Patogeneza kroničnog zatajenja bubrega

Utvrđeno je da se kod većine pacijenata sa SCF-om od oko 25 ml/min i manje neizbježno javlja terminalno kronično zatajenje bubrega, bez obzira na prirodu bolesti. Postoji adaptivni odgovor intrarenalne hemodinamike na gubitak mase funkcionalnih nefrona: smanjenje otpora u aferentnim (izraženijim) i eferentnim arteriolama funkcionalnih nefrona, što dovodi do povećanja brzine intraglomerularnog protoka plazme, tj. do hiperperfuzije glomerula i povećanja hidrauličkog tlaka u njihovim kapilarama. To rezultira hiperfiltracijom, a potom - glomerulosklerozom. Disfunkcija tubularnog epitela (prvenstveno proksimalnog) usko je povezana s razvojem tubulointersticijske fibroze. Tubularni epitel sposoban je sintetizirati širok raspon citokina i faktora rasta. Kao odgovor na ozljedu ili preopterećenje, pojačava ekspresiju adhezijskih molekula, sintezu endotelina i drugih citokina koji potiču tubulointersticijsku upalu i sklerozu. Kod istodobne arterijske hipertenzije u uvjetima poremećene autoregulacije intrarenalne hemodinamike, sistemski arterijski tlak utječe na glomerularne kapilare, pogoršavajući hiperperfuziju i povećavajući intraglomerularni hidraulički tlak. Napetost kapilarne stijenke dovodi do poremećaja integriteta i propusnosti bazalne membrane, a potom do ekstravazacije proteinskih molekula u mezangij. Mehanička ozljeda popraćena je disfunkcijom glomerularnih stanica s oslobađanjem citokina i faktora rasta, čije djelovanje stimulira proliferaciju mezangija, sintezu i širenje mezangijalne matrice i, u konačnici, dovodi do glomeruloskleroze. Svako oštećenje stijenke krvne žile stimulira agregaciju trombocita s oslobađanjem tromboksana, snažnog vazokonstriktora koji igra sastavnu ulogu u razvoju arterijske hipertenzije. Povećanu reaktivnost i agregaciju trombocita stimulira hiperlipidemija, čija je kombinacija s arterijskom hipertenzijom popraćena još izraženijim promjenama u glomerulima.

Morfološki supstrat kroničnog zatajenja bubrega je glomeruloskleroza, koju karakteriziraju, bez obzira na primarnu bubrežnu patologiju, glomerularna deplecija, mezangijalna skleroza i širenje izvanstaničnog matriksa, koji uključuje laminin, fibronektin, heparan sulfat proteoglikan, kolagen tipa IV i intersticijski kolagen (normalno odsutan iz glomerula). Povećanje izvanstaničnog matriksa kojim se zamjenjuje funkcionalno aktivno tkivo složen je proces koji uključuje različite faktore rasta, citokine i proteine toplinskog šoka.

Čimbenici progresije kroničnog zatajenja bubrega: arterijska hipertenzija, smanjenje mase funkcionalnih nefrona za više od 50%, stvaranje fibrina u glomerulima, hiperlipidemija, perzistentni nefrotski sindrom. Kod kroničnog zatajenja bubrega dolazi do kršenja osmo- i volumenske regulacije, ionskog sastava krvi, acidobazne ravnoteže. Istodobno se poremećuje izlučivanje krajnjih produkata metabolizma dušika, stranih tvari, metabolizam proteina, ugljikohidrata i lipida te se povećava izlučivanje viška organskih tvari i biološki aktivnih tvari.

Smanjenje glomerularne filtracije kod kroničnog zatajenja bubrega na 30-20 ml/min dovodi do kršenja acidoamoniogeneze i iscrpljivanja alkalne rezerve. Zbog smanjenja oslobađanja vodikovih iona u obliku amonijaka u uvjetima očuvane sposobnosti zakiseljavanja urina, razvija se acidoza i kršenje procesa reapsorpcije bikarbonata u tubularnom aparatu bubrega. Promjene u acidobaznoj ravnoteži doprinose razvoju osteopatije, hiperkalemije i anoreksije. Pogoršanje bubrežne funkcije prati hiperfosfatemija i hipokalcemija, povećanje aktivnosti alkalne fosfataze i hipersekrecija paratireoidnog hormona od strane paratireoidnih žlijezda.

Kako se funkcija bubrega pogoršava, smanjuje se proizvodnja aktivnih metabolita vitamina D. Kao rezultat toga, smanjuje se apsorpcija kalcija u crijevima i reapsorpcija u bubrezima, što dovodi do razvoja hipokalcemije. Uočena je izravna korelacija između pada funkcije bubrega i smanjenja koncentracije 1,25(OH) ₂ vitamina D3 _u krvi.

U visokim koncentracijama, fosfat djeluje kao uremijski toksin, što određuje nepovoljnu prognozu. Hiperfosfatemija također doprinosi razvoju hipokalcemije, sekundarnog hiperparatireoidizma, osteoporoze, arterijske hipertenzije i ateroskleroze. Hiperparatireoidizam u kombinaciji s oštećenom proizvodnjom aktivnog metabolita vitamina D [1,25(OH) ₂ vitamin D3 _] doprinosi povećanoj aktivnosti osteoklasta u kostima, što dovodi do ispiranja kalcija iz njih i razvoja bubrežne osteodistrofije.

Bubrezi su izvor endogenog eritropoetina (oko 90%), pa kronično zatajenje bubrega dovodi do patogenetski značajnog nedostatka bubrežnog eritropoetina. U tom slučaju dolazi do poremećaja stvaranja eritroblasta i sinteze globina te se razvija anemija. Utvrđena je izravna veza između razine kreatinina i hemoglobina u krvi. Kod odraslih se anemija javlja u kasnijim fazama kroničnog zatajenja bubrega nego kod djece. Osim toga, potonja često doživljavaju zaostajanje u rastu, a što se ranije pojavi kronično zatajenje bubrega, to je ono izraženije. Najznačajnija odstupanja u tjelesnom razvoju uočavaju se kod djece s kongenitalnom patologijom mokraćnog sustava.

Patogeneza poremećaja rasta nije u potpunosti razjašnjena. Njezini mogući uzroci kod kroničnog zatajenja bubrega:

• endogeni (bubrežna bolest ili sindrom);
• nedostatak proteina ili smanjena energetska vrijednost hrane;
• neravnoteža vode i elektrolita;
• acidoza;
• bubrežna osteodistrofija;
• bubrežna anemija;
• hormonalni poremećaji.

Dokazano je da usporavanje rasta kod kroničnog zatajenja bubrega u djece nije povezano sa smanjenjem lučenja hormona rasta ili nedostatkom faktora rasta sličnog inzulinu-1. Pretpostavlja se da je to zbog povećanja sadržaja proteina koji vežu potonji zbog smanjenja glomerularne filtracije, što pak dovodi do smanjenja biološke aktivnosti faktora rasta sličnog inzulinu-1.

Odgođeni pubertet i hipogonadizam nalaze se u 50% sve djece pubertetske dobi s kroničnim zatajenjem bubrega. Uremija koja se javlja prije i tijekom puberteta uzrokuje izraženije promjene u egzokrinoj funkciji testisa nego kronično zatajenje bubrega koje se razvija nakon sazrijevanja gonada.

Nezdrava prehrana djece brzo dovodi do razvoja proteinsko-energetskog deficita, što je obično kombinirano sa znakovima osteodistrofije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]