oticanje optičkog diska s naknadnom potpunom atrofijom optičkih živaca.

Simptomi optiko-hijazmatskog arahnoiditisa

Glavni simptom optičko-hijazmatskog arahnoiditisa je oštro, često brzo nastalo oštećenje vida na oba oka, uzrokovano bitemporalnom hemianopsijom, karakterističnom za oštećenje središnjeg dijela optičke hijazme. Uz smanjenu oštrinu vida i promjene u njegovim poljima, kod optičko-hijazmatskog arahnoiditisa je oštećena i percepcija boja, posebno za crvene i zelene boje. Kod optičko-hijazmatskog arahnoiditisa gotovo uvijek postoje neki znakovi upale u fundusu.

Optiko-hijazmatski arahnoiditis često je popraćen neizraženim neurološkim i endokrinim simptomima. Povremeno se javlja slaba ili umjerena glavobolja, neki diencefalični, hipotalamički i hipofizni simptomi, poput povećane žeđi, znojenja, subfebrilne temperature, poremećaja metabolizma ugljikohidrata, ritmičnosti u izmjeničnom spavanju i budnosti itd. Povećane glavobolje ukazuju na daljnje širenje upalnog produktivno-proliferativnog procesa na moždane membrane s nastankom priraslica i cista u njima, što remeti dinamiku cerebrospinalne tekućine. U ovom slučaju može doći i do porasta intrakranijalnog tlaka.

Dijagnoza optičko-hijazmatskog arahnoiditisa

Dijagnoza je, u pravilu, teška u početnoj fazi optičko-hijazmatskog arahnoiditisa. Međutim, sumnja na prisutnost optičko-hijazmatskog arahnoiditisa trebala bi se pojaviti pritužbom pacijenta koji pati od bilo kojeg oblika upalnog procesa u paranazalnim sinusima na smanjenu oštrinu vida i "volumen". Takav pacijent treba hitno proći temeljit sveobuhvatni otorinolaringološki, oftalmološki i neurološki pregled. Tijekom opće rendgenske kraniografije mogu se otkriti znakovi povišenog intrakranijalnog tlaka, a tijekom rendgenskog snimanja, CT-a, MRI paranazalnih sinusa - prisutnost patoloških promjena u njima, među kojima su čak i mali parijetalni edem sluznice sfenoidnog sinusa ili blagi veo stražnjih stanica etmoidnog labirinta značajni za postavljanje dijagnoze optičko-hijazmatskog arahnoiditisa. Najvrjednija dijagnostička metoda je pneumocisternografija, koja može otkriti cistično-adhezivni proces u području bazalnih cisterni mozga, uključujući i optičku hijazmatičnu cisternu, pri čemu oštećenje ili nije u potpunosti ispunjeno zrakom ili je pretjerano prošireno. CT metoda omogućuje otkrivanje deformacija različitih dijelova subarahnoidnog prostora, nastalih zbog stvaranja cista i adhezija u hijazmatičnoj cisterni, kao i prisutnosti hidrocefalusa, a MRI - strukturnih promjena u moždanom tkivu.

Diferencijalna dijagnostika optičko-hijazmalnog arahnoiditisa provodi se s tumorima hipofize i hijazmalno-selarne regije, kod kojih je najčešći simptom, kao i kod optičko-hijazmalnog arahnoiditisa, bitemporalna hemianopsija. Kod hemiapsija tumorskog podrijetla, za razliku od optičko-hijazmalnog arahnoiditisa, njihove su konture jasne, a pojava centralnog skotoma nije tipična. Optičko-hijazmalni arahnoiditis se također razlikuje od aneurizmi krvnih žila arterijskog kruga mozga smještenog iznad sfenoidnog sinusa, kod kojih se može uočiti paracentralna hemianopsija. Ove promjene u vidnim poljima mogu biti teško razlikovati od paracentralnih skotoma, koji se javljaju u 80-87% slučajeva optičko-hijazmalnog arahnoiditisa. Optiko-hijazmatski arahnoiditis u akutnoj fazi također treba razlikovati od tromboembolije kavernoznog sinusa i drugih procesa koji zauzimaju prostor u području optičke hijazme i baze lubanje.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liječenje optičko-hijazmatskog arahnoiditisa

Metode liječenja pacijenata s optičko-hijazmatskim arahnoiditisom određene su njegovom etiologijom, lokalizacijom primarnog mjesta infekcije, stadijem bolesti, dubinom patomorfoloških promjena kako u strukturi samih optičkih živaca tako i u tkivima koja okružuju optičku hijazmu, općim stanjem organizma, njegovom specifičnom (imunološkom) i nespecifičnom otpornošću. U pravilu se nekirurško liječenje koristi u debitantnoj fazi bolesti; ako nema učinka ili ako je utvrđeno primarno mjesto infekcije, nekirurško liječenje se kombinira s kirurškim liječenjem, na primjer, kod kroničnog etmoiditisa ili sfenoiditisa - otvaranjem naznačenih sinusa i uklanjanjem patološkog sadržaja.

Nekirurško liječenje u akutnoj fazi: antibiotici, sulfonamidi, desenzibilizirajući lijekovi, imunokorektori i imunomodulatori, metode dehidracije, angion protektori, antiginoksanti, vitamini B skupine, neurotropni agensi. Primjena biostimulansa, steroidnih lijekova i proteolitika u akutnoj fazi se ne preporučuje zbog rizika od generalizacije procesa. Ova sredstva se koriste u kroničnoj fazi ili u postoperativnom razdoblju, kada se uspostavi učinkovit odljev iz sinusa. Njihova primjena je indicirana za sprječavanje intenzivnog ožiljavanja tkiva u području kirurške intervencije. Za postizanje većeg učinka, neki autori preporučuju intrakarotidnu primjenu odgovarajućih antibiotika.

Kada se postigne pozitivna dinamika, uz nastavak kompleksnog protuupalnog liječenja, preporučljivo je propisati neuroprotektore i lijekove koji poboljšavaju živčanu vodljivost. Pozitivni rezultati dobiveni su primjenom metode transkutane električne stimulacije vidnih živaca. Obećavajuće metode nekirurškog liječenja optičko-hijazmalnog arahnoiditisa su HBO i metode ekstrakorporalne terapije, posebno plazmafereza, UFO-autohemoterapija.

Kod kroničnog optičko-hijazmatskog arahnoiditisa, preporučljivo je koristiti proteolitičke enzime kompleksnog djelovanja za otapanje adhezija u optičko-hijazmatskom području. To uključuje lekozim, koji sadrži aktivne proteolitičke tvari papaje, kimopapain, lizozim i skup proteinaza.

Ako je liječenje lijekovima neučinkovito, neki autori preporučuju korištenje rendgenske terapije usmjerene na optičko-hijazmalnu regiju i uvođenje zraka u subarahnoidalnu regiju. Općenito, nekirurškim liječenjem pacijenata s optičko-hijazmalnim arahnoiditisom, vid se poboljšava u 45% slučajeva; preostali pacijenti suočavaju se s pitanjem kirurškog liječenja, inače su osuđeni na progresivno pogoršanje vidne oštrine, čak i na sljepoću. Prema različitim autorima, kao rezultat kirurškog liječenja različitih oblika optičko-hijazmalnog arahnoiditisa, u prosjeku 25% pacijenata s oštećenjem vida doživljava poboljšanje vida, od čega 50% ima djelomičnu rehabilitaciju rada. Optimalno razdoblje za kirurško liječenje je prvih 3-6 mjeseci nakon početka pada vidne oštrine, budući da tijekom tog razdoblja već postaje jasno je li nekirurško liječenje učinkovito ili ne. Neurokirurško liječenje obično se provodi kod pacijenata s vidnom oštrinom ispod 0,1. Cilj operacije je osloboditi vidne živce i optičku hijazmu od arahnoidnih priraslica i cista.

Kirurško liječenje optičko-hijazmatskog arahnoiditisa. U kompleksnom liječenju pacijenata s optičko-hijazmatskim arahnoiditisom važno je sanirati kronična žarišta infekcije. Postoje dva stajališta u vezi sa sanacijom paranazalnih sinusa. Prema prvom, treba otvoriti sve paranazalne sinuse u kojima se sumnja i na najmanji znak patološkog procesa. U takvim slučajevima, LS Kiselev i sur. (1994.) preporučuju izvođenje polisinusotomije endonazalnim otvaranjem etmoidnog labirinta, maksilarnog sinusa kroz srednji nosni prolaz i sfenoidnog sinusa transseptalno. Prema drugom stajalištu, treba otvoriti samo one paranazalne sinuse u kojima se otkriju znakovi gnojne upale. Iskustvo posljednjih godina pokazuje da treba dati prednost preventivnom otvaranju svih paranazalnih sinusa čak i u odsutnosti znakova bilo kojeg oblika upale. Prednosti ove metode dokazuju se činjenicom da čak i otvaranje očito normalnog sfenoidnog sinusa i drugih paranazalnih sinusa dovodi do poboljšanja vida. Vjerojatno je to posljedica ne samo slučajnog "udarca" u latentni fokus infekcije, već i humoralnog učinka rasterećenja koji proizlazi iz pojave neizbježnog krvarenja tijekom operacije, prekida hemato- i limfogenih putova cirkulacije infekcije, uništavanja barijera koje uzrokuju zagušenje u optičko-hijazmalnoj regiji.

U postoperativnom razdoblju pacijentima se propisuje antibakterijska, dehidracijska i desenzibilizirajuća terapija, proteolitički enzimi i kompleksno antineuritično liječenje. Nakon pažljive hemostaze, sinusi se labavo tamponiraju tamponima natopljenim suspenzijom odgovarajućeg antibiotika i sulfanilamida u sterilnom vazelinskom ulju. Sljedećeg dana uklanjaju se neki od tampona koji se najlakše izvlače, a ostali se uklanjaju nakon 2 dana. Nakon toga, sinusi se ispiru raznim antisepticima, nakon čega slijedi uvođenje različitih sredstava koja ubrzavaju epitelizaciju sinusa i minimiziraju ožiljke na njegovoj unutarnjoj površini. Glavni nekirurški tretman optičko-hijazmatskog arahnoiditisa, koji provode oftalmolozi, započinje 3-4 tjedna nakon operacije paranazalnih sinusa. Međutim, po našem mišljenju, trebao bi započeti 2-3 dana nakon uklanjanja posljednjih tampona iz operiranih sinusa.