Pelvio-peritonitis

Pelvioperitonitis - upala peritoneuma male zdjelice (zdjelični peritonitis) - gotovo je uvijek sekundarni proces i razvija se kao komplikacija upale maternice ili njezinih dodataka. U nekim slučajevima, pelvioperitonitis može biti uzrokovan perforacijom maternice (tijekom pobačaja, dijagnostičke kiretaže), akutnim upalom slijepog crijeva, torzijom peteljke ciste jajnika i drugim bolestima i patološkim procesima u maloj zdjelici.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci pelvio-peritonitis

U kirurškoj i ginekološkoj praksi, pojam "peritonitis" podrazumijeva akutnu upalu peritoneuma. Peritonitis je teška komplikacija raznih akutnih bolesti organa trbušne šupljine, koja često dovodi do smrti. Ginekološki peritonitis najčešće dovršava takve destruktivne procese u unutarnjim genitalnim organima kao što su:

• taljenje stijenke piosalpinksa, piovara ili gnojne tubo-jajničke formacije;
• razne ginekološke operacije;
• kriminalni pobačaji, uključujući one komplicirane perforacijom stijenke maternice;
• nekroza tumora jajnika zbog torzije njegove stabljike ili rupture tumorske kapsule.

Glavni uzroci pelvičnog peritonitisa su:

1. Bakterijska infekcija peritoneuma infekcijom iz donjih dijelova kroz maternicu i jajovode u trbušnu šupljinu (uzlazna infekcija kod akutne gonoreje).
2. Prijelaz upalnog procesa s privjesaka (s postojećom upalnom tubo-jajničkom formacijom) na zdjelični peritoneum. Upravo za gnojne lezije privjesaka karakterističan je najteži tijek zdjeličnog peritonitisa i njegovih komplikacija, budući da, za razliku od akutnog specifičnog, već postoji kronični gnojni proces. Pelvioperitonitis s gnojnim lezijama privjesaka je rekurentan: kada se upala smiri, između peritoneuma male zdjelice i formacije privjeska ostaju priraslice i adhezije (kronični adhezivni zdjelični peritonitis), a sa sljedećim pogoršanjem u proces je uključeno sve više dijelova zdjeličnog peritoneuma.

Posebno mjesto u klinici zauzima akutni zdjelični peritonitis - progresija procesa sa specifičnom upalom ili oštrom aktivacijom infekcije na pozadini postojećeg kroničnog gnojnog fokusa u dodacima maternice kao rezultat sloma kompenzacijskih imunoloških reakcija.

Akutni pelvioperitonitis je, zapravo, jedan od oblika peritonitisa (lokalni ili ograničeni peritonitis). Akutni pelvioperitonitis uzrokuje teške kliničke manifestacije u gnojnim upalnim formacijama privjesaka i može u bilo kojem trenutku dovesti do ozbiljnih komplikacija, poput otvaranja apscesa privjeska u susjedne organe, bakterijskog šoka i, rjeđe, do difuznog peritonitisa. Mogućnost njihovog razvoja ovisi o agresivnosti flore, stanju imunološkog sustava te prevalenciji upalnih promjena u zdjeličnom peritoneumu i njihovoj dubini.

Pelvioperitonitis kao posljedica ascendentne gonoreje također se ne smije podcijeniti, jer se uz neadekvatnu terapiju može zakomplicirati stvaranjem zdjeličnih apscesa i razvojem peritonitisa.

Do danas ne postoji jedinstvena klasifikacija peritonitisa. Ovisno o prevalenciji upalnog procesa, razlikuju se sljedeći oblici peritonitisa:

1. Lokalno (ograničeno i neograničeno).
2. Široko rasprostranjen (difuzan, raspršen i opći).

Lokalni ograničeni peritonitis znači upalni infiltrat ili apsces u bilo kojem organu trbušne šupljine. U ginekološkoj praksi takva gnojna tvorba može biti piosalpinks, piovar, tubo-ovarijski apsces. Kod lokalnog neograničenog peritonitisa, proces je lokaliziran u jednom od džepova peritoneuma. U ginekologiji, lokalni neograničeni peritonitis uključuje pelvioperitonitis, koji može biti zatvoren zbog razvoja priraslica između crijevnih petlji, omentuma i zdjeličnih organa ili otvoren - sa slobodnom komunikacijom zdjelične regije s gornjim dijelovima trbušne šupljine.

U slučaju raširenog difuznog peritonitisa, proces obuhvaća 2 do 5 anatomskih područja trbušne šupljine; kod difuznog peritonitisa, više od 5, ali manje od 9; općenito postoji potpuna lezija serozne membrane organa i stijenki trbušne šupljine. Mnogi moderni kirurzi i ginekolozi kombiniraju posljednje dvije mogućnosti u jednu - rašireni difuzni peritonitis.

Ovisno o prirodi eksudata, razlikuju se serozno-fibrinozni i gnojni zdjelični peritonitis. U prvom slučaju karakterističan je brzi razvoj adhezivnog procesa i ograničavanje upale. Kod gnojnog zdjeličnog peritonitisa gnoj se nakuplja u retrouterinom prostoru. Količina inkapsuliranog gnoja može biti značajna i naziva se "retrouterini apsces".

Treba napomenuti da je u većini slučajeva bolesti detaljno određivanje opsega širenja upalnog procesa moguće samo tijekom laparotomije i ima prognostičko značenje, a također diktira adekvatan volumen operacije i drenažu trbušne šupljine. Međutim, u svim slučajevima potrebno je razlikovati lokalni i rašireni peritonitis, budući da je moguća temeljna razlika u taktici terapije za ova stanja.

Pelvioperitonitis može biti posljedica širenja infekcije na peritoneum male zdjelice kod seroznog i gnojnog salpingitisa, te gotovo uvijek prati razvoj piosalpinksa, piovarija ili tubo-ovarijalnog apscesa. Može se javiti u sljedećim oblicima: serozni, fibrinozni i gnojni, a fibrinozno-gnojni oblik može prijeći u gnojni.

Upalna reakcija u akutnoj fazi pelvioperitonitisa karakterizirana je poremećajima mikrocirkulacije, povećanom vaskularnom propusnošću, seroznim eksudatom te oslobađanjem albumina, fibrinogena i formiranih elemenata iz vaskularnog korita (leukodiapedeza). U leziji se nakupljaju histamin, kinini, serotonin i organske kiseline, a povećava se koncentracija vodikovih i hidroksilnih iona. Smanjenje štetnog učinka infektivnog uzročnika karakterizira se smanjenjem poremećaja mikrocirkulacije, smanjenom eksudacijom i stvaranjem priraslica koje ograničavaju patološki proces na malu zdjelicu. S nastavkom štetnog djelovanja mikrobne flore, distrofične promjene u mezotelu se pojačavaju, eksudacija i leukodiapedeza se povećavaju: serozni pelvioperitonitis postaje gnojni. Kada se pojavi gnojni pelvioperitonitis, proces se ograničava sporije ili se uopće ne javlja: razvija se difuzni peritonitis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi pelvio-peritonitis

Simptomi akutne faze pelvioperitonitisa slični su početnoj fazi difuznog peritonitisa. Međutim, kod pelvioperitonitisa ovi su znakovi manje izraženi, a lokalne pojave obično prevladavaju nad općim. Pacijentica s lokalizacijom upalnog procesa u području dodataka maternice iznenada doživljava pogoršanje općeg stanja. Povećava se bol u donjem dijelu trbuha. Tjelesna temperatura naglo raste na 38-39 °C. Pojavljuje se mučnina, ponekad jednokratno ili dvostruko povraćanje. Objektivnim pregledom otkriva se ubrzan puls, nešto ispred temperaturne reakcije. Jezik ostaje vlažan, može biti prekriven bijelim premazom. Trbuh je u donjim dijelovima blago otečen, postoji određena napetost mišića trbušne stijenke, a također se utvrđuju pozitivni simptomi peritonealne iritacije. Crijevna peristaltika postaje tromija, ali trbušna stijenka uvijek sudjeluje u činu disanja. Vaginalni pregled kod pacijentica s pelvičnim peritonitisom je otežan zbog jake boli i napetosti u donjem dijelu trbuha. Jaka bol koja se javlja pri najmanjem pomicanju vrata maternice nedvojbeno ukazuje na uključenost peritoneuma u upalni proces. Kod nekih pacijentica može se otkriti spljoštenost ili čak previs vaginalnih svodova, što ukazuje na prisutnost eksudata u maloj zdjelici.

Klinički test krvi za pelvioperitonitis treba provoditi više puta tijekom dana, a na početku bolesti - svaki sat. Za razliku od peritonitisa, pelvioperitonitis karakterizira umjerena leukocitoza, blagi pomak leukocitne formule ulijevo, blagi pad broja limfocita i povećanje ESR-a.

U nejasnim slučajevima preporučljivo je pribjeći dijagnostičkoj laparoskopiji i, ako se dijagnoza potvrdi, uvesti mikroirigator za antibiotike. Za dijagnozu i praćenje učinkovitosti liječenja preporučuje se dinamička laparoskopija.

Generalizirani peritonitis, uključujući ginekološki peritonitis, izuzetno je teška patologija koju karakterizira rana endogena intoksikacija. Ne ulazeći u detalje složenih, ne u potpunosti shvaćenih patogenetskih mehanizama razvoja intoksikacije kod peritonitisa, treba napomenuti da kao posljedica izloženosti biološki aktivnim tvarima, pacijenti razvijaju izražene generalizirane vaskularne poremećaje, uglavnom na razini mikrocirkulacijskog dijela vaskularnog korita. Neadekvatna opskrba krvlju organa i tkiva dovodi do razvoja opće hipoksije tkiva, poremećaja metaboličkih procesa i brze pojave destruktivnih promjena u bubrezima, gušterači, jetri i tankom crijevu. Poremećaj funkcije crijevne barijere dovodi do daljnjeg pojačavanja intoksikacije.

Faze

Godine 1971. KS Simonyan je predložio klasifikaciju peritonitisa koja je odražavala dinamiku patološkog procesa. Ova klasifikacija nije izgubila na značaju do danas. Autor je identificirao 3 faze peritonitisa: faza 1 - reaktivna, faza 2 - toksična, faza 3 - terminalna.

U reaktivnoj fazi, kompenzacijski mehanizmi su očuvani. Nema poremećaja u staničnom metabolizmu. Nema znakova hipoksije. Opće stanje je i dalje relativno zadovoljavajuće. Pacijenti su pomalo euforični, uzbuđeni. Primjećuje se umjerena pareza crijeva, peristaltika je usporena. Tahikardija je nešto ispred temperaturne reakcije tijela. U krvi je prisutna umjerena leukocitoza s blagim pomakom formule ulijevo.

Toksična faza peritonitisa povezana je s rastućom intoksikacijom. Opće stanje pacijentice pati: postaje letargična, mijenja se boja kože, javlja se povraćanje i štucanje. Poremećeni su metabolički procesi, mijenja se ravnoteža elektrolita, razvija se hipo- i disproteinemija. Crijevna peristaltika je odsutna, trbuh je nadut. Povećava se leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo, pojavljuje se toksična granularnost neutrofila.

U terminalnoj fazi sve promjene su dublje. Prevladavaju simptomi oštećenja središnjeg živčanog sustava. Stanje pacijenata je izuzetno ozbiljno, s teškom inhibicijom i adinamijom. Puls je aritmičan, postoji jaka dispneja, a krvni tlak je nizak. Motorna funkcija crijeva je potpuno poremećena.

Dinamika patoloških procesa kod peritonitisa je izuzetno brza: od reaktivne do terminalne faze može proći 48-72 sata.

Simptomi peritonitisa kod ginekoloških pacijenata imaju određene razlike od sličnih komplikacija kod pacijenata s kirurškom patologijom. Prije svega, potrebno je imati na umu moguću odsutnost živih manifestacija peritonitisa, kako općih tako i lokalnih. Lokalne manifestacije peritonitisa uključuju sljedeće simptome: bol u trbuhu, zaštitnu napetost mišića trbušne stijenke i druge simptome peritonealne iritacije, crijevnu parezu. Za ginekološke oblike peritonitisa najkarakterističniji znak je perzistentna crijevna pareza, unatoč primjeni epiduralne blokade ili periferne ganglijske blokade.

Najkarakterističniji opći simptomi peritonitisa su: visoka temperatura, plitko ubrzano disanje, povraćanje, nemirno ponašanje ili euforija, tahikardija, hladan znoj, kao i promjene nekih laboratorijskih parametara, koji uključuju izraženu leukocitozu u perifernoj krvi s oštrim pomakom leukocitne formule ulijevo i toksičnom granulacijom neutrofila, povećanje indeksa leukocitne intoksikacije za više od 4, povećanje razine alkalne fosfataze i naglo smanjenje broja trombocita.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikacije i posljedice

Najčešće se kod pacijenata s gnojnim tubo-jajničkim formacijama na pozadini akutnog zdjeličnog peritonitisa javlja perforacija u susjedne organe s nastankom genitalnih fistula ili nastankom interintestinalnih ili subdijafragmalnih apscesa (33,7%).

Difuzni gnojni peritonitis je trenutno rijedak - sa značajnom perforacijom gnojnog dodatka i masivnim priljevom infektivnog uzročnika i opažen je, prema našim podacima, kod 1,9% pacijenata.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dijagnostika pelvio-peritonitis

Krvne pretrage pokazuju promjene karakteristične za teški upalni proces - leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo, visoki indeks leukocitne intoksikacije i povećanje ESR-a.

Vaginalni pregled u prvim danima bolesti je od male koristi zbog boli i napetosti prednjeg trbušnog zida. Kasnije se otkriva infiltrat u maloj zdjelici neposredno iza maternice, koji protrudira stražnji vaginalni forniks. Fluktuacija ukazuje na stvaranje retrouterinog apscesa. Maternica nije povećana, nepokretna, njezino pomicanje je oštro bolno. Maternični dodaci se ne mogu utvrditi. Iste promjene se utvrđuju tijekom rektalnog pregleda. Tijekom ultrazvuka može se otkriti tekućina u Douglasovom prostoru.

Ehografski kriteriji za pelvični peritonitis su:

• prisutnost slobodne tekućine u zdjeličnoj šupljini, uglavnom u Douglasovoj vrećici (eho-negativan sadržaj, što odražava nakupljanje gnojnog eksudata, koji nema kapsulu i mijenja oblik kada se promijeni položaj tijela);
• slabljenje peristaltičkih valova.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalnu dijagnozu pelvioperitonitisa treba provesti s difuznim peritonitisom. Kod difuznog peritonitisa opće stanje pacijenata se više pogoršava, simptomi peritonealne iritacije utvrđuju se po cijelom trbuhu, a promjene u području zdjelice su odsutne (prema vaginalnom pregledu).

Pelvioperitonitis karakterizira produljeni valoviti tijek s kratkotrajnim remisijama. U većini slučajeva, uz pravovremeno i pravilno liječenje, pelvioperitonitis završava oporavkom.

Bolest ostavlja opsežne brazgotinsko-adhezivne rotacije između organa i stijenki male zdjelice. U kompliciranim slučajevima zdjeličnog peritonitisa može se razviti difuzni peritonitis ili proboj gnoja u šuplje organe (crijeva, mjehur).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liječenje pelvio-peritonitis

Nakon što se postavi dijagnoza, započinje liječenje peritonitisa, koje se nužno provodi u 3 faze: preoperativna priprema, kirurška intervencija i intenzivna njega u postoperativnom razdoblju.

Preoperativna priprema traje 1 1/2-2 sata. Tijekom tog vremena, želudac se dekompresira putem nazogastrične sonde; subklavijska vena se kateterizira i provodi se infuzijska terapija usmjerena na uklanjanje hipovolemije i metaboličke acidoze, korekciju ravnoteže vode, elektrolita i proteina te detoksikaciju tijela; daju se srčani lijekovi; osigurava se adekvatna oksigenacija. Tijekom preoperativne pripreme indicirana je intravenska primjena antibiotika u maksimalnim mogućim dozama, uz obavezno razmatranje karakteristika njihovih nuspojava.

Nakon dovoljne pripreme započinje kirurški zahvat. Trbušna šupljina se otvara središnjim rezom, što omogućuje pažljivu reviziju trbušne šupljine i zdjeličnih organa, sanaciju i široku drenažu. Opseg kirurškog zahvata određuje se strogo individualno u svakom konkretnom slučaju. Glavni zahtjev za njega je potpuno uklanjanje izvora infekcije. Trbušna šupljina se ispire otopinom furacilina 1:5000, a tekućina za ispiranje se uklanja električnom usisnom pumpom. U mezenterij tankog crijeva ubrizgava se 150-200 ml 0,25%-tne otopine novokaina. Ako je indicirano, crijeva se rasterećuju, a prednost treba dati zatvorenoj dekompresiji pomoću duge transnazalne Miller-Abbott cijevi. Sljedeća faza operacije je drenaža trbušne šupljine. Vinilkloridne ili silikonske cijevi ugrađuju se ispod desne i lijeve kupole dijafragme i u oba ilijakalna područja. Istovremeno se debela elastična drenažna cijev ubacuje u područje rektumaternice kroz otvorenu vaginalnu kupolu ili otvor kolpotoma. Rez trbušne stijenke se čvrsto zašije. Sanacija trbušne šupljine nastavlja se u postoperativnom razdoblju frakcijskom perfuzijom izoosmolarnim otopinama uz dodatak antibakterijskih lijekova. Kroz sve drenove se kap po kap ubrizgava 1,5-2 litre dijalizata, zatim se sve cijevi blokiraju 1-2 sata, nakon čega se otvaraju za istjecanje. Postupak se ponavlja 4-6 puta dnevno. Dijaliza se provodi 3 dana, drenovi se uklanjaju 4. dana. Treba naglasiti da pacijenti u terminalnoj ili toksičnoj fazi peritonitisa trebaju dijalizu.

Postoperativno razdoblje liječenja peritonitisa je posljednje i izuzetno važno. Kontinuirana infuzijska terapija trebala bi težiti sljedećim ciljevima:

• uklanjanje hipovolemije primjenom koloidnih otopina i proteinskih pripravaka;
• nadoknađivanje gubitka klorida i kalija;
• korekcija acidoze;
• osiguravanje energetskih potreba tijela;
• antienzimska i antikoagulantna terapija kombiniranom primjenom heparina i kontrakala;
• osiguravanje prisilne diureze;
• borba protiv infekcije primjenom antibiotika širokog spektra;
• prevencija i liječenje funkcionalne insuficijencije kardiovaskularnog sustava;
• sprječavanje i uklanjanje hipovitaminoze.

Jedno od središnjih mjesta u liječenju peritonitisa je obnova motoričko-evakuacijske funkcije želuca i crijeva. U tu svrhu koristi se nazogastrična intubacija; dugotrajna epiduralna blokada; intravenska primjena cerukala 2 ml 3 puta dnevno; blokatori ganglija poput benzoheksonija 0,5 ml 2,5%-tne otopine 4 puta dnevno intravenski ili intramuskularno; potkožna primjena 1 ml 0,1%-tne otopine prozerina.

Kako bi se povećala učinkovitost terapije, racionalno je u kompleks terapijskih mjera uključiti i UFOAC seanse. Učinak UFOAC-a povećava se ako se sastav terapijskih mjera nadopuni hiperbaričnom oksigenacijom (HBO). Sve vrste gnojno-septičkih infekcija popraćene su gladovanjem tijela kisikom, što se prilično uspješno korigira primjenom hiperbarične oksigenacije. Osim toga, HBO ima baktericidna, bakteriostatska i antiseptička svojstva. HBO povećava tkivni P _O2 u leziji, što pomaže u pojačavanju učinka antibiotika. Uloga HBO u odnosu na anaerobne patogene u tom je pogledu najočitija. Optimalni režim HBO terapije je tlak od 1,5-3 atm (147,1-294,3 kPa), trajanje seanse je 45-60 minuta, a tijek liječenja je 6-7 seansi dnevno ili svaki drugi dan.

UFOAC se može kombinirati s ekstrakorporalnom hemosorpcijom (HS). U liječenju ranog peritonitisa, HS je učinkovit čak i kada se koristi samostalno. Primijećeno je da se nakon HS seanse poboljšava pacijentovo dobrostanje, smanjuje leukocitoza, smanjuju manifestacije encefalopatije, normalizira disanje, smanjuje se razina bilirubina i kreatinina u krvi, a povećava se sadržaj proteina.

Posljednjih godina postoje izvješća o uspješnom liječenju septičkih stanja perfuzijom kroz slezenu donorske svinje, koja je snažan biološki filter koji apsorbira i eliminira velik broj mikroorganizama i toksina koji cirkuliraju u krvi pacijenata. Osim toga, ksenoperfuzija slezene ima snažan imunostimulirajući učinak.

Dakle, samo rana dijagnoza, precizna upotreba cijelog arsenala sredstava i metoda liječenja, bliska suradnja između ginekologa, kirurga i reanimatora mogu osigurati uspjeh u liječenju tako teške patologije kao što je peritonitis.

Liječenje pelvioperitonitisa obično se provodi konzervativnim metodama. Pacijentu je potreban mir, potpuna štedljiva prehrana. Preporučuje se periodična primjena ledenog obloga na donji dio trbuha.

Vodeća uloga u kompleksu terapijskih mjera pripada antibakterijskoj terapiji, koja se provodi prema istim principima kojima se liječe teški oblici akutnih upalnih procesa u dodacima maternice. Svrha detoksikacije je infuzijsko-transfuzijska terapija, uključujući proteinske otopine, reološki aktivne lijekove koji nadomještaju plazmu, otopine soli, glukozu i hemodez. U slučaju teške intoksikacije, tijekom dana se daje 2-3 litre tekućine; u slučaju smanjene diureze propisuju se diuretici.

Kompleks terapijskih sredstava uključuje desenzibilizirajuće, nespecifične protuupalne i analgetske lijekove, vitamine. Preporučljivo je provoditi sesije ultraljubičastog zračenja autologne krvi.

Kirurško liječenje potrebno je za pelvioperitonitis koji se javlja na pozadini piosalpinksa, piovarijuma ili tuboovarijalnog apscesa. U takvim slučajevima, pelvioperitonitis karakterizira dugotrajan i težak tijek, posebno ako je uzrokovan asocijacijom aerobne infekcije s anaerobima, te je slabo podložan konzervativnoj terapiji.

Liječenje dvaju oblika zdjeličnog peritonitisa radikalno se razlikuje ovisno o uzroku njegove pojave.

1. U slučaju specifičnog "uzlaznog" zdjeličnog peritonitisa, liječenje se provodi prema načelima koja se sastoje od preoperativne pripreme usmjerene na zaustavljanje akutne upale, kada je osnovna mjera liječenja medikamentozna (antibakterijska i infuzijska) terapija, te evakuacije gnojnog eksudata (kirurška komponenta liječenja). Metoda "male" kirurške intervencije može biti različita. Najlakša i najjednostavnija metoda uklanjanja gnojnog sekreta je punkcija uterorektalnog džepa kroz stražnji vaginalni forniks. Međutim, najučinkovitijom metodom kirurškog liječenja u sadašnjoj fazi treba smatrati laparoskopiju, koja je indicirana kod svih pacijentica s zdjeličnim peritonitisom "uzlazne" geneze, dok je njezina primjena obavezna kod nerotkinja radi poboljšanja prognoze plodnosti. Adekvatan volumen za laparoskopiju je evakuacija gnojnog eksudata s njegovim prikupljanjem za bakteriološki i bakterioskopski pregled; sanitacija i transvaginalna (kroz otvor kolpotoma) drenaža male zdjelice. U postoperativnom razdoblju provodi se aktivna aspiracijsko-pralna drenaža tijekom 2-3 dana, nastavlja se antibakterijska i infuzijska terapija, koriste se resorpcijski lijekovi s naknadnom rehabilitacijom tijekom 6 mjeseci.
2. U prisutnosti akutnog zdjeličnog peritonitisa kod pacijenata s gnojnim formacijama materničnih dodataka, konzervativno liječenje može se smatrati samo prvom fazom kompleksne terapije usmjerene na zaustavljanje akutnog upalnog procesa i stvaranje optimalnih uvjeta za nadolazeću operaciju. Posebnosti liječenja zdjeličnog peritonitisa uključuju potrebu propisivanja antibakterijske terapije u preoperativnom razdoblju kako bi se spriječila generalizacija procesa. Učinak detoksikacije i pripreme pacijenata za operaciju značajno je pojačan evakuacijom gnojnog eksudata. Drenažu u ovom slučaju treba smatrati samo elementom kompleksne preoperativne pripreme, što omogućuje izvođenje operacije u uvjetima remisije upalnog procesa. Glavne drenažne operacije su punkcija i kolpotomija, a potonju je preporučljivo izvoditi samo u slučajevima kada se pretpostavlja naknadna aspiracijsko-ispiracijska drenaža, što omogućuje veći učinak. U drugim slučajevima dovoljna je jedna punkcija.

Trajanje preoperativne pripreme kod pacijenata s gnojnim tuboovarijskim formacijama i zdjeličnim peritonitisom ovisi o učinku terapije:

• U slučaju povoljnog tijeka procesa i remisije gnojne upale, intenzivno konzervativno liječenje može trajati 5-6 dana, budući da se stadij remisije gnojnog procesa smatra optimalnim za operaciju. Ne vrijedi odgađati kiruršku intervenciju kod takvih pacijenata, a posebno ih otpuštati iz bolnice, budući da je vrijeme nove aktivacije infekcije nepredvidivo, a njezina težina bit će neusporedivo veća.
• Ako je intenzivna terapija neučinkovita, pacijent se mora podvrgnuti operaciji unutar prvih 24 sata, jer se povećava vjerojatnost komplikacija opasnih po život.
• Ako se pojavi negativna dinamika (znakovi generalizirane infekcije - difuzni gnojni peritonitis ili sepsa), potrebna je hitna kirurška intervencija nakon preoperativne pripreme tijekom 1-1,5 sati.