Faringokonjunktivalna groznica: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Faringokonjunktivalna groznica je akutna virusna bolest koja se ne klasificira kao epidemijska. Uzrokuju je adenovirusi serotipova III, V i VII. Svi su otporni na niske temperature, prenose se kontaktom i kapljicama u zraku. Analizom dobnog sastava pacijenata otkriva se da su to uglavnom predškolska i osnovnoškolska djeca. Bolesti oka prethodi klinička slika akutnog katara gornjih dišnih putova. To se izražava porastom tjelesne temperature na 38-39 °C, pojavom faringitisa, rinitisa, traheitisa, bronhitisa, a ponekad i otitisa. Pacijenti se žale na slabost, malaksalost, osjećaj suhoće i grebanja u grlu, kašalj i curenje iz nosa. Tijekom pregleda mogu se vidjeti folikuli na stražnjoj stijenci ždrijela, ponekad u značajnim količinama, smješteni na hiperemičnoj podlozi, kao i sivkasti folikuli na resici. Proces karakterizira jasna linija razgraničenja upaljene sluznice ždrijela od normalne sluznice koja oblaže tvrdo nepce.

Adenoviruse je otkrio W. Rowe 1953. godine u kulturi tkiva adenoida i tonzila djece. Nakon toga identificirano je 24 serološka tipa (trenutno ih je identificirano nekoliko desetaka). Osjetljivost na ovu infekciju posebno je visoka kod djece od 6 mjeseci do 3 godine. Izvori infekcije su bolesne osobe koje izlučuju patogene sekretima iz ždrijela, dišnih putova i stolice. Adenovirusne infekcije javljaju se kao sporadične bolesti i epidemijske pojave u dječjim ustanovama. Prema statistikama s kraja 20. stoljeća, adenovirusne infekcije među odraslima činile su oko 3% (7-10% u sezonskim razdobljima), među djecom - do 23% (do 35% u sezonskim razdobljima).

[ 1 ]

Simptomi faringokonjunktivalne groznice

Simptomi faringokonjunktivalne groznice su varijabilni: može se manifestirati uglavnom kao katar gornjih dišnih putova (akutni rinitis, akutni difuzni kataralni faringitis, akutni laringitis i traheitis), konjunktivitis (kataralni, folikularni, membranozni), keratokonjunktivitis, faringokonjunktivalna groznica, bronhitis i upala pluća. Najtipičniji oblik je faringokonjunktivalna groznica, koja se javlja s karakterističnim manifestacijama adenovirusne infekcije. Njezin uzročnik su adenovirusi III, VII i VIII te drugi tipovi.

Inkubacija faringokonjunktivalne groznice traje 5-6 dana. Bolest počinje akutno zimicama i porastom tjelesne temperature na 38-40 °C, umjerenom intoksikacijom, kataralnom upalom nosne sluznice, sluznice ždrijela (kliničke manifestacije različitih oblika akutnog faringitisa opisane su u nastavku) i gornjih dišnih putova. Prisutan je obilan serozni ili serozno-mukozni iscjedak iz nosa, kašalj je u prvim satima suh, zatim vlažan s obilnim sputumom iz grkljana i dušnika. Tjelesna temperatura tipa continua traje do 10 dana. Kataralne pojave su obično uporne i dugotrajne, posebno curenje iz nosa. Tijekom tog razdoblja može doći do adenovirusnog oštećenja prednjih paranazalnih sinusa uz brzo dodavanje bakterijske mikrobiote i razvoj sekundarnog akutnog sinusitisa. U nekim slučajevima opaža se dvo- ili čak trovalna groznica.

Od prvog dana bolesti ili nešto kasnije razvija se konjunktivitis - obvezni znak faringokonjunktivalne groznice, koja je obično u početku jednostrana, a zatim se javlja konjunktivitis drugog oka. Membranski konjunktivitis posebno je tipičan za faringokonjunktivalnu groznicu, što određuje nozologiju ovog oblika adenovirusne infekcije. Membranski plakovi se češće pojavljuju 4.-6. dana bolesti, u početku u području prijelaznog nabora, a zatim se šire na gotovo cijelu površinu konjunktive. Filmovi su tanki, nježni, bijele ili sivkastobijele boje, ponekad traju i do 13 dana.

Čest simptom faringokonjunktivalne groznice je povećanje submandibularnih limfnih čvorova. U prvim danima bolesti ponekad se javlja povraćanje i povećana učestalost stolice. U krvi, u prvim danima bolesti, nema značajnih promjena, zatim umjerena leukopenija, neutrofilija i povećana ESR.

ORL specijalist i oftalmolog, koji najčešće nadziru takve pacijente, trebaju imati na umu da je jedna od najtežih komplikacija faringokonjunktivalne groznice adenovirusna pneumonija, koja se u nekim slučajevima može razviti u prvim danima bolesti i uzrokovati njezinu glavnu težinu. Adenovirusna pneumonija karakterizira se teškim i često dugotrajnim tijekom, teškom intoksikacijom, dispnejom i cijanozom, što ukazuje na prisutnost toksičnog miokarditisa. Fizički se u plućima primjećuju značajne promjene u perkusijskom zvuku i obilno vlažno piskanje različitih veličina. Prema SN Nosovu i sur. (1961.), SN Nosovu (1963.), tijekom nekih epidemija uočena je značajna smrtnost među djecom mlađom od 1 godine.

Na pozadini općih kliničkih manifestacija ili uz određeno jenjavanje (obično 2.-4. dana bolesti) javlja se jednostrani ili obostrani konjunktivitis. Njegova klinička slika sastoji se od hiperemije i hrapavosti konjunktive očnih kapaka, pojave malih folikula u području donjeg prijelaznog nabora, a ponekad i pojave filmskih sivkastih naslaga. Iscjedak iz konjunktivalne šupljine najčešće je serozno-mukozne prirode.

Prilično tipičan simptom je reakcija preaurikularnih limfnih čvorova. U nekim slučajevima, posebno kod djece s anamnezom alergija i dijateze, opaža se raširenija reakcija adenoidnog tkiva. To se izražava u povećanju i bolnosti submandibularnih, cervikalnih, subklavijskih, pa čak i aksilarnih limfnih čvorova. Pedijatri smatraju da takvu reakciju treba procijeniti kao kompleks kliničke slike akutne respiratorne bolesti.

Na pozadini opisane kliničke slike često se javljaju lezije rožnice. Rožnica je uključena u proces istovremeno s konjunktivom. Javlja se sitnotočkasti površinski keratitis epitelne lokalizacije. Sivi infiltrati obojeni su fluoresceinom. Njihova prisutnost može se provjeriti i razlikovati od promjena karakterističnih za lezije rožnice kod epidemijskog keratokonjunktivitisa samo biomikroskopijom. Svi klinički simptomi koji čine osnovu faringokonjunktivalne groznice traju najviše dva tjedna. Simptomi keratitisa nestaju bez traga.

U literaturi su opisani slučajevi recidiva faringokonjunktivalne groznice. Recidiv obično izaziva prehlada. Moguće je da je to zbog nedostatka stabilnog imuniteta tijekom groznice i da je ponovljena pojava bolesti uzrokovana infekcijom adenovirusom drugog serotipa, na koji tijelo nema imunitet.

Dijagnoza faringokonjunktivalne groznice

Dijagnoza adenovirusne infekcije u prisutnosti tipičnog sindroma faringokonjunktivalne groznice, posebno kod membranoznog konjunktivitisa, može se postaviti na temelju kliničkih simptoma i uzimajući u obzir epidemiološke podatke.

Diferencijalna dijagnostika provodi se uglavnom s gripom, a u prisutnosti membranoznog konjunktivitisa - s difterijom. Točna dijagnoza, čija potreba nastaje u epidemijskim izbijanjima u dječjim skupinama, uspostavlja se metodom virološkog istraživanja.

U praksi je potrebno razlikovati ne samo tri oblika virusnih konjunktivalnih lezija. Prije svega, potrebno ih je pokušati razlikovati od konjunktivitisa bakterijskog podrijetla, bez kojeg je nemoguće propisati razuman patogenetski tretman. Trenutno je bakterijski konjunktivitis najčešće uzrokovan stafilokoknom infekcijom. Obično se od virusnog konjunktivitisa razlikuju po velikoj količini iscjetka iz konjunktivalne šupljine i njegovoj drugačijoj prirodi. Iscjedak vrlo brzo postaje gnojan. Kod bakterijskog konjunktivitisa, u pravilu, nema opće reakcije u obliku povišene tjelesne temperature, slabosti i drugih osjeta. Ne karakterizira ih folikularna reakcija konjunktive (osim slučajeva folikularnog katara). U većini slučajeva regionalni limfni čvorovi nisu uključeni u proces.

U diferencijalnoj dijagnostici posebnu pozornost treba posvetiti pregledu rožnice. Smanjenje njezine osjetljivosti, pojava točkastih (a u nekim slučajevima i novčićastih) infiltrata epitelne ili subepitelne lokalizacije trebali bi usmjeriti liječnikovu dijagnostičku misao prema virusnoj infekciji. Ako je diferencijalna dijagnoza konjunktivitisa teška (bakterijski ili virusni), kao i u slučajevima miješane infekcije, koja može uzrokovati nejasnu sliku kliničkih manifestacija procesa, preporučljivo je provesti bakterioskopske (bakterijske) i citološke studije. Ove se metode mogu koristiti u bilo kojoj medicinskoj ustanovi s minimalnom laboratorijskom opremom i konvencionalnim svjetlosnim mikroskopom. Detekcija neutrofilnih leukocita i mikrobne flore (stafilokok, pneumokok) u razmazu daje osnovu za dijagnosticiranje bakterijskog konjunktivitisa.

Što se tiče citološke metode pregleda konjunktive, tehnika je sljedeća. Postupak uzimanja strugotine konjunktive treba biti prethođen dobrom anestezijom. Izvodi se trostrukim ukapavanjem 1%-tne otopine dikaina u konjunktivalnu šupljinu. Preporučljivo je koristiti drugu tehniku, korištenjem aplikacije s dikainom na područje donjeg prijelaznog nabora. U tu svrhu, pamučni fitilj natopljen 0,5-1%-tnom otopinom dikaina stavlja se u donji konjunktivalni forniks na 3-5 minuta. Takva anestezija čini postupak uzimanja strugotine potpuno bezbolnim. Ako se materijal za pregled mora uzeti i iz područja gornjeg prijelaznog nabora, slična aplikacija može se napraviti i u području gornjeg konjunktivalnog forniksa. Nakon što se postigne anestezija, tupim mikroskopskim predmetnim stakalcem, tupim Graefe nožem ili platinastom petljom sastružite tkivo konjunktive sa željenog područja. Nakon što se materijal prenese na mikroskopsko predmetno stakalce, fiksirajte ga u etilnom alkoholu 10 minuta, a zatim osušite na zraku. Bojite prema Romanovskom 40 minuta, isperite vodom iz slavine i ponovno osušite na zraku. Nakon toga, prijeđite na mikroskopski pregled.

Kod virusne infekcije dolazi do limfocitne i monocitne reakcije, stanični elementi tkiva su uvelike promijenjeni. Opaža se liza i fragmentacija jezgre, vakuole u citoplazmi konjunktivalnog epitela. Stanična membrana može biti uništena, uništena jezgra može biti izvan stanice. Ponekad stanični elementi s uništenim membranama, spajajući se, predstavljaju divovsku staničnu višejezgrenu strukturu, tzv. simplast. Prisutnost simplasta vrlo je tipična za virusnu infekciju. Da opisana slika ne bi bila umjetna, potrebno je vrlo pažljivo sastrugati konjunktivalno tkivo, dopuštajući mu da se gnječi. Što se tiče hemoragijskog epidemijskog konjunktivitisa, u ovom slučaju se u konjunktivalnom struganju nalaze eritrociti u velikim količinama, što ukazuje na toksični učinak virusa na krvne žile. Karakterističan je mononuklearni tip staničnog eksudata, nalaze se histiociti.

Gore navedene promjene, tipične za virusnu infekciju, posljedica su činjenice da virusni zarazni agens ima sposobnost razmnožavanja samo unutarstanično - u živom organizmu ili kulturi tkiva. Kada naiđe na stanicu, virus se na nju adsorbira u skladu sa svojim tropizmom za određeno tkivo. Nakon adsorpcije na stanične receptore, hvata ga stanična membrana, koja prodire u stanicu, formirajući vakuolu. Zatim se kapsida uništava i oslobađa se virusna nukleinska kiselina.

Nukleinska kiselina virusa restrukturira vitalnu aktivnost stanice na način da zaražena stanica više nije u stanju nastaviti svoje prethodno postojanje. Sve svoje energetske resurse daje stvaranju virusnog potomstva. U ovom slučaju koriste se strukture jezgre, nukleolusa i citoplazme stanice. Sve to, figurativno rečeno, je građevinski materijal za stvaranje početnih virusnih čestica. Stoga je jasno zašto tijekom virusne infekcije stanice konjunktive gube svoj normalan izgled, nepovratno gubeći svoju arhitektoniku. Vremenom, novo potomstvo virusa napušta stanične strukture. U tom slučaju dolazi do pucanja stanične membrane, a stanična jezgra i njezin nukleolus mogu izaći u okolni prostor kroz nastali defekt. Dakle, citološka slika struganja tkiva konjunktive može biti od neprocjenjive usluge u dijagnostici virusne infekcije i diferencijalnoj dijagnozi virusnih i bakterijskih infekcija.

Za identifikaciju specifičnog uzročnika virusne infekcije razvijena je metoda imunofluorescencije ili fluorescentnih antitijela. Imunofluorescencija je luminiscencija u ultraljubičastom svjetlu mikroskopa biološkog objekta koji sadrži antigen koji se proučava nakon njegove prethodne obrade specifičnim antitijelima obilježenim fluorokromom (fluoresceinom). Trenutno se koristi samo u velikim oftalmološkim ustanovama koje imaju fluorescentni mikroskop i odgovarajuće serume koji sadrže antitijela na različite uzročnike virusnih infekcija. Ipak, oftalmolog u praksi trebao bi imati predodžbu o ovoj dijagnostičkoj metodi. Njezina je bit da se obojeni serum (obilježen antitijelima, na primjer, na adenovirus serotipa VIII) nanosi na materijal struganja konjunktive koji se nalazi na staklenoj pločici. Ako pacijent ima akutni epidemijski adenovirusni konjunktivitis, antitijela prodiru u virus (antigen) koji se nalazi u stanicama struganja konjunktive. Kada se pregleda pod fluorescentnim mikroskopom, takva stanica počinje fluorescirati.

Ova dijagnostika je neosporni dokaz virusne infekcije i omogućuje određivanje serotipa virusa ili nekoliko virusa u slučaju miješane infekcije. Nedavno se koristi do 7 vrsta antitijela obojenog krvnog seruma.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liječenje faringokonjunktivalne groznice

Ako se pojave bakterijske komplikacije (sinusitis, bronhopneumonija, keratitis) - liječenje u odgovarajućim specijaliziranim odjelima.

Prevencija faringokonjunktivalne groznice

Opće preventivne i protuepidemiološke mjere uključuju izolaciju pacijenata, ograničavanje kontakta s njima od strane neslužbenog osoblja te odvajanje odvojenih kućanskih predmeta, posuđa i posteljine. Komunikacija s pacijentima treba se odvijati samo uz nošenje gaze. Predmeti koje je pacijent koristio moraju se dezinficirati.