Patogeneza kroničnog bronhitisa

Glavni patogenetski čimbenici kroničnog bronhitisa su:

1. Disfunkcija lokalnog bronhopulmonalnog obrambenog sustava i imunološkog sustava.
2. Strukturna reorganizacija bronhijalne sluznice.
3. Razvoj klasične patogenetske trijade (hiperkrinija, diskrinija, mukostaza) i oslobađanje upalnih medijatora i citokina.

Disfunkcija lokalnog bronhopulmonalnog obrambenog sustava

U bronhijalnoj sluznici razlikuju se sljedeći slojevi: epitelni sloj, bazalna membrana, lamina propria, muscularis i submukozni (subepitelni) sloj. Epitelni sloj sastoji se od cilijiranih, vrčastih, intermedijarnih i bazalnih stanica; nalaze se i serozne stanice, Clara stanice i Kulchitsky stanice.

U epitelnom sloju prevladavaju cilijarne stanice; imaju nepravilan prizmatični oblik i cilijarne cilije na svojoj površini, izvodeći koordinirane pokrete 16-17 puta u sekundi - u ispravljenom krutom stanju u oralnom smjeru i u opuštenom stanju - u suprotnom smjeru. Cilije pomiču mukozni film koji prekriva epitel brzinom od oko 6 mm/min, uklanjajući čestice prašine, mikroorganizme, stanične elemente iz bronhijalnog stabla (funkcija čišćenja, drenaže bronha).

Vrčaste stanice prisutne su u epitelnom sloju u manjim količinama od cilijiranih stanica (1 vrčasta stanica na 5 cilijiranih stanica). Izlučuju sluzavi sekret. U malim bronhima i bronhiolima vrčaste stanice normalno nisu prisutne, ali se pojavljuju u patološkim stanjima.

Bazalne i intermedijarne stanice nalaze se duboko u epitelnom sloju i ne dopiru do njegove površine. Intermedijarne stanice imaju izduženi, bazalne stanice imaju nepravilan kubični oblik, manje su diferencirane u usporedbi s ostalim stanicama epitelnog sloja. Fiziološka regeneracija bronhijalnog epitelnog sloja provodi se zahvaljujući intermedijarnim i bazalnim stanicama.

Serozne stanice su malobrojne, dosežu slobodnu površinu epitela i proizvode serozni sekret.

Clarine sekretorne stanice nalaze se uglavnom u malim bronhima i bronhiolima. Proizvode sekret, sudjeluju u stvaranju fosfolipida i, moguće, surfaktanta. Kada je bronhijalna sluznica iritirana, pretvaraju se u vrčaste stanice.

Kulchitskyjeve stanice (K-stanice) nalaze se po cijelom bronhijalnom stablu i pripadaju neurosekretornim stanicama APUD sustava („upakcija i dekarboksilacija prekursora amina“).

Bazalna membrana je debela 60-80 mikrona, nalazi se ispod epitela i služi kao njegova baza; na nju su pričvršćene stanice epitelnog sloja. Submukozni sloj tvori labavo vezivno tkivo koje sadrži kolagen, elastična vlakna, kao i submukozne žlijezde koje sadrže serozne i mukozne stanice koje luče mukozne i serozne sekrete. Kanali ovih žlijezda skupljaju se u epitelni sabirni kanal koji se otvara u lumen bronha. Volumen sekreta submukoznih žlijezda je 40 puta veći od sekreta vrčastih stanica.

Proizvodnju bronhijalnog sekreta reguliraju parasimpatički (kolinergički), simpatički (adrenergički) i "neadrenergički, nekolinergički" živčani sustav. Medijator parasimpatičkog živčanog sustava je acetilkolin, simpatičkog - norepinefrin, adrenalin; neadrenergičkog, nekolinergičkog (NANC) - neuropeptidi (vazoaktivni crijevni polipeptid, supstanca P, neurokinin A). Neurotransmiteri (medijatori) NANC sustava koegzistiraju u živčanim završecima parasimpatičkih i simpatičkih vlakana s klasičnim medijatorima acetilkolinom i norepinefrinom.

Neurohumoralna regulacija submukoznih žlijezda i, posljedično, proizvodnja bronhijalnog sekreta provodi se interakcijom receptora sluznice i seroznih stanica s neurotransmiterima - medijatorima parasimpatičkog, simpatičkog i neadrenergičko-nekolinergičkog živčanog sustava.

Volumen bronhijalnog sekreta povećava se uglavnom kolinergičkom stimulacijom, kao i pod utjecajem tvari P, medijatora NANH-a. Tvar P stimulira sekreciju vrčastim stanicama i submukoznim žlijezdama. Mukocilijarni klirens (tj. funkcija cilijarnog epitela) bronha stimulira se ekscitacijom beta2-adrenoreceptora.

Lokalni bronhopulmonalni obrambeni sustav od velike je važnosti u zaštiti bronhijalnog stabla od infekcije i agresivnih čimbenika okoliša. Lokalni bronhopulmonalni obrambeni sustav uključuje mukocilijarni aparat; sustav surfaktanata; prisutnost imunoglobulina, faktora komplementa, lizozima, laktoferina, fibronektina, interferona u bronhijalnom sadržaju; alveolarne makrofage, inhibitore proteaze, limfoidno tkivo povezano s bronhima.

Disfunkcija mukocilijarnog aparata

Osnovna strukturna jedinica mukocilijarnog aparata je stanica cilijarnog epitela. Cilijarni epitel prekriva sluznice gornjih dišnih putova, paranazalnih sinusa, srednjeg uha, dušnika i bronha. Na površini svake stanice cilijarnog epitela nalazi se oko 200 cilija.

Glavna funkcija mukocilijarnog aparata je uklanjanje stranih čestica koje su ušle u dišni put zajedno sa sekretima.

Zbog koordiniranog kretanja cilija, tanki film sekreta koji prekriva bronhijalnu sluznicu pomiče se u proksimalnom smjeru (prema ždrijelu). Učinkovita aktivnost mukocilijarnog aparata ne ovisi samo o funkcionalnom stanju i pokretljivosti cilija, već i o reološkim svojstvima bronhijalnog sekreta. Normalno, bronhijalni sekret sadrži 95% vode, preostalih 5% čine mukozni glikoproteini (mucini), proteini, lipidi i elektroliti. Mukocilijarno čišćenje je optimalno uz dovoljno tekući i elastični bronhijalni sekret. Kod gustog i viskoznog sekreta, kretanje cilija i čišćenje traheobronhijalnog stabla su oštro otežani. Međutim, kod pretjerano tekućeg sekreta, mukocilijarni transport je također otežan, budući da nema dovoljnog kontakta i prianjanja sekreta na cilirani epitel.

Mogući su kongenitalni i stečeni defekti mukocilijarnog aparata. Kongenitalni poremećaj se opaža kod Kartagener-Siewertovog sindroma (situs viscerum inversus + kongenitalne bronhiektazije + rinosinusopatija + neplodnost kod muškaraca zbog nedovoljne pokretljivosti spermija + defekt u funkciji cilijarnog epitela).

Kod kroničnog bronhitisa, pod utjecajem gore navedenih etioloških čimbenika, dolazi do poremećaja funkcije cilijarnog epitela (mukocilijarnog transporta), njegove distrofije i odumiranja, što pak doprinosi kolonizaciji mikroorganizama u bronhijalnom stablu i perzistenciji upalnog procesa.

Poremećaj mukocilijarnog transporta također je olakšan nedovoljnom proizvodnjom testosterona testisima kod muškaraca (testosteron stimulira funkciju cilijarnog epitela), što se često opaža kod kroničnog bronhitisa pod utjecajem dugotrajnog pušenja i zlouporabe alkohola.

[ 1 ], [ 2 ]

Disfunkcija plućnog surfaktantnog sustava

Surfaktant je lipidno-proteinski kompleks koji oblaže alveole poput filma i ima svojstvo smanjenja njihove površinske napetosti.

Surfaktantski sustav pluća uključuje sljedeće komponente:

• Sam surfaktant je površinski aktivni film u obliku jednoslojne monomolekularne membrane; nalazi se u alveolama, alveolarnim kanalima i respiratornim bronhiolama 1.-3. reda;
• hipofaza (temeljni hidrofilni sloj) - tekući medij smješten ispod zrelog surfaktanta; ispunjava neravnine samog surfaktanta i sadrži rezervni zreli surfaktant, osmiofilna tjelešca i njihove fragmente (sekretorne produkte alveolocita tipa II) te makrofage.

Surfaktant je 90% lipida; 85% njih su fosfolipidi. Glavna komponenta surfaktanta su stoga fosfolipidi, od kojih lecitin ima najveću površinsku aktivnost.

Uz fosfolipide, surfaktant sadrži apoproteine, koji igraju važnu ulogu u stabilizaciji fosfolipidnog filma, kao i glikoproteine.

Sintezu plućnog surfaktanta provode alveociti tipa II, koji se nalaze u interalveolarnim septama. Alveociti tipa II čine 60% svih alveolarnih epitelnih stanica. Postoje i dokazi o sudjelovanju Clara stanica u sintezi surfaktanta.

Poluživot surfaktanta ne prelazi 2 dana, obnova surfaktanta događa se brzo. Poznati su sljedeći putevi izlučivanja surfaktanta:

• fagocitoza i probava surfaktanta alveolarnim makrofagima;
• uklanjanje iz alveola kroz dišne putove;
• endocitoza surfaktanta alveolarnim stanicama tipa I;
• smanjenje sadržaja surfaktanata pod utjecajem lokalno proizvedenih enzima.

Glavne funkcije surfaktanata su:

• smanjenje površinske napetosti alveola tijekom izdisaja, što sprječava sljepljivanje alveolarnih stijenki i ekspiratorni kolaps pluća. Zahvaljujući surfaktantu, saćasti sustav alveola ostaje otvoren tijekom dubokog izdisaja.
• sprječavanje kolapsa malih bronha tijekom izdisaja, smanjenje stvaranja nakupina sluzi;
• stvaranje optimalnih uvjeta za transport sluzi osiguravanjem adekvatnog prianjanja sekreta na bronhijalnu stijenku;
• antioksidativno djelovanje, zaštita alveolarne stijenke od štetnih učinaka peroksidnih spojeva;
• sudjelovanje u kretanju i uklanjanju bakterijskih i nebakterijskih čestica koje su prošle mukocilijarnu barijeru, što nadopunjuje funkciju mukocilijarnog aparata; kretanje surfaktanta iz područja s niskom u područje s visokom površinskom napetošću pomaže u uklanjanju čestica u područjima bronhijalnog stabla kojima nedostaje cilijarni aparat;
• aktivacija baktericidne funkcije alveolarnih makrofaga;
• sudjelovanje u apsorpciji kisika i regulaciji njegovog ulaska u krv.

Proizvodnja surfaktanata regulirana je nizom čimbenika:

• uzbuđenje simpatičkog živčanog sustava i, sukladno tome, beta-adrenergičkih receptora (nalaze se na alveocitima tipa II), što dovodi do povećanja sinteze surfaktanata;
• povećana aktivnost parasimpatičkog živčanog sustava (njegov neurotransmiter, acetilkolin, stimulira sintezu surfaktanta);
• glukokortikoidi, estrogeni, hormoni štitnjače (ubrzavaju sintezu surfaktanta).

Kod kroničnog bronhitisa, proizvodnja surfaktanata je poremećena pod utjecajem etioloških čimbenika. Posebno izraženu negativnu ulogu u tom pogledu imaju duhanski dim i štetne nečistoće (kvarc, azbestna prašina itd.) u udahnutom zraku.

Smanjena sinteza surfaktanata kod kroničnog bronhitisa dovodi do:

• povećana viskoznost sputuma i poremećaj transporta bronhijalnog sadržaja;
• poremećaj necilijarnog transporta;
• kolaps alveola i začepljenje malih bronha i bronhiola;
• kolonizacija mikroba u bronhijalnom stablu i pogoršanje infektivnog i upalnog procesa u bronhima.

Poremećaj sadržaja humoralnih zaštitnih faktora u bronhijalnom sadržaju

Nedostatak imunoglobulina A

Bronhalni sadržaj sadrži imunoglobuline IgG, IgM i IgA u različitim količinama. Glavnu ulogu u zaštiti traheobronhijalnog stabla od infekcije ima IgA, čiji je sadržaj u bronhijalnom sekretu veći nego u krvnom serumu. IgA u bronhima izlučuju stanice limfoidnog tkiva povezanog s bronhima, posebno plazma stanice submukoznog sloja bronha (sekretorni IgA). Proizvodnja IgA u dišnim putovima iznosi 25 mg/kg/dan. Osim toga, bronhalni sekret sadrži malu količinu IgA, koji ovdje dolazi iz krvi transudacijom.

IgA obavlja sljedeće funkcije u bronhopulmonalnom sustavu:

• ima antivirusni i antimikrobni učinak, sprječava proliferaciju virusa, smanjuje sposobnost mikroba da se prilijepe za bronhijalnu sluznicu;
• sudjeluje u aktivaciji komplementa putem alternativnog puta, što potiče lizu mikroorganizama;
• pojačava antibakterijski učinak lizozima i laktoferina;
• inhibira IR-staničnu i antitijelo-ovisnu staničnu citotoksičnost;
• ima svojstvo vezanja s tkivnim i stranim proteinskim antigenima, eliminirajući ih iz cirkulacije i time sprječavajući stvaranje autoantitijela.

IgA pokazuje svoja zaštitna svojstva uglavnom u proksimalnim dijelovima dišnih putova. U distalnim dijelovima bronha najznačajniju ulogu u antimikrobnoj zaštiti ima IgG, koji u bronhalni sekret ulazi transudacijom iz krvnog seruma.

Bronhijalni sekreti također sadrže malu količinu IgM, koji se sintetizira lokalno.

Kod kroničnog bronhitisa, sadržaj imunoglobulina, prvenstveno IgA, u bronhijalnom sekretu značajno je smanjen, što narušava antiinfektivnu zaštitu, potiče razvoj citotoksičnih reakcija s oštećenjem bronha i progresijom kroničnog bronhitisa.

[ 3 ], [ 4 ]

Nedostatak komponenti komplementa

Sustav komplementa je sustav proteina krvnog seruma koji uključuje 9 komponenti (14 proteina) koje su, kada se aktiviraju, sposobne uništiti strane tvari, prvenstveno infektivne agense.

Postoje dva puta aktivacije komplementa: klasični i alternativni (properdin).

Imuni kompleksi, koji najčešće uključuju IgM, IgG i C-reaktivni protein, sudjeluju u aktivaciji komplementa klasičnim putem. Imuni kompleksi koji uključuju imunoglobuline A, D i E ne aktiviraju sustav komplementa.

U klasičnom putu aktivacije komplementa, komponente C1q, C1r, C1g se u početku sekvencijalno aktiviraju uz sudjelovanje Ca iona, što rezultira stvaranjem aktivnog oblika C1. Komponenta (aktivni oblik) ima proteolitičku aktivnost. Pod njezinim utjecajem, aktivni C3 kompleks (omotnica) nastaje iz komponenti C2 i C4, a naknadno, uz njezino sudjelovanje, nastaje tzv. "blok membranskog napada" (aktivne komponente C5-C6-C7-C8-C9). Ovaj protein je transmembranski kanal propustan za elektrolite i vodu. Zbog višeg koloidno-osmotskog tlaka u mikrobnoj stanici, u nju počinju ulaziti Na ⁺ i voda, uslijed čega stanica bubri i lizira.

Alternativni put aktivacije komplementa ne zahtijeva sudjelovanje ranih komponenti komplementa C1, C2, C4. Bakterijski polisaharidi, endotoksini i drugi čimbenici mogu biti aktivatori alternativnog puta. Komponenta C3 se cijepa na C3a i C3b. Potonja, u kombinaciji s properdinom, potiče stvaranje "bloka membranskog napada" C5-C9, a zatim dolazi do citolize stranog agensa (kao kod aktivacije klasičnim putem).

U bronhijalnom sadržaju većina faktora komplementa nalazi se u malim količinama, ali njihova bronhoprotektivna uloga je vrlo važna.

Sustav komplementa bronhijalnog sekreta ima sljedeće značenje:

• sudjeluje u upalnim i imunološkim reakcijama u plućnom tkivu;
• štiti bronhije i plućno tkivo od infekcije i drugih stranih uzročnika aktiviranjem komplementa putem alternativnog puta;
• sudjeluje u procesu mikrobne fagocitoze (kemotaksija, fagocitoza);
• aktivira mukocilijarni klirens;
• utječe na izlučivanje sluznih glikoproteina u bronhima (putem komponente C3a).

Većina bioloških učinaka sustava komplementa ostvaruje se zbog prisutnosti receptora za komponente. Receptori za C3a komponentu prisutni su na površini neutrofila, monocita, eozinofila, trombocita i alveolarnih makrofaga.

Kod kroničnog bronhitisa poremećena je sinteza komponenti komplementa, što je od velike važnosti u napredovanju infektivnog i upalnog procesa u bronhima.

Smanjen sadržaj lizocima u bronhijalnom sekretu

Lizozim (muramidaza) je baktericidna tvar sadržana u bronhijalnom sekretu, koju proizvode monociti, neutrofili, alveolarni makrofagi i serozne stanice bronhijalnih žlijezda. Pluća su najbogatija lizozimom. Lizozim igra sljedeću ulogu u bronhijalnom sekretu:

• pruža zaštitu bronhopulmonalnog sustava od infekcije;
• utječe na reološka svojstva sputuma (lizozim in vitro stupa u interakciju s kiselim glikoproteinima sluzi, taloži mucin, što pogoršava reologiju sputuma i mukocilijarni transport).

Kod kroničnog bronhitisa značajno se smanjuje proizvodnja lizozima i njegov sadržaj u bronhijalnim sekretima i plućnom tkivu, što doprinosi napredovanju infektivnog i upalnog procesa u bronhima.

Smanjen sadržaj laktoferina u bronhijalnom sekretu

Laktoferin je glikoprotein koji sadrži željezo, a proizvode ga žljezdane stanice i prisutan je u gotovo svim tjelesnim sekretima koji ispiru sluznicu. U bronhima, laktoferin proizvode serozne stanice bronhijalnih žlijezda.

Laktoferin ima baktericidne i bakteriostatske učinke. Kod kroničnog bronhitisa značajno se smanjuje proizvodnja laktoferina i njegov sadržaj u bronhijalnom sekretu, što pomaže u održavanju infektivnog i upalnog procesa u bronhopulmonalnom sustavu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Smanjenje sadržaja fibronektina u bronhijalnom sekretu

Fibronektin je visokomolekularni glikoprotein (molekularne težine 440 000 daltona), prisutan u netopljivom obliku u vezivnom tkivu i na površini membrana nekih stanica, a u topljivom obliku - u raznim izvanstaničnim tekućinama. Fibronektin proizvode fibroblasti, alveolarni makrofagi, monociti i endotelne stanice, nalazi se u krvi, cerebrospinalnoj tekućini, urinu, bronhijalnom sekretu, na membranama monocita, makrofaga, fibroblasta, trombocita, hepatocita. Fibronektin se veže na kolagen, fibrinogen, fibroblaste. Glavna uloga fibronektina je sudjelovanje u međustaničnim interakcijama:

• pojačava pričvršćivanje monocita na stanične površine, privlači monocite na mjesto upale;
• sudjeluje u eliminaciji bakterija, uništenih stanica, fibrina;
• priprema bakterijske i nebakterijske čestice za fagocitozu.

Kod kroničnog bronhitisa smanjuje se sadržaj fibronektina u bronhijalnom sadržaju, što može doprinijeti progresiji kroničnog upalnog procesa u bronhima.

Poremećaj sadržaja interferona u bronhijalnom sadržaju

Interferoni su skupina niskomolekularnih peptida s antivirusnim, antitumorskim i imunoregulatornim djelovanjem.

Postoje alfa, beta i gama interferon. Alfa interferon ima pretežno antivirusni i antiproliferativni učinak, a proizvode ga B limfociti, O limfociti i makrofagi.

Beta-interferon karakterizira antivirusno djelovanje, a proizvode ga fibroblasti i makrofagi.

Gama interferon je univerzalni endogeni imunomodulator. Proizvode ga T-limfociti i NK-limfociti. Pod utjecajem gama interferona, pojačava se vezanje antigena stanicama, ekspresija HLA antigena, liza ciljnih stanica, proizvodnja imunoglobulina, povećava se fagocitna aktivnost makrofaga, inhibira se rast tumorskih stanica i potiskuje se unutarstanična reprodukcija bakterija.

Sadržaj interferona u bronhijalnim sekretima tijekom kroničnog bronhitisa značajno je smanjen, što doprinosi razvoju i održavanju infektivnog i upalnog procesa u bronhima.

Kršenje omjera proteaza i njihovih inhibitora

Inhibitori proteaze uključuju alfa1-antitripsin i alfa2-makroglobulin. Proizvode ih neutrofili, alveolarni makrofagi i jetra. Normalno postoji određena ravnoteža između proteaza bronhijalnog sekreta i zaštite antiproteazama.

U rijetkim slučajevima, kronični neopstruktivni bronhitis može uključivati genetski određeno smanjenje antiproteazne aktivnosti, što doprinosi oštećenju bronhopulmonalnog sustava proteazama. Ovaj mehanizam je od puno veće važnosti u razvoju plućnog emfizema.

Disfunkcija alveolarnih makrofaga

Alveolarni makrofagi obavljaju sljedeće funkcije:

• fagocitirati mikrobne i strane nemikrobne čestice;
• sudjeluju u upalnim i imunološkim reakcijama;
• luče komponente komplementa;
• izlučuju interferon;
• aktivirati antiproteolitičku aktivnost alfa2-makroglobulina;
• proizvode lizozim;
• proizvode fibronektin i kemotaktičke faktore.

Kod kroničnog bronhitisa utvrđeno je značajno smanjenje funkcije alveolarnih makrofaga, što igra značajnu ulogu u razvoju infektivnog i upalnog procesa u bronhima.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Disfunkcija lokalnog (bronhopulmonalnog) i općeg imunološkog sustava

U raznim dijelovima bronhopulmonalnog sustava nalaze se nakupine limfoidnog tkiva - limfoidno tkivo povezano s bronhima. To je izvor stvaranja B- i T-limfocita. U limfoidnom tkivu povezanom s bronhima nalaze se T-limfociti (73%), B-limfociti (7%), O-limfociti (20%) i mnogi prirodni ubojice.

Kod kroničnog bronhitisa, funkcija T-supresora i prirodnih ubojica kako u lokalnom bronhopulmonalnom sustavu tako i općenito može biti značajno smanjena, što doprinosi razvoju autoimunih reakcija, poremećaju funkcije antimikrobnog i antitumorskog obrambenog sustava. U nekim slučajevima, funkcija T-pomoćnih limfocita je smanjena, a stvaranje zaštitnog IgA je poremećeno. Gore navedeni poremećaji u bronhopulmonalnom imunološkom sustavu imaju veliku patogenetsku važnost kod kroničnog bronhitisa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Strukturna reorganizacija bronhijalne sluznice

Strukturna reorganizacija bronhijalne sluznice najvažniji je čimbenik u patogenezi kroničnog bronhitisa. Sluz proizvode bronhijalne žlijezde u submukoznom sloju dušnika i bronha do bronhiola (tj. u dišnom traktu koji ima sloj hrskavičnog tkiva), kao i vrčaste stanice epitela dišnog trakta, čiji se broj smanjuje kako se smanjuje kalibar dišnog trakta. Strukturna reorganizacija bronhijalne sluznice kod kroničnog bronhitisa sastoji se od značajnog povećanja broja i aktivnosti vrčastih stanica i hipertrofije bronhijalnih žlijezda. To dovodi do prekomjerne količine sluzi i pogoršanja reoloških svojstava sputuma te doprinosi razvoju mukostaze.

Razvoj klasične patogenetske trijade i oslobađanje upalnih medijatora i citokina

Obvezni faktor u patogenezi kroničnog bronhitisa je razvoj klasične patogenetske trijade, koja se sastoji od povećanja proizvodnje sluzi (hiperkrinija), kvalitativne promjene bronhijalne sluzi (postaje viskozna, gusta - diskrinija) i staze sluzi (mukostaze).

Hiperkrinija (hipersekrecija sluzi) povezana je s aktivacijom sekretornih stanica, što može rezultirati povećanjem veličine (hipertrofija) i broja tih stanica (hiperplazija). Aktivaciju sekretornih stanica uzrokuju:

• povećana aktivnost parasimpatičkog (kolinergičkog), simpatičkog (alfa- ili beta-adrenergičkog) ili neadrenergičkog nekolinergičkog živčanog sustava;
• oslobađanje upalnih medijatora - histamina, derivata arahidonske kiseline, citokina.

Histamin se oslobađa prvenstveno iz mastocita, koji se nalaze u velikim količinama u submukozi blizu sekretornih žlijezda i u bazalnoj membrani blizu vrčastih stanica. Pod utjecajem histamina, H1 i H2 receptori sekretornih stanica su pobuđeni. Stimulacija H1 receptora povećava lučenje glikoproteina sluzi. Stimulacija H2 receptora dovodi do povećanja priljeva natrija i klora u lumen dišnih putova, što je popraćeno povećanjem priljeva vode i, posljedično, povećanjem volumena sekreta.

Derivati arahidonske kiseline - prostaglandini (PgA2, PgD2, PgF2a), leukotrieni (LTC4, LTD4) potiču lučenje sluzi i povećavaju sadržaj glikoproteina u njoj. Među derivatima arahidonske kiseline, leukotrieni su najsnažniji sekretostimulirajući agensi.

Utvrđeno je da među citokinima, faktor tumorske nekroze ima stimulirajući učinak na sekreciju bronhijalnih žlijezda.

Oslobađanje ovih upalnih medijatora uzrokovano je sljedećim razlozima:

• upalna reakcija potiče priljev upalnih efektorskih stanica (mastocita, monocita, makrofaga, neutrofila, eozinofila) u subepitelna tkiva, koja, kada su aktivna, oslobađaju upalne medijatore - histamin, derivate arahidonske kiseline, faktor aktivacije trombocita, faktor tumorske nekroze itd.);
• same epitelne stanice sposobne su oslobađati upalne medijatore kao odgovor na vanjske utjecaje;
• Izlučivanje plazme povećava priljev upalnih efektorskih stanica.

Od velike važnosti u razvoju kroničnog bronhitisa je hiperprodukcija proteolitičkih enzima neutrofilima - neutrofilna elastaza itd.

Prekomjerna količina sluzi, kršenje njezinih reoloških svojstava (prekomjerna viskoznost) u uvjetima smanjene funkcije cilijarnog epitela (cilijarna insuficijencija) dovodi do naglog usporavanja evakuacije sluzi, pa čak i začepljenja bronhiola. Drenažna funkcija bronhijalnog stabla time je oštro narušena, dok se na pozadini supresije lokalnog bronhopulmonalnog obrambenog sustava stvaraju uvjeti za razvoj bronhogene infekcije, brzina razmnožavanja mikroorganizama počinje premašivati brzinu njihove eliminacije. Nakon toga, uz postojanje patogenetske trijade (hiperkrinija, diskrinija, mukostaza) i daljnju supresiju lokalnog obrambenog sustava, infekcija u bronhijalnom stablu je stalno prisutna i uzrokuje oštećenje bronhijalnih struktura. Prodire u duboke slojeve bronhijalne stijenke i dovodi do razvoja panbronhitisa, peribronhitisa s naknadnim stvaranjem deformirajućeg bronhitisa i bronhiektazija.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patomorfologija

Kod kroničnog bronhitisa dolazi do hipertrofije i hiperplazije traheobronhijalnih žlijezda te povećanja broja vrčastih stanica. Primjećuje se smanjenje broja cilijarnih stanica i metaplazija pločastih stanica epitela. Debljina bronhijalne stijenke povećava se 1,5-2 puta zbog hiperplazije bronhijalnih žlijezda, vazodilatacije, edema sluznice i submukoznog sloja, stanične infiltracije i područja skleroze. U slučaju pogoršanja kroničnog bronhitisa primjećuje se infiltracija neutrofilnim leukocitima, limfoidnim i plazma stanicama.

Kod kroničnog opstruktivnog bronhitisa, najizraženiji znakovi opstrukcije nalaze se u malim bronhima i bronhiolima: obliteracija i stenoza zbog izraženog upalnog edema, stanične proliferacije i fibroze, ožiljnih promjena; moguće je stvaranje bronhioloektazija s distalnom obliteracijom.