Vodene kozice (varičela)

Vodene kozice (varičela) su akutna sistemska bolest, obično kod djece, uzrokovana virusom varicella-zoster (humani herpesvirus tip 3). Bolest obično počinje blagim sistemskim simptomima, nakon čega slijedi brzi kožni osip koji se brzo širi i manifestira kao makula, papula, vezikula i krasta. Dijagnoza je klinička. Osobe s rizikom od komplikacija primaju postekspozicijsku profilaksu imunoglobulinom, a ako se bolest razvije, liječe se antivirusnim lijekovima (valaciklovir, famciklovir, aciklovir). Cijepljenje je učinkovito.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Izvor virusa je bolesnik od posljednjeg dana inkubacije do 5. dana nakon pojave posljednjeg osipa. Glavni put prijenosa je zrakom. Virus se može širiti na udaljenosti do 20 m (kroz hodnike do susjednih prostorija stana, pa čak i s jednog kata na drugi). Moguć je vertikalni mehanizam prijenosa virusa kroz posteljicu. Osjetljivost na vodene kozice je vrlo visoka (najmanje 90%), s izuzetkom djece u prva 3 mjeseca života, koja zadržavaju pasivni imunitet.

Incidenciju karakterizira izražena sezonalnost, koja doseže maksimum u jesensko-zimskim mjesecima. Djeca su najosjetljivija. Imunitet nakon infekcije je intenzivan, podržan perzistencijom virusa u tijelu. Kada se njegov intenzitet smanji, javlja se herpes zoster.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci vodene kozice

Uzročnik vodenih kozica je virus Varicella zoster iz porodice Herpesviridae. Virus je veličine 150 do 200 nm i nalazi se u mjehurićima vodenih kozica tijekom prva 3-4 dana bolesti; nakon 7. dana virus se ne može otkriti. Genom ima dvolančanu linearnu molekulu DNA i lipidnu membranu. Virus se reproducira samo u jezgri zaraženih ljudskih stanica. Utvrđen je identitet virusa koji uzrokuje herpes zoster i virusa vodenih kozica. Virus je nestabilan u okolišu i brzo umire; u kapljicama sluzi i sline virus perzistira najviše 10-15 minuta. Zagrijavanje, sunčeva svjetlost i UV zračenje brzo ga inaktiviraju.

Vodene kozice su vrlo zarazne i šire se kapljicama u zraku, posebno tijekom prodromalnog i ranog razdoblja osipa. Zarazno razdoblje definirano je kao 48 sati od prvog osipa do pojave krasta. Izravan prijenos (od kliconoša) je nemoguć.

Epidemijske pojave moguće su zimi i rano u proljeće te imaju 3-4 ciklusa. Novorođenčad može imati imunitet, vjerojatno transplacentalni, do 6 mjeseci.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Ulazna točka virusa vodenih kozica su sluznice gornjih dišnih putova, gdje se virus replicira, a zatim patogen ulazi u krv limfnim putovima. Na kraju inkubacijskog razdoblja razvija se viremija. Virus se fiksira u stanicama ektodermalnog podrijetla, uglavnom u epitelnim stanicama kože i sluznicama dišnih putova, orofarinksa. Mogu biti zahvaćeni intervertebralni gangliji, korteks malog mozga i moždane hemisfere, subkortikalni gangliji. U rijetkim slučajevima, s generaliziranim oblikom, zahvaćeni su jetra, pluća i gastrointestinalni trakt. U koži virus uzrokuje stvaranje vezikula ispunjenih seroznim sadržajem, u kojima se virus nalazi u visokoj koncentraciji. U teškim generaliziranim oblicima bolesti, vezikule i površinske erozije nalaze se na sluznicama gastrointestinalnog trakta, dušnika, mjehura i bubrežne zdjelice, uretre, konjunktive: očiju. U jetri, bubrezima, plućima i središnjem živčanom sustavu otkrivaju se mala žarišta nekroze s krvarenjima na periferiji.

U patogenezi značajnu ulogu ima stanični imunitet, uglavnom T-limfocitni sustav, čija supresija dovodi do težeg tijeka bolesti. Nakon što se akutne manifestacije primarne infekcije smire, virus doživotno perzistira u ganglijima spinalnih živaca.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi vodene kozice

Inkubacija vodenih kozica traje od 10 do 21 dan; uvođenjem normalnog humanog imunoglobulina može se produžiti na 28 dana.

Prodromalni simptomi vodenih kozica obično su odsutni, a kratkotrajna subfebrilna temperatura rijetko se opaža na pozadini pogoršanja općeg zdravstvenog stanja. Vezikule se obično pojavljuju istodobno s porastom temperature ili nekoliko sati kasnije. Kod obilnog egzantema temperatura može porasti na 39 C i više. Osip se pojavljuje u valovima tijekom 2-4 dana i popraćen je porastom temperature. Osip je lokaliziran na licu, vlasištu, trupu i udovima.

Na dlanovima i tabanima nalazi se samo uz obilne osipe. Elementi osipa u početku izgledaju kao male makulopapule, koje se unutar nekoliko sati pretvaraju u vezikule okruglog ili ovalnog oblika, veličine 2-5 mm. Smještene su površno i na neinfiltriranoj podlozi, stijenka im je napeta, sjajna, sadržaj je proziran, ali kod nekih vezikula postaje mutan. Većina vezikula okružena je uskim rubom hiperemije. Vezikule se osuše za 2-3 dana. Na njihovom mjestu stvaraju se kraste koje otpadaju za 2-3 tjedna. Nakon otpadanja krasta, ožiljci, u pravilu, ne ostaju. Osip se opaža i na konjunktivi, sluznicama orofarinksa, ponekad grkljana, genitalija. Vezikule na sluznicama brzo se pretvaraju u erozije sa žućkastosivim dnom, koje se epiteliziraju za nekoliko dana. Osip na sluznici grkljana i dušnika, praćen oticanjem sluznice, može uzrokovati hrapav kašalj, promuklost, a u rijetkim slučajevima i krup. Osip na sluznici usana predstavlja rizik od razvoja vulvovaginitisa. Osip često prate povećani limfni čvorovi.

Do kraja prvog tjedna bolesti, istovremeno sa sušenjem vezikula, temperatura se normalizira, a pacijentovo dobrostanje se poboljšava. U ovom trenutku mnoge pacijente muči svrbež kože.

U hemogramu tijekom razdoblja osipa opaža se blaga leukopenija i relativna limfocitoza. ESR obično nije povećan.

Kod imunokompetentne djece, vodene kozice rijetko su teške. Kod odraslih i imunokompromitirane djece infekcija može biti teška. Blaga glavobolja, blago povišena temperatura i malaksalost mogu biti prisutni 11-15 dana nakon infekcije i trajati oko 24-36 sati nakon pojave osipa. Ovi problemi su najvjerojatniji kod pacijenata starijih od 10 godina i posebno su teški kod odraslih.

[ 18 ], [ 19 ]

Obrasci

Razlikuju se sljedeći klinički oblici vodenih kozica:

Nizvodno:

• tipično;
• atipičan:
  • rudimentaran;
  • hemoragični;
  • gangrenozan;
  • generalizirano.

Po težini:

• pluća;
• umjereno;
• teško:
• s teškom općom intoksikacijom;
• s izraženim promjenama na koži.

Razlikuju se tipične i atipične vodene kozice (varičela). Tipični slučajevi uključuju slučajeve s karakterističnim osipom. Tipične vodene kozice najčešće se javljaju u blagom do umjerenom obliku. Teški oblik bolesti javlja se rijetko, češće kod oslabljene djece i odraslih, karakterizira ga dugotrajna remitentna vrućica do 6-8 dana. Primjećuju se sljedeći simptomi vodenih kozica: glavobolja, moguće povraćanje, meningealni sindrom, oštećena svijest, arterijska hipotenzija, konvulzije. Osip je obilan, velik, metamorfoza mu je spora, mogući su elementi s pupčanom udubinom u središtu, koji nalikuju elementima osipa kod malih kozica.

Atipični oblici uključuju rudimentarne, bulozne, hemoragične, gangrenozne i generalizirane vodene kozice.

Rudimentarni oblik se češće opaža kod djece koja su tijekom inkubacije primala imunoglobuline, plazmu. Osip nije obilan, rozeolozno-papulozan s izoliranim vrlo malim vezikulama. Opće stanje nije poremećeno.

Hemoragijske vodene kozice vrlo su rijetke kod teško oslabljenih pacijenata koji boluju od hemoblastoze ili hemoragijske dijateze, dok uzimaju glukokortikoide i citostatike. 2.-3. dana osipa sadržaj vezikula postaje hemoragičan. Pojavljuju se krvarenja u koži i sluznicama, krvarenje iz nosa i druge manifestacije hemoragijskog sindroma. Moguć je smrtni ishod.

Gangrenozne vodene kozice su vrlo rijetke. Razvijaju se kod mršavih pacijenata, uz lošu njegu, stvarajući mogućnost sekundarne infekcije. U početku pojedinačni vezikuli poprimaju hemoragični karakter, zatim se u njihovoj okolini javlja značajna upalna reakcija. Nakon toga se formira hemoragična krasta, nakon čega se otkrivaju duboki ulkusi s prljavim dnom i strmim ili potkopanim rubovima. Ulkusi, zbog progresivnog gangrenoznog propadanja tkiva, povećavaju se, spajaju, poprimajući značajne dimenzije. Često se javljaju komplikacije gnojno-septičke prirode. Opće stanje pacijenta je teško, tijek bolesti je dug.

Generalizirani (visceralni) oblik. Javlja se uglavnom kod novorođenčadi, ponekad kod odraslih s imunodeficijencijom. Karakterizira ga hipertermija, intoksikacija i oštećenje unutarnjih organa. Smrtnost je visoka. Obdukcija otkriva mala žarišta nekroze u jetri, plućima, gušterači, nadbubrežnim žlijezdama, timusu, slezeni i koštanoj srži.

Vodene kozice su opasne za fetus i novorođenče. Ako žena razvije bolest na kraju trudnoće, mogući su prijevremeni porod i mrtvorođenče. Ako se vodene kozice pojave u ranoj fazi trudnoće, fetus se može zaraziti intrauterino s razvojem raznih malformacija. Vjerojatnost da novorođenčad oboli je 17%, a njihova smrt je 30%. Kongenitalne vodene kozice (varičela) su teške, praćene teškim visceralnim lezijama.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikacije i posljedice

Može se pridružiti sekundarna bakterijska infekcija (streptokoki i stafilokoki) uzrokujući celulitis i, rijetko, streptokokni toksični šok. Najčešća komplikacija vodenih kozica je bakterijska superinfekcija uzrokovana Streptococcus pyogenes i Staphylococcus aureus. U tom slučaju, sadržaj vezikula se gnoji, stvarajući pustule. Može se razviti impetigo ili bulozna pioderma.

Pneumonija može zakomplicirati teške vodene kozice kod odraslih, novorođenčadi i imunokompromitiranih osoba bilo koje dobi, ali ne i kod male djece s dovoljnom imunokompetencijom. Opisani su slučajevi "vodene" (virusne) pneumonije, koja se razvija u prva 3-4 dana bolesti. Pacijenti se žale na kratkoću daha, bol u prsima pri disanju, kašalj s krvavim ispljuvkom, visoku temperaturu. Objektivno se primjećuje cijanoza kože, znakovi bronhitisa, bronhiolitisa, a u nekim slučajevima može se razviti i plućni edem. Patološka slika u plućima može nalikovati milijarnoj tuberkulozi (budući da se u plućima otkrivaju višestruki milijarni čvorići). Od specifičnih komplikacija, najozbiljnijima se smatraju lezije živčanog sustava različitih lokalizacija - encefalitis, meningoencefalitis, optički mijelitis i mijelitis, poliradikuloneuritis, serozni meningitis. Najtipičniji je encefalitis vodenih kozica, koji čini oko 90% neuroloških komplikacija.

Mogu se javiti miokarditis, prolazni artritis i hepatitis, hemoragijske komplikacije.

Encefalopatija se javlja u manje od 1 na 1000 pacijenata, obično s povlačenjem bolesti ili unutar prva dva tjedna. Najčešće se ovi simptomi vodenih kozica (varičele) povuku, iako rijetko mogu dugo trajati ili dovesti do smrti. Jedna od najčešćih neuroloških komplikacija je akutna postinfektivna cerebelarna ataksija. Mogu se pojaviti i transverzni mijelitis, paraliza kranijalnog živca i manifestacije slične multiploj sklerozi. Rijetka, ali vrlo teška komplikacija kod djece može biti Reyev sindrom, koji počinje 3-8 dana nakon pojave osipa; aspirin povećava rizik. Kod odraslih se encefalitis javlja u 1-2 slučaja na 1000 pacijenata, što može biti opasno po život.

Učestalost encefalitisa ne ovisi o težini bolesti. Najčešće se komplikacije javljaju 5.-8. dana bolesti. Opisani su slučajevi razvoja encefalitisa tijekom osipa, pa čak i prije pojave osipa. Primijećeno je da što ranije encefalitis počne, to je teži. Encefalitis se akutno manifestira s oštećenjem svijesti i konvulzijama samo u 15-20% pacijenata. U drugim slučajevima dominiraju fokalni simptomi koji se pojačavaju tijekom nekoliko dana. Najtipičniji su cerebelarni i vestibularni poremećaji. Primjećuju se ataksija, tremor glave, nistagmus, skenirani govor, intencioni tremor i nekoordiniranost. Mogući su piramidalni znakovi, hemipareza i pareza kranijalnih živaca. Spinalni simptomi se rijetko opažaju, posebno zdjelični poremećaji. Meningealni sindrom je slabo izražen ili odsutan. Kod nekih pacijenata u cerebrospinalnoj tekućini nalaze se limfocitna pleocitoza, povećane razine proteina i glukoze. Tijek bolesti je benigni, budući da su neuroni rijetko zahvaćeni, samo kada se encefalitis razvije u ranim fazama. Dugoročni štetni učinci su rijetki.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Dijagnostika vodene kozice

Dijagnoza vodenih kozica obično je jednostavna. Dijagnoza se postavlja prvenstveno na temelju kliničkih podataka, uzimajući u obzir epidemiološko iskustvo. Na vodene kozice treba posumnjati kod pacijenata s karakterističnim osipom. Treba imati na umu da se slični osipi javljaju i kod drugih pacijenata s virusnim lezijama kože.

Po potrebi i u dijagnostički nejasnim slučajevima koriste se viroskopske, virološke, serološke i molekularno biološke metode. Virusoskopska dijagnostika vodenih kozica sastoji se od bojenja sadržaja vezikule srebrenjem (prema M.A. Morozovu) radi detekcije virusa pomoću konvencionalnog svjetlosnog mikroskopa. Virološka metoda se praktički ne koristi. Od seroloških metoda koriste se RSK, RIMF i ELISA. Glavna metoda laboratorijske dijagnostike je molekularno biološka metoda (PCR).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika vodenih kozica uključuje herpetički osip kod herpes simpleksa, herpes zostera, vezikularne rikecioze, impetiga i malih kozica. Potrebno je isključiti Kaposijev herpetički ekcem, kao i infekcije uzrokovane Coxsackie i ECHO virusima.

Počinje kratkotrajnom malaksalošću, slabošću, subfebrilnom tjelesnom temperaturom, grloboljom koja traje 2 dana.

JESTI

Istraživanje je u tijeku

Pojava osipa 1.-3. dana bolesti na licu, vlasištu, šireći se na trup i udove, sluznice. Istovremeno pogoršanje zdravlja, povišena tjelesna temperatura, pojava simptoma intoksikacije (glavobolja, slabost, povraćanje)

JESTI

Istraživanje je u tijeku

Polimorfna priroda osipa. Na jednom području kože mogu se vidjeti mrlja, papule, vezikule, pustule, kraste (lažni polimorfizam osipa)

JESTI

Istraživanje je u tijeku

Anamneza kontakta s pacijentom s vodenim kozicama 2 tjedna prije bolesti

JESTI

Klinička dijagnoza je: "Vodene kozice, umjereni tijek"

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

U slučaju komplikacija povezanih s oštećenjem živčanog sustava, indicirana je konzultacija s neurologom (encefalitis, meningoencefalitis, optički mijelitis i mijelitis, poliradikuloneuritis, serozni meningitis).

Konzultacije s kirurgom za duboke lezije kože i potkožnog tkiva.

Liječenje vodene kozice

Pacijenti se hospitaliziraju u slučajevima teške, komplicirane bolesti i prema epidemiološkim indikacijama.

Vodene kozice kod djece rijetko su teške. Teška ili smrtonosna bolest češća je kod odraslih s oslabljenim imunitetom T-stanica (npr. limforetikularna neoplazma) ili primaju glukokortikoide ili kemoterapiju.

Vodene kozice (varičela) u umjerenim slučajevima zahtijevaju samo simptomatsko liječenje. Mjere usmjerene na smanjenje svrbeža i sprječavanje raspadanja krasta, koje predisponiraju sekundarnu infekciju, ponekad je teško provesti. Oblozi od gaze ili, u slučaju jakog svrbeža, sistemski antihistaminici, sluzave kupke od zobi mogu biti korisni. Istodobna primjena velikih doza sistemskih antihistaminika može uzrokovati encefalopatiju i neprihvatljiva je.

Kako bi se spriječila sekundarna bakterijska infekcija, pacijenti se trebaju redovito kupati, održavati donje rublje i ruke čistima te kratko podrezivati nokte. Antiseptici se ne koriste osim ako nema infekcije; infekcija se liječi antibioticima.

Antivirusni lijekovi koji se daju oralno imunokompromitiranim pacijentima unutar 24 sata od pojave osipa mogu smanjiti trajanje i težinu simptoma. Međutim, budući da bolest najčešće pogađa djecu, antivirusno liječenje vodenih kozica nije rutinsko. Oralna primjena valaciklovira, famciklovira i aciklovira preporučuje se imunokompromitiranim pacijentima, zdravim osobama s rizikom od teške bolesti, uključujući sve pacijente starije od 12 godina s kožnim bolestima (osobito ekcemom) ili kroničnim plućnim bolestima, te one koji primaju salicilate ili glukokortikoide. Famciklovir se koristi u dozi od 500 mg 3 puta dnevno, valaciklovir 1 g 3 puta. Aciklovir je manje poželjan za upotrebu, budući da mu je bioraspoloživost pri oralnoj primjeni niža, ali se može davati u dozi od 20 mg/kg 4 puta dnevno do maksimalne doze od 3200 mg. Imunokompromitirana djeca starija od 1 godine trebaju primati 500 mg/ ^m2 svakih 8 sati. Pacijenti ne bi smjeli ići u školu ili na posao dok imaju kraste.

U razvoju pneumonije uzrokovane vodenim kozicama indicirane su inhalacije humanog leukocitnog interferona (leukinferona).

Lokalno liječenje vodenih kozica uključuje korištenje 5-10%-tne otopine kalijevog permanganata ili 1%-tne alkoholne otopine briljantno zelene boje kako bi se spriječila sekundarna infekcija i brže osušili mjehurići. Za smanjenje svrbeža koža se podmazuje glicerolom ili obriše vodom i octom ili alkoholom. Propisuju se antihistaminici (klemastin, difenhidramin, cetirizin, akrivastin). Za hemoragične oblike indicirani su vikasol, rutin, kalcijev klorid.

Fizioterapeutski tretman za vodene kozice uključuje korištenje UV zračenja tijekom 2-3 dana kako bi se ubrzalo odbacivanje krasta.

Ambulantno promatranje mjesec dana.

Približno razdoblje nesposobnosti za rad - 10 dana.

Trebali biste ograničiti tjelesnu aktivnost, izbjegavati hipotermiju i jesti uravnoteženu prehranu.

Prevencija

Anamneza vodenih kozica pruža doživotni imunitet. Sva zdrava djeca i odrasli koji nisu preboljeli vodene kozice trebaju biti imunizirani živim atenuiranim cjepivom. Cijepljenje je posebno važno kod žena u reproduktivnoj dobi i odraslih s kroničnim zdravstvenim stanjima. Serološko testiranje za određivanje imunološkog statusa prije cijepljenja obično nije potrebno. Cijepljenje je kontraindicirano kod pacijenata s umjerenom ili teškom bolešću, imunokompromitiranih pacijenata, trudnica koje uzimaju visoke doze glukokortikoida i djece koja uzimaju salicilate. Iako cjepivo može uzrokovati simptome vodenih kozica kod zdravih pacijenata, bolest je obično blaga (manje od 10 papula ili vezikula) i kratkotrajna.

Nakon izlaganja, varičela (vodene kozice) može se spriječiti ili ublažiti intramuskularnom primjenom imunoglobulina pripremljenog iz združene plazme s visokim titrom specifičnih antitijela. Takvu profilaksu treba davati pacijentima s leukemijom, imunodeficijencijama i oslabljenim pacijentima; necijepljenim trudnicama; novorođenčadi čije su majke preboljele vodene kozice 5 dana prije i 2 dana nakon poroda. Imunoglobulin se daje intramuskularno 4 dana nakon izlaganja u dozi od 12,5 U/kg (100 U/ml), ali ne više od 625 U. Postekspozicijsko cijepljenje može ublažiti ili spriječiti bolest ako se da unutar 3 dana i moguće je do 5 dana nakon izlaganja. Osobe koje nemaju imunitet protiv vodenih kozica trebaju izbjegavati kontakt s bolesnim osobama.

Virus je nestabilan, pa se dezinfekcija ne provodi. Pacijenti s herpes zosterom podliježu izolaciji. Opisani su pokušaji korištenja aktivne imunizacije. Cijepljenje protiv vodenih kozica treba provesti što je prije moguće. Razvijena su živa atenuirana cjepiva koja, prema zapažanjima njihovih autora, pružaju dobar učinak. Međutim, većina stručnjaka smatra masovno cijepljenje neprikladnim.

[ 31 ], [ 32 ]